快速性心律失常诊断及治疗4

null快速性心律失常诊断治疗 快速性心律失常诊断治疗 蒋树中 徐州市中心医院心内科快速性心律失常诊断快速性心律失常诊断前 言前 言激动起源异常 窦性心律失常 窦性心动过缓、过速 异位激动产生 室上性(房性): 室性: 激动传导异常 传导阻滞 部位、程度 干扰作用过速型--快 过缓型--慢 混合型－快慢前 言前 言心律失常检查手段： 常规心电图 动态心电图 食道调搏 腔内电生理 主要靠常规心电图nullP波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置,心率>100bpm. 窦性心动过速null提早出现的异位激动 分为： 房性早搏 室性早搏早搏房性早搏：提前出现的异位P’波，P’-R间期>0.12s；大多数代偿间期不完全； P’后可无QRS波（房早未下传）； P’下传可引起QRS波增宽（房早伴室内差传）.房性早搏：提前出现的异位P’波，P’-R间期>0.12s；大多数代偿间期不完全； P’后可无QRS波（房早未下传）； P’下传可引起QRS波增宽（房早伴室内差传）.早搏室性早搏：提前出现的宽大畸形QRS波、时间常>0.12s、T波与QRS主波方向相反；代偿间期完全。室性早搏：提前出现的宽大畸形QRS波、时间常>0.12s、T波与QRS主波方向相反；代偿间期完全。早搏null主要包括三种类型： 房性心动过速（Atrial Tachycardia AT），心房率150-250bpm； 心房扑动（Atrial Flutter AF），心房率250-350bpm； 心房颤动（Atrial FibrillationFlutter Af），心房率350-600bpm； 快速性房性心律失常快速性房性心律失常null房性心动过速 异常的P波形态与异位起搏点有关； 房室传导阻滞时，室率慢于房率； 压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导阻滞，可以帮助诊断。 心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150－250次／分； 快速性房性心律失常null房速伴2：1阻滞快速性房性心律失常null 心房扑动 是心房内的折返环所致，左右房均可。 心电图上可见频率为300次／分的F波（250－350bpm），在V1和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。 心室率与房室结传导功能有关。典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150次／分。快速性房性心律失常null 心房颤动： 概况：最常见的心律失常，总发病率1－1.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10％； 机制：房颤90％以上由肺静脉局部异常病灶（灶性或驱动机制）引起。快速的起搏刺激可以诱发。 心房颤动的心电图特征为： P波消失、代之以细小的f波（频率350 － 600次／分）；心室率极不规则。 心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100－180次／分之间。 快速性房性心律失常V1导联的房颤波V1导联的房颤波快速性房性心律失常null室上性心动过速 房室结双径路快慢径折返－房室结折返性心动过速 房室结与旁道折返－房室折返性心动过速（ANRT）。 PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。 室上性心动过速null房室结折返性心动过速（S-F型)室上性心动过速预激综合征存在Kent束－心房和心室电传导异常通路预激综合征存在Kent束－心房和心室电传导异常通路室上性心动过速 窦性心律时，现为短PR、 delta波 ，QRS畸形增宽。 窦性心律时，表现为短PR、 delta波 ，QRS畸形增宽。 室上性心动过速预激综合征A型（ V1导联的R波主波向上） 预激综合征B型（ V1导联为负相的QRS波）预激综合征A型（ V1导联的R波主波向上） 预激综合征B型（ V1导联为负相的QRS波）室上性心动过速null室上性心动过速顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性P波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QRS波（右）。null预激综合征伴房颤的危害 旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过300次／分），可恶化为心室颤动的危险。 室上性心动过速5）快速性室性心律失常5）快速性室性心律失常室性快速性心律失常主要包括： 室性心动过速 单型性持续性室性心动过速 单型性非持续性室性心动过速 多型性持续性室性心动过速 多型性非持续性室性心动过速 扭转性室性心动过速（Torsade de point TDP）； 多形性室性心动过速； 心室扑动和心室颤动null单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波） 快速性室性心律失常null夺获波 快速性室性心律失常null融合波 快速性室性心律失常左室特发性室速－分支性室速：右束支阻滞并电轴左偏）左室特发性室速－分支性室速：右束支阻滞并电轴左偏）快速性室性心律失常 右室流出道性心动过速 右室流出道性心动过速 快速性室性心律失常null单行性非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图） 快速性室性心律失常nullTorsades de pointes 快速性室性心律失常 单形性和多形性室性心动过速 单形性和多形性室性心动过速 快速性室性心律失常nullQRS波很宽的室性心动过速快速性室性心律失常null多形性室速恶化成心室颤动快速性室性心律失常快速性心律失常治疗快速性心律失常治疗治疗原则治疗原则有无血液动力学障碍 基础心血管疾患 鉴别心律失常类型 快速型（室性/室上性）/ 缓慢型： 选择合理治疗方式 电复律/药物治疗/食道调搏/植入起搏器/RFCA 选择适合的抗心律失常药物治疗方法治疗方法药物：仅能在用药期间控制心律失常，不能根治。 非药物治疗： 经导管射频消融术：室上性、室性心动过速，房颤、房扑，室性早搏，部分室颤可以根治。 外科手术：部分室性心动过速可手术切除。房颤可通过外科迷宫手术或开胸后射频消融术根治。 器械植入（ICD) ：室颤、室速。null介入性治疗外科治疗经 导 管 消 融植入 装置I C D心脏起搏器心动过速心动过缓心律失常治疗药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便心律失常处理程序心律失常处理程序快速性心律失常药物治疗 快速性心律失常药物治疗 快速性心律失常药物治疗快速性心律失常药物治疗药物治疗原则 针对病因去除病因 针对机制消除机制 针对后果改善后果 以一种较好状态代替前一种有危害状态 快速性心律失常药物治疗快速性心律失常药物治疗药物治疗现状： 绝大多数心律失常的首选治疗 大多数能缓解症状 患者易于接受 其它治疗的辅佐 疗效、生存率影响不肯定 有效性-相对 有限性-绝对 抗心律失常药物(AAD)分类 （Vaughn-Williams分类法 ）抗心律失常药物(AAD)分类 （Vaughn-Williams分类法 ）I 类：阻滞钠（离子）通道 II 类：阻滞β-肾上腺素能受体 III类：阻滞钾通道 IV类：阻滞钙通道 中药—尚未分类I 类药物I 类药物IA类：具有对钠（离子）通道中度阻断作用，一般仅在心率较快时引起在心脏组织内传导延长； 奎宁丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺（disopyramide） IB类：对钠通道的阻滞作用小， 但在已除极的组织内引起明显的传导延缓； 利多卡因和美西律 IC类：引起显著的心脏组织内传导延缓 氟卡尼和普罗帕酮 nullVagus nervesβ受体阻滞剂迷走神经＋交感神经－心率减慢 电稳定林治湖. 医师进修杂志(内科版).2004;27(1):10-2.β1β1中枢β受体阻滞外周β受体阻滞改善心肌缺血II类 b受体阻滞作用交感神经null器质性心脏病导致交感激活，引发室颤 Wikstrand J, et al.Eur Heart J. 1992;13(Suppl D):111-20.心梗、心衰、心肌疾病等应激中枢神经系统： 迷走神经活性降低 心脏电稳定性下降室 颤心脏：交感神经明显激活 心率增加 收缩压增加 心肌收缩力增加 心肌缺血心脏性猝死III类药物III类药物III类药物：胺碘酮、索他洛尔、多非利特（dofetilide）和依布利特（ibutilide） 抑制一个或多个外向钾离子流，从而使动作电位延长，导致不应期变长。 延长心肌组织的动作电位将能防止或终止折返径路（折返环） AAD副作用AAD副作用 负性肌力作用 AAD致心律失常作用 临床试验显示IC类药物增加发生致命的猝发心血管事件的危险，一般发生在冠心病 CAST试验 CASH和MUSTT试验 因此，在有心肌梗死或有持续性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。 若无器质性心脏病，氟卡尼和普罗帕酮致室性心律失常的发生率较低。 心外毒副作用 常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物抗心律失常药-胺碘酮抗心律失常药-胺碘酮适应症：室上性及室性心律失常，促心律失常作用少。可引起低血压和心动过缓。 付作用：长期使用影响甲状腺及肝功能，致肺纤维化。 用法： 口服:主要用于房颤、房扑转复及窦率维持。剂量：0.2tid/周－bid/周－qd维持。 静注:主要用于房颤、房扑、器质性室速转复及窦率维持。初次负荷量150mg，10分钟内注入，需要时10～15分钟后重复。维持量1～1.5mg/分，6小时后减至0.5mg/分，24小时不超过1.2g,最大可达2.2g。静注后可改口服维持。 注意：每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数。 抗心律失常药-利多卡因抗心律失常药-利多卡因利多卡因： 适应症 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞后病人 不推荐用于无室早的AMI的预防 可用于心律失常转复后的维持 毒性反应 意识改变、语言不清、心动过缓、眩晕。 用法 首剂负荷量1.0mg/kg，3～5分钟静注，无效则5～10分钟后重复，总量＜4.5mg/kg/1h, 后可用1～2mg/分静滴维持24h. 24小时后应减量，以减少毒副作用 心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量 抗心律失常药- β-阻滞剂抗心律失常药- β-阻滞剂适应症：治疗房早、室早、房扑、房颤，室上速、房速、室速；控制房扑、房颤室上速、房速室率。 口服：美托洛尔，阿替洛尔。 静脉: （1）阿替洛尔：5mg静注（5分钟内），10分钟后可再给5mg，然后口服。 （2)美托洛尔：5mg静注（5分钟内） ，可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服. （3）艾司洛尔0.5mg/kg静注（1分钟），继以50μg/kg/分钟静脉维持。 4分钟后无效可重复负荷量，然后维持量加至100 μg/kg/分钟。以此类推。最大维持量300 μg/kg/分钟，可连续用药48小时 抗心律失常药-ATP抗心律失常药-ATP用于终止室上速 对其他室上性心律失常无效，但可减慢交界区的传导，有助于诊断 不应用于诊断未明确的宽QRS心动过速 起始剂量10mg，1～3秒内注入。无效1～2分钟后可给15~30mg 副作用多见但短暂抗心律失常药-其他抗心律失常药-其他钙拮抗剂： 只用于终止室上速和控制快速房颤的室率 维拉帕米可用于某些特殊类型的室速，静注剂量5～10mg/次。 普罗帕酮： 用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤。静脉剂量35～140mg/次。 有比较明显的负性肌力作用和负性传导作用，应避免用于心功能不全和有传导障碍的病人。抗心律失常药-其他抗心律失常药-其他 氟卡胺： 静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避免用于心功能不好及冠心病的病人 Ibutilide: 用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果 剂量：1mg静注（10分钟），间隔10分钟可重复 需持续心电监测4～6小时，防止扭转性室速 治疗方法评价治疗方法评价Ⅰ类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。 Ⅱa类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。 Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。 未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。 Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害。 注：下述治疗方法参考2006ACC/AHA,及2005中国相关心律失常。 室上性心律失常药物治疗 室上性心律失常药物治疗 室上性心律失常药物治疗-室上性心动过速室上性心律失常药物治疗-室上性心动过速室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激。 首选钙拮抗剂（维拉帕米）（Ⅰ）和腺苷、ＡＴＰ（Ⅰ） 次选普罗帕酮（Ⅱa） 再选洋地黄（Ⅱb）。 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。 不能行电转复或电转复不成功、可考虑使用普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）。 心功能受损时，选用洋地黄（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）。室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑室律控制： 心功能正常者：β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）。 心力衰竭（LVEF＜40%）：地高辛、胺碘酮（ Ⅰ ）。 心力衰竭静息心率控制：地高辛无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心力衰竭：联合应用地高辛、胺碘酮（ Ⅱa）。 其他药物无效：胺碘酮（ Ⅱa）。 药物治疗无效：消融房室结（ Ⅱa） 。室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑抗凝（抗血栓治疗） 抗血栓治疗适应症：所有房颤患者。 血栓栓塞事件的危险因子包括： 高危因素 中风或栓塞病史/一过性脑缺血 显著的瓣膜性心脏病 中危因素 年龄>75岁 高血压 糖尿病史 左房>5cm 左室功能不全（EF<35% 心力衰竭 CHD 室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑抗凝（抗血栓治疗） 具备上述高危因素之一，中危因素>一项为“高危”患者，必须使用华发林，INR（international normal ratio）维持2~3。除非有使用华发林禁忌证。 没有危险因素，或应用华发令抗凝不安全，则应选用阿司匹林。室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑节律控制－复律： 药物复律：血流动力学稳定 （Ⅰ）类： 普罗帕酮、氟卡胺、多非利特、依布利特。 （Ⅱa）;胺碘酮，院外单次口服普罗帕酮、氟卡胺。门诊应用胺碘酮。 电转复： （Ⅰ）类： 伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛、心力衰竭。 伴预激。 药物无效或病人症状不能耐受（虽血流动力学稳定） （Ⅱa）类： 长期治疗的一部分。 重复复律。 室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑节律控制－复律后维持窦律： 疗效确切类： 胺碘酮、丙吡胺、 多非利特、普罗帕酮、索它洛尔。 疗效不确切类： 地高辛、普鲁卡因胺、奎尼丁、维拉帕 米、地尔硫卓。 室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑室上性心律失常药物治疗-房颤/房扑节律控制－复律后维持窦律： 疗效确切类： 胺碘酮、丙吡胺、 多非利特、普罗帕酮、索它洛尔。 （Ⅱa）;胺碘酮， 疗效不确切类： 地高辛、普鲁卡因胺、奎尼丁、 伴预激。 药物无效或病人症状不能耐受（虽血流动力学稳定） （Ⅱa）类： 长期治疗的一部分。 重复复律。 室上性心律失常药物治疗-房性心动过速 室上性心律失常药物治疗-房性心动过速 刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断。 考虑为折返性者应试图终止发作。 心功能好可选用β阻滞剂（Ⅱb）、钙拮抗剂（Ⅱb）、 地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（Ⅱb）、静脉氟卡胺（Ⅱb）、静脉普罗帕酮（Ⅱb）。 心功能受损时可用地尔硫（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（未确定类）。室上性心律失常的治疗-房性心动过速 室上性心律失常的治疗-房性心动过速 房性心动过速 自律性增高：药物及电转复均无效，部分无休止发作可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。 按心功能不全进行综合治疗， 对心律失常只可用药控制心室率，如β阻滞剂、地高辛，胺碘酮等。 日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。 根治需进行射频消融。 室性心律失常药物治疗室性心律失常药物治疗室性心律失常药物治疗室性心律失常药物治疗血流动力学稳定的单型性室速： 可首先进行药物治疗 特发性室速：左室：维拉帕 米，右室：腺苷、ATP,B-受体阻滞剂（Ⅰ）、维拉帕 米。 可静脉应用胺碘酮（Ⅱa）普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）。 心功能正常的病人考虑普罗帕酮（Ⅱa） 心功能不好的病人首先考虑胺碘酮（Ⅱa） 可用利多卡因（ Ⅱb） ，但终止室速相对疗效不好。 药物治疗无效可以使用电转复。 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类）室性心律失常药物的治疗室性心律失常药物的治疗不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）室性心律失常药物治疗室性心律失常药物治疗室颤/无脉搏的室速： 首先进行3次除颤（Ⅰ类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类） 室颤/无脉搏室速处理程序室颤/无脉搏室速处理程序早搏的药物治疗早搏的药物治疗早搏:房性(及交界性)早搏、室性早搏 治疗原则：治疗原发病,首选钙拮抗剂、 β-阻滞剂。 除钙拮抗剂、 β-阻滞剂外,所有抗心律失常药均有致心律失常作用。 只有病人症状重、不能耐受，方用药物治疗。 房性(及交界性)早搏:钙拮抗剂、 β-阻滞剂无效,放弃药物治疗。 室性早搏：钙拮抗剂 β-阻滞剂无效，心功能正常:普罗帕酮或胺碘酮,心功能不正常:胺碘酮。 快速性心律失常非药物治疗一 快速性心律失常非药物治疗一 null介入性治疗外科治疗经 导 管 消 融植入 装置I C D心脏起搏器心动过速心动过缓快速性心律失常非药物治疗非药物治疗-导管消融非药物治疗-导管消融适应症： 传统适应症：室上速，室速（主要是特发性室速）、房速（单形性），Ⅰ 型房扑 ；预激综合征，成功率在95％以上。 拓宽适应症：室性早搏（主要是右室流出道及左后分支起源室早）频发、药物治疗效果不佳、症状明显。成功率在90％以上。 新近适应症：心房颤动、Ⅱ 型房扑、室颤。 非适应症：房早，无症状、偶发室早null病 例 一 室上速射频消融 导 管 摆 放导 管 摆 放CS 冠状窦HRA 高位右房RVA 右室心尖部HIS 希氏束null高位右房插管： 窦房结起搏或刺激 希氏束插管： 右房右室间传导研究 右室心尖部插管： 右室起搏或刺激 冠状窦插管： 左房左室间传导研究 可控电极： 心脏内各处标测 圈电极（PV 导管）： 肺静脉或RVOTRAORAOLAOLAO室上性心动过速发作（212次/分）室上性心动过速发作（212次/分）窦性心律预激心电图（A型）窦性心律预激心电图（A型）腔内电图示左前旁道腔内电图示左前旁道消融后预激心电图消失消融后预激心电图消失null消融靶点null病 例 二 室早射频消融 病例二消融后室早消失病例二消融后室早消失X线成功靶点：AP位X线成功靶点：AP位X线成功靶点RAO30度位X线成功靶点RAO30度位X线成功靶点LAO45度位X线成功靶点LAO45度位null病 例 三 房颤射频消融AP-LPV造影AP-LPV造影RAO30-LSPV造影RAO30-LSPV造影LAO45-LSPV造影LAO45-LSPV造影RAO30-RPV造影RAO30-RPV造影房颤-导管消融房颤-导管消融房颤-导管消融房颤-导管消融房颤-导管消融房颤-导管消融房颤-导管消融房颤-导管消融房颤-导管消融房颤-导管消融房颤-导管消融房颤-导管消融房颤-导管消融房颤-导管消融房颤-导管消融房颤-导管消融非药物治疗-ICD植入非药物治疗-ICD植入适应症：  I类 （1）不可逆室颤或血流动力学不稳定的持续室速。 （2）器质性心脏病自发持续室速的患者。 （3）不明原因的晕厥患者，伴随电生理检查诱发的临床相关血流动力学不稳定持续室速或室颤。 （4）心肌梗死所致LVEF<35％，且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级患者。 （5）NYHA II或III级，LVEF≤35％的非缺血性心肌病患者。 （6）心肌梗死所致LVEF<30％，且心肌梗死40天以上，NYHA I 级患者。 （7）心肌梗死所致非持续室速，LVEF<40％且电生理检查诱发出室颤或持续室速。非药物治疗-ICD植入非药物治疗-ICD植入适应症：  IIa类 （1）不明原因晕厥患者，伴随明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病。 （2）心室功能正常或接近正常的持续室速患者。 （3）伴随≥1个SCD主要危险因子的肥厚型心肌病患者。 （4）伴随≥1个SCD主要危险因子的ARVD/C患者。 （5）服用β受体阻滞剂期间有晕厥和（或） VT史的长QT综合征患者 （6）等待心脏移植的非住院患者。 （7）有晕厥史的Brugada综合征患者。 （8）无心脏骤停史，但有明确室速记录的Brugada综合征患者。    （9）服用β受体阻滞剂期间有晕厥和（或）记录到持续室速的儿茶酚胺敏感的多形性室速患者 （10）心脏肉瘤病、巨细胞心肌炎或Chagas疾病。ICD植入技术－静脉解剖ICD植入技术－静脉解剖头静脉属上肢表浅静脉。起自肘窝附近，沿耾二头肌的外缘走行， 进入胸三角沟（三角肌与胸大肌锁骨头交汇处），终止于腋静脉。ICD植入技术－静脉解剖锁骨下静脉穿刺撕开鞘ICD植入技术－静脉解剖锁骨下静脉穿刺撕开鞘导引钢丝外鞘内芯穿刺针注射器ICD植入技术－静脉解剖穿刺法ICD植入技术－静脉解剖穿刺法ICD植入技术－静脉解剖起搏导线的定位ICD植入技术－静脉解剖起搏导线的定位 心室起搏导线固定于右室心尖部 心房起搏导线固定于右心耳内X线影像中心室起搏导线的位置X线影像中心室起搏导线的位置Source: Cardiac Pacemakers step by step, S. Barold, Futura Blackwell PublishingICD植入技术－静脉解剖起搏导线的影像形态ICD植入技术－静脉解剖起搏导线的影像形态谢谢！谢谢！