胆道手术

胆管空肠吻合手术:Roux-Y式 [适应证] 　　1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。 　　2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。 　　3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。 　　4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。 　　5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。 　　6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。 　　7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。 　　[术前准备] 　　1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。 　　2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗菌药物。 　　3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。 　　4.黄疸严重者，宜先作PTCD，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。 　　5.需注意凝血机制障碍的纠正。 　　6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。 　　7.准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。 　　8.术晨下胃肠减压管。 　　[麻醉] 　　一般选用硬膜外麻醉，必要时可用全麻。 　　[手术步骤] 　　1.体位　仰卧位，胆管区对准手术台的腰部桥架。 　　2.切口　右上腹经腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。 　　3.探查与显露　进入腹腔，先行探查，确认胆道病变及有行胆管空肠Roux-Y式吻合术的指征后，按胆总管切开探查术介绍的方法，显露肝门部胆总管区。 ⑴在十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口 ⑵双侧狭窄作“Y”形切开 　　4.切开胆管，处理胆管病变　切开十二指肠肝韧带，显露胆总管，在管壁缝两针牵引线，左右各一。在牵引线间先穿刺获胆汁后，纵行切开胆总管；病变主要在上段，切口应尽量向上；根据需要剖开肝总管及左、右肝管，以有利于清除肝内结石及肝门部狭窄。肝门部的狭窄应该切开整形[图1 ⑴～⑸]。结石应用取石钳钳取，刮匙刮出，泥砂石用生理盐水冲洗，用胆道镜伸入察看肝内胆管病变情况。如有结石残留，可用摘石篮套取，或于结石旁置细导管备术后灌注溶石。 ⑶肝胆管狭窄的成形示意 ⑷肝胆管狭窄成形示意 ⑸复杂肝胆管狭窄成形 ⑹在十二指肠上缘切断胆总管 　　5.横断胆总管　为避免胆总管盲端综合征，建立新胆肠通道前必须横断胆总管。横断前应确定胆总管远端是否通畅。横断部位以在十二指肠上缘为宜。胆总管左侧为肝固有动脉，后面为门静脉，相互为邻，其间有疏松结缔组织相连。横断胆总管需根据胆总管壁的特征及胆总管与周围粘连情况而定。 　　若胆总管无明显炎症水肿，周围无明显疤痕粘连，解剖结构清楚，可从右侧缘开始分离胆总管，有时从右缘及左缘向后壁中央分离会师。应用钝头止血钳，钳尖朝上，紧贴胆总管壁逐步进行。随时注意勿损伤门静脉。胆总管横断部位不宜太高，因易损伤门静脉；但若太低，则易损伤胰腺致较多出血。胆总管的分离无需太长，0.5cm即可，以免残端缺血。医.学全.在.线网站www.med126.com 　　若胆总管轻度炎症水肿，周围有粘连，可先紧贴胆总管壁注入适量生理盐水，而后以上法横断胆总管。 　　若胆总管壁厚，与周围致密粘连无法分离，可将胆总管内膜切开达胆总管壁外的平面，边缝、边扎、边切、边牵，横行扩大切口，逐步横断胆总管[图1 ⑹]。 　　关闭胆总管远端，如胆总管直径小于1.5cm，其远端用4-0号丝线作8形贯穿缝扎关闭。如胆总管直径大，胆总管壁厚，其远端可用丝线作间断或连续缝闭[图1 ⑺]。 ⑺关闭胆总管的远端 ⑻在横结肠系膜无血管区切开， 将空肠远端上提至肝门处吻合 　　如果胆总管远端不能通过2号胆道扩张器，可酌情作俄狄括约肌成形术，或不切断胆总管。 　　在横断胆总管过程中，若不慎撕裂门静脉，可先提紧肝十二指肠韧带止血带，用示指和拇指捏紧门静脉撕裂处，吸净手术野积血，捏压门静脉裂孔的近肝门端，用5-0无损伤血管缝线连续或间断缝补，可以止血。 　　胆总管近端暂用无损伤钳夹住，或用纱布将管腔暂时堵塞，以免胆汁流入腹腔。 　　6.切断空肠上段　提起横结肠，顺其系膜向下，找到十二指肠空肠曲。在距十二指肠悬韧带约15cm处切断空肠，但要注意保留空肠系膜上的第一支空肠动脉，切断第二支空肠动脉，分离切断结扎空肠系膜，使空肠远段有足够的游离度，以上提行胆肠吻合后不存在张力为度。 　　吻合时一般不宜用空肠断端，因其不一定适合于胆管的口径，手术后容易发生吻合口狭窄。将游离的空肠远端缝合关闭，经结肠后提至肝门准备吻合[图1 ⑻]。 7.空肠近切端与远段空肠侧切口吻合　将远段空肠上提60cm处与空肠近端行侧端吻合。空肠胆管臂以45～50cm为宜，过短空肠内容有逆入胆道可能，过长则肠袢发生屈曲而增加胆道内压。吻合口内层用丝线间断全层缝合，外层用细丝线间断浆肌层缝合。缝合毕后，将空肠近端与空肠远端上段作浆肌层缝合3～4针，使之同步[图1 ⑼]，肠内容物由空肠近端顺利进入空肠远段。空肠系膜孔予以缝闭，以免术后发生内疝。横结肠系膜裂孔也予缝闭。 ⑼空肠近端与空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔 ⑽空肠远端的侧面切小口与胆管吻合 　　8.胆管与空肠行端侧吻合　将自横结肠系膜裂隙上提的远端空肠，在已缝合残端的肠系膜对侧缘的侧方切一小口，方向与肠管长轴平行，大小与整修后的胆管口相应，并与之进行吻合。胆管空肠吻合用细丝线全层粘膜对粘膜的外翻褥式吻合[图1 ⑽ ⑾]。视病情需要，吻合口一般以安置T形引流管为宜。T形管安置的方法是，在吻合口前壁未缝闭前，于距吻合口约12cm处的空肠壁上，行荷包缝合，暂勿扎紧，于中央切一小孔，由此置入T形管，并将两短臂通过吻合口置入左、右肝管。然后收扎荷包缝合，固定引流管。缝闭吻合口前壁[图1 ⑿ ⒀]。 　　空肠切端的系膜可与肝十二指肠韧带适当缝吊，以减少吻合口的张力。 ⑾胆管与空肠作单层外翻缝合 ⑿T形管经空肠引出 　　9.引流　在肝下间隙放置香烟引流一支，与T形管一道自右上腹壁另戳创口引出。 ⒀胆管与空肠吻合完毕 图1　胆管空肠Roux-Y式吻合术 　　10.关腹　分层缝合腹壁切口。 　　[术中注意事项] 　　1.胆囊必须切除　内引流术后胆道系统已失去括约肌调节作用，胆汁由此自由流入肠道，胆囊成了胆道系统的一个憩室，若不切除，易缝发炎症。医学 全在.线提供 　　2.吻合口上方病变要彻底清除　临床实践表明，残余结石、胆管狭窄等吻合口以上梗阻因素是各种内引流手术后胆道症状复发的主要原因。因此，手术时要彻底清除肝内外胆管结石，切除病肝，狭窄胆管要予成形。 　　3.安置T形管引流的适用范围　胆管壁一般都因反复感染而增厚，吻合口以上病变处理较彻底，胆肠吻合时不必再留置T形管暂时外引流。但是对胆管壁不增厚者，吻合口上方宜置T形管引流。若如不置引流，胆汁易从缝合针孔中渗出，如安置T形管，将胆汁外引流两周左右，可减少渗出，避免并发症。如吻合口以上结石未能彻底清除，术后准备行灌注溶石者，或有狭窄而未能成形，拟置管灌药及置气囊管扩张者，亦应安置引流管。 　　4.系膜裂孔必须缝合关闭，以防发生内疝。 [术后处理]　　1.香烟引流一般术后3～4日拔除，如引流物多，还可适当延缓。若渗出多，可随时换双腔管吸引。　　2.余同胆囊切除术，及胆总管切开探查 胆囊空肠吻合手术:肠袢型吻合术 [手术步骤] 　　1.将距十二指肠悬韧带45cm处空肠，经横结肠前（或后）上提与胆囊底部接近，行胆囊空肠侧侧吻合术，吻合口至少2～3cm。 图1　胆囊空肠肠袢式吻合术 　　2.再行距胆囊空肠吻合口30cm处，行空肠输入袢与输出袢的侧侧吻合，吻合口不小于5cm。缝合方法同胆囊空肠Y形吻合术。吻合口间两肠袢应并排固定数针[图1]。医.学全.在.线www.med126.com 　　[术中注意事项] 　　1.作胆囊空肠Y形吻合时，应在形成第一动脉弓的两动脉间剪开空肠系膜，以免切断的空肠两端发生缺血性坏死，亦不致因远段空肠上提时过度牵拉系膜，影响肠袢的血液循环。 　　2.胆囊空肠吻合口不应小于2cm，以免胆汁引流不畅，肠内容物逆入后，难以排出，而发生胆道逆行感染。 　　3.胆囊空肠吻合口必须无张力，否则易形成胆瘘。为了减少张力，可将空肠与肝脏边缘缝合、固定数针。 胆囊空肠吻合术:Y形吻合术 [适应证] 　　1.胰头或壶腹周围癌早期，不能耐受一次完成胰头切除术，可分次进行。第一次先作胆囊空肠Y形吻合，待2周后病情好转，再作二期胰头切除术。 　　2.胆总管先天性狭窄伴有胆囊胀大。 　　3.由结石或炎症造成不易解除的胆总管下端梗阻、胆总管狭窄增厚，扩张不显著，但胆囊通畅。 　　[手术步骤] 　　1.切断空肠上段　在空肠上段距十二指肠悬韧带15cm处，注意系膜血运分布，在保证切断空肠的两端血运良好情况下，分别用肠钳和十二指肠钳夹住空肠近端和远端，切断空肠及其系膜，以免肠内容物外溢[图1 ⑴]。 ⑴切断空肠上段 ⑵上拉空肠远段，缝合吻合口后壁外层后，切开胆囊底部 　　2.胆囊空肠吻合　在结肠中动脉右侧无血管区剪开横结肠系膜，将空肠远侧断端经此系膜切口上提与胆囊接近[图1 ⑵]，与胆囊底部行底端吻合。切去十二指肠钳夹伤的空肠远侧端肠壁，移去肠钳。将空肠端两角各缝一针固定于胆囊底部，以此缝线作为牵引，在两牵引线之间用细丝线作吻合口后壁外层浆肌层连续褥式缝合，或浆肌层间断缝合[图1 ⑶]。 ⑶剪去空肠边缘部 ⑷缝合吻合口后壁内层 　　在距缝合线0.5cm处平行切开胆囊，切口大小与空肠端口径相当。吸净胆汁，细丝线连续锁边缝合吻合口后壁内层[图1 ⑷]。缝完吻合口后壁内层，将缝线折转向前，改用全层连续褥式内翻缝合法，医学 全在.线提供.继续缝合吻合口前壁内层。吻合口的前壁外层用细丝线作浆肌层间断缝合[图1 ⑸ ⑹]。吻合完毕，检查吻合口通畅情况。 ⑸缝合吻合口前壁外层 ⑹空肠空肠吻合——缝合浆肌层 ⑺空肠空肠端侧吻合——缝合后壁全层 ⑻缝空肠空肠吻合口前壁后，关闭肠系膜 图1　胆囊空肠Y形吻合术 　　3.空肠空肠吻合　将切断的空肠近端与空肠远段距胆囊空肠吻合口30cm处作端侧吻合[图1 ⑺]。缝合横结肠及空肠系膜孔隙[图1 ⑻]，以防发生内疝。 胆囊切除手术 [适应证] 　　1.急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。 　　2.慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。 　　3.胆囊结石。 　　4.慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。 　　5.胆囊良性肿瘤、息肉。 　　6.胆囊恶性肿瘤。 　　7.胆囊管发生病变，胆囊排空障碍症状较重患者。 　　8.Oddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。 　　[术前准备] 　　1.慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素B、C、K等。 　　2.急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正，给予晶体、胶体，持续血容量。给予大剂量、广谱抗生素，以控制存在的感染，要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。 　　3.术前插胃管。 　　4.手术区备皮。 　　[麻醉] 　　可选用硬膜外麻醉，亦可用气管内插管全身麻醉；病情危重，合并休克者，可用局麻。 　　[体位] 　　平卧位，右腰部加垫以充分显露右上腹部。 　　[手术步骤] 　　1.切口：选右上腹旁正中切口或右肋缘下切口（图1）。 图1 　　2.探查与显露：进入腹腔以后，首先探查胆囊，看其位置、大小、颜色，有无穿孔，与周围脏器如十二指肠、横结肠、胃窦部有无粘连，扪查其内有无结石。然后左手食指伸入网膜孔扪查胆总管的情况，看其内有无结石。之后再探查胃、十二指肠、胰腺和肝脏有无病变。 　　探查完毕以后，取2把中号止血钳，一把夹住胆囊底，一把夹住肝圆韧带（图2），用适当力量向下牵拉，亦可将肝圆韧带切断。 图2 　　如果胆囊很大，可于胆囊底部用1号线浆肌层缝一小荷包，于此荷包中穿刺，将胆汁抽出（图3），使胆囊的体积缩小，结扎荷包。 图3 提起胆囊底，用纱布垫将横结肠盖住并向下拉，使胆囊暴露出来。如果胆囊和十二指肠之间有粘连，可用剪刀剪开（图4），直至胆囊壁附近的无血管处，将胆囊将十二指肠之间的粘连完全分开。此处亦可用纱布推开，以显露出肝十二指肠韧带和肝胃韧带（图5、6）。 图4 图5 图6 　　用纱布垫将胃和横结肠盖住并用S状拉钩将其向下拉开，使胆囊与胃、横结肠隔开。网膜孔部位放一块纱布（图6），此时可以进一步探查胆总管，左手食指伸入网膜孔，拇指在外，两指对捏探查胆总管内有无结石，十二指肠乳头部位有无病变（图7），同时探查胰头处有无病变存在。 图6 图7 　　3.切除胆囊：胆囊切除通常有两种方法，一种是从胆囊管开始的胆囊切除术，另一种是从胆囊底开始的胆囊切除术。前一种方法是先处理胆囊管和胆囊动脉，后剥离胆囊，具有解剖清楚、出血少的优点，为一般常用方法。后一种方法是先剥离胆囊，后处理胆囊管和胆囊动脉，这种方法手术时出血较多，易致手术视野模糊，分离胆囊管和胆囊动脉时较难。 　　⑴从胆囊管开始的胆囊切除术：取中号止血钳夹住胆囊颈上提（图7），注意勿盲目钳夹以免损伤胆总管（图8）。 图8 　　用刀尖从胆囊体右侧中部划开浆膜，一般切口距肝脏1cm左右（图9）。 图9 图10 向下剪开浆膜，并将肝十二指肠韧带切开（图10），用止血钳将浆膜向两侧分离，夹住胆囊颈上提，小心、仔细地用纱布钝性分离胆囊管（图11），用胆囊钳继续分离胆囊管的后壁，要注意辨认胆总管和肝总管，以免误扎。将胆囊管完全分离出来（图12）。医学.全在线www.med126.com 图11 图12 　　注意上拉胆囊颈时，易使胆总管上端成角，易误认为胆囊管而结扎（图13），故上提胆囊颈时力量要适中，不可使胆总管成角。 图13 　　取2把中号止血钳，一把距胆总管0.3～0.5cm处将胆囊管夹住，于其远侧再夹一把止血钳，在两钳之间将胆囊管切断（图14）。 图14 　　残端先用7号线结扎，之后再用4号线贯穿缝扎（图15），以防线结脱落，胆汁外漏。 图15 图16 　　继续向深部分离，可以找到胆囊三角区的另一重要结构——胆囊动脉（图16），继续分离动脉周围的结缔组织，将其完全游离出来，并同时解剖出肝右动脉，进一步明确二者的关系（图17），尽可能靠近胆囊将胆囊动脉夹住（图18），于两钳之间将其切断，残端用7号线结扎，并用4号线缝扎（图19）。 图17 图18 图19 一般应该先处理胆囊管后再处理胆囊动脉，也可以先分离出胆囊动脉，处理完动脉以后再分离胆囊管。操作中一旦遇到胆囊动脉出血，可以压迫肝固有动脉以控制出血（图20）。 图20 　　胆囊动脉、胆囊管处理完以后，用尖刀距肝1cm的胆囊浆膜上，将切口向胆囊底和胆囊体左侧延伸(图21），如果炎症明显，可先于浆膜下注射少量生理盐水使剥离容易。提起胆囊，用止血钳向两侧及胆囊床分离，遇到出血予以钳夹止血，将胆囊自胆囊床上完整分离下来，注意勿撕裂胆囊床深部的肝组织。 图21 　　用1号线将胆囊床两侧残余浆膜间断缝合，予以包埋。如果床面有渗血，可以填入几块明胶海绵，再间断缝合包埋（图22）。肝十二指肠韧带切口，可以用1号线间断缝几针，以使其腹膜化，减少术后粘连。 图22 图23 　　⑵自胆囊底开始的胆囊切除术：提起胆囊底部浆膜，距肝脏1cm切开浆膜（图23），向两侧延伸直至胆囊颈部。分离胆囊，先行钝性分离两侧浆膜（图24），分离到胆囊床边缘时，提起胆囊底，自上而下将胆囊自胆囊床上分离下来（图25），直至胆囊颈部。 图24 图25 　　小心、仔细分离出胆囊管（图26），于其内上方分离出胆囊动脉，并靠近胆囊将胆囊动脉切断，用7号线结扎残端，4号线缝扎（图27）。 图26 图27 提起胆囊，距胆总管0.3～0.5cm处将胆囊管夹住切断，残端先用7号线结扎，再用4号线缝扎。移走胆囊，用1号线将胆囊床两侧的浆膜间断缝合，以包埋胆囊床。用1号线间断缝合肝十二指肠韧带切口（图28）。 图28 　　4.关腹：用干净纱布将手术野中的渗液吸净，于网膜孔处放一根硅胶管引流，自右肋缘下引出腹腔外，并将其固定于皮肤上（见图22）。清理腹腔，清点器械、敷料，按常规缝合腹前壁各层。 图22 　　[术后处理] 　　1.术后取半坐位，以利于手术区渗液的引流。 　　2.持续胃肠减压，可以减轻术后腹胀。一般3～5天，胃肠蠕动恢复以后，可以拔除，进流质、半流质直至普通饮食。 　　3.禁食期间需静脉输液，给予晶体和适量胶体。 　　4.全身用广谱抗生素，可根据需要联合使用。 　　5.腹腔引流，观察引流液的质和量，术后3～5天无增加，可以拔除引流管。 　　6.术后1周拆线。 胆囊切除术 胆囊切除术是胆道外科常用的手术。分顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。 　　[适应证] 　　1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎。 　　2.慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效者。 　　3.胆囊结石，尤其是小结石容易造成阻塞者。 　　4.胆囊无功能，如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎。 　　5.胆囊颈部梗阻症。 　　6.胆囊肿瘤。 　　7.作俄狄括约肌切开成形术，或胆总管十二指肠吻合术的同时，应切除胆囊。 　　8.胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好者。 　　[术前准备] 　　1.急症病人的术前准备参见胆囊造瘘术。 　　2.慢性病例术前应妥善准备：纠正贫血、改善营养状况，采用高糖高蛋白高维生素的保肝治疗。术前备血300～500ml。 　　[麻醉] 　　一般选用硬膜外麻醉，对危重病人以局麻为宜。 　　[手术步骤] 　　1.仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位置较深，显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛。 　　2.切口　一般取右上经腹直肌切口；或右上正中旁切口；肥胖和肋弓较宽的病人，可采用右肋缘下斜切口[图1 ⑴]。 ⑴切口 ⑵显露肝十二指肠韧带 　　3.探查　首先探查肝脏色、质，有无肿大或萎缩、异常结节、硬变和脓肿，分别探查右叶膈面和脏面、左叶。其次探查胆囊的形态、大小、有无水肿充血、坏死、穿孔等，轻挤胆囊能否排空，囊内有无结石，胆囊颈及胆囊管有无结石嵌顿，胆囊周围粘连情况。顺势左手示、中指伸入网膜孔内，左拇指置肝十二指肠韧带上，自上向下摸诊肝管、胆总管在无结石或蛔虫，淋巴结是否肿大，胰头是否坚硬、肿大。如胆囊膨胀明显，又不能排空，应先在胆囊底穿刺减压后再行探查。穿刺处予以缝闭。然后，仔细检查胃和十二指肠有无溃疡、肿瘤等。必要时，探查脾、胰、横结肠、升结肠、阑尾和右肾等。总之，在病情许可和需要的条件下，应尽量作比较详细的探查，再决定手术方式和步骤。 　　探查中，若发现胆囊病变只是胆道病变的一部分，则不宜贸然施行胆囊切除术，而应依据发现的其他病变情况，决定处理方法。 　　4.显露胆囊和胆囊管　应用3个深拉钩垫大纱布垫将肝、胃、十二指肠和横结肠拉开，使十二指肠韧带伸直，胆囊和胆总管即可显露在目[图1 ⑵]。用盐水纱布堵塞于网膜孔内，以防胆汁和血液流入小网膜腔。 　　5.切除胆囊。 　　顺行性胆囊切除（从胆囊颈部开始） ⑶拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧带 ⑷分离、结扎、切断胆囊动脉 　　⑴显露和处理胆囊管：用卵圆钳或弯止血钳夹住胆囊颈部，略向右上方牵引。用刀沿肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧的腹膜[图1 ⑶]，仔细钝性分离出胆囊管。在分离过程中，可不断牵动夹在胆囊颈部的钳子，使胆囊管稍呈紧张状态，以便辨认。明确认清胆囊和胆总管的相互关系后，放松胆囊颈部的牵引，避免胆总管被牵拉成角。用两把止血钳夹于距胆总管0.5cm的胆囊管上，注意勿夹胆总管、右肝管和右肝动脉，以免误伤。在两钳间剪断胆囊管，近端用4-0号丝线结扎，再在其远端用1-0号丝线缝合结扎，以免脱落[图1 ⑷]。 ⑸分离、结扎、切断胆囊管 ⑹胆囊周围浆膜下注射生理盐水 　　⑵处理胆囊动脉：胆囊动脉多位于胆囊管后上方的深层组织中，向上牵拉胆囊管的远端，在其后上方的三角区内，找到胆囊动脉，注意其与肝右动脉的关系，证实其分布至胆囊后，在靠近胆囊一侧，钳夹、切断并结扎[图1 ⑸]，再将近端加作一道细丝线结扎。 　　如能清楚辨认局部解剖关系，可先于胆囊三角区将胆囊动脉结扎切断后，再处理胆囊管。这样手术野干净、出血少，可以放心牵拉胆囊管，使扭曲盘旋状的胆囊管伸直，容易认清和胆总管的关系。如胆囊动脉没有被切断、结扎，在牵拉胆囊时，很可能撕破或拉断胆囊动脉，引起大出血。 　　究竟先处理胆囊动脉，还是先处理胆囊颈，应根据局部解剖而定。如胆囊动脉有时位置深，不先结扎、切断胆囊管就难以显露动脉，就应先处理胆囊管。 ⑶剥除胆囊：在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，距离肝脏边缘1～1.5cm处，切开胆囊浆膜，如近期有过急性炎症，即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离[图1 ⑹]。如胆囊壁增厚，和周围组织粘连不易剥离时，可在胆囊浆膜下注入少量无菌生理盐水或0.25%普鲁卡因，再进行分离[图1 ⑺]。分离胆囊时，可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合。切除胆囊。如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走小胆管时，应予结扎、切断，以免术后出血或形成胆瘘。 ⑺切除胆囊 ⑻温盐水纱布垫压敷肝床止血 　　⑷处理肝脏：剥除胆囊后，胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫3～5分钟止血[图1 ⑻]。活动性出血点应结扎或缝扎止血。止血后，将胆囊窝两侧浆膜用丝线作间断缝合，以防渗血或粘连[图1 ⑼]。但若胆囊窝较宽，浆膜较少时，也不一定作缝合。 ⑼缝合浆膜，覆盖胆囊床 ⑽网膜孔置烟卷式引流 图1　胆囊切除术（顺行性） 　　逆行性胆囊切除（自胆囊底部开始） 　　⑴切开胆囊底部浆膜：用止血钳或卵圆钳夹住胆囊底部作牵引，在胆囊周边距肝界1cm处的浆膜下注入少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，在该处切开浆膜。 ⑴从胆囊底部开始分离胆囊 ⑵分离困难时切开胆囊，伸入手指引导分离 　　⑵分离胆囊：用手指和小纱布球沿切开的浆膜下间隙分离胆囊，由胆囊底部开始，逐渐向下分至体部[图2 ⑴]；必要时，配合锐性分离。任何分离、结扎、切断都必须紧靠胆囊壁进行。若遇粘连紧密、分离困难，可切开胆囊底，用左手示指伸入胆囊内，其余四指握住钳夹胆囊壁的钳，以示指作引导，右手用剪刀围绕胆囊壁外周行锐性分离[图2 ⑵]。 　　⑶显露、结扎胆囊动脉：当分离达胆囊颈部时，在其内上方找到胆囊动脉。在贴近胆囊壁处将动脉钳夹、切断、结扎，近端双重结扎[图2 ⑶]。 ⑶分离、结扎、切断胆囊动脉 ⑷分离、结扎、切断胆囊管 图2　胆囊切除术（逆行性） 　　⑷分离、结扎胆囊管：将胆囊颈部夹住向外牵引，分离覆盖的浆膜，找到胆囊管，分离追踪到与胆总管的交界处。看清二者关系，在距胆总管0.5cm处钳夹、切断后切除胆囊。胆囊管残端用中号丝线结扎后加缝扎[图2 ⑷]。对肝床上出血不止处，加以缝合，或用大网膜堵塞止血。医学.全在线www.med126.com 　　6.放置引流、缝合腹壁　网膜孔处放置香烟引流，沿胆囊窝向右上腹壁另作一小口引出，腹壁外用安全针固定，以防滑入腹腔[图1 ⑽]。如果手术野清洁，无出血及胆汁污染，各种结扎可靠，属临床无感染的择期手术病人，也可不放香烟引流。 　　将大网膜置于肝及胆囊，和胃十二指肠之间，避免肝脏与胃肠粘连，万一以后有再次胆道手术必要时，对显露有利。放下摇起的桥架。最后，逐层缝合腹壁切口。 [术中注意事项] 　　1.避免误伤胆总管、右肝管　术前应该复习胆道解剖，做到心中有数。肝外胆管和胆囊动脉常有变异，加之炎症性粘连，更不易辨清。因此，胆囊切除术的所有操作，要求有充分显露的手术野，操作在直视下进行，准确辨认胆总管、胆囊管及胆囊动脉，以免发生误伤。 　　⑴胆囊管较短，或由于胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊颈部与胆总管粘连使胆总管移位，术中可将胆总管误认为胆囊管而被切断[图3⑴]。 ⑴胆囊管短，或局部粘连，误认胆总管为胆囊管 ⑵胆总管被牵拉过紧成角 　　预防：切断胆囊管前必须充分显露胆囊管与胆总管的关系，摸清胆总管内侧的肝动脉，有助于判断胆总管的位置。实有困难时，可采用逆行性胆囊切除术。 　　⑵胆囊牵拉过紧，使胆总管屈曲成角，而将胆总管一部或全部被结扎切断[图3⑵]。术后发生梗阻性黄疸；或结扎处坏死形成胆漏。 　　预防：必须在放松牵拉胆囊，认清胆囊管和胆总管的关系时，才可结扎、切断胆囊管。 　　⑶结扎胆囊管时太近胆总管，在致结扎残端的瘢痕压迫胆总管或牵拉胆总管而造成狭窄[图3⑶]。 ⑶胆囊管结扎太近胆总管瘢痕收缩造成狭窄 ⑷右肝管走行位置低被误扎 　　预防：胆囊管残端应距离胆总管0.4～0.5cm为宜；太短可造成瘢痕压迫，太长日后有形成小胆囊病灶的可能。 　　⑷如右侧副肝管或右肝管走行较低，又紧贴胆囊后上方，在分离胆囊三角右上方结缔组织时，有可能将右侧副肝管误认为粘连带而被结扎、切断[图3⑷]。 　　预防：在分离胆囊周围粘连时应紧贴胆囊，对任何可疑的索状物必须判明其性质后，才决定进一步处理。 　　⑸胆囊管有时开口于右侧副肝管上，如未予辨清，按常规结扎、切断胆囊管时，往往将右副肝管切断[图3⑸]。 ⑸胆囊异常开口于右副肝管 ⑹胆囊管断裂，盲目分离寻找，易伤胆总管； 应切开胆总管，插入探条寻找 图3　胆（肝）总管损伤的原因 　　预防：胆囊管如较粗大时，一定要注意，应仔细分离胆囊周围的粘连，看清胆囊管与周围关系后，再结扎。如有疑问，可先用丝线围绕胆囊管打一松结，然后自胆囊底部向颈部分离，分离至颈部证明该管是胆囊管，别无分支后，再行结扎、切断。 　　⑹在分离胆囊过程中，胆囊管因脆弱而突然被撕断，断端回缩于粘连之中，勉强分离寻找，往往可损伤胆总管。 　　预防：胆囊炎症明显，组织脆弱时，切不可强拉胆囊，以免撕断胆囊管。一旦撕断，不易寻找残端时，可先切开胆总管，在胆总管内寻找胆囊管的开口处，插入金属探条作为标志[图3 ⑹]，再在其周围仔细分离出胆囊残端，加以结扎。 　　胆囊切除术中损伤胆管多发生在胆囊管汇入区的肝总管或胆总管上，因此手术时该区的操作应特别细致。 　　术中如发现肝总管或胆总管损伤，应即时在引流的基础上，作胆道端端吻合术。吻合端的组织必须健康，吻合后无张力，放置T形管引流的一臂必须通过吻合口以起支撑作用，且应保留两个月以上。由于损伤的胆管常不扩张，可只作单层外翻缝合，必要时需行胆管成形术，使管腔扩大，然后行胆肠吻合术。 　　2.避免损伤血管　通常在下列情况下容易损伤血管，应注意预防。 　　⑴分离胆囊管时，或逆行胆囊切除时，如强力牵拉胆囊，可使胆囊动脉撕裂，或拉断引起大出血[图4⑴]。 ⑴强力牵拉胆囊 ⑵肝右动脉贴近胆囊后上方走行 　　预防：在分离、切断胆囊前，有可能时应先结扎、切断胆囊动脉。当胆囊动脉未切断结扎之前，切勿用力牵拉胆囊，以免撕破血管，发生出血。 ⑵肝右动脉或胆囊动脉变异，于分离胆囊时被撕破，引起大出血。或肝右动脉位置较低，于胆囊后上方入肝，可被误认为是胆囊动脉而加以结扎，造成右肝组织缺血[图4 ⑵]。 　　预防：熟悉肝右动脉与胆囊动脉的变异，不在胆总管左方结扎任何血管，结扎胆囊动脉时，必须确认血管系进入胆囊后才可结扎、切断。 　　⑶血管结扎线滑脱，致使术中或术后发生大出血。 　　预防：胆囊动脉近端应结扎两道（包括一道缝扎）。结扎时，用力必须均匀，勿过度向上牵拉，以防撕脱。结扎时，用力勿太大，避免结扎线勒断血管，引起出血。每道结扎须打3个结，以免滑脱。 　　⑷门静脉的损伤多发生在侧壁，多为在分离胆囊时不慎引起。门静脉损伤出血量较大，应即刻用手指阻断肝十二指肠韧带，控制出血后，修补破裂处。 　　预防：分离胆囊管或胆囊靠近肝十二指肠韧带侧后缘时，应高度警惕引起损伤门静脉的可能，切勿贸然行事。 ⑶止血时盲目夹伤 图4　胆囊动脉损伤原因 　　⑸术中发生大出血，盲目用止血钳在血泊中钳夹试图止血，或盲目进行缝扎，可将胆总管夹伤或误扎[图4 ⑶]。 　　预防：遇到胆囊动脉或肝动脉大出血时不要慌张，应立即将左手示、中指插入网膜孔，拇指在肝十二指肠韧带上压迫肝动脉暂时止血，同时吸出流血，使手术野清晰后再略放松指压处，看准出血点后再行准确止血。 　　3.胆囊床渗血不止，可以由黄疸日久，凝血机制障碍而术前准备不足所致，可缝闭胆囊床或用堵塞法止血。 　　4.胆囊极度膨胀，妨碍手术进行时，可穿刺抽吸内容物，但不要全部吸尽，以免胆囊瘪缩，影响剥离。应保留原来内容的1/3，使胆囊轻度充盈，易于分离。 　　5.在胆囊萎缩、粘连紧密、解剖关系不清楚时，可先切开胆总管，用金属探条插入胆总管、右肝管内作为辨认胆总管的标记，再行分离，以免误伤。 　　6.如炎症严重、粘连紧密，胆囊切除既困难又危险者，可切开并部分切除胆囊，从内部刮除残余胆囊粘膜、缝闭胆囊管开口，也可达到胆囊切除的要求，有时也可用碘酒、酒精烧灼难以切除的胆囊粘膜，达到破坏分泌粘液的粘膜。 　　[术后处理] 　　1.术后平卧。无休克者次日改半坐位。 　　2.腹胀、呕吐不严重，术后次日可开始进不胀气流质饮食，并逐步增加饮食量。有严重腹胀肠麻痹者，术后继续禁食1～2日，必要时作胃肠减压。服用中药胃肠复元汤，每日一剂，分两次服，可促进肠蠕动早期恢复。禁食期间应静脉输液。 　　3.继续应用青、链霉素，或根据胆汁细菌培养敏感度测定结果选用抗生素。 　　4.有黄疸者，继续用大量维生素B1、C、K及高渗葡萄糖等保肝药物。 　　5.香烟引流一般于术后2～3日拔除。 胆囊十二指肠吻合手术 [适应证] 　　1.先天性或胆管结石伴有胆管感染致胆总管下段狭窄或闭锁。 　　2.胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌或胆总管下端癌。 　　3.慢性复发性胰腺炎伴有胆总管下端狭窄。 　　[术前准备] 　　同胆总管切开探查术。 　　[麻醉] 　　硬膜外麻醉。 　　[手术步骤] 　　1.位体　仰卧位。 　　2.切口　右上经腹直肌切口。 　　3.探查　先探查肝、胃、十二指肠与胰腺，再探查胆总管下端狭窄或梗阻的性质和情况，确认胆囊与胆总管是否通畅。如系肿瘤，应探查肿瘤范围大小、能否移动，附近淋巴结及肝脏有否转移，必要时取活组织检查。根据探查情况，再选择合适的手术方法。医.学全.在.线网站www.med126.com 　　4.牵引胆囊并减压　在胀大的胆囊底部穿刺抽吸胆汁，以减低胆囊张力。然后，用组织钳牵引胆囊底部，向下拉至十二指肠[图1 ⑴]。 ⑴将胆囊拉近十二指肠 ⑵吻合口两角各固定一针 　　5.分离十二指肠　切开十二指肠降部外侧缘腹膜，充分分离出十二指肠球部和降部，以免吻合部有张力。 ⑶缝合吻合口后壁外层 ⑷切开吻合口 6.胆囊十二指肠吻合　用肠钳控制十二指肠吻合口远端，避免肠液外漏。将胆囊底部与十二指肠上段靠拢，在预定的胆囊底部和十二指肠前壁的吻合口两端用丝线作两针固定牵引线，相距2.5～3cm[图1 ⑵]。吻合口的后壁外层用0号丝线作浆肌层间断或褥式缝合[图1 ⑶]。在离缝线两侧约0.2cm处切开胆囊与十二指肠（胆囊壁最好能剪去梭形一块，以保持吻合口成张开状态）。十二指肠粘膜下止血[图1 ⑷]。 ⑸缝合吻合口后壁内层 ⑹缝合吻合口前壁 　　用2-0铬制肠线作全层间断或连续缝合吻合口后壁内层[图1 ⑸]。其后，间断缝合前壁内层，再行外层浆肌层间断缝合[图1 ⑹]。最后，将大网膜覆盖吻合口，并在周围固定几针，以防吻合口渗漏胆汁[图1 ⑺]。 ⑺大网膜覆盖固定 图1　胆囊十二指肠吻合术 　　[术中注意事项]　　1.吻合口应避免张力，否则易裂开，形成胆漏和肠漏。 　　2.缝合时吻合口粘膜对齐，完全内翻，以免以后瘢痕狭窄。 　　3.吻合口大小以3cm左右为合适，过大易引起严重的胆道感染，过小有可能形成狭窄。 　　4.手术野须以盐水纱布垫妥善保护。切开胆囊或肠壁时，应及时用吸引器吸引，以防污染腹腔。 　　[术后处理]　　同胆囊造瘘术。 胆囊造瘘术 胆囊造瘘术是一种较简单的急救手术，目的在于引流胆汁、降低胆压，消除胆道炎症，对耐受力极差而又必须及时引流解除梗阻的胆囊炎或胆石病的重危病人，能挽救生命，改善全身及局部情况，为再次手术打下基础。这种手术必须在胆囊管及肝总管无梗阻时才能奏效。现在，由于大部分病人可行一期胆囊切除，以及胆囊穿刺置管引流术的运用，故此手术已较少应用。 [适应证]　　 1.急性坏死性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿孔，胆石症伴有中毒性休克、败血症、 　　2.胆囊炎、胆石症病变严重，肝十二指肠韧带区域有严重炎症、水肿，分离易出血，粘连重，解剖关系不清，胆囊切除有困难者。 　　3.胆总管下段和乏特壶腹周围癌致胆管梗阻，作内引流术有困难，或作为根治性手术的初次准备性手术。 　　4.胆囊底或体部的外伤性破裂，而病人全身情况很差者。 [术前准备] 1.纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 　　2.应用广谱抗生素控制感染。 　　3.黄疸病人凝血机制多较差，术前需用维生素K，术中应用止血剂静脉点滴。 　　4.重症病人应输血。 　　5.中毒性休克病人应积极抢救休克治疗，但经一段时间抢救，休克仍无好转者，则应边抢救边手术。 　　6.有肠麻痹或腹胀者，术前行胃肠减压管减压。 [麻醉] 一般选用硬膜外或全麻。对病情危重者，以局部麻醉为宜。 　　[手术步骤] 　　1.体位：仰卧位，头胸部右腰部稍垫高，膝下放软垫使腹肌松驰。 　　2.切口　一般采用右上腹直肌切口，长约12cm，若病人肥胖或肋弓角宽，也可用肋缘下斜切口（Kocher's incision），外侧勿超过第9肋尖，不然将影响到很多运动神经。 　　3.探查　由于病情严重，不宜行广泛探查，主要检查胆囊及胆道系统。观察胆囊的位置、大小、颜色、有无充血、水肿、坏死穿孔，胆囊肉有无结石、蛔虫，尤其是胆囊颈部有无结石嵌顿。胆囊如无坏死穿孔，可轻挤胆囊，试验能否排空，以证明有无结石梗阻[图1 ⑴]。胆囊周围粘连是保护胆囊的自然屏障，若不妨碍探查，最好不全部分离。病情允许时，应进一步探查胆道，再探查肝、脾、胰等。 ⑴轻挤胆囊，试验能否排空 ⑵缝牵引线后穿刺减压 　　4.穿刺减压　显露胆囊底部，其周围以盐水纱布垫隔离保护。选定距肝面下2cm处作造瘘，先在胆囊壁上作一直径为1cm的荷包缝合，暂勿结扎。轻轻提起缝线，在其中央穿刺，抽出胆汁减压。观察胆汁颜色、混浊度，有无脓性改变，并送镜检及培养[图1 ⑵]。 ⑶缝两圈荷包缝合后，切开胆囊 ⑷取出结石 5.胆囊造瘘　在穿刺孔区用尖刃刀戳一小口[图1 ⑶]，切口大小以能进入示指为合适。用吸引器吸尽胆囊内胆汁。如发现有胆囊结石，应用刮匙或取石钳取出结石[图1 ⑷]。必要时，以手指伸入胆囊内探查有无结石遗留。有时胆囊内有多数小结石，可用生理盐水纱布擦出。胆囊管内嵌顿结石，可用手轻柔推挤，将结石移至胆囊内再取出[图1 ⑸]。胆囊内放入一条蕈状或伞状管，深约3～4cm。将胆囊壁切口的浆肌层向内翻，拉紧荷包缝线并结扎。于荷包缝扎线以外0.5cm处，再作一荷包缝合、结扎固定[图1 ⑹]。如胆囊切口较大时，可用丝线将胆囊切缘作全层间断缝合，外层再褥式内翻缝合[图1 ⑺]。如胆囊壁有坏死区域，则可用大网膜一部分覆盖在胆囊壁上保护，引流管穿过网膜引出[图1 ⑻]。但在一般情况下无此必要，以免增加组织粘连，增加二期手术分离的困难。 ⑸用手指推挤出胆囊颈部结石 ⑹安放引流管，收紧荷包缝合 ⑺如切口大，可作两层缝合 ⑻胆囊壁有坏死区者用网膜覆盖 　　6.处理引流管，缝合腹壁　吸尽腹腔脓液后，在胆囊下放一条香烟引流，与胆囊引流管一起自右侧腹壁另作一小口引出。引流切口不可太紧，以免拔香烟引流时造成困难。也可将引流管周围的胆囊底部与腹膜固定数针[图1 ⑼]。引流管在腹腔内行径需注意勿使扭曲或过紧。引流管在皮肤缝合处固定一针，以防脱落。香烟引流用安全针固定[图1 ⑽]，以免滑入腹腔。把大网膜覆盖于胆囊周围，预防胆汁渗漏及胆囊与胃肠粘连，为二次手术创造有利条件。 ⑼将胆囊底部固定在腹膜上 ⑽引流管和香烟引流一起自腹壁另切小口引出 　　逐层缝合腹壁切口。引流管宜用纱布卷垫起，固定在腹壁上[图1 ⑾]，以防脱落和扭曲。 ⑾引流管固定在腹壁上 图1　胆囊造瘘术 　　7.如胆囊病变轻轻，胆道压力不高，胆囊胀大不明显时，病变可能主要在胆总管、肝总管或肝内胆管，病人即使有黄疸、高热或中毒性休克症状，也不应做胆囊造瘘术。应该探查胆总管、肝总管，解除病源，并做胆总管的T形管引流。 　　[术后处理] 　　1.休克病人取平卧位，血压平稳后改半卧位。 　　2.禁食，持续胃肠减压。术后2～3日，腹不胀，肠鸣音恢复或排气时，可拔除胃管，开始进全流质饮食，并适当减少输液量。进食1～2日后，如腹不胀痛，可改半流质饮食，停止输液。医学全.在线提供 　　3.静脉输液，补充水和电解质，纠正酸中毒，肌注维生素B、C、K。 　　4.给予广谱抗生素，直至体温恢复正常3日，血白细胞不高时为止。 　　5.危重病人适当输血。 　　6.术后第2日拔除香烟引流。 　　7.胆囊引流管接消毒引流瓶或引流袋，每日记24小时胆汁引流量、观察胆汁颜色、混浊度、气味、有无脓血等。术后5日起可间断用生理盐水灌洗引流管。 　　8.胆囊引流管一般于术后2周左右拔除。拔前先试行夹管1～2日，如无不良反应，经胆囊引流管作逆行胆系造影，显示胆囊、胆管内无异常发现后，方可拔管，否则，引流管应保留至下次手术时拔除。 [术中注意事项] 　　1.病情多危重，手术应尽速解除胆道梗阻和感染，减少不必要的探查和操作。 　　2.因胆囊壁常较脆弱，分离粘连时，容易被撕破，扩散感染，应尽量避免。 　　3.用刮匙或钳取石时，或用手指推挤胆囊管内结石时，应避免损伤胆囊壁或撕断胆囊管。 　　4.穿刺胆囊如为白胆汁，说明胆囊管梗阻不通，则单纯胆囊引流不能解决胆道梗阻和感染问题，应争取作胆总管探查和引流。 　　5.胆囊引流应选用中号质软、有弹性的乳胶管，以保证引流通畅，又不致压迫损伤胆囊壁。 　　6.如胆囊底部或体部已有小片坏死，应在坏死部分切开或扩大穿孔，取出结石或蛔虫，放入导管造瘘。如胆囊颈部有穿孔，宜先作缝合，再于胆囊底部造瘘。 胆总管部分狭窄修复术,胆总管端端吻合术,胆总管十二指肠吻合术,外胆管空肠端端吻合术 胆管缺如和胆管狭窄，有的属先天性畸形，但多数系手术误伤所致。胆管缺损修建术可分两类：一类适用于较小的胆管缺损，如胆管部分狭窄修复术、胆管端端吻合术；另一类适用于较大的胆管缺损，如胆管十二指肠吻合术、肝外胆管空肠端端吻合术。胆管修建术比较复杂、困难，应根据病人的病情严格掌握适应证。由于胆管再次手术修建更加困难，应争取一期完成手术，仅在必要时分两期进行，第一期引流胆管，第二期修建胆管。 　　[适应证] 　　1.由于手术或外伤引起的胆管离断，宜即刻施行胆管端端吻合术。 　　2.由于结石、慢性炎症经多次手术，遗有瘢痕狭窄，宜行瘢痕切除和胆管修建术。 　　3.少数先天性肝外胆管狭窄或闭锁，也可通过胆管重建术沟通胆道与肠道。 　　[术前准备] 　　1.胆管缺损病人，病情常较复杂，必须详细了解病史。术前应行胆道造影，确定胆管位置、缺损程度，以便选择合宜的术式。 　　2.病人常有黄疸、贫血、消瘦、脱水；同时，手术时间较长，需作充分术前准备。具体准备参见胆总管切开探查术。 　　3.作好术中造影及胆道镜准备。 　　[麻醉] 　　一般采用硬膜外麻醉或全麻。 　　[手术步骤] 　　（一）胆总管部分狭窄修复术 　　常由于切除胆囊时，胆囊管牵引过紧，误扎胆总管壁的一部分所引起。 图1　胆总管部分狭窄修复术 　　病人取仰卧位。经右上腹直肌切口显露胆道。探查确诊后，在狭窄部分作小纵切口，或将狭窄段楔形切除。然后，用0号丝线间断外翻褥式横行缝合。在近段胆总管前壁另作小切口，放置T形管作支架，用细丝线间断缝合[图1]。检查无胆汁渗漏后，在修复处放香烟引流，与T形引流管自同侧腹壁另作小切口引出体外，然后按层缝合腹壁。 　　（二）胆总管端端吻合术 　　当胆总管全被误扎、切断，或缺损部分较短时，可将胆总管修整或部分切除，进行胆总管端端吻合，以恢复胆道的正常解剖关系，并保留括约肌作用。医学全在线www.med126.com 　　1.分离十二指肠　充分显露胆总管后，剪开十二指肠第二部外侧的后腹膜，稍稍分离十二指肠，以保证胆总管吻合后无张力。 　　2.缝牵引线　在胆总管狭窄部或离断的胆总管上、下端各缝一牵引线。 　　3.切除狭窄部　切除胆总管的狭窄部分（若有胆囊应同时切除）。 　　4.吻合　胆总管两端行单纯外翻间断吻合。 图2　胆总管端端吻合术 　　5.置T形管　在吻合口上端或下端作小切口置放T形管作内支持，再用细丝线紧密间断缝合[图2]。 （三）胆总管十二指肠吻合术 　　遇胆总管下端缺损范围较长，纤维化呈索条状，而胆总管上端能被分离，但进行胆总管端端吻合有困难时，可充分分离十二指肠上段，进行胆总管十二指肠吻合术。吻合手术步骤同胆总管十二指肠端侧吻合术。 　　（四）肝外胆管空肠端端吻合术 　　当十二指肠分离有困难，或十二指肠有病变，不能与胆总管吻合时，可采用肝外胆管空肠端端吻合术。一般用肝总管或左、右肝管与空肠上段作Y形吻合，以防止胆道逆行感染。 　　本手术常用于肝总管或胆总管广泛性狭窄或缺损，同时十二指肠粘连固定者。 　　1.分离肝门胆管　仔细分离肝门部肝总管或左、右肝管，切除瘢痕组织，尽量保留肝总管及左、右肝管。如左、右肝管贴近，可将左右肝管的前、后壁互相缝合，再剪开缝合的左右肝管间壁，使成一个新的肝总管[图3⑴]。或尽量保留肝总管及左、右肝管的后壁，将其前壁修呈卵圆形。吻合时以肝总管及左、右肝管的后壁作为吻合口的后壁，以吻合的空肠作为前壁。 ⑴分离胆（肝）总管上段 （附图示缝合左、右肝管， 剪开内壁，形成新肝总管） ⑵距十二指肠悬韧带下约15cm处切断空肠 　　2.切断空肠上段　在空肠上段距十二指肠悬韧带约15cm处切断空肠，切开肠系膜至近根部，注意勿损伤肠系膜血运[图3⑵]。将空肠远端用两层缝合关闭后，自横结肠前或后上提至肝门[图3⑶]，以备吻合。 ⑶自结肠后上提空肠远段 ⑷将空肠远端固定在肝门旁瘢痕组织上， 在肠端切一小口备吻合 　　3.胆管空肠吻合　先将上提至肝门的空肠远端缝于肝门部后侧的瘢痕组织上[图3⑷]。再在空肠盲端的侧壁切一小口，大小相当于整修后的肝管口，将空肠与肝管两口间用1号丝线行单层外翻间断褥式吻合。先缝合吻合口后壁[图3⑸]，再选用适宜的T形管或气囊导管置于吻合口内作支架引流[图3⑹]，经空肠远段小切口引出。用荷包缝合缝闭空肠壁引出引流管的小切口。然后，缝合吻合口的前壁。将吻合口两侧与肝包膜加固缝合1～2针。 ⑸肝总管前壁纵切小口以增加吻合口直径 ⑹缝合吻合口后壁后放入胶皮管并与 肠壁固定，其下端自空肠远段小切口 引出，然后缝合吻合口前壁 　　如肝管太短或口径大小，与空肠吻合有困难，可将空肠残端开放，全口与肝门瘢痕结缔组织缝合，仅将胆管套入肠管中即可[图3⑺附图]。将大网膜（引流胶管穿过大网膜）覆盖空肠远段小切口，固定缝合1～2针。 ⑺吻合口两侧加固定缝合2针 （附图为肝管与空肠套入吻合） ⑻空肠空肠端侧吻合 图3　肝外胆管空肠端端吻合术 　　4.空肠空肠端侧吻合　将空肠近端与空肠远段距肝管空肠吻合口约30cm处进行端侧吻合。外层用细丝线作浆肌层间断缝合，内层用3-0肠线或0号丝线作全层间断内翻缝合[图3 ⑻]。缝闭肠系膜间隙，以防发生内疝。 　　5.放置引流　在胆管空肠吻合口附近放置香烟引流，与胆道引流管一同沿肝下自右侧腹壁小切口引出。香烟引流用安全针固定，胆道引流胶管用细丝线缝合固定1～2针。逐层缝合腹壁切口。 [术中注意事项] 　　以上4种修复手术，均应注意以下事项： 　　1.分离胆管时，若因粘连较多，解剖不清，不易辨认，狭窄部位较低已接近胰腺水平时，可先切开十二指肠第二部，显露十二指肠乳头，用胆道探稍加扩张，并向上伸入胆管，了解其狭窄的部位和程度。 　　2.分离肝门粘连时，需注意避免损伤横结肠与十二指肠，以免引起肠瘘及腹腔内严重感染。分离胆总管上段时，宜自肝门开始较为安全，可先用细针头作试验穿刺，证实后再分，才不易损伤门静脉或肝动脉。分离胆总管下段时，应充分分离十二指肠球部、降部及胰头，注意勿损伤胰腺组织，以防发生难以控制的大出血。 　　3.在修复胆管缺损及狭窄时，上段胆管常有扩大、增生、充血、水肿和肥厚，应放置T形管或胶管作为支架引流胆汁。保留导管的时间约3～6个月。医学.全在线www.med126.com 　　4.胆管缺损、狭窄的修复困难较多，需经常注意肝动脉及胆管异常情况，应在直视下进行分离、钳夹、切开或剪断，以免术中再度损伤血管或胆管。 　　5.胆管对端吻合时，吻合口各层组织，尤其是粘膜一定要对齐，并保护吻合口无张力，才能愈合良好。 　　 6.胆管狭窄应早期手术治疗。病程长会加重肝功能的损害，即使手术成功，肝功能也很难恢复，甚至术后发生肝细胞衰竭。 　　7.若系胆管损伤，应在损伤当时或1周内手术为宜，术后效果较好。1周后由于局部组织充血、水肿，手术修补常常愈合不良。 　　[术后处理] 　　同胆总管切开探查术。 胆总管切开探查术 胆总管切开探查术的目的主要是：探查胆道的病变；取出胆道内的结石、蛔虫、血块等；引流胆总管，以解决胆道的梗阻和感染。 　　临床上经常施行的是十二指肠上方的胆总管切开术。根据病情，常并行胆囊切除术和胆肠吻合术。 　　[适应证] 　　1.急性化脓性梗阻性胆管炎。 　　2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。 　　3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。 　　4.梗阻性黄疸并胆管炎者。 　　5.胆道造影示胆总管有较大结石者。 　　6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。 　　7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查： 　　⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。 　　⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。 　　⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。 　　⑷有反复发作黄疸病史者。 　　⑸胰腺头部肿大或坚硬者。 　　⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。 　　⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。 　　[术前准备] 　　1.急症手术　所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。 　　⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。 　　⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。 　　⑶适当应用广谱抗生素。 　　⑷黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。 　　⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。 　　2.择期手术　当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。 　　3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。 　　4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。 　　[麻醉] 　　一般选用硬膜外麻醉；必要时可用全麻。 　　[手术步骤] 　　1.体位　仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛。 　　2.切口　通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。 　　3.探查　同胆囊切除术。 　　4.显露胆总管　第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。第2个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手术野。第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。再把一条盐水纱布填入网膜孔内，以防胆汁或血液流入小网膜腔。拉钩要有足够的深度，拉力要持久、均匀，使在整个手术过程中不让上述器官进到手术野来。 　　5.切开胆总管　将肝十二指肠韧带右侧腹膜切开，用止血钳夹小纱布球，仔细分离腹膜，使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚[图1 ⑴]。在胆总管前壁常有细小血管横过，应用细丝线缝扎，以防出血。 ⑴显露、切开肝十二指肠韧带 ⑵显露胆总管，在前壁缝两针牵引线 在拟定的胆总管切口处（一般取十二指肠上缘和胆囊管进入胆总管处之间），用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线间作试验穿刺[图1 ⑵ ⑶]。如抽出胆汁，即证实为胆总管（胆汁送细菌培养，及药物敏