肝脏手术

肝活检术,肝脏活组织检查术 肝活检术是指为了明确肝病变性质，切取小块肝病变组织送病理检查的手术。比肝穿刺活检安全，阳性率高。 　　[适应证] 　　1.为了证实或判断肝脏病变的性质，如肿瘤、硬变等。 　　2.胆管手术时用以了解肝内毛细胆管的病变情况。 　　[麻醉] 　　连续硬膜外麻醉。 　　[手术步骤] ⑴病变两侧作连环缝合 ⑵楔形切除病变部位 　　取肝边缘病变时，用长圆针7-0号线在病变两侧缝两针连环缝合，即从病变一侧肝脏面进针，从肝膈面出针，绕向肝边缘，再从肝脏面第一针与肝缘之间的中点进针，穿透肝脏出针，在肝边缘打结。再在病变对侧同样缝一针，使两针缝线在肝上成∧形，两线结暂不剪断[图1 ⑴]，以尖刃刀楔形切取病变组织[图1 ⑵]，将两侧缝线拉拢打结[图1 ⑶]。无肝硬化时，打结用力不要过大，以防肝组织被缝线切割。若有肝硬化，肝活检时，切取的组织要包括2个硬化结节。如有出血可加针缝合[图1 ⑷]、热敷或明胶海绵压迫等止血。 ⑶拉拢两侧缝线打结 ⑷加作丝线缝合 图1　肝活组织切取术 　　若病变位于肝脏中央部位，可梭形切除，大圆针丝线缝合止血，进出针孔以距切缘0.5～1cm为佳。 　　[术中注意事项] 　　缝扎要牢靠。打结松紧要适度。缝线距切缘不要太近，以防线结滑脱。止血要彻底。 　　[术后处理] 　　同剖腹探查术。 肝脓肿经腹腔切开引流术 　经腹腔肝脓肿切开引流术除肝Ⅶ段脓肿外均可选此入路。 ⑴切口 ⑵在最软处试验穿刺 ⑶顺针方向伸入止血钳扩大引流 ⑷伸入手指分开间隔 　　根据脓肿所在肝叶选右肋缘下斜切口[图1 ⑴]、经右腹直肌切口或上腹正中切口。开腹后检查肝大小、色泽、质地。脓肿所在之处肝脏炎性水肿，与周围可有程度不等的粘连，肝面隆起、暗红，扪及肿块，可有波动。对可疑处要行试验穿刺，选距肝表面最近处进针，用干纱布垫在穿刺点周围，试行穿刺，抽出的脓液送细菌培养及细菌敏感度测定[图1 ⑵]。保留针头在脓腔中，沿针头插入止血钳扩大引流[图1 ⑶]。同时用吸引器吸尽脓腔内的脓液，注意勿污染腹腔。伸入手指探查脓腔及分开脓腔内的间隔[图1 ⑷]，以利引流。腔内置入多孔胶管，胶管周围用大网膜包绕，使与腹腔隔开，外置香烟引流。亦可置入双套管引流，以便术后冲洗，充分引流，缩短病程[图1 ⑸]。 ⑸脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流 图1　肝脓肿经腹腔切开引流术 　　对脓腔较大的肝脓肿： 　　1.可在脓液吸尽后在脓腔内塞入大网膜，以促进脓腔闭合。 ⑴肝脓肿对口引流 ⑵肝脓肿灌注冲洗 图2　较大肝脓肿的处理 　　2.如脓腔位于上方，已在膈面溃破，或即将穿破，必须在上方引流，假如脓腔壁下方肝组织较薄，必须同时在肝下用手指钝性分离，行对口引流；否则，术后会因引流不畅而拖延治愈[图2 ⑴]。脓液粘稠者亦可另置细塑料管在脓腔内，以便术后灌洗，并灌注抗生素等[图2 ⑵]。 　　[适应证] 　　1.脓腔较大的细菌性肝脓肿。 　　2.阿米巴肝脓肿继发感染或经非手术治疗无效者。 　　3.肝包囊虫病继发感染。 　　[术前准备] 　　1.全力支持治疗　少量、多次输血、补液，纠正水电平衡紊乱及低蛋白血症等。 　　2.抗感染治疗　根据细菌敏感度测定，估计致病菌株，选择敏感抗生素或联合应用广谱抗生素治疗。 　　3.定位　为了进一步证实诊断及决定手术入路，可根据体征、超声波、X线或肝脓肿试验穿刺等方法确定脓肿部位。一般压痛、下胸壁水肿、肋间触痛的部位常是脓肿部位。 　　[麻醉] 　　连续硬膜外麻醉。经胸入路时可选用肋间阻滞麻醉或全麻。 [手术步骤] 　　根据脓肿部位不同可选择不同的脓肿引流入路。 　　[术中注意事项] 　　1.当腹膜与肝有严重粘连时，不必勉强显露肝脏，可在粘连明显处穿刺找到脓腔后，直接切开，直达脓腔，放置引流。 　　2.腹膜与肝无明显粘连时，应注意用纱布垫保护腹腔，以防引起腹膜炎。 　　3.当一处试验穿刺不成功时，可从一个进针孔以扇状不同方向穿刺。当抽出液为较多纯血性液时，要退回针疛，改变方向再穿刺，防止肝内大血管损伤，引起肝内血肿。医学全在线网站www.med126.com 　　4.引流管要置入脓腔，引出腹壁时防止扭曲。 　　5.小儿大网膜发育不全，当肝表面与腹膜无明显粘连，病情又允许时，可慎用二期经腹肝脓肿引流术，即先在肝表面和切口内堵塞碘仿纱布，使之粘连，2～3日后抽出碘仿纱布，切开脓肿，放置引流管。此法可防止发生腹膜炎，但将招致二次手术的痛苦。 　　[术后处理] 　　1.继续抗感染，支持治疗。 　　2.注意观察及记录引流管引流液的性质和量。有明显出血时要及时处理，引流不畅时要注意调整引流管的位置和用手捏挤引流管，以防脓块阻塞。手术后3日可用抗生素液冲洗引流管，当脓液过稠时可在冲洗液内加入糜蛋白酶等。 　　3.引流量减少至10ml时，可予拔管。 　　4.取半坐位，以利引流。 　　5.应用保肝药物。 　　6.注意腹部体征，一旦出现腹膜炎要及时处理。 肝脓肿经后侧腹膜外切开引流术 适用于肝右叶后侧的脓肿。 ⑴皮肤切口 ⑵切开肋床 ⑶钝性分离，显露脓肿 图1　肝脓肿经后侧腹膜外切开引流术 　　在背部沿右第12肋走行水平距背中线3cm处开始，做一斜切口前端达第12肋尖端[图1 ⑴]，切开皮肤、皮下组织，背阔肌及下后锯肌，切开第12肋骨膜，用骨膜剥离器剥离肋骨上、下及深面的骨膜，切除4～5cm肋骨[图1 ⑵]，在相当于第1腰椎棘突水平，沿肋骨走向切开肋骨床，切开膈肌，以示指在肾脂肪囊外，腹膜外间隙向上分离，越过肾上腺水平，可触及肝后裸区部位，在水肿炎性浸润质硬的肝组织中心部位可触到较软处[图1 ⑶]，试穿可抽到脓液，再用止血钳扩大引流口，置入胶管引流，并妥善固定。 　　[适应证]医.学.全.在.线www.med126.com 　　1.脓腔较大的细菌性肝脓肿。 　　2.阿米巴肝脓肿继发感染或经非手术治疗无效者。 　　3.肝包囊虫病继发感染。 　　[术前准备] 　　1.全力支持治疗　少量、多次输血、补液，纠正水电平衡紊乱及低蛋白血症等。 　　2.抗感染治疗　根据细菌敏感度测定，估计致病菌株，选择敏感抗生素或联合应用广谱抗生素治疗。 　　3.定位　为了进一步证实诊断及决定手术入路，可根据体征、超声波、X线或肝脓肿试验穿刺等方法确定脓肿部位。一般压痛、下胸壁水肿、肋间触痛的部位常是脓肿部位。 　　[麻醉] 　　连续硬膜外麻醉。经胸入路时可选用肋间阻滞麻醉或全麻。 　　[手术步骤]　　根据脓肿部位不同可选择不同的脓肿引流入路。 　　[术中注意事项] 　　1.各层肌肉要充分切开，以防术野不清及引流不畅。 　　2.示指要在肾脂肪囊外，并离开肾上腺部位，贴近膈肌向上方分离，以防出血。 　　3.将骶棘肌向后牵拉，以便从肋骨颈部切断肋骨。 　　4.分离肋骨骨膜时注意勿损伤胸膜。 肝脏海绵状血管瘤切除手术 　肝海绵状血管瘤是一种较常见的肝良性肿瘤。随着影像诊断技术的广泛应用，临床发现率也日益增多。小的血管瘤一般多无明显症状；较大的血管瘤可产生肝肿大、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸；巨大血管瘤可出现贫血、心力衰竭等症状。少数病人可发生自发性破裂或创伤性破裂，引起腹腔内大出血，甚至死亡。 CT图：单发性肝血管瘤 　　[适应证] 　　凡是临床上有症状的血管瘤以及虽无临床症状但直径大于4cm，突出肝表面的均是手术治疗的适应症。深在肝实质内、界限不清楚者应行肝叶、段切除术。 　　手术方法包括：肝叶切除术、包膜外剥除术、血管瘤捆扎术和肝动脉结扎术。凡血管瘤局限性生长占据一叶或半肝者，可施行规则性肝叶或半肝切除。对血管瘤界限不清，累及肝脏大部分者，可施行肝动脉结扎术。对血管瘤直径达5～10cm，无论孤立性单发或多发者，可以施行血管瘤捆扎术或包膜外血管瘤剥脱术。现将血管瘤剥脱术介绍如下：医学全在线www.med126.com 　　[手术步骤] 　　1.切口　根据肿瘤大小、部位而选择，同肝切除术。 　　2.阻断第2肝门　经探查证实诊断，根据部位和界限认为适合行剥脱术者，在第1肝门，经网膜孔置放一导尿管或纱布带，阻断后肿瘤变软、缩小。再仔细分离和切断、结扎肿瘤所在肝叶的韧带和粘连，使肿瘤充分分离后放松阻断带，再准备进行肿瘤剥离切除。 　　3.剥脱肿瘤　准备就绪，再次进行肝门阻断。切线应选择在肿瘤周围靠近正常肝组织，用刀或电刀切开肝被膜，用手指或刀柄在血管瘤包膜外钝性分离，遇到索状物时应予以钳夹后结扎、切断，直至肿瘤完全剥除，放松阻断带。创面经用盐水纱布压迫后如仍有出血点应予缝扎。最后褥式缝合肝创面或用大网膜覆盖创面，膈下置胶管引流。 　　[术中注意事项] 　　1.常温下阻断第1肝门时，每次可阻断15～20分钟。第一次阻断时如未能切下肿瘤，可暂时放松阻断带3～5分钟，再行第二次阻断，直至把肿瘤切除为止。 　　2.切线一定要位于血管瘤周围的正常肝组织一侧的被膜上，然后进行钝性剥离或钳夹，切忌在瘤体上切割和缝扎，以免引起大出血。如遇出血，应及时以纱垫压迫，暂时控制出血后，迅速剥除肿瘤，多能控制出血。 肝脏损伤修补术 [适应证] 　　1.肝裂伤及肝挫裂伤损伤面积不大，创口不深，组织坏死少者。 　　2.肝损伤不合并肝门或肝内重要血管损伤者。 　　[术前准备] 　　1.肝损伤诊断确定，应剖腹探查。对伴有休克者，在积极抗休克治疗的同时做好术前准备，尽早手术。 　　2.给予抗生素，保肝药物，给氧，胃肠减压等。 　　[麻醉] 　　全麻。 　　[手术步骤] ⑴剪去创缘碎片 　　右上腹经腹直肌切口，开腹后在快速吸引，清除积血及血块的同时，探明肝脏损伤情况。出血较凶猛时，宜先以乳胶管通过网膜孔穿过肝十二指肠韧带控制第1肝门，清理肝损坏创口，切除无生机组织[图1 ⑴]，钳夹结扎活动性出血血管及胆管。对浅表的肝裂伤予以丝线间断褥式缝扎，缝线边距为1cm[图1 ⑵]，缝针要达裂口基底部，防止遗留死腔，形成血肿或继发感染。如对拢不全或仍有出血，可取大网膜堵塞缝合[图1 ⑶]。 ⑶大网膜覆盖止血 图1　肝损伤修补术 　　严重的肝挫裂伤，尤其当伴有肝内较大血管损伤或有较多组织失活时，常需部分肝、肝段、肝叶或半肝切除。若病情危重不能耐受切除，或条件不允许时可行肝总动脉（发出胃右动脉后）、肝左、右动脉，甚至肝固有动脉结扎，以达到止血目的；但上述结扎后造成肝坏死的危险也依次增加。对仍不能止血又很危重的病人，可采用长纱布条堵塞止血，从腹壁另造口引出。肝下应放置胶管作体位引流。 　　[术中注意事项] 　　1.要尽量切除失去生机的组织以防感染、再出血等。 　　2.对中央型肝破裂要注意在腔内仔细止血，避免缝合后形成死腔，防止继发肝内血肿、感染、胆道出血。对有活动性出血者，腔内可放置引流及总胆管T形管引流。医学.全在线www.med126.com 　　3.裂口中较大血管及胆管应分别予以缝扎止血，以防术后出血及形成胆瘘。 　　4.控制肝门时要注意计时，无肝硬化病人可阻断25分钟，有肝硬化时应以15分钟以内为宜。限定时间内未完成操作时，可放松10分钟局部压迫止血，再第二次阻断肝门。同时注意充分给氧。 　　5.除外肝内一、二级血管损伤，否则尽量不做肝叶切除。 　　6.若单纯修补术不能止血，病情又允许时，可行肝部分切除。尽量不采用纱布条堵塞的方法，因易继发出血和感染。必须用时，宜先垫一层网膜，以免纱布条与肝直接接触粘连，在拔出时引起出血。 　　7.腹腔内积血混有胆汁时，除非有严重致命的休克，又无血源者，一般不宜用自家输血。 　　8.为了显露术野，必要时可切断肝脏的诸韧带。 　　[术后处理] 　　1.注意血压、脉搏及尿量，测定血红蛋白及血球压积，观察血容量补充情况。 　　2.注意肝下引流液体的性质及量，观察有无继续出血及胆瘘形成。适时拔除引流管。 　　3.测定肝功能及应用保肝药物，尤其对合并肝硬化或术中曾阻断肝门者。48小时内持续给氧以利肝功能恢复。 　　4.应用抗生素，防止膈下感染。 　　5.引流液内为胆汁时，注意有无腹膜炎表现。注意充分引流。 肝脏右三叶切除术 这一术式切除肝左外叶以外的全部肝组织，即右半肝加左内叶，占整个器官体积的85%。有肝硬变者不能采用超半肝切除。 　　[手术步骤] 　　体位、切口同右半肝切除术。显露第1、2肝门及处理肝后下腔静脉及肝短静脉步骤与右半肝切除大致相同。现对其不同点加以描述。 　　1.显露第1肝门　按右半肝方法切断结扎胆囊管、右肝管、右肝动脉及门静脉右干后，继续解剖分离出并保留肝门左侧管道结构。在肝门左侧结构中分离并结扎通向左内叶的胆管、肝动脉及门静脉分支[图1 ⑴]。 ⑴显露第1肝门，结扎右肝管、左内叶胆管、右肝动脉及门静脉分支 ⑵显露第2肝门，结扎肝中静脉 　　2.显露第2肝门　在膈下下腔静脉处解剖出肝右静脉及肝中静脉，在该二条静脉汇入下腔静脉前0.5～1cm处结扎切断。尤其要注意约有60%的肝中静脉先汇入肝左静脉，合干后流入下腔静脉。因此必须在汇入肝左静脉前结扎切断肝中静脉，而完好保留肝左静脉。一旦肝左静脉同时被误扎损伤，将导致Budd-Chiari综合症的致命后果[图1 ⑵]。 　　3.切除肝脏　在处理、切断汇入肝后下腔静脉的数支肝短静脉后，分离肝脏与下腔的纤维粘连，使肝脏与脏后下腔完全分离。最后在镰状韧带右侧约1cm处切开肝被膜。用手指、刀柄钝性分离肝实质，遇到管索结构时应予结扎、切断。最后切除右侧半肝和左内叶肝脏[图1 ⑶]。 ⑶分离肝实质，结扎切断管索结构，切除右侧肝脏 ⑷将镰状韧带覆盖肝断面 图1　肝右三叶切除术 　　4.缝合肝断面　将肝断面小血管或小胆管缝扎止血，再用褥式或连锁缝合后，把镰状韧带覆盖粗糙面[图1 ⑷]。医学全在线www.med126.com 　　[术中注意事项、术后处理] 　　1.术中注意保护肝左静脉不得损伤，术毕要把残肝冠状韧带及三角韧带与膈肌缝合固定，以免残肝叶扭曲，影响血液回流。 　　2.术后应用广谱抗生素，给予适量白蛋白、血浆，以免发生低蛋白血症。扩大右半肝切除术后，常有短时性黄疸，可应用少量考的松激素，以减轻黄疸。 　　3.其他注意事项同右半肝切除术。 肝脏中叶切除手术 　肝中叶切除是指肝脏中央区的切除，包括右前叶和左内叶，保留右后叶和左外叶，切除量相当于半肝。因涉及上、下两肝中央部的管道，技术较为复杂。[图1 ⑴]为中叶切除示意图。 ⑴肝中叶切除示意图 ⑵将右内叶肝动脉、门静脉及胆管支一一结扎切断 　　[适应证] 　　位于肝脏中央部的肿瘤，包括肝癌、胆囊癌、肝门肝管癌和肝血管瘤，以及肝中部粉碎性损伤无法缝合修补者。 　　[手术步骤] 　　1.体位、切口　同右半肝切除术。 　　2.解剖第1肝门　开腹探查后，先切断肝圆韧带和镰状韧带，再切断右侧肝周韧带，分离肝右叶，显露肝后下腔静脉。然后在第1肝门分离切断胆囊管和胆囊动脉，切除胆囊。切开肝十二指肠韧带，分离出总胆管及左、右肝管，肝固有动脉及肝左、右动脉，门静脉主干及左、右门静脉主支。沿右切迹切开Glisson鞘，在右切迹外侧可显露出右前叶的门静脉、肝动脉和胆管支，将这些管状结构结扎、切断。再沿肝门横沟向左，在左纵沟处切开Glisson鞘，可分离出左内叶的肝动脉支，并在门静脉左主支的矢状部内侧缘显露出门静脉的左内叶支以及左内叶肝管支。将左内叶肝动脉、门静脉及胆管支一一结扎、切断[图1 ⑵]。 　　3.解剖第2肝门　在肝脏顶部，沿中肝裂相当于中肝静脉走行部切开肝实质，深约2～3cm，分离出肝中静脉，于汇入下腔静脉入口下约1cm处将肝中静脉结扎、切断[图1 ⑶]。 ⑶缝扎肝中静脉 ⑷切除肝中叶 4.切除肝中叶　将上、下肝门供应肝中叶的血管阻断以后，肝中叶区域颜色即变暗紫，界限明显。准备切除中肝叶之前可在第1肝门安放阻断带，以备必要时阻断第1肝门血流。在右叶间裂和左叶间裂的内侧各0.5～1cm处切开肝被膜，用钝性和锐性分离法，对准下腔静脉方向切开肝实质。在肝断面上的小血管与胆管分支要逐一钳夹、切断并作结扎或缝扎。在靠近肝背侧面时要仔细分离下腔静脉前壁，遇到肝短静脉支要牢固结扎、切断[图1 ⑷]。 ⑸肝中叶切除后，形成楔状残腔 ⑹两侧肝断面缝合并拢 图1　肝中叶切除术 　　5.修复肝断面　肝中叶切除后，形成一上宽上窄的楔形残腔[图1 ⑸]。两侧肝断面仔细止血后，如张力不大可缝合并拢[图1 ⑹]。如张力较大则不宜勉强缝合，可用大网膜填充覆盖。胸腔置闭式引流，肝断面区、膈下及网膜孔附近各置引流后，并胸、关腹完成手术。 　　[术中注意事项] 　　1.肝中叶切除术技术难度较大，必须严格按肝内解剖进行规则性切除。即在第1肝门处理分布到肝中叶的Glisson管道系统，在第2肝门处理肝中静脉，并注意约有60%的肝中静脉与肝左静脉合干后汇入下腔静脉，对此必须在合干前结扎肝中静脉，以免误伤肝左静脉。处理肝短静脉前必须在肝后显露下腔静脉。 　　2.在切断肝中叶过程中，注意切勿损伤左外叶及右后叶应保留的主要管道结构。 　　[术后处理] 　　同右半肝切除术。 经皮、经肝穿刺置管引流术行肝脓肿穿刺 适用于肝膈面脓肿。术前应在X线透视下观察肺下界部位，老年肺气肿及不合作的病人不宜采用。 　　根据B超定位结果，结合右肺下界的部位，使用经皮、经肝胆管穿刺引流（PTCD）的方法行肝脓肿穿刺。选定穿刺点后局部麻醉，用套管针连接注射器，边进针边回抽，抽到脓液后将针芯拔出，保留套管在脓腔内，并接引流袋引流。亦可用股动脉造影的Seldinge法穿刺：用可通过造影导丝的套管针穿刺，拔出针芯导入造影导丝，固定好导线，拔出套管针，再将塑料引流管套在导丝外面，沿导线插入脓肿腔，妥善固定。 　　[适应证] 　　1.脓腔较大的细菌性肝脓肿。 　　2.阿米巴肝脓肿继发感染或经非手术治疗无效者。 　　3.肝包囊虫病继发感染。 　　[术前准备]医学全在线www.med126.com 　　1.全力支持治疗　少量、多次输血、补液，纠正水电平衡紊乱及低蛋白血症等。 　　2.抗感染治疗　根据细菌敏感度测定，估计致病菌株，选择敏感抗生素或联合应用广谱抗生素治疗。 　　3.定位　为了进一步证实诊断及决定手术入路，可根据体征、超声波、X线或肝脓肿试验穿刺等方法确定脓肿部位。一般压痛、下胸壁水肿、肋间触痛的部位常是脓肿部位。 　　[麻醉]　　连续硬膜外麻醉。经胸入路时可选用肋间阻滞麻醉或全麻。 　　[手术步骤]　　根据脓肿部位不同可选择不同的脓肿引流入路。 　　[术中注意事项] 　　1.定位要准确，动作要轻柔，不要盲目多个方向穿刺，以防发生血胸，腹腔内出血，胸、腹膜炎等。 　　2.引流管随呼吸可上下活动，易滑脱，要缝合固定引流管，并用胶布在缝线上贴牢。 经脐静脉门静脉插管术,剖腹探查术中脐静脉插管术 　[适应证] 　　1.需向肝灌注化疗药物的病人，如转移癌等。或同时行肝动脉插管治疗肝癌者。 　　2.作为某些疾病的辅助治疗。如肝脓肿、梗阻性化脓性毛细胆管炎等。 　　[术前准备] 　　保肝及促凝血治疗。 　　[麻醉] 　　局麻或连续硬膜外麻醉。 　　[手术步骤] 图1　经脐静脉门静脉插管术 　　上腹正中切口，切开皮肤、皮下组织及腹白线，在腹膜外分离，找到肝圆韧带并予切断，可见灰白色纤维条索状的脐静脉，用大隐静脉剥脱器或小号胆道扩张器向肝方向轻轻扩张，勿用暴力，防止损伤门静脉或穿出肝圆韧带，当有阻力消失感时。向后退出扩张器，如有血溢出，说明已将闭锁的脐静脉与门静脉沟通。插入直径2～3mm的塑料管，深度以进入肝门内2～3cm为度。插管处双重结扎，并注入抗凝剂防止凝血阻塞塑料管。将塑料管从腹壁引出后妥善固定[图1]。 图2　剖腹探查术中脐静脉插管术 　　如在剖腹探查时发现肝癌已不能切除，也可切断肝圆韧带，找出脐静脉后插管并同时行肝动脉插管[图2]。 经前侧腹膜外肝脓肿切开引流术 　适用于右叶前部相当于Ⅵ段的肝脓肿。 　　取右肋缘下切口，切开皮肤、皮下组织、肌肉和筋膜，直达腹膜外组织，在腹膜外向上用手指钝性分离，当感到分离有阻力时，大致已到脓肿周围，将周围用纱布垫妥善保护后，试验穿刺，抽到脓液后以止血钳扩大切口，吸尽脓液，然后伸入示指分开脓腔内间隔，腔内置入胶管引流引出腹壁，并以丝线固定。 　　[适应证] 　　1.脓腔较大的细菌性肝脓肿。 　　2.阿米巴肝脓肿继发感染或经非手术治疗无效者。 　　3.肝包囊虫病继发感染。 　　[术前准备]医学 全在.线提供 　　1.全力支持治疗　少量、多次输血、补液，纠正水电平衡紊乱及低蛋白血症等。 　　2.抗感染治疗　根据细菌敏感度测定，估计致病菌株，选择敏感抗生素或联合应用广谱抗生素治疗。 　　3.定位　为了进一步证实诊断及决定手术入路，可根据体征、超声波、X线或肝脓肿试验穿刺等方法确定脓肿部位。一般压痛、下胸壁水肿、肋间触痛的部位常是脓肿部位。 　　[麻醉] 　　连续硬膜外麻醉。经胸入路时可选用肋间阻滞麻醉或全麻。 　　[手术步骤] 　　根据脓肿部位不同可选择不同的脓肿引流入路。 　　[术中注意事项]　　在腹膜外钝性分离遇到阻力时，不要强行分剥，以防腹膜破裂进入腹腔。如已进入腹腔，在脓肿引流前应先缝闭腹膜，以防污染腹腔。 经胸肝脏脓肿切开引流术 经胸肝脓肿切开引流术适用于右叶后侧顶部脓肿。 　　病人取左侧卧位，可用全麻或肋间阻滞麻醉，在右第7、8或第8、9肋间斜行切口，切开皮肤、皮下组织及肋骨骨膜，分离、切除肋骨一段约3～5cm，切开肋床，检查肋膈角胸膜有无粘连。 　　1.如胸膜已粘连　可试验穿刺，抽出脓液后，用止血钳扩大引流口，吸尽脓液，置入胶管引流。 　　2.如胸膜无粘连 　　⑴置干纱布或碘仿纱布于创口内，使肋膈角与胸膜粘连，3日后取出纱布，再行试验穿刺及切开引流。 　　⑵亦可向上方推开胸膜，切开膈肌，并将膈肌与肋床缝合2～3针，再行肝脓肿试验穿刺、引流及置入引流管。若全身毒血症症状较重，需二期切开引流肝脓肿时，可取出干纱布或碘仿纱布，穿刺抽脓以暂时改善病情后，再重新在切口内填入干纱布或碘仿纱布。其它处理与经前侧腹膜外肝脓肿引流术相同。 　　[适应证]　　1.脓腔较大的细菌性肝脓肿。 　　2.阿米巴肝脓肿继发感染或经非手术治疗无效者。 　　3.肝包囊虫病继发感染。 　　[术前准备] 　　1.全力支持治疗　少量、多次输血、补液，纠正水电平衡紊乱及低蛋白血症等。 　　2.抗感染治疗　根据细菌敏感度测定，估计致病菌株，选择敏感抗生素或联合应用广谱抗生素治疗。 　　3.定位　为了进一步证实诊断及决定手术入路，可根据体征、超声波、X线或肝脓肿试验穿刺等方法确定脓肿部位。一般压痛、下胸壁水肿、肋间触痛的部位常是脓肿部位。 　　[麻醉]　　连续硬膜外麻醉。经胸入路时可选用肋间阻滞麻醉或全麻。 　　[手术步骤]　　根据脓肿部位不同可选择不同的脓肿引流入路。 无血肝脏切除术,全肝血流阻断切开术 无血肝切除术系指将进出肝脏的血流完全阻断，在肝脏完全处于无血状态下进行肝切除术，故又称为全肝血流阻断切开术。目前常用的无血切肝方法有多种，现只选择有代表性的Heaney常温下全肝阻断切除术介绍如下： 　　[适应证] 　　1.生长在第1、第2肝门区或紧贴下腔静脉的肝癌。 　　2.外伤性肝静脉和下腔静脉破裂。 　　[手术步骤] 　　1.分离肝周围韧带　胸腹联合切口。朝下腔静脉方向剪开膈肌，逐一分离、切断肝周的韧带，切断结扎右肾上腺静脉，除肝门血管和胆总管外肝脏必须完全分离。 　　2.分离并阻断肝上、下大血管及第1肝门　分离横膈以下、腹腔动脉以上的一段腹主动脉。然后分离出第1肝门，再分离肝下方、右肾静脉上方的下腔静脉和肝上方的下腔静脉，用导尿管或纱布带或无损伤血管钳按先后顺序逐一阻断腹主动脉→第1肝门→肝下方下腔静脉→肝上方下腔静脉[图1]。 图1　无血肝切除术 　　3.无血切肝　将诸血管阻断后，肝脏呈无血状态，即可开始作肝切除。按肝内解剖关系结扎、切断通向病变区的管道分支，保留剩余肝的管道系统。如肿瘤侵及下腔静脉，亦可切除部分下腔静脉壁，并予修补，如此并无大出血或空气栓塞的危险。待切除肿瘤和创面妥善处理后，按阻断时的相反次序，逐一去除阻断带。 　　[术中注意事项] 　　阻断时间一般在30分钟左右，开放阻断时应缓慢进行，不应过快、过急，以免回心血量骤增，引起急性心力衰竭或急性肺水肿。 　　[术后处理] 　　同左半肝切除术。 右半肝脏切除术 　　[手术步骤] 　　1.体位　仰卧位，右腰背部用纱袋、软垫垫高，使身体与手术台平面成15°～30°角。 　　2.切口　一般采用右上经腹直肌或右上正中旁切口探查。当决定行右半肝切除时，因手术范围较大，可向右上方延长，行胸腹联合切口，并切开膈肌[图1 ⑴]。婴儿或儿童行右半肝切除术时，可不作开胸，单用右上腹切口或肋缘下切口，必要时切断右肋弓软骨即可。 ⑴切口 ⑵切断右三角韧带 　　3.分离右半肝　先切断肝圆韧带和镰状韧带，轻轻向下拉开肝脏，再切断右三角韧带和冠状韧带[图1 ⑵]。切开右三角韧带前层（肝膈韧带）时，勿损伤膈面的肝裸区。然后，轻轻向内上方翻转右半肝，靠近肝脏剪断冠状韧带后层（肝肾韧带），剪断时注意勿损伤右肾上腺。继续将肝脏翻向上方，以利显露下腔静脉。分离右半肝时，可能出血较多，操作要仔细，并注意防止撕裂汇入下腔静脉的肝短静脉和右肾上腺血管。 ⑶切除胆囊，显露第1肝门 ⑷结扎、切断肝右动脉、右肝管及门静脉右支 　　4.处理第1肝门的肝门脉管　先切除胆囊，并利用胆囊管残端插入T形管，行胆总管造瘘，既有利于术中检查肝切面有无漏胆，又有利于术后胆道减压。当切断胆囊管和胆囊动脉后，即可清楚显示出第1肝门的解剖结构[图1 ⑶]。然后，分离、结扎、切断右肝管和肝右动脉，显出门静脉右支。因为门静脉右支较短，在肝门深处分出，位置较高，故应仔细分离肝组织，将血管结扎、切断[图1 ⑷]。当门静脉右支太短、太深时，可先行结扎，暂不切断，以免引起误伤；待右半肝实质分离完毕，验证门静脉右支结扎部位正确后，再予切断，残端加作缝扎。医学全.在线.网.站.提供 　　5.结扎切断肝短静脉　将肝右后叶翻向左侧，仔细分离、切断右肝冠状韧带后层残留部分和肝肾韧带，即可显出由肝右后叶直接回流入下腔静脉的肝短静脉。肝短静脉一般有4～5支，较细小，壁薄，又靠近下腔静脉，撕裂后易引起大出血，故应尽量靠近肝实质处仔细结扎后切断，下腔静脉侧残端加作缝扎[图1 ⑸]。 ⑸结扎、切断肝短动脉 ⑹显露肝右静脉 6.处理第2肝门的肝右静脉　将肝右叶放回原处，向下拉开，即可显露第2肝门。分离第2肝门的结缔组织，显露肝右静脉[图1 ⑹]，结扎后切断。肝右静脉一般在右叶间裂处，在下腔静脉的前壁或右壁开口，其主支距下腔静脉很近，分离时容易损伤下腔静脉，造成严重出血，故当不易分辨时，宜从肝右叶实质内分离、结扎肝右静脉。 ⑺用手指钝性分离 ⑻结扎、切断肝右静脉，离断右半肝 　　7.切除右肝叶　将第1和第2肝门处理完毕后，即可见将要切除的肝叶组织色泽变暗，和正常肝组织界限分明。行肝叶切除时，按呈现出的右半肝缺血界限，先用刀切开前、后表面被膜，再稍偏向病侧切开肝组织，然后用刀柄或手指伸入肝组织内，作钝性分离[图1 ⑺ ⑻]。当遇到血管或胆管时，应一一分出结扎、切断。这样，可以避免在切除肝叶时发生大出血。切肝过程中如仍有较多出血时，亦可暂时阻断第1肝门。 ⑼大网膜覆盖肝断面，置香烟引流 图1　右半肝切除术 　　8.处理断面　肝断面的出血点和漏胆处应分别仔细缝扎。再从T形管注入生理盐水10～20ml，检查有无漏胆情况。然后，将创缘尽量用丝线行褥式缝合，再用大网膜覆盖创面，并用丝线将其与肝脏包膜缝合固定[图1 ⑼]。 　　将切断的镰状韧带和肝圆韧带固定在原位，以防术后发生肝下垂。检查无出血、无胆汁漏后，在肝断面下方置一香烟引流或双腔管引流，如作胸腹联合切口，胸腔内置一橡胶管引流，缝合切口。 　　[术中注意事项、术后处理] 　　同左半肝切除术。术后将T形管接消毒瓶中引流。如无持续黄疸或胆汁漏现象，可于2周后拔除。 左半肝切除术 　　左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。 　　[适应证] 　　1.肝肿瘤　良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿）和恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）。肝癌分原发性和继发性两类。原发性肝癌仅在非弥漫型的早期，无远距离转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。 　　2.肝外伤　肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。 　　3.肝脓肿　并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行肝切除术。 　　4.肝内胆管结石　局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。 　　5.胆道出血　因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。 　　6.肝包囊虫病。 　　[术前准备] 　　1.病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛；体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等。 　　2.改善病人一般情况的治疗。除了应用各种维生素外，术前1～2周每日静脉注射50%葡萄糖液100ml～200ml。如有贫血，可给予铁剂。最好能达到白蛋白与球蛋白比例不倒置，胆红素不超过1mg%，凝血酶原时间不小于505。术前数日可酌情输1～2次新鲜血，每次200ml，以增强全身抵抗力，改善凝血功能。 　　3.术前2日起，每日口服新霉素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，预防术后感染或肝昏迷。 　　4.根据肝切除范围，酌量准备新鲜血液，备术中应用。 　　[麻醉]　　对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。 　　[手术步骤] 　　1.体位　仰卧位。 ⑴皮肤切口 ⑵分离左半肝上的结缔组织 　　2.切口　一般采用上腹正中切口，必要时可向左上方延长，切断剑突和肋弓软骨，亦可采用右肋缘下斜切口，很少需作胸腹联合切口者[图1 ⑴]。 ⑶剪断肝镰状韧带 ⑷剪断肝左三角韧带 3.分离左半肝　在切除肝脏之前，先分离附着在左半肝上的结缔组织和韧带。先切断、结扎肝圆韧带，利用其肝侧残端将肝脏轻轻下拉，沿前腹壁剪断镰状韧带。将肝脏向后、向下推开，更好地显露、切断冠状韧带，并结扎、切断在膈面背侧的左三角韧带。然后，切断肝胃韧带和切开肝十二指肠韧带（注意勿损伤肝蒂），左半肝即被分离[图1 ⑵～⑸］。 ⑸剪断肝胃韧带及肝十二指肠韧带 ⑹Glisson鞘外缝扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支 　　4.处理第1肝门的肝门脉管　分离肝脏后，用大拉钩将肝脏拉向上方，显露第1肝门。有时为了防止切除肝叶过程中大出血。可先用一纱布条或导尿管套入肝蒂脉管处，以备控制血流。处理肝门脉管常用的方法有下面两种： 　　⑴鞘外结扎法：即在Glisson鞘外一并结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。先沿Glisson鞘左干上、下各0.5cm处作钝性分离并深入到肝实质内1cm左右。分离时勿撕裂在鞘内走行的血管。分离清楚后，在距门静脉主干分叉左侧2cm左右处，用粗丝线结扎两道；可暂不切断，待左肝叶实质全部离断后，再验证一下所结扎的左干是否正确无误。然后，在两结之间切断，取走左肝，脉管干残端作缝扎[图1 ⑹]。 　　⑵鞘内分别结扎法：当肝门脉管有异常走行时，需将Glisson鞘分开，分别结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。左肝管和肝左动脉需先切断，门静脉则暂不切断，作为以后切除肝叶的标志[图1 ⑺]。 ⑺Glisson鞘内分别结扎左肝管肝左动脉和门静脉左支 ⑻分离第2肝门 　　5.处理第2肝门的肝左静脉　第1肝门处理完毕后，将肝脏拉向下方，显露出第2肝门。此时，需先辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系，有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉；有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉。还应注意肝左静脉在肝外部分较短，常需切开肝包膜才能辨清[图1 ⑻]。用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处，保留肝中静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯穿肝实质，结扎肝左静脉，然后切断，分离第2肝门[图1 ⑼]。 ⑼结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝 ⑽钝性分离肝实质 6.离断左半肝　沿肝中静脉左侧缘0.5cm处切开肝包膜，用刀背钝性分离肝实质，将所遇的左肝脉管，一一用弯止血钳钳夹后切断、结扎。在此过程中切勿损伤肝中静脉主干。再从肝的脏面前缘向肝实质内钝性分离，最后切断门静脉左支，完全离断左半肝[图1 ⑽ ⑾]。肝断面的血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝扎，渗血可用热盐水纱布敷压止血。 ⑾切除左半肝 ⑿左半肝窝、网膜孔置香烟引流后缝合腹壁 图1　左半肝切除术 　　7.网膜覆盖肝断面　因左半肝切除术已将肝镰状韧带切除，故肝的断面需用丝线间断缝合再加用小网膜或大网膜缝合覆盖，既预防肠粘连，又有助于止血。如仍有出血，应在创缘用褥式缝合止血。检查无渗血或漏胆汁后，于左半肝窝及网膜孔处各置一香烟引流或双腔管引流[图1 ⑿]，再逐层缝合腹壁。 　　[术中注意事项] 　　1.有时肝右前叶门静脉支起源于门静脉左支横部，因此在切断门静脉左支时，应先检查清楚，如发现此情况，应在右前叶门静脉支起源的远端结扎切断。 　　2.肝门粘连严重或左半肝巨大肿瘤，左半肝脉管不能显露时，可间歇阻断肝门血流，切开附近肝实质，显露和处理脉管。每次阻断时间不超过15分钟，必要时可分次阻断。 　　3.如肝恶性肿瘤体积大，血运丰富，与周围组织粘连紧密，分离左半肝时会引起大量出血者，应提前处理肝门，控制出血后再分离肝周围组织。 　　[术后处理]医学全.在线提供 　　1.肝部分切除术的病人，应注意出血、休克、缺氧、少尿等情况，采取必要的预防措施。一旦出现，应及时纠正。多次小量输血对预防和纠正低蛋白血症颇为重要。使用抗生素、维生素、保肝药物和充分给氧，也很重要。 　　2.腹腔内的香烟引流或双腔管负压引流可在术后3～5日拔出，如出现胆汁或渗血较多，则宜多留置数日。术后如有腹腔感染征象，可自引流口注卡那霉素进入腹腔，每日1g或甲硝唑等药物。轻度感染一般注入3～5次即可，如感染严重，则应扩大引流。 　　3.肝切除术切口较长，可在术后9～10日拆线。 　　[常见并发症的处理] 　　1.术后出血　发生的原因有术中血管结扎不牢、脱落，或肝组织感染、坏死；也可能因肝功能不佳、凝血功能障碍而发生广泛渗血。发生后应尽量辨清原因，及时处理。如血管出血，应拆开切口缝线，重新缝扎止血；如广泛渗血，则可用纱布条堵塞压迫止血。对全身有出血倾向的，可用凝血药物和输新鲜血等。 　　2.胆汁性腹膜炎　如肝创面有较大的胆管结扎脱落或坏死，即可发生漏胆而造成胆汁性腹膜炎，这是比较严重的并发症。故在手术中应尽量少使肝组织缺血，肝管结扎要牢靠，术后引流要充分。一旦发生胆汁漏，应充分引流。 　　3.肝功能衰竭　肝切除术后易发生肝细胞坏死，而致肝功能衰竭，临床表现有持续高热、出现黄疸、腹水、全身出血倾向、尿少，重者发生昏迷。肝功能衰竭常易发生在麻醉药量大、手术损伤重和术前肝功能差的病人。发生后需积极采取保肝措施，如输注葡萄糖、应用大量维生素、支链氨基酸，控制蛋白摄入，应用抗生素和结肠灌洗等。 左肝内胆管、胆总管空肠侧侧吻合术 　　[适应证] 　　凡胆总管狭窄伴有左肝管狭窄，可利用扩张的左肝内胆管及胆总管，与空肠作双重吻合，借以达到引流胆汁的目的。 　　[手术步骤] 　　1.显露胆总管及肝管，并确定狭窄部位及程度。 　　2.在扩张的肝外胆管处，纵行切开胆管，吸尽胆汁，取出结石，并用胆道探子探查或胆道镜窥视左肝管的狭窄情形。 　　3.仔细探查左肝叶，触摸肝内扩张的胆管，并沿其走行方向切开肝实质及扩张的肝内胆管，取出结石。 图1　左肝内胆管、胆总管空肠吻合术 　　4.将左侧肝内胆管与空肠、胆总管与空肠、空肠与空肠作Roux-Y式吻合。吻合后可将空肠悬吊于肝圆韧带1～2针，以减少吻合口张力[图1]。