切开复位与闭合复位治疗移位型股骨颈骨折的疗效比较

『{1华创伤 目 科杂志 2011年5月第 13卷第 5期 Chin J Orthop Trauma，May 2011，Vo1．13，No．5 切开复位与闭合复位治疗移位型股骨颈 骨折的疗效比较 勘武生 郑琼 胡家朗 陈明 王俊文 程文俊 徐敏超 【摘要】 目的 比较切开复位与闭合复位内固定治疗移位型股骨颈骨折 (GardenⅢ、Ⅳ型)的疗 效。 方法 回顾性分析 1998年 1月至 2006年 6月收治且获得完整随访的 122例成人移位型股骨颈 骨折患者资料 ，根据复位方式不同分为两组：闭合复位组 73例 ，男 42例，女 31例；平均年龄 (56．2 4- 2．4)岁；骨折 Garden分型：Ⅲ型 43例，Ⅳ型 30例。切开复位组49例，男 30例，女 l9例；平均年龄 (57．5±3．1)岁；骨折 Garden分型：Ⅲ型 27例，Ⅳ型 22例。对比分析两组患者的骨折复位质量、内固定 置人满意率、骨折不愈合发生率及股骨头缺血性坏死率。 结果 122例患者术后获20～101个月(平 均 50．3个月)随访。闭合复位组骨折复位质量：I级 39例，Ⅱ级 19例，Ⅲ级或Ⅳ级 15例；开放复位组 I级 38例，Ⅱ级 9例，Ⅲ级或Ⅳ级 2例，两组比较差异有统计学意义( =9．519，P=0．010)。两组患者 术后内固定置人满意率分别为86．3％(63／73)、87．8％(43／49)，骨折不愈合发生率分别为8．2％(6／73)、 6．1％(3／49)，两组比较差异均无统计学意义(P>0．05)。切开复位组股骨头缺血性坏死率(10．2％)低于 闭合复位组(27．4％)，差异有统计学意义( =5．320，P=0．021)。 结论 对于移位型股骨颈骨折 ，切开 复位内固定并不会增加术后股骨头缺血性坏死的发生率。对闭合复位失效或骨折移位明显的患者，及 时行切开复位内固定是非常有必要的。 【关键词】 股骨颈骨折； 骨折固定术，内； 股骨头缺血性坏死； 复位 Open reduction versus closed reduction in treatment of femoral neck fractures KAN Wu—sheng， ZHENG Qiong，HU Jia—lang，et a1．Department of Orthopaedics，Puai Hospital，Tongfi Medical College， Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430033，China Corresponding author：ZHENG Qiong，E—mail：zhengqiong7@ 163．COHI 【Abstract】 Objective To compare the clinical effe(：ts of open reduction and closed reduction in treatment of the displaced femora1 neck fraetures f Garden types 11I andⅣ)． Methods The clinic data of 1 22 patients who had been treated for displaced femoral neck fractures in our hospital from January 1 998 to June 2006 were included for the present respective analysis．Of them，73 cases were treated with closed re— duction and 49 with open reduction．In the closed reduction group there were 42 men and 3 1 women(mean age，56．2-4-2．4 years)，and 43 cases of GardenⅢ and 30 cases of Garden 1V．In the open reduction group， there were 30 men and 19 WOnlen(nlean age,57．5±3．1 years) and 27 cases of Garden m and 22 cases of Garden IV．The 2 groups were compared in reduction quality，satisfactory fixation，ratio of nonunion and ratio of femoral avascular necrosis． Results The 1 22 patients received a mean follow—up of 50．3 months (from 20 to 101 months)．The reduction quality was rated as grade I in 39 cases，as grade II in 19 cases，as gradeⅢ or IV in 1 5 cases in the closed group，and as grade Iin 38 cases。as grade 1I in 9 cases，as grade 11I orⅣ in 2 eases in the open group．The differences between the 2 groups were significant ( =9．51 9， P：0．010) ．There were no significant differences between the 2 groups in satisfactory fixation f86．3％ versus 87．8％ )or in nonunion ratio (8．2％ versus 6．1％ ) (P>0．05)．The ratio of femoral avascular necrosis for the open reduction group(10．2％ )was significantly lower than that for the closed reduction group (27．4％)(X2=5．320，P=0．021)． Conclusion Since open reduction(：an lower the ratio of femoral avascular necrosis for displaced femoral neck fractures，it is essential to perform timely open reduction when closed reduction fails or the fracture is obviously displaced． 【Key words】 Femoral neck fractures； Fracture fixation internal； Femur head necrosis； Re— duetion DOI：l0．3760／cma．j．issn．1671—7600．201 1．05．O01 作者单位：430033 武汉，华中科技大学同济医学院附属普爱医 院骨科 通信作者：郑琼，E-mail：zhengqiong7@163．tom · 401· 临床 论 著 · ● 股骨头缺血性坏死和骨折不愈合是股骨颈骨折 行多枚空心钉固定术后的严重并发症。近年来，大量 研究证实骨折类型、复位质量、内固定置人质量及手 术时问与术后股骨头缺血性坏死率密切相关 [1-21。对 · 402· 中华创伤骨科杂志 2011年 5月第 l3卷第 5期 Chin J Orthop Trauma，May 2011，Vo1．13，No．5 于移位型股骨颈骨折(Garden m、iv型)，闭合复位失 败后常采用切开复位内固定，切开复位与闭合复位对 移位型股骨颈骨折疗效的影响 目前较少见文献报 道。1998年 1月至2006年 6月我院共收治 532例股 骨颈骨折患者，其中移位型股骨颈骨折且行复位内固 定者有 241例，但仅有 122例患者获得完整随访，119 例失访或未获得完整随访；其余 291例为非移位型股 骨颈骨折或移位型股骨颈骨折行关节置换的患者。本 文通过回顾性分析获得随访的 122例患者资料，评价 两种复位方式治疗股骨颈骨折的疗效。 资料与方法 一 、 一 般资料 本组 122例，男 72例，女 50例，年龄 31～71岁， 平均56．7岁。骨折 Garden分型：Ⅲ型70例(57．4％)， Ⅳ型 52例(42．6％)。根据复位方式不同分为两组：闭 合复位组(73例)和切开复位组(49例)。两组患者性 别、年龄、骨折 Garden分型、合并伤情况及受伤至手 术时问比较差异均无统计学意义 (P>0．05，表 1)， 具有可比性。 二、手术方法 1．闭合复位：患者均采用蛛网膜下腔阻滞和硬膜 外联合麻醉，仰卧位于骨科手术牵引床，中立位逐渐 牵引，透视监测，待长度恢复后，内旋患肢并在 c型臂 x线机透视下判断内旋程度，待复位满意后，于股骨 大转子下约 3 cm处平行于股骨颈置人 3枚中空加压 螺纹钉。第 l枚沿股骨距置人，第 2枚沿股骨颈后方 皮质置人，第 3枚于股骨颈的上部置人。3枚螺钉呈 “品”字形排列。 2．切开复位：直接切开复位，或者在试行闭合复 位 2次无效或无法达到解剖复位、后内侧骨皮质缺损 复位难以维持，为避免反复复位对血供的进一步损伤 而选择切开复位。采用蛛网膜下腔阻滞和硬膜外联合 麻醉，自大转子顶部前侧纵形切开至转子部 “z”字形 延长后，沿股骨干中部向远端切开，长 l0～12 ClTI_。近 端切口沿股直肌肌膜分离，显露关节囊，远端切口纵 形切开股外侧肌显露股骨转子下进钉处，纵形切开关 节囊，显露骨折断端，用 1～2枚克氏针 (直径为2．0 iTln1)由骨折近端缘(股骨头软骨下)旋进股骨头，以此 轻旋、固定股骨头，直视或手指触摸下远对近内外旋 股骨直至股骨头复位，透视观察股骨头复位情况，调 整至满意，3枚中空加压螺纹钉固定。 三、术后处理 患者术后均给予抗生素预防感染，患肢防旋鞋外 固定。麻醉复苏后即鼓励患者主动行双下肢股四头肌 等长肌力训练及患肢足跟不离床面的屈髋屈膝运动， 嘱患者避免做暴力旋转和直腿抬高运动。 四、随访及评估 (一 )随访方法 采用门诊随访 、不定期电话随访、几年后信函及 家访等方法。要求出院后 3个月每个月门诊复查 1 次，以决定负重时间，以后 3个月、6个月、1年门诊复 查 1次，之后由患者视情况 自行决定复查时间。 (二)评估内容及 评估内容包括骨折复位质量 、内固定置入满意 率、骨折愈合情况 、骨折不愈合发生率、股骨头缺血性 坏死发生率及术后并发症。骨折复位质量采用 Garden 指数 (即正位片股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁 之问的夹角)来评定并分级：I级 (优)：正、侧位指数 均在 155。～180。，1I级 (良)：正、侧位指数有 1个 < 155。或 >180。，IU级 (可)：正、侧位指数均 <155~~ > 180。，iv级(差)：正位指数 <155。或侧位 >1 85。。内固 定置入位置的判定标准：术后立即摄片，菪螺钉问存 在交叉成角且成角 >10。，或者 3枚螺钉内聚相交于 一 点且成角 >10。，则被视为置人位置不满意；而螺钉 相互平行或螺钉问相互交叉成角 <10。被视为置人 位置满意。骨折不愈合与股骨头缺血性坏死的判定 标准：由事先接受过标准化培训手术的骨科医生检 查随访 (术后 12个月以上)时的影像学资料 (X线 片、CT、MRI或放射性核素扫描)，若显示骨折端仍有 清晰可见的骨质疏松、萎缩或硬化、骨折线或骨折间 隙的增宽、骨折边缘的硬化、螺钉相对位置的改变 、骨 折断端问位置的改变，则再结合患者临床症状判定为 骨折不愈合。若 x线片、cT片及 MRI显示影像学异 表 1 两组患者的一般资料比较 中华创伤骨科杂志2011年5月第 13卷第 5期 Chin J Orthop Trauma，May 2011，Vo1．13，No．5 常改变，包括异常硬化、囊性变、局部塌陷、密度不均、 MRI提示 “双轨征”、放射性核素扫描 “炸面圈”样异 常浓聚等异常影像，则视为股骨头缺血性坏死。 五、统计学处理 应用 SPSS13．0统计学软件，计量资料用 元±S表 示，两组患者的性别、骨折 Garden分型、合并伤情况、 内固定置人满意情况 、骨折不愈合发生率、股骨头缺 血性坏死率采用 检验进行比较；两组患者的年龄 、 受伤至手术时问采用两独立样本 t检验进行比较，骨 折复位质量采用秩和检验进行比较，P<0．05认为 差异有统计学意义。 结 果 122例患者术后获 20～101个月 (平均 50．3个 月)随访。闭合复位组骨折复位优良率为 79．5％，切开 复位组为95．9％，两组比较差异有统计学意义 (P < 0．05，表 2)。闭合复位组和切开复位组内固定置人满 意率分别为 86．3％、87．8％，两组比较差异无统计学 意义 (P>0．05，表 2)。闭合复位组骨折愈合时间为 3．6～1 1．3个月 (平均 5．1个月)，切开复位组为 3．3～10．9个月(平均 4．7个月)。闭合复位组和切开复 位组分别有6例(8．2％)、3例(6．1％)患者发生骨折不 愈合，两组比较差异无统计学意义(P>0。05，表2)。闭 合复位组有20例患者出现股骨头缺血性坏死，坏死发 生时间为术后 1．2～4．5年(平均 2．3年)；切开复位组 有 5例患者出现股骨头缺血性坏死，坏死发生时间为 术后 1．1～3．7年(平均 1．9年)，两组患者股骨头缺血 性坏死发生率比较差异有统计学意义 (P<0．05，表 2)。典型病例图片见图 1，2。 讨 论 股骨颈骨折术后常见的并发症是股骨头缺血性 坏死和骨折不愈合，多年来学者们一直都在设法降低 以上两种并发症的发生率。骨折急诊复位中空钉内固 定作为年轻 (年龄≤60岁)患者股骨颈骨折的一种治 疗手段，已获得普遍认同。但是，对于老年患者，考虑 到患者合并有基础疾病 、预期生存寿命及可能出现 的长期卧床并发症等因素，多采用人工关节置换术 治疗 。 股骨颈骨折复位质量直接影响骨折不愈合和股 骨头缺血性坏死的发生率，这在我们曾经的研究D 中 已得到证实。股骨颈骨折的复位方式有闭合复位和切 开复位，目前大家普遍接受的观点为应尽可能采取闭 合复位，只有在闭合复位失败时才考虑切开复位。对 于移位型股骨颈骨折 (Garden m、1v型)，不同骨折复 位方式对其预后的影响目前较少见文献报道，且对于 切开复位治疗股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死的 发生情况及基础研究方面也存在争议 14-51。本研究发 现切开复位组股骨头缺血性坏死率低于闭合复位 组。 一 、复位方式与骨折复位质量 股骨头缺血性坏死尤其高发于移位型股骨颈骨 折，Nikolopoulos等 移位型股骨颈骨折术后股骨 头缺血性坏死发生率高达 39．5％。任何复位不良都会 增加股骨颈骨折术后骨折不愈合及股骨头缺血性坏 死的发生率。因此，在股骨颈骨折的治疗中，解剖复位 至关重要。 大多数股骨颈骨折通过闭合复位的方式都能获 得良好的复位效果，但移位明显的股骨颈骨折通过简 单的闭合复位往往难以获得良好的复位效果。即使获 得良好复位，也往往需经反复多次的牵拉复位。对于 此种情况，我们的治疗经验是：及时直接有限切开，术 中通过克氏针的轻柔操作达到满意复位，或者通过 1～2次闭合复位仍难以达到满意复位的要求时，采取 及时切开复位。研究结果证明：闭合复位难以达到复 位标准的股骨颈骨折，绝大多数通过开放复位可以达 到满意的复位。 二、切开复位对股骨头血供的影响 股骨头的血供来自于小凹动脉、支持带动脉及股 骨干滋养动脉，其中以后方关节囊的后上及后下支持 带动脉最为重要，一旦损伤，股骨头的大部分血运将 被阻断。移位型股骨颈骨折发生后，股骨头血供的重 建主要依靠残余血管的爬行替代。王满宜和危杰 曾 提出，造成股骨颈骨折暴力的强度和股骨颈骨折的移 表 2 两组患者骨折复位质量、内固定置人情况、骨折不愈合发生率及股骨头缺血性坏死率的比较 中华创伤骨科杂志 2011年 5月第 13卷第 5期 Chin J O~hop Trauma，May 2011，Vo1．13，No．5 ·405· 骨头缺血性坏死的发生率。但是我们认为，尽管本研 究在切开关节囊是否能通过减少血肿填塞效应来降 低术后股骨头缺血性坏死的发生方面缺乏证据，但我 们在临床中发现，对于受伤暴力相似的股骨颈骨折， 必要的关节囊有限切开仍是必要的，尤其是对于中青 年股骨颈骨折患者。在股骨头缺血性坏死发生率方面 是否存在确切的改善尚需进一步的研究证实。 本研究中移位型股骨颈骨折患者术前均行牵引 治疗，牵引可通过减少骨折端对血管的损伤来降低术 后股骨头缺血性坏死的发生率。切开复位组多为闭合 复位失败后行切开复位，骨折端复位次数理论上多于 闭合复位组。但值得一提的是，切开复位组股骨头缺 血性坏死率低于闭合复位组，这与骨折复位质量的差 异和减少反复多次复位对股骨颈周围血管损伤有关 ， 也可能与减轻填塞效应有关，尚需进一步研究证明。 由于本研究观察样本量尚少，不足以说明对于移位型 股骨颈骨折，首选切开复位内固定以减少股骨头缺血 性坏死的发生。但值得肯定的是，对于数次闭合复位 失败的股骨颈骨折，选择切开复位内固定并不会增加 股骨头缺血l生坏死的几率，因此在手术中，对于 股骨颈骨折闭合复位失败者，及时行切开复位是非常 有必要的。此外，由于本研究病例数较少，尚不能通过 对比来判定所谓的血肿填塞效应及骨内压的改变，尽 管我们曾在闭合复位满意后有意识地在术中切开前 侧关节囊以排除关节囊内血肿，但因病例数过少，部 分患者失访等原因，尚不能进行对比判定。本研究中 骨折愈合且未发生股骨头缺血性坏死的患者均在内 固定术后 2～3年取出内固定，通过临床观察发现，取 出内固定并不会增加后期股骨头缺血性坏死的风 险。而对于已发生股骨头缺血性坏死的患者，由于出 现明显髋关节疼痛而需要行关节置换术。有患者因疼 痛症状及股骨头塌陷不明显，在取出内固定后获得了 无痛、较满意的髋关节功能，而不需行进一步手术，但 需进一步密切观察。由于股骨颈骨折内固定治疗观念 的不断进步，对于中空钉加压出现的股骨颈短缩及髋 内翻等问题，本文尚未涉及，除术后骨折不愈合及股 骨头缺血性坏死导致术后髋关节功能影响较大外，股 骨颈短缩致双下肢不等长及髋内翻对髋关节功能的 影响也应引起临床医生的重视。 综上所述，由于股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏 死的影响因素较多，对于移位型股骨颈骨折，我们提 倡尽量早期 (<6 h)t mII解剖复位，通过简单的闭合复 位方式难以达到满意复位者或移位明显、预期难以通 过闭合复位达到满意复位者，应及时采用开放复位的 手术方式。 参 考 文 献 [1] Estrada LS，Volgas DA，Stannard JP，et a1． Fixation failure in femoral neck fractures． Clin Orthop Relat Res， 2002(399)： l10．1】8． [2] Kayali C，Agus H，Arslantas M，et a1．Complications of internally fixed femoral neck fractures． Ulustravma Acil Cerahi Derg，2008， l 4：226．230． [3】勘武生，黄方敏，郑琼 ，等 ．影响股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏 死的多因素分析 ．中华创伤骨科杂志，2006，8：520．523． [4】 Dhammi IK，Singh S，Jain AK．Displaced femoral neck fracture in children and adolescents：closed versus open reduction·---a preliminary study．J Orthop Sci，2005，10：173-179． [5] Upadhyay A，Jain P，Mishra P，et a1．Delayed internal fixation of fractures of the neck of the femur in young adults． A prospective， randomised study comparing closed and open reduction．J Bone Joint Surg(Br)，2004，86：1035—1040． [6] Nikolopoulos KE，Papadakis SA，Kateros KT，et a1．Long—term out— come of patients with avaseular necrosis， after internal fixation of femoral neck fractures．Injury，2003，34：525—528． [7]王满宜，危杰 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