胃、十二指肠手术

反流性胃炎手术 碱性反流性胃炎，多发生于胃大部切除术后1～2年，一般认为由于丧失了幽门括约肌，胆汁持续反流入胃，其中的胆盐、溶血卵磷脂破坏了胃粘膜屏障，使胃液中氢离子大量逆向渗透，促使肥大细胞释放组织胺，引起胃粘膜充血、水肿、炎症、出血、糜烂等病变。其临床现为典型的三联征：①剑突下持续烧灼痛，进食后加重，抗酸剂无效；②胆汁性呕吐，吐后疼痛依旧；③体重减轻。此外尚有小量出血引起的贫血，胃液低酸或无酸等。严重者应手术治疗。 　　[手术原则] 图1　Roux-Y形吻合术 　　1.对毕罗Ⅰ式胃切除术后的反流性胃炎，可以拆除胃十二指肠吻合口，在胃与十二指肠之间间置一段长约16～20cm的顺蠕动肠袢，抗反流效果好。也可以拆除胃十二指肠吻合口后，缝闭十二指肠残端，重新建造一长约50～60cm长臂Rox-Y型吻合[图1]。医学全在线www.med126.com 图2　输出段与输入段空肠端侧吻合术 　　2.对毕罗Ⅱ式胃切除术后的反流性胃炎，如果输入袢短于15cm或系结肠后吻合者，可于输入袢空肠近胃吻合处切断，缝闭近胃侧残端，将输出段空肠上提与输入段空肠近十二指肠端作端侧吻合。吻合口距胃残端距离以50～60cm为宜[图2]。 图3　Tanner-19吻合术 　　如果原来术式系结肠前吻合或输入袢空肠长于20cm，可改行Tanner-19术式[图3]。即把输入袢空肠段在距胃吻合口以远10～15cm处切断，把它的近胃侧端与输出袢相应距离行端侧吻合。形成一环形吻合袢，再于距原胃空肠吻合口以远60cm处的输出袢空肠段上，与输入袢空肠段近十二指肠侧的断端行端侧吻合，即完成Tanner-19术式。 复发性溃疡手术 胃切除术后复发性溃疡多发生在吻合口边缘或其空肠一侧，故又称吻合口溃疡。如果溃疡复、广布于残胃或空肠上段，需考虑为卓-艾氏综合征。应进一步诊查、测定胃泌素定量，重点探查胰腺、十二指肠或残胃区有无功能性腺瘤。如发现腺瘤应予切除，否则应行全胃切除术。 　　如果探查十二指肠残端有胃窦残留，应将残留的胃窦粘膜完全切除。 　　对残胃过大者，可将包括溃疡在内的吻合口及部分胃体切除，或附加迷走神经干切除术。后者对病人负担较轻且疗效同样满意。 　　对穿透性复发溃疡，已形成胃空肠结肠瘘者，不但应切除残胃吻合口和修补结肠瘘口或部分切除，最好也能附加迷走神经切除。 高度选择性胃迷走神经干切断术 [适应证] 　　主要应用于有外科治疗适应证的十二指肠溃疡病例，如出血（包括某些应激性溃疡出血）、穿孔、瘢痕性幽门梗阻、顽固性溃疡及单纯胃肠吻合术后或胃部分切除术后的吻合口溃疡等。迷走神经切断术分迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术两种。前者手术操作简单，但术后常有腹胀、腹泻等症状，适用于较重危的病人；后者对术后胃肠道功能扰乱较轻，但手术操作较复杂，适用于对手术耐受性较好的病人。因二者都必须附加胃引流术或胃部分切断术，才能使手术完全；近年来又发展了高度选择性胃迷走神经切断术（又称壁细胞迷走神经切断术）。只切断胃壁细胞区的迷走神经，而不必附加胃引流术或半胃或窦部切除术，可作为独立手术施行。该术式在理论上有其极大优越性，但手术操作上要求严格。三种术式见示意图[图1]。 图1　迷走神经切断术三种术式 　　[术前准备] 　　同胃引流术。 　　[麻醉] 　　一般用硬膜外麻醉。年老体弱和腹壁松弛者可用强化加局麻。 　　[手术步骤] 　　1.体位　平卧，上躯干垫高，剑突部保持在最高位，有利于贲门部的显露。 　　2.切口　同迷走神经干切断术。 ⑴迷走神经胃前支（Latarjet神经）及鸦爪支 　　3.显露胃小弯　显露贲门、食管下端及胃小弯，必要时可在大弯侧加以牵引，在消瘦者迷走神经胃前支（Latarjet神经）及鸦爪支可辨认清楚[图2 ⑴]。 ⑵距幽门静脉5～7cm按黑线箭头所示方向，分离小网膜前叶 　　4.分离小网膜　在距幽门静脉5～7cm，相当鸦爪第1分支略上方，按黑线箭头所示方向，紧贴胃壁分离小网膜前叶[图2 ⑵]。 ⑶分离切断胃前支神经的胃壁分支 　　5.显露迷走神经　在肥胖者，可在小网膜无血管区剪开一裂隙，用左示指和/或中指通过此裂隙伸入小网膜和胃的后面，更易于辨认胃前支的胃壁分支，并有利于对它的分离切断[图2 ⑶]。医.学全.在.线www.med126.com ⑷寻找切断“罪犯神经” 　　6.分离、切断迷走神经分支　继续向上解剖分离，直达贲门及食管下端。示指经食管后方抵贲门右侧，戳开疏松组织，绕一胶皮导管，向右下方牵引贲门和食管，有利于食管下端和胃底分离，下端食管周围和胃底部皆需分离5cm左右。在分离切断通往食管下端和胃底的神经分支过程，尤应注意勿忘寻找切断来自后干，通往胃底部的一条较粗神经分支，通常称为“罪犯神经（nerves criminalis）”。如果遗漏该支，可有溃疡复发之虞[图2 ⑷]。 ⑸胃小弯侧裸露的创面予以腹膜化 图2　高度选择性迷走神经切断术 　　7.腹膜化小弯创面　将食管和贲门向左侧牵开，显露小网膜后叶，继续予以分离、切断，直至右缘。至此，通往胃近端壁细胞区的迷走神经纤维已完全切断。将胃小弯侧裸露的创面予以腹膜化[图2 ⑸]。 　　[术中注意事项] 　　分离胃小弯侧必须紧贴胃壁，从鸦爪第1支上方开始向上进行，必须保护肝支和腹腔支不受损伤。走向胃壁的神经分支与胃左血管并行，分离过程中必须妥善结扎这些血管分支，以免出血。 　　[术后处理] 　　术后胃管减压1～2日，第3日进流质，第5～7日可进软食，其他同迷走神经干切断术。 管式胃造瘘术 管式胃造瘘术是一种常用的永久性胃造瘘术，系利用胃前壁做一管道，通出体外，灌注饮食。 　　[适应证]　　1.食管癌不能手术切除者，可作为一种减轻症状的手术。估计生存期长于3个月者，可行永久性胃造瘘术；生存期短于3个月者，则行暂时性胃造瘘术。 　　2.食管良性狭窄病人，可行暂时性胃造瘘术作为准备手术，以利后来的彻底手术或扩张治疗。 　　3.某些特殊的腹部大手术病人，术后作暂时性胃造瘘术，早期用以减压，以后可用以喂饲，帮助病人康复。 　　[术前准备]　　食管梗阻病人术前长期不能进食，多有营养不良，必须充分输液、输血，以纠正脱水、贫血，改善营养，增强对手术的耐受力和保证伤口愈合。 　　[麻醉]　　凡施行胃造瘘术的病人，身体情况多较衰弱，以区域麻醉或局麻为首选；对精神较紧张的病人，也可用全麻。 　　[手术步骤]　　1.切口　同荷包式胃造瘘术。 　　2.做胃壁瓣　在胃中部大、小弯之间做一┌┐形瓣，宽5cm，长7cm。瓣的基底应做在近大弯侧[图 ⑴]，以保证瓣的血运并便于通向体外。先切开浆肌层；将粘膜下血管缝扎止血，再剪开粘膜，吸尽胃内容物。 ⑴做胃壁瓣 ⑵缝合胃壁切口 　　3.缝合胃壁切口　向大弯侧翻开壁瓣，由胃部缺口顶端中点开始，用4号丝线全层间断缝合胃壁切口[图 ⑵]。 　　4.制成“胃管”　将一条F18号管插入胃腔5～7cm，沿导管全层间断缝合胃壁瓣切缘，再加作一层浆肌层间断缝合，完成胃壁带蒂“胃管”[图 ⑶]。 ⑶制成“胃管” ⑷引出胃管 图　管式胃造瘘术（Janeway） 　　5.引出“胃管”　在左侧腹直肌外缘，助缘下的腹壁上另戳一小口，其位置最好高于“胃管”的基部，以避免胃内容物外溢。通过小口引出“胃管”，其残端应露出皮肤0.5cm，将管壁与周围的腹膜、筋膜及皮肤用丝线间断缝合数针固定[图 ⑷]。最后，缝合腹壁切口。 　　[术后处理] 　　术后待肠蠕动恢复即可灌注流质饮食。切口愈合后可以拔除导管，以后在灌注饮食时再临时插入。 结肠前胃空肠吻合术 一般作结肠前胃空肠吻合术。这一手术操作简便，需时较短，适用于不能切除的胃幽门部肿瘤和不能耐受切除术的溃疡病幽门梗阻病人。 　　[适应证] 　　1.胃癌引起的幽门梗阻，肿瘤已固定，不能切除者，可作胃空肠吻合术以解除梗阻。 　　2.胃溃疡引起幽门梗阻，病情重，不能耐受胃部分切除术，又因这类病人胃酸不高，可作胃空肠吻合术。 　　3.十二指肠溃疡并发幽门梗阻，病人情况较差，不能耐受胃大部切除术者，可施行胃迷走神经切断术，以减少胃酸，同时加作胃引流术（如幽门成形术，胃十二指肠吻合术或胃空肠吻合术），以解除胃内容物的潴留。 　　[术前准备] 　　1.幽门梗阻病人，由于胃内容物潴留，细菌容易繁殖，以致粘膜充血、水肿，有碍术后吻合口的愈合。术前应禁食，术前晚洗胃，使胃尽量排空，以减少炎症。 　　2.应适当补液、输血，并纠正水、电解质平衡失调。 　　3.进手术室前应放胃管抽空胃内容物，以免在麻醉过程中发生呕吐，引起窒息及肺部并发症。 　　[麻醉] 　　病人情况差者可用局麻，精神紧张或胃潴留严重者可用全麻，青壮年腹肌紧张者可用硬膜外麻醉。 　　[手术步骤] 　　1.体位、切口　平卧位，上腹正中切口或左上经腹直肌切口。 　　2.选择空肠吻合段　剖腹探查，确定病人适于作胃空肠吻合术后，首先提起横结肠、沿横结肠系膜找到十二指肠悬韧带，以证实空肠起始部。选择一段空肠，在距十二指肠悬韧带15和20cm处的两点，用丝线将肠壁浆肌层各缝一针作为标记，以备吻合。 　　3.缝合系膜间隙　拉紧横结肠系膜和空肠系膜，由基部向肠侧用丝线将两层系膜间断缝合4～5针，闭合系膜间隙，以防术后发生内疝[图⑴]。 ⑴在离十二指肠悬韧带15～20cm处选定空肠袢， 闭合横结肠、空肠系膜间隙 ⑵选定胃前壁吻合口后从结肠前上 提空肠作牵引线将胃、肠对拢 　　4.选择胃前壁吻合口　溃疡病幽门梗阻者，吻合部位可选在横越幽门切迹垂线，靠近胃大弯的前侧壁。对胃幽门部肿瘤，吻合部位应尽量远离肿瘤，以免术后短期内受到肿瘤侵犯，又造成梗阻。吻合部位选定后，将已有缝线标记的空肠袢从结肠前上提，与拟定吻合的胃壁沿长轴顺蠕动方向（即近端在左侧，远端在右侧）对拢，在空肠袢拟定吻合口（长约5～6cm）两端的近系膜面与胃壁一起各缝一浆肌层牵引线，打结后牵引，准备吻合[图⑵]。 　　5.缝合吻合口后壁外层　在吻合口部位的四周及后侧垫上纱布保护，以免污染腹腔。先用丝线浆胃、肠壁（吻合口后壁外层）作一排浆肌层间断（或连续）缝合。 ⑶吻合口后壁浆肌层连续缝合， 切开胃肠壁浆肌层，缝扎止血后剪开粘膜 6.切开胃、肠壁，缝合吻合口后壁内层　沿缝线两侧0.5cm处切开胃、肠壁浆肌层，缝扎粘膜下血管（最好能带一点浆肌层组织，以免剪开后粘膜层过多地外翻）后，再剪开胃、肠壁粘膜，用吸引器吸尽胃、肠腔内容物[图⑶]。从远端角开始行吻合口后壁内层缝合，先用1号肠线由肠腔进针，穿入胃腔，再由胃腔返入肠腔将胃、肠壁作一针全层缝合，在腔内打结，线头不要剪断。用同一条线行后壁全层锁边缝合。边距约0.5cm，针距约0.8cm，一直缝至近端角[图⑷]，并使近端角完全内翻。 ⑷吸尽胃肠内容物后作后壁全层锁边缝合 　　7.缝合吻合口前壁内层　继续用同一线沿前壁改行全层连续内翻褥式缝合（Commell），绕回至缝合开始处，将会合的肠线两端在腔内打结[图⑸]。至此，前壁内层缝合完毕。 ⑸继续沿前壁作全层连续内翻褥式缝合， 绕回至缝合开始处，将会合的肠线在腔内打结 　　8.缝合吻合口前壁外层　前壁外层用丝线作浆肌层间断缝合后[图 ⑹]，吻合口两角应用浆肌层8形或褥式缝合加固。吻合完毕后，再次检查吻合后的肠袢是否为空肠，长短是否合适，有无扭曲。然后，移去垫在吻合口周围和后壁的纱布，术后洗手或换手套，用手指在胃、肠壁外探测吻合口大小。吻合口应可容3指通过，空肠袢输入口和输出口各可容拇指通过[图⑺]。最后，清查腹腔，逐层缝合腹壁切口。 ⑹前壁浆肌层间断缝合 ⑺结肠前胃空肠吻合完毕 图　结肠前胃空肠吻合术 [术中注意事项] 　　1.结肠前胃空肠吻合术输入袢（即吻合口近端空肠）要长短合适，一般应距十二指肠悬韧带15～20cm。因为输入袢要绕至横结肠和大网膜之上与胃前壁吻合，过短会发生输入袢受压而引起胆汁、胰液和肠液的潴留，过长又会引起食物在输入袢内停滞。 　　2.吻合口长度一般以4～6cm为宜，过小术后常可因充血、水肿而引起梗阻，过大术后又可能引起食物排空加速而出现症状。 　　3.吻合口的胃、肠壁粘膜下血管应进行缝扎，这对预防术后吻合口出血有重要作用。 　　4.全层连续内翻褥式缝合吻合口时，应注意边距与针距要均匀，一般边距为0.5cm，针距约0.8cm，这样才能使吻合口均匀内翻，不发生皱折、漏孔。 　　[术后处理] 　　1.术后仍继续禁食，保留胃管减压1～2日，待肠蠕动恢复后即可进流质饮食。 　　2.禁食期间继续补液，必要时输血。 　　3.体格较健康的病人，术后可不需下胃管和禁食，嘱早期进食。 倾倒综合征矫正术 倾倒综合征表现为进食（特别是甜食）后短时间内发生心窝部不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐以至虚脱，并有肠鸣或腹泻等症状。一般认为系胃术后丧失了幽门括约肌，食物过快地大量排入上段空肠，且未经胃肠液混合稀释而呈高渗状态，将大量的细胞外液吸入肠腔，以致循环血量骤减所致，也与肠腔突然膨胀，释放5-羟色胺，肠蠕动加剧，刺激腹腔神经丛有关。此症应与发生于食后2～4小时的低血糖综合征区别。 　　倾倒综合征的治疗，原则上为对症治疗，少食多餐，避免进甜的、过热的流质，并在餐后平卧10～20分钟。大多数病人症状可逐渐控制以至痊愈。极少数严重病人，经过一年以上治疗无改善者，应予手术纠正。手术原则对原先作毕罗Ⅰ式手术者改作胃、十二指肠间置空肠术；对原为毕罗Ⅱ式者改作毕罗Ⅰ术式。对青壮年病人，胃酸高者应兼行迷走神经干切除。 　　胃十二指肠间置空肠术 　　[适应证] 　　原作毕罗Ⅰ式术后发生的倾倒综合征。 　　[手术步骤] 　　1.切口　上腹正中切口。 　　2.切断肝左外叶三角韧带，显露贲门口及食管下端，找出迷走神经前后干，各切除3～5cm一段神经（参看迷走神经干切断术）。 　　3.切开十二指肠外侧腹膜，充分分离十二指肠，并分离原胃、十二指肠吻合口周围粘连，在两把无损伤肠钳控制下，切断原吻合口并充分切除其瘢痕组织，以备间置之用。 　　4.在十二指肠悬韧带下约50cm处选择空肠，因该段肠袢的系膜和血管弓有足够长度。如拟作逆蠕动肠袢，切取肠段的长度为10～12.5cm，如用顺蠕动肠袢则为12.5～15cm。注意保留好该肠段的系膜及血管弓[图1⑴]。 ⑴切取空肠段，保留其系膜及血管弓 ⑵单层间断缝合游离的空肠段 图1　胃、十二指肠间置空肠术 　　5.通过横结肠系膜无血管区戳口，上提游离空肠段，无论用逆或顺蠕动间置术，都要注意使系膜无张力，以免影响肠段血运。吻合技术可用1-0号丝线单层间断缝合[图1 ⑵]。 图2　胃、十二指肠间置空肠术 　　6.至此完成由毕罗Ⅰ式改为胃、十二指肠之间间置肠袢，即胃、十二指肠间置空肠术[图2 ⑴ ⑵]。 　　毕罗Ⅱ式改为毕罗Ⅰ式手术 　　介绍有代表性的Soupault Bucaill手术如下： 　　[适应证]医学 全在.线提供 　　胃切除术后发生的倾倒综合征。 　　[手术步骤] 图3　毕罗Ⅰ式改为毕罗Ⅱ式手术（Soupault Bucail） 　　按[图3 ⑴]设计，在空肠输入袢与胃小弯侧吻合口交界处1与2两点间切断；再于胃大弯侧吻合口下约12～15cm处3、4两点间切断空肠输出袢。拆除原缝闭的十二指肠残端，切除其瘢痕，设为5点。缝闭1点，即小弯侧空肠残端。将输出袢近侧端与十二指肠残端吻合，即3、5点吻合。最后把输入袢近十二指肠悬韧带端与输出袢远侧端吻合口即2、4点吻合。完成术式[图3 ⑵]。 图4　将近端对大弯的毕罗Ⅱ式改为毕罗Ⅰ式，并利用胃空肠吻合口和输出袢间置于胃和十二指肠之间 　　对于近端对大弯的Moynihan法术后发生倾倒综合征则可按[图4]改为毕罗Ⅰ式间置空肠术。 十二指肠溃疡马蹄形切开式幽门成形术 适用于十二指肠溃疡周围有广泛粘连，行纵切横缝式幽门成形术有较大张力者。 　　[适应证] 　　1.胃癌引起的幽门梗阻，肿瘤已固定，不能切除者，可作胃空肠吻合术以解除梗阻。 　　2.胃溃疡引起幽门梗阻，病情重，不能耐受胃部分切除术，又因这类病人胃酸不高，可作胃空肠吻合术。 　　3.十二指肠溃疡并发幽门梗阻，病人情况较差，不能耐受胃大部切除术者，可施行胃迷走神经切断术，以减少胃酸，同时加作胃引流术（如幽门成形术，胃十二指肠吻合术或胃空肠吻合术），以解除胃内容物的潴留。 　　[术前准备] 　　1.幽门梗阻病人，由于胃内容物潴留，细菌容易繁殖，以致粘膜充血、水肿，有碍术后吻合口的愈合。术前应禁食，术前晚洗胃，使胃尽量排空，以减少炎症。 　　2.应适当补液、输血，并纠正水、电解质平衡失调。 　　3.进手术室前应放胃管抽空胃内容物，以免在麻醉过程中发生呕吐，引起窒息及肺部并发症。 　　[麻醉] 　　病人情况差者可用局麻，精神紧张或胃潴留严重者可用全麻，青壮年腹肌紧张者可用硬膜外麻醉。 　　[手术步骤] 　　1.体位、切口　平卧位。上腹正中切口或右上经腹直肌切口。 　　2.分离十二指肠　剖腹后，先在十二指肠降部外侧切开后腹膜（Kocher切口），使十二指肠降部得以分离，以利胃窦大弯与十二指肠降部内缘接近。 　　3.缝合吻合口后壁外层　将胃大弯和十二指肠降部内缘，从上端开始用丝线缝合一排浆肌层间断缝合，第1针始于幽门下缘，全长6～8cm，约缝8～10针[图1 ⑴]。 ⑴切开十二指肠降部外侧后腹膜，缝合后壁外层 ⑵切开胃十二指肠后，缝合后壁内层 4.切开胃肠壁，缝合后壁内层　在距离后壁外层缝线0.5cm，比缝合部下端短0.5cm处，从十二指肠降部内缘（甲点）开始，绕过幽门（乙点）至胃大弯（丙点）作一马蹄形切口，切开胃、十二指肠及幽门括约肌，并缝扎出血点。清除胃、肠腔内容物后，在后壁用肠线从乙点开始，先作一针全层间断缝合，结扎线不剪断。再用此线将后壁全层作锁边缝合，将甲、丙点缝合对拢[图1 ⑵]。 ⑶连续褥式内翻缝合前壁内层 ⑷缝合前壁外层 图1　马蹄形切开式幽门成形术（Finney） 　　5.缝合前壁内外层　继续用同一肠线绕至前壁，作全层连续内翻褥式缝合至乙点，将两线头结扎，线结打在腔内[图1 ⑶]。用丝线作浆肌层间断缝合前壁外层[图1 ⑷]。用手指探测吻合口通畅后，按层缝合腹壁。 　　[术中注意事项] 　　同纵切横缝式幽门成形术。 　　[术后处理] 　　同胃空肠吻合术。 胃、十二指肠溃疡穿孔治疗修补术 　过去对胃、十二指肠溃疡穿孔治疗的传统观念是立即手术修补或切除。随着中西医结合治疗急腹症的发展，这种观念现已有所改变，非手术治疗率逐渐增加，手术适应证已渐被局限。 　　[适应证] 　　根据大连医科大学和天津南天医院中西医结合治疗急腹症的经验，定出手术治疗的适应证如下（包括胃切除术）： 　　1.病人一般情况不佳，伴有休克或并有心、肺、肝、肾等重要脏器病变，而腹膜炎又渐转重者。 　　2.复杂性穿孔（如癌肿、出血、梗阻）或疑有其他急腹症需立即手术者。 　　3.腹膜炎严重，腹腔积液多，肠麻痹重，腹胀及中毒症状明显者。 　　4.按非手术治疗适应证治疗6～12小时（一般不超过12小时）后，症状、体征不见缓解或反而加重者。 　　5.年龄在40岁以上，病史较久的顽固性溃疡，或疑及胃溃疡有恶性病变，以及饱食后穿孔者，可考虑手术治疗。 　　[术前准备] 　　病人一般情况较差者，应进行适当的术前准备（如应用抗生素，胃肠减压，纠正水、电解质平衡失调，补充血容量等），待病情好转后才可进行手术。如病人已出现中毒性休克，也应在积极准备1～2小时后及时进行手术。 　　[麻醉] 　　年老体弱者以强化加局麻为宜；腹胀、肠麻痹严重，有呕吐或误吸呕吐物的可能者，宜用气管内麻醉；青壮年腹肌紧张者，宜选用硬膜外麻醉。 　　[手术步骤] 　　1.体位　平卧位 　　2.切口　一般采用上腹正中切口；术前疑及胃溃疡穿孔者，可用左侧经腹直肌切口；疑及十二指肠溃疡穿孔者，可用右侧经腹直肌切口。切开腹膜，吸尽腹腔内液体。 ⑴缝合穿孔处 ⑵覆盖大网膜 　　3.缝合穿孔　穿孔多在胃、十二指肠前壁，在穿孔局部常有纤维蛋白渗出物沉积，挤压胃部可有液体及气泡逸出，一般容易找到。有时穿孔处被大网膜、肝脏、胆囊等粘着覆盖，可轻轻分离后显露。如前壁未找到穿孔，应剪开胃结肠韧带，检查胃的后壁。周围组织质地不很硬的较小穿孔，可用中号丝线沿胃壁长轴，跨越穿孔处作浆肌层间断缝合3～4针[图1 ⑴]；若系十二指肠穿孔，缝线应贯穿肠壁全层。然后，小心地逐一结扎，闭合穿孔。缝线暂不剪断。 ⑶固定大网膜 图1　胃溃疡穿孔修补术 　　4.覆盖大网膜　将大网膜拉至穿孔处加以覆盖，然后将缝线松松地结扎固定[图1 ⑵ ⑶]。不宜结扎过紧，以免引起大网膜缺血坏死。 　　5.吸尽腹腔内液体　检查穿孔缝合妥善后，再次检查并吸尽腹腔内（特别是肝下及盆腔）的渗出液及食物残渣。 　　6.缝合　按层缝合腹膜、腹直肌前后鞘、皮下组织及皮肤。对污染较重的，应在腹腔内放置香烟引流或软橡胶管引流，在皮下放置胶皮片引流。 [术中注意事项] 　　1.穿孔附近组织一般都有炎性水肿，较硬而脆，故缝合时应在穿孔周围较正常的胃壁组织上进针。进针要宽而深，结扎时要在放松胃的牵拉下慢慢进行，但又不能扎得过紧，以免缝线割裂组织。 图2　较大溃疡穿孔大网膜嵌入修补术 　　2.对穿孔较大，穿孔部组织脆弱，单纯缝合有困难或单纯缝合会发生梗阻者，可先穿缝线，暂不结扎，将一块带蒂或游离的大网膜覆盖穿孔处，然后结扎闭合[图2]。 ⑴菱形切除溃疡 ⑵横行缝合胃壁切口 　　3.若胃溃疡穿孔大，瘢痕硬，应先将溃疡处胃壁作菱形切除，然后横行缝合，并覆盖大网膜[图3 ⑴～⑶]，不能用单纯缝合法修补。 ⑶覆盖大网膜 图3　较大胃溃疡穿孔切除缝合术 　　4.若十二指肠溃疡穿孔大，瘢痕硬，溃疡又靠近幽门者，作菱形切除后宜自两侧角纵行延长切口，再横行缝合作幽门成形术[图4 ⑴～⑷]，以免引起幽门梗阻。 ⑴溃疡部位 ⑵菱形切除溃疡，延长切口 ⑶横行缝合肠壁切口 ⑷覆盖大网膜 图4　较大十二指肠溃疡穿孔切除缝合术 　　5.若怀疑有溃疡并发恶性病变时，应在穿孔处取活组织作冰冻切片检查。如病理证实为恶性，在病人情况允许时，应按胃癌进行切除。医.学全.在.线www.med126.com 　　[术后处理] 　　1.术后（全麻病人在清醒后）采取半坐位，以防发生膈下脓肿。 　　2.术后禁食，继续胃肠减压，静脉输液维持营养，一般在2～3日后肠蠕动恢复，即可拔除胃管，开始进流质饮食。 　　3.应用抗生素，防止感染。 胃癌根治手术 近年来国内外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究，加之胃镜、B超、CT等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高，根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。 　　[适应证] 　　胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式（R1）、根治Ⅱ式（R2）和根治Ⅲ式（R3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国内外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。 图1　全胃切除术范围 　　[适应证] 　　胃癌是全胃切除的主要适应证： 　　1.按全国胃癌协作组的分期法，属第Ⅱ、Ⅲ期的上部（C区）和中部（M区）以及下部（A区）胃癌侵及胃体者（AM）。 　　2.范围较广的胃表浅淋巴结弥漫型或分布较散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2站淋巴结在内的全胃切除术。 　　3.因良性疾病行胃部分切除术后的残胃癌。 　　4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。 　　5.Zollinger-Ellison综合征是目前除胃癌外最常见的全胃切除手术指征。 　　[术前准备] 　　一般与胃部分切除术相同，但因操作范围及复杂性均较前者为大，故术前应纠正贫血（血红蛋白达8g%以上）、改善营养（血浆白蛋白达3g%以上），增强病人免疫功能，并注重对心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗。术前3日给止血药和肠道抗生素。术前夜清洁灌肠，术晨下胃管及留置导尿管，术前行化疗者，术日带丝裂霉素20mg备术中静脉点滴，5-Fu500mg备术中胃管注入和术终腹腔冲洗，各250mg. 　　[麻醉] 　　硬膜外麻醉或气管内全麻。 　　[手术步骤] 　　1.体位、切口　平卧位，在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成，即上自剑突向下绕脐达脐下2cm，必要时切除剑突可获得充分显露。如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时，可采用胸腹联合切口，左侧垫高45°，经左第7肋间进胸。 　　2.探查　开腹后，探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则。不直接触及肿瘤。探查顺序由远及近按一定程序进行。首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移（Krukenberg tumor），然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部。最后重点检查胃部。用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。当癌已浸出浆膜外时，应用于纱布覆盖封闭。再检查肿瘤浸润范围，移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。 ⑴阻断胃周血管及贲门口、幽门口 　　3.阻断胃周动、静脉血液循环　将胃向下牵引，在小网膜接近胃左、右动、静脉根部缝扎，继之对胃网膜左、右动、静脉亦予结扎，同时把贲门口和幽门口以粗线阻断，以防操作中癌细胞血行扩散[图2 ⑴]。 ⑵切开横结肠浆膜与大网膜连接处 ⑶分离横结肠系膜前叶 　　4.切除网膜　助手将胃上提，横结肠向下牵引，使胃横结肠间系膜紧张，术者左手牵引大网膜显露无血管区，用电刀自横结肠缘上切开。从结肠中间部开始向左侧切至脾下极处，继而向右侧切开，直达横结肠肝曲[图2 ⑵ ⑶]。 ⑷分离横结肠系膜前叶 　　5.切除横结肠系膜前叶前清除14、15组淋巴结　提起已切开的大网膜，从横结肠中动脉右侧开始，以尖刃刀加纱球剥离子在结肠系膜前后叶之间，进行锐性和钝性解剖剥离，在此易找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易清楚地剥离、清除结肠系膜前叶及其附丽的脂肪淋巴组织。继续向上剥离达胰腺下缘，可找到结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处，清除肠系膜根部（第14组）淋巴结及其以远的结肠中动脉周围（第15组）淋巴结[图2 ⑷]。沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。 ⑸切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结 6.切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结　继续向右上方解剖，在胰头和十二指肠下缘，将胃网膜右静脉根部结扎、切断。继而上寻胃十二指肠动脉分出的胃网膜右动脉，亦予结扎、切断，并清除第6组（幽门下）淋巴结[图2 ⑸]。 ⑹清除胰后淋巴结 　　7.清除胰后淋巴结　切开十二指肠外侧腹膜，将胰头和十二指肠向内侧充分分离翻起，切开胰头背侧融合筋膜层，在其下可见胰十二指肠后动脉弓，此弓旁有数个淋巴结，即第13组胰后上下淋巴结。予以清理切除后继续向内上方解剖，觅得胆总管胰腺段，在直视下清除胆管下端淋巴结即第12b组淋巴结。此时可清楚见到裸露的下腔静脉、腹主动脉及十二指肠韧带下端的肝总动脉[图2 ⑹]。 ⑺清除肝、十二指肠韧带内淋巴结 　　8.清除肝十二指肠韧带内淋巴结　向下方牵引胃和十二指肠，显露肝门区、小网膜，将其沿肝下无血管区切断。从肝门向十二指肠方向解剖，清除肝十二指肠韧带前面被膜及疏松组织。显露肝固有动脉、胆总管及门静脉干。找出胃右动脉和静脉，在根部分别结扎、切断。切除胆囊颈部淋巴结、肝固有动脉周围及门静脉前后脂肪淋巴组织，完成肝十二指肠韧带内第12组诸淋巴结的清除[图2 ⑺]。 ⑻切断十二指肠 　　9.切断十二指肠　幽门侧清除完毕后，通常在距幽门以远3cm处切断十二指肠。如幽门部疑及癌浸润，可在4～5cm以远处切断。如拟行Billroth Ⅱ式吻合，可常规缝合关闭十二指肠残端[图2 ⑻]。 ⑼清除肝总动脉干淋巴结 　　10.清除肝总动脉干淋巴结　沿已解剖的肝固有动脉，向内侧切开肝总动脉前皱襞，向下剥出胃十二指肠动脉。继续沿动脉干向中心侧解剖，切开肝胰皱襞被膜，直达肝总动脉根部。在此过程中从胰腺上缘清除肝总动脉干及其根部淋巴结（第8组），同时在此解剖过程中注意汇入脾静脉或门静脉的胃冠状静脉，必须将其切断并妥善结扎[图2 ⑼]。 ⑽清除脾总动脉干淋巴结 　　11.清除腹腔动脉周围淋巴结　将已切断的胃向左上方翻转提起，沿肝总动脉干向其根部向上解剖，以清除腹腔动脉周围淋巴结。在腹腔动脉左上方分离出胃左动脉，双重结扎、切断。沿胰上缘进行脾动脉干解剖直达脾门。在此过程中清除了胃左动脉干，腹腔动脉周围、脾门及脾动脉干（第7、9、10、11组）淋巴结[图2 ⑽]。 　　12.清除胃网膜左动脉淋巴结　在前述大网膜切除的基础上，沿胃网膜左动静脉进行分离。尽量显露，在其根部结扎、切断，以清除4Sa、b组淋巴结，如系较早期胃癌不拟联合脾、胰尾切除，可于胃短动脉第2分支结扎、切除，即告完成脾曲解剖。 ⑾切断胰体尾部，单纯缝扎胰管 　　13.如系胃体或大弯侧胃癌，可一并提出脾脏，剥开脾肾韧带及胃膈韧带，沿腹膜后间隙完全游离胰尾体部。将脾静脉在肠系膜下静脉汇入部左侧结扎、切断。如需切胰体、尾，可在门静脉、肠系膜上静脉轴以左切断，单独缝扎胰管，将断面仔细止血[图2 ⑾]。 ⑿整块分离胃及附带组织 图2　胃癌根治术 　　14.切除胃　切断肝左叶三角韧带，把肝左外叶翻向右下方，显露贲门区。切开食管裂口周围腹膜，分离食管下端，切断迷走神经前后干，可使食管拉向腹腔6～8cm，足够在腹腔内与空肠吻合之用。胃切除的上下断端，上端至少应距病灶6cm，下端至少距幽门下3cm。切断食管下端可以在无创直角钳控制下切除整块标本。也可以把胃上提以牵引食管便于与空肠吻合[图2 ⑿]，然后切胃。 15.消化道重建术　全胃切除后消化道重建的方法很多，仅将常用的食管空肠吻合术和三叠空肠囊代胃术介绍如下： 　　⑴食管空肠端侧吻合术：助手把胃翻起向上方牵引，显露食管下端，于拟切断平面的两侧各缝一针牵引线，再选择距十二指肠悬韧带下约20cm处的一段空肠，经结肠前或结肠后与食管作端侧吻合。先用丝线间断褥式缝合食管后壁肌层及空肠浆肌层一般缝5～6针即可[图3⑴]。 ⑴吻合口后壁食管肌层空肠浆肌层褥式缝合 ⑵后壁全层间断缝合 　　在距第1排缝线0.3～0.5cm处分别切开食管后壁和空肠壁，吸尽食管和空肠内容物后，将后壁内层用丝线作全层间断缝合[图3 ⑵]。 　　切断食管前壁，去掉病胃。将胃管经吻合口入入空肠输出袢，继续用丝线将吻合口前壁作全层间断内翻缝合[图3 ⑶]。再作食管前壁肌层及空肠浆肌层间断褥式缝合，完成吻合口前壁缝合。 ⑶前壁全层间断内翻缝合 ⑷前壁加固缝合，空肠侧侧吻合 图3　食管空肠端侧吻合术 　　最后，将空肠浆肌层及膈肌腹膜作3～4针间断缝合。以加强吻合口前壁。为了减少十二指肠内容物对吻合口的刺激，可在吻合口以下5cm处，将空肠输入和输出袢之间，作一8～10cm长的侧侧吻合[图3 ⑷]。此侧侧吻时可收到增加胃纳、减轻食物倾倒的效果。至此，全胃切除食管空肠吻合术即告完成。 　　⑵食管空肠端端Y式吻合：首先在十二指肠悬韧带以下10～15cm处提起一段空肠袢，由助手按A线或B线选好血管弓[图4⑴]。 ⑴按A线或B线选好血管弓 ⑵在十二指肠悬韧带下10～15cm处夹两把无损伤直角钳 　　按A线切断血管弓以期延长系膜，在十二指肠悬韧带下10～15cm处夹两把无损伤直角钳[图4⑵]。 　　在两把直角钳间切断空肠。选择在横结肠系膜无血管区戳孔拉上远端空肠[图4⑶]。 ⑶切断空肠后，在横结肠系膜无血管区戳孔上拉远端空肠 ⑷行近端与远端空肠端-侧Y式吻合并关闭系膜间隙 　　在远端空肠40～50cm处，先行近端空肠与远端空肠端侧Y式吻合，并把二者系膜间隙封闭，以防发生内疝[图4⑷]。 　　把食管下端与上提空肠两把直角钳靠近，用1号丝线先行食管和空肠后壁间断褥式缝合4～5针，并拢两直角钳，抽紧全部褥式线。去掉直角钳，逐一打结[图4⑸]。 ⑸食管和空肠后壁间断褥式缝合，抽紧全部褥式线后逐一打结 ⑹吻合口处创面腹膜化 　　前壁用间断褥式内翻缝合，打结在外，最后把吻合口浆肌面与膈肌裂孔边缘腹膜间断缝合数针，以加强并腹膜化[图4⑹]。 ⑺完成吻合 图4　食管空肠端端Y式吻合术 　　手术完成后将鼻胃管通过食管空肠吻合口送抵空肠端侧吻合口附近，早期起减压，后期用以鼻饲。于食管吻合口下和胰残端脾窝处置胶管行负压引流[图4 ⑺]。 　　⑶三叠空肠囊代胃术：在全胃切除食管空肠吻合术后，食物排空加速，病人的营养和体重常难以维持正常，因此可附加各种结肠或空肠代胃手术，以克服上述缺点。 食管、十二指肠间置三叠空肠法：取近段空肠一段约40cm，保留其系膜内的血液供应。将上口与食管作吻合，下口与十二指肠作吻合，中间肠袢则折叠成3段，每段长约10～12cm；肠壁之间用丝线缝合，形成三叠空肠囊以代替胃腔。然后，将剩余空肠作端端吻合。三叠肠袢近食管段和近十二指肠段均为顺蠕动，而中间一段肠袢则为逆蠕动，可使食物排空延缓，有利于营养的吸收和体重的维持[图5⑴]。 ⑴食管十二指肠间插三叠空肠法 ⑵三叠空肠Y式吻合法 图5　三叠空肠囊代胃术 　　三叠空肠Y式吻合法：对于全胃切除后，十二指肠残端过短或有粘连，不能与插入的空肠吻合的病例，可将十二指肠残端闭合，于十二指肠悬韧带下15～20cm处切断空肠，把远段空肠在结肠前提上，与食管行端端吻合。继而将食管空肠吻合口下方的空肠袢作三段折叠缝合。最后，把近端空肠在空肠囊输出袢肠段下方约10～15cm处的远段空肠上行端侧吻合[图5 ⑵]，可同样收到延缓排空、有利于营养吸收的效果。 　　[术中注意事项] 　　1.对胃癌的剖腹探查，必须严格掌握处理肿瘤的原则。即自远处开始探查，最后检查原发部位，切忌挤压，乱摸肿块，以免增加肿瘤扩散的机会。切除时，要在距肿瘤至少5cm的正常胃壁处切断。 　　2.空肠代胃时，肠袢不要有张力，在分离空肠系膜时，注意保留系膜血管弓，以免引起肠坏死和吻合口漏。 　　3.空肠与食管吻合时，如用结肠后法，应缝闭横结肠系膜裂口；如用结肠前法，也要缝闭结肠系膜与空肠系膜的间隙，以免发生内疝。 　　[术后处理] 　　除与一般腹部大手术后常规处理相同外，尚需注意： 　　1.胃癌病人多较衰弱，麻醉、手术时间长，淋巴区域清除创面大，渗血多，要注意预防和治疗休克。 　　2.置胃管持续减压48小时。 　　3.应用青霉素及链霉素或其它广谱抗生素及灭滴灵等3～5日。 　　4.术后3日内维持静脉输液。营养较差的病人应输血及肌肉注射维生素B、C、K。 　　5.术后第4日起进流质饮食，开始每2小时1次，每次50ml，逐日递增，至第7日每次量可给200ml，第10日后可进半流质饮食，2周后进胃病5次餐。 　　[术后并发症及其防治] 　　1.吻合口漏　这是胃切除术后一种严重的并发症，多发生在术后7日左右。严格的无菌技术，细致的操作，保证吻合口通畅和良好的血液供应。及术前、术后充分的营养补充，是预防吻合口漏的关键。吻合口漏发生的征象是腹膜炎体征和全身感染症状。处理原则是及时行腹腔引流，控制感染，禁食和静脉补充营养。经过及时处理后，一般多能自行愈合。 　　2.反流性食管炎　这是由于碱性肠液、胆液和胰液逆流至食管下端引起的炎性反应，表现为胸骨后烧灼痛和不能进食。处理方法以解痉止痛及减少体液分泌为主。空肠输入和输出袢侧侧吻合或空肠代胃术，也可预防这一并发症。医学全在线www.med126.com 　　3.吻合口狭窄　多发生在食管下端吻合口，除了操作技术上的原因外，还与反流性食管炎有关。轻度狭窄可以施行扩张治疗；严重狭窄者应再次手术，切除狭窄部，重新吻合，同时去除消化液反流的因素。 　　4.营养不良和贫血　全胃切除后，食物排空加速，影响消化吸收，导致营养不良和内因子缺乏，是造成贫血的原因，可补充维生素B12及其他营养物质治疗。预防方法可尽量采用保留部分胃壁组织的近全胃切除术或代胃术。 　　[附]近全胃切除术 图6　近全胃切除术范围 　　当早期胃癌肿瘤位于窦部或体部远端时，可采取保留胃底部，切除胃远端80%～90%的近全胃切除术。只要能在离肿瘤以远5cm处切断胃壁，即使留10%～20%的小部分胃底部胃壁组织，也能为降低手术死亡率、预防和减少术后贫血和维持营养带来好处，而术后生存率却并不低于全胃切除术。故对胃癌病例应严格掌握手术适应证，根据肿瘤的部位选择手术方式，不要一律施行全胃切除术[图6]。 　　近全胃切除术的手术操作及清除范围与全胃切除术同，胃肠道重建的手术方式及操作步骤则同胃次全切除结肠前胃空肠吻合术，术中注意事项及术后处理同全胃切除术。 胃肠迷走神经干切断术 溃疡病的发病原因比较复杂，为多方面因素综合作用所引起，但其中以精神和神经性因素起主要作用。各种原因引起的精神紧张和刺激，可以使大脑过度兴奋或疲劳，以致使皮层和皮层下中枢协调失常，进而引起植物神经功能紊乱，表现为迷走神经功能异常。一般认为胃溃疡病人的迷走神经功能纤维功能低下，引起幽门痉挛、窦部郁滞、窦相胃酸分泌；而十二指肠溃疡病人的迷走神经功能常呈亢进状态，引起乙酰胆碱的释放，直接刺激胃壁细胞产生胃酸。同时，迷走神经兴奋也刺激窦部，引起迷走-胃窦相的促胃液素分泌，间接地产生胃酸。窦部还可直接受食物和碱性粘液的刺激而分泌促胃液素，引起局部胃窦相的胃酸分泌。 　　根据上述观点，多年来许多医务工作者主张用迷走神经切断来治疗十二指肠溃疡，既可降低胃酸，减少溃疡复发，又能避免小胃症状、营养不良等胃次全切除术后的并发症。而对胃溃疡病人，主要表现局部胃窦相分泌，胃酸并不很高，故主张单纯切除窦部或作半胃切除即可，不需切断迷走神经。 ⑴加胃空肠吻合术 ⑵加幽门成形术 　　迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡不能作为一个独立的手术来施行，它必须与胃引流术或胃部分切除术相结合，才能达到有效的治疗目的。胃的附加手术有胃空肠吻合术，幽门成形术，胃窦部切除术和半胃切除术等[图1 ⑴～⑷]。 ⑶加胃窦部切除、胃十二指肠端端吻合术 ⑷加半胃切除、胃空肠端侧吻合术 图1　迷走神经切断术与各种胃附加手术 　　[适应证] 图2　迷走神经切断术三种术式 　　主要应用于有外科治疗适应证的十二指肠溃疡病例，如出血（包括某些应激性溃疡出血）、穿孔、瘢痕性幽门梗阻、顽固性溃疡及单纯胃肠吻合术后或胃部分切除术后的吻合口溃疡等。迷走神经切断术分迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术两种。前者手术操作简单，但术后常有腹胀、腹泻等症状，适用于较重危的病人；后者对术后胃肠道功能扰乱较轻，但手术操作较复杂，适用于对手术耐受性较好的病人。因二者都必须附加胃引流术或胃部分切断术，才能使手术完全；近年来又发展了高度选择性胃迷走神经切断术（又称壁细胞迷走神经切断术）。只切断胃壁细胞区的迷走神经，而不必附加胃引流术或半胃或窦部切除术，可作为独立手术施行。该术式在理论上有其极大优越性，但手术操作上要求严格。三种术式见示意图[图2]。 　　[术前准备] 　　同胃引流术。 　　[麻醉] 　　一般用硬膜外麻醉。年老体弱和腹壁松弛者可用强化加局麻。 　　[手术步骤] 　　1.体位、切口　平卧位。上腹自剑突至脐作正中切口，必要时可剪断左侧肋弓软骨。 　　2.显露食管裂孔　剖腹探查，确定为十二指肠溃疡后，显露肝左外叶，用手或拉钩拉开，剪断肝左三角韧带和冠状韧带[图3⑴]。注意结扎从膈肌到肝脏的小血管和膈肌表面的副肝静脉。用纱布垫覆盖后，将拉钩把肝左叶拉向右侧，显露贲门及食管裂孔。 ⑴剪断肝左三角韧带 ⑵剪开食管裂孔处腹膜 　　3.剪开食管裂孔腹膜　摸到术前安放的胃管，证实为贲门及食管下端后，于食管裂孔腹膜反折处以下横行剪开腹膜，注意勿损伤裂孔上缘的膈下静脉[图3⑵]。然后，用手指沿食管周围的疏松结缔组织分离出一段食管。 ⑶分离迷走神经前干 ⑷切断迷走神经前干 4.切断迷走神经前干　迷走神经前干（左支）通常紧贴食管前壁并略偏左侧下行，一般在切开腹膜、显露食管后即可见到。如果不能见到或因渗血显露不清时，可将胃向下方牵引，使食管拉紧，在其表面就可摸得一条琴弦样条索，即为迷走神经前干[图3⑶]。将其分离出约3～5cm一段后，予以切除。两断端应用细丝线结扎。以防神经营养血管出血[图3⑷]。 ⑸分离迷走神经后干 ⑹切断迷走神经后干 图3　迷走神经干切断术 　　5.切断迷走神经后干　用纱布条或手指将食管拉向左侧，于食管右后方疏松结缔组织内寻找迷走神经后干（右支）。后干和前干不同，常与食管有一段距离；藏于腹膜后组织内。找到后分离出长约3～5cm一段神经，予以切除。两残端用细丝线结扎止血[图3⑸ ⑹]。 　　6.缝合食管裂孔腹膜　缝合食管裂孔处腹膜切口，将肝左叶复位原处后，进行胃引流术或胃部分切除术。 　　[术中注意事项]医学全在线www.med126.com 　　1.术前需下胃管，以作为术中切开食管裂孔腹膜时的标志，但当要分离并拉开食管时，应把胃管退出，以免压迫食管粘膜引起损伤和坏死。 　　2.剪断肝左三角韧带和冠状韧带，以及切开食管裂孔腹膜的过程中，应妥善结扎所遇到的小血管，以免血液弥漫于腹膜后间隙，增加寻找迷走神经的困难。 　　3.在分离和牵引迷走神经前，应先用0.25%普鲁卡因在食管裂孔周围浸润。分离操作要轻柔，以免引起迷走-迷走反射，造成心脏停搏。 　　4.迷走神经解剖变异较大，在前、后主干切断后，应在贲门区前后仔细寻找来自神经干近段直接分布至胃壁的细小纤维，并予全部切断，以免术后溃疡复发。 　　[术后处理] 　　迷走神经干切断术后，胃肠道张力减弱，肠麻痹时间较长，必须留置胃管3～5日，同时禁食，并由静脉补液，维持营养及水、电解质平衡，至肠蠕动功能恢复为止。 胃次全切除结肠前半口水平位胃空肠吻合术 [适应证] 　　胃、十二指肠溃疡大多可以经中西医结合非手术疗法治愈，仅在发生以下各种情况时，才考虑采取手术治疗： 　　1.溃疡病大量或反复出血者。 　　2.瘢痕性幽门梗阻者。 　　3.急性穿孔，不适于非手术治疗，一般情况又能耐受胃切除术者。 　　4.胃溃疡并有恶性变者。 　　5.顽固性溃疡，经内科合理治疗无效者。 　　[术前准备] 　　1.无幽门梗阻时，术前1日改为流质饮食；有轻度幽门梗阻时，术前2～3日即改为流质饮食，术前1日中午以后开始禁食；严重幽门梗阻时，术前2～3日即应禁食，但可饮少量水。 　　2.严重的幽门梗阻，胃内容物有潴留者，术前2～3日，每晚放置胃管吸尽胃内潴留物，术前1日晚应以温生理盐水洗胃。 　　3.幽门梗阻呕吐频繁者，应检查血钾、钠、氯及二氧化碳结合力。如不正常，应先纠正。 　　4.术前禁食病人，应静脉输液供给热量，纠正脱水和电解质平衡失调。 　　5.手术前1日晚用肥皂水灌肠。 　　6.手术日早晨下胃管，抽空胃液后留置胃内。 　　[麻醉] 　　硬膜外麻醉或全麻。 　　[手术步骤] 　　1.体位、切口、切除胃体　同胃次全切除胃十二指肠吻合术。 ⑴绕钳连续全层缝合十二指肠残端 ⑵拉紧缝线 ⑶上角作半荷包浆肌层缝合包埋 　　2.缝闭十二指肠残端　切断十二指肠后，首先处理十二指肠残端。用0号肠线环绕止血钳作连续缝合后[图1 ⑴]，抽掉止血钳，拉紧缝线两端[图1 ⑵]，暂不要打结和剪断，继续用同一缝线的两端分别在上、下角作一半荷包缝合，包埋两角，然后向中间做浆肌层连续内翻褥式缝合。两线头在中间会合后打结[图1 ⑶ ⑷]。最后作一排浆肌层间断缝合[图1 ⑸]。 ⑷下角作半荷包浆肌层缝合包埋 ⑸外层加浆肌层间断缝合 　　3.选择空肠上段及关闭系膜间隙　第一助手提起横结肠，将其系膜扩展拉紧，术者用右手第2、3指沿横结肠系膜滑到其根部，找到第1腰椎体左侧下方的十二指肠悬韧带，证实确是空肠的起始部后，由此往下选择一段空肠，在距十二指肠悬韧带15和25cm的两点处各缝一牵引线作为标志，各胃肠吻合时用。如果施行结肠前胃空肠吻合，需先将横结肠系膜与选定备用的空肠段系膜间隙用1-0号丝线间断缝合3～5针闭合，以防止术后小肠通过，形成内疝[图1 ⑹]。当空肠起始段部位正常时，多需采用空肠近端对胃大弯的吻合，才能关闭系膜间隙。 ⑹选定吻合用空肠段，闭合横结肠、空肠系膜间隙 ⑺结肠前近端对大弯上提空肠，与胃残端后壁作浆肌层缝合[外层] 　　4.缝合吻合口后壁外层　将预先选定的空肠段绕过横结肠前面上提，靠拢胃残端，准备吻合。向上方翻卷胃残端直钳，显露后壁，将钳近端0.5cm处胃的壁与空肠壁作一排浆肌层间断缝合，拆除作为标志的牵引线[图1 ⑺]。 ⑻切开胃后壁浆肌层，缝扎粘膜下血管 ⑼缝扎胃前壁血管 　　5.切开胃壁与空肠壁　在距浆肌层缝合（后壁外层缝合）的两侧各0.5cm处，先切开胃后壁浆肌层，缝扎胃壁粘膜下血管的近侧端。每针要对准血管旁边，从粘膜下层穿入，跨过血管，在胃近端浆肌层边缘穿出。这样贯穿一点浆肌层组织，可以在剪除钳夹过的残端后，避免粘膜层过多地外翻。按同法缝扎胃前壁的粘膜下血管[图1（⑻、⑼）]。然后，切开空肠浆肌层，于切缘的两侧分别缝扎粘膜下血管。最后，剪除钳夹过的胃壁残缘，并剪开空肠粘膜，吸尽胃、空肠内容物[图1 ⑽]。 ⑽缝扎空肠壁血管后切开胃和空肠，切除胃残端，吸尽胃、肠内容物 ⑾全层缝合物合口后壁小弯侧角 　　6.完成胃空肠吻合　用0号或1号肠线先从胃小弯侧角开始，由肠腔进针，穿过胃、肠两后壁全层至胃腔，再返回从胃腔进针到空肠肠腔，在腔内打结固定，线头暂不剪去[图1 ⑾]。用同一肠线在胃空肠吻合口后壁作全层锁边缝合[图1 ⑿]，边距0.5cm，针距0.8cm，直达胃大弯侧角，并使胃大弯侧角内翻。再由大弯侧角绕到吻合口前壁，将前壁全层连续内翻褥式缝合至小弯侧角，与保留的肠线线头打结[图1 ⒀]。 ⑿锁边缝合吻合口后壁（内层） ⒀全层连续内翻褥式缝合吻合口前壁（内层） 　　最后，用丝线在前壁加作浆肌层间断缝合[图1 ⒁]。至此，胃次全切除结肠前胃空肠吻合术即告完成[图1 ⒂]。检查吻合口通畅，腹腔内无出血和遗留物后，逐层缝合腹壁切口。 ⒁浆肌层间断缝合前壁（外层） ⒂完成吻合 图1　胃次全切除结肠前半口水平位胃空肠吻合术（毕罗Ⅱ式） 　　[术中注意事项] 　　1.如果十二指肠溃疡有广泛的瘢痕粘连，切除有困难，或估计在十二指肠切断后残端内翻缝合有困难时，不要勉强切除溃疡，可用十二指肠溃疡旷置术（Bancroft）来处理。此术保留一部分窦部胃壁，借以妥善地缝合十二指肠残端，但窦部粘膜需要完全剥除，以免溃疡复发。如溃疡虽已勉强切除，但十二指肠残端缝合不够满意，可于残端处插一导管造瘘减压较为安全。待残端愈合，无破漏现象（一般需观察10日）后，再拔除导管。 ⑴环形切开胃窦部浆肌层，分离浆肌层达幽门环 ⑵荷包缝合粘膜 　　十二指肠溃疡旷置术的操作步骤如下：将幽门部大、小弯网膜分离至幽门近端3cm，以保证残端血运，在该处夹一把胃钳，于钳的远端把窦部前、后壁浆肌层作环形切开，达粘膜下层。用剪刀和纱布球分离浆肌层直达幽门环[图2 ⑴]。在环部从外面将粘膜作一荷包缝合[图2 ⑵]，收紧缝线后，在荷包缝合近端切断粘膜。将分离面充分止血后，用丝线作几针浆肌层间断缝合，使两壁创面合拢，包埋粘膜残端，避免积液[图2 ⑶]。最后，再加作一排间断缝合[图2 ⑷]。 ⑶切断粘膜，缝合创面 ⑷外层间断缝合 图2　十二指肠溃疡旷置术（Bancroft） 　　2.进行毕罗Ⅱ式吻合时，必须看到十二指肠悬韧带，提起空肠起始端证实韧带处肠管是固定的，确定为空肠上段后才能进行吻合，以免把回肠误当空肠进行吻合，造成严重后果。 　　3.毕罗Ⅱ式吻合，无论全口或半口，对排空关系不大。但吻合口必须保持水平位，输入袢和输出袢的两角应成直角，以免影响排空或造成梗阻。 　　4.结肠前胃空肠吻合时，结肠系膜与空肠系膜间隙必须常规闭合，避免小肠疝入。 　　5.关腹前，将残存于横结肠上的大网膜提起，展放在十二指肠残端，一则可以覆盖保护残端防止渗漏。二则可以防止大网膜粘连于胃空肠吻合口，造成输出或输入袢梗阻。 　　[术后处理] 　　同胃次全切除胃十二指肠吻合术。 胃次全切除术 结肠后胃空肠