036阑尾疾病

null第45章 阑 尾 疾 病 Appendix Disease 第45章 阑 尾 疾 病 Appendix Disease 刘乃青 临沂市沂水中心医院普外一科内容提要内容提要 第1节 解剖生理概要 第2节 急性阑尾炎 第3 特殊类型阑尾炎 第4节 慢性阑尾炎 第5节 阑尾肿瘤目的目的要求掌握急性阑尾炎的病因、病理、临床表现、诊断和治疗 熟悉特殊类型阑尾炎的特点和处理原则 了解慢性阑尾炎的诊断第1节 解剖生理概要第1节 解剖生理概要null阑尾的解剖 阑尾的位置与体表投影 阑尾位置的变异 阑尾的血管 阑尾的淋巴与神经 阑尾的组织结构 null 阑尾的位置null阑尾的体表投影 阑尾的切口位置 null阑尾尖端的方向阑尾的位置及变异null阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动 脉。有血运障碍时易致阑尾坏死 阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎 症时可引起门静脉炎和肝脓肿null阑尾的淋巴与神经淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结 肠淋巴结 神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传 入第10、11脊髓胸节，所以急性阑尾炎发 病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内 脏性疼痛 null阑尾的组织结构 阑尾的结构与结肠相延续，可分为： 黏膜层：由结肠上皮组成，可分 泌粘液。所含嗜银细胞 是阑尾类癌的组织基础 黏膜下层：有丰富的淋巴参与Ｂ 淋巴细胞的产生和成熟 肌 层：分布不均，可有局部 缺如，易发生穿孔 浆 膜 层：属腹膜的一部分，如未 完全覆盖阑尾，则形成 浆膜下阑尾 null第2节 急性阑尾炎 Acute Appendicitisnull病因病因 阑尾腔阻塞：增生的淋巴滤泡、粪石、结石 异物、蛔虫、肿瘤等阻塞管腔 细 菌 入侵：损伤黏膜上皮，使阑尾壁间质压力升高 妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造 成梗塞和坏疽 两个因素相互影响， 互相促进 null急性单纯性阑尾炎 病变局限于黏膜和黏膜下 阑尾轻度肿胀、少量渗出 轻型、病程早期 症状和体征较轻 急性化脓性阑尾炎 病变累及阑尾壁的全层 阑尾肿胀明显，有脓性渗出 病程进展期 症状和体征较重坏疽及穿孔性阑尾炎 病变致阑尾管壁坏死或部分坏死 阑尾呈暗紫色或黑色，常有穿孔 重型、病程急重期 可引起急性弥漫性腹膜炎 临床病理分型null阑尾周围脓肿 病程较慢，被大网膜和邻近的肠管包裹，可形成炎性肿块或阑尾周围脓肿 临床病理分型null临床表现症状体征腹　痛　（转移性右下腹痛） 胃肠道　（厌食、恶心、呕吐、腹泻） 全身症状（发热、心率增快）右下腹固定压痛 腹膜刺激征 （反跳痛、腹肌紧张） 右下腹包块 （右下腹饱满、压痛性肿块）直肠指检 （阑尾所在的方向压痛）诊断性试验阳性null诊断性试验的检查手法 　 　 　 　　　结肠充气试验 （Rovsing）腰大肌试验 （Psoas）闭孔内肌试验 （obturator）null 实验室检查 白细胞及中性粒细胞比例升高 影像学检查 腹部立位平片.超声.CT.腔镜等辅助检查null诊断 转移性右下腹痛+固定性压痛+体温、白细胞升高 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡穿孔 妇产科疾病 宫外孕、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂、巢囊肿蒂扭转、 急性输卵管炎、急性盆腔炎等 右侧输尿管结石 急性肠系膜淋巴结炎 其他 右侧肺炎、胸膜炎，急性胃肠炎、胆系感染、 回盲部肿瘤、结核和慢性炎性肠病、梅克尔憩室炎等诊断与鉴别诊断病例分析病例分析52岁女性，近期月经不规律，临近绝经期，因腹痛2天来诊，起始全腹疼痛，数小时后右下腹疼痛明显，伴低热、恶心、呕吐，无腹泻、粘液脓血便，无里急后重，查体：T 37.2 ℃，双肺呼吸音清，心律规整，腹部平坦，腹肌较紧张，右下腹压痛伴反跳痛，未扪及包块。血常规：WBC 11.2×109/L，尿常规正常,B超盆腔少量积液。 问： 1、本病人考虑为何诊断？ 2、可能的鉴别诊断； 3、应进一步那些辅助检查进一步明确诊断？ 4、处理原则？null治 疗阑尾切除术手术治疗 原则上一经确诊，应尽早手术切除阑尾 非手术治疗 （抗菌素＋补液） 仅适用于 不同意手术的单纯性阑尾炎 接受手术治疗前后 急性阑尾炎的诊断尚未确定 发病已超过72小时或已形成炎性肿块等有手术禁忌证者 并 发 症阑尾切除术后并发症 出血 切口感染 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪瘘 急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿 内、外瘘形成 门静脉炎 并 发 症第3节 　特殊类型阑尾炎第3节 　特殊类型阑尾炎null特殊类型阑尾炎妊娠期 急性阑尾炎AIDS/HIV感染病人 的阑尾炎老年人 急性阑尾炎新生儿 急性阑尾炎null小儿急性阑尾炎 1、渗出为主，腹膜炎显著；2、阑尾腔大壁薄，血运障碍易发生坏死、穿孔；3、大网膜薄而短，炎症不易局限，病情发展快；4、临床表现多不典型 老年急性阑尾炎1、对痛觉反应迟钝，腹痛程度不能反映阑尾炎症程度和病理类型；2、腹肌萎缩，压痛、肌紧张、反跳痛不明显；3、防御功能减退，反应能力差，临床表现不典型null第4节 慢性阑尾炎 Chronic Appendicitisnull病因和病理：多数为急性转变而来，少数为慢性病程。阑尾壁有纤维化及慢性炎细胞浸润。常有粪石，或阑尾粘连扭曲、淋巴滤泡增生致管腔狭窄。 临床表现和诊断：经常右下腹疼痛或反复急性发作史；可查及右下腹局限压痛或阑尾条索；钡灌肠见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂残留。 治疗：阑尾切除术，需行病理检查证实此诊断。null第5节　 阑尾肿瘤null阑尾腺癌： 常因出现急、慢性阑尾炎就诊，有时表现为慢性腹痛或无痛性血便。 起源于阑尾黏膜的腺上皮。分结肠型和粘液型。 应施右半结肠切除术null阑尾类癌(carcinoid of appendix)：起源于嗜银细胞 临床表现与急性阑尾炎相似 表现为小的黄褐色边界清楚的肿物，多发生在阑尾远端岛屿型类癌管状型腺类癌杯状细胞型腺类癌null根治性右半结肠 切除术 类癌直径大于2cm 侵及盲肠 侵及阑尾系膜、回 盲部肠壁 区域淋巴结肿大， 证实有转移 阑尾类癌的手术治疗阑尾切除术 类癌直径小于2cm 局限阑尾无转移 null 阑尾囊性肿瘤 包括阑尾黏液囊肿和假性黏液瘤。 阑尾呈囊性结构或含有黏液的囊性扩张，多为良性。 表现为无痛包块或偶然发现。 治疗:阑尾切除术。nullEND 结束