第 9 卷第 19 期·总第 123 期
2011 年 10 月·上半月刊
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国医大师路志正教授治疗痛风性关节炎验案赏析※
高尚社
关键词:路志正;验案;痛风性关节炎;中医药疗法
doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2011.19.001 文章编号:1672-2779(2011)-19-0001-03
痛风为嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄障碍所致血尿酸增
高的一种特异性疾病。其临床特点是高尿酸血症,尿酸
盐沉积于关节及关节周围和皮下组织,关节炎反复发作。
本病患者的主要临床
现可见关节红、肿、热、痛,特
征性慢性关节炎和关节畸形,常累及肾引起慢性间质性
肾炎和肾尿酸结石形成,严重者可出现关节致残、肾功
能不全。高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,约 5%~
12%的高尿酸血症最终可发展为痛风,血尿酸的升高不
仅与痛风发病密切相关,而且可能增加心血管疾病的危
险性。中医学古代亦有“痛风”病名,多指系痹痛久而
不愈,与现代痛风病并不完全一致,可归属于中医“历
节”、“痹症”等范畴。
国医大师路志正教授,勤求苦训,博采众方,医术
精湛,验识俱丰,不仅在内、妇、儿、针灸等科颇有建
树,而且在治疗痛风性关节炎方面独具匠心,疗效卓著。
现结合一些医家对本病因病机诊治的认识和路老治疗本
病验案的赏析,冀以弘扬路老学术思想和诊治经验,传
承仁术。
1 病机阐微
对于本病的成因,张朋凌[1]认为乃饮食不节、形体
肥胖、起居不慎为基本病因,脾肾亏虚、清浊不分、热
毒为患是病机关键,热毒、痰浊、瘀血交相为患是主要
病理产物。正如《外台秘要》曰:“热毒气从脏腑中出,
攻于手足,则赤热肿痛也,人五脏六腑井荥输,皆出于
手足指,故此毒从内而生,攻于手足也。”故其病机多为
湿热痰浊闭阻经络,不通则痛。任世玉[2]认为本症之发
热有外邪入里,郁久化热及痹症日久,耗气伤阴,阴虚
则热,故其发热有虚实两端,病机关键多为本虚标实。
陈汉玉[3]等认为古代医家对本病病因的认识值得重视,
如孙思邈在《备急千金要方》与《千金翼方》中论述历
※基金项目:北京 21 世纪环球中医药网络教育中心十二五科技攻关项
目[No:21C125TCM001]
作者单位:河南省 460-01 医院(中牟 451460)
节时提出了“骨历蹉跌”的证候特征,在病因病机方面
提出了“风毒”的概念,用“毒”邪的病理概念去认识
历节病的发病规律,在辨证治疗上也开始确立了清热解
毒的方法。何国珍[4]等认为本病为平素过食肥甘厚味,
以致湿热蕴结,日久累及脏腑经络,气血运行不畅,瘀
阻经脉而成。廖竹芬[5]等认为本病之邪来自脾胃湿热,
久而酿成痰瘀,以致湿热痰瘀留住凝涩,故本病当属内
伤实证之范畴。段富津[6]认为本病源于湿热,久则痰瘀
互结。许树柴[7]等认为本病急性发作期应以湿热阻痹(脏
腑功能失常,湿浊内生)、瘀热阻滞为主要病机。王艺黎
[8]等认为,无论是六淫诸邪,还是痰浊瘀血,对本病而
言,最终可归结为“毒”,其邪毒的来源主要有三:一是
饮食偏嗜致毒,二是“六淫之毒”,三师七情化毒。而路
老认为,本病大多为居处湿地,平素喜食肥甘,致正虚
脾弱,卫外不固,运化失司,使湿浊内生,聚而成痰,
阻碍血行,血滞成瘀,滞留骨节筋膜,而发为本病。
2 治则探幽
对于本病的治疗,王健俐[9]认为应以清热解毒,健
脾利湿,活血通络之法。方策[10]将本病辨病属湿热蕴结
者治以活血散结、清热解毒;瘀热阻滞者治以清热散瘀、
通络止痛;痰湿阻滞者治以涤痰化浊、散瘀泄热;肝肾
阴虚者,治以滋补肝肾,痛经活络。杨保林[11]等认为,
痛风关节炎的辨治,应遵循标本兼顾的原则,急性期以
控制关节红肿热痛的症状为主,辨清寒热虚实,邪正盛
衰,遗方用药。缓解期以扶助正气,兼此驱邪。临证治
法不外补、泻、清、化诸法。补宜益气温阳,补肾养肝
健脾;泻宜通便泻浊(降脂膏、浊毒于后);清宜清热利
水(排水、湿、热、邪毒于前);化使痰清结散,瘀除血
利。刘友章[12]认为痛风病机关键是湿、热、痰、瘀,强
调分期论治:急性发作期治以清热利湿解毒为主,以减
轻湿热瘀毒对机体的损害,并开启前后二阴,促进毒邪
排出,邪去正安。缓解期以健脾和胃,补血祛风,补益
肝肾为法。重视并发症的防治,强调生活调适对痛风发
作的影响。曲竹秋[13]认为急性期以清热利湿、凉血活血,
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通络止痛为法,以四妙散合五味消毒饮加减;慢性期以
活血通络为主,清热利湿为辅,方用桃红四物汤合四妙
散加减。李富玉[14]从湿浊毒立法,采用清热利湿解毒、
活血化瘀解毒、通腑泻浊解毒、补肾解毒、活血化瘀解
毒、通腑泻浊解毒、补肾益肝解毒、疏肝调脾解毒和健
脾解毒六法来分型论治。孙达武[15]认为痛风多为湿热下
注,瘀阻经络,宜以瘀论治,治当清热利湿、活血祛瘀。
而路老多从疏肝和胃,理脾祛湿治疗。
3 方药撷萃
对于本病的选方用药,罗树梅[16]常用白虎加桂枝汤
治疗,药物组成:知母 10g,生石膏 30g,粳米(用怀山
药 20g 代替),甘草 6g,桂枝 10g。热甚加忍冬藤 15g,
连翘 10g,黄柏 10g;关节肿痛甚加海桐皮 10g,姜黄 10g,
威灵仙 10g,防己 10g,桑枝 15g。每日 1 剂,水煎分 2
次温服。方中白虎汤清热解毒;海桐皮、姜黄、威灵仙、
防己、桑枝活血通络;诸药合用,共奏清热祛湿、祛风
通络、消肿止痛之功。张永杰[17]在急性期常采用化瘀泄
浊,清热解毒之法,药用土茯苓、威灵仙、萆薢、薏苡
仁、黄柏、苍术、牛膝等。严重者,加中药外洗(生大
黄、苏木金银花等)。间歇期以调节脾肾,升清降浊,佐
以化瘀渗利,药用黄芪、白术、陈皮、车前子、土茯苓、
蚕沙、萆薢等。倪志坚[18]常用四妙散合白虎桂枝汤加减
(黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝、生石膏、知母、桂枝、
红花、桃仁、土茯苓、萆薢、泽泻、生甘草),手指关节
疼痛重去牛膝加桑枝、威灵仙。刘晓晗[19]常用乌头白虎
汤加味为主治疗,药物组成:制乌头(先煎)、生石膏、
薏苡仁、白芍、川牛膝、知母、桂枝、当归、甘草。陈
舒[20]常用自拟清洁化湿汤,药用生石膏、羌活、独活、
瞿麦、萹蓄、山慈菇、黄柏、苍术、土茯苓、生薏苡仁、
防己。焦树德[21]教授常用“鸡鸣散”加减治疗痛风病寒
湿痹阻证,药物组成:焦槟榔 10g,木瓜 10g,苏梗 12g,
吴茱萸 6g,茯苓 30g,猪苓 20g,川牛膝 10g,汉防己
10g,威灵仙 15g,制附片 10g,防风 12g,炙甘草 6g,
忍冬藤 30g。水煎服,日 1 剂。朱东平[22]常用清热利湿、
活血通络法治疗,药用:苍术、黄柏、防己、白芍、胆
南星、桃仁、红花、龙胆草、土茯苓、萆薢、薏苡仁、
晚蚕沙。对于急性期可加生石膏、知母;慢性期可加地
龙、伸筋草、山慈菇。而路老在临床上常用柴胡舒肝化
裁治疗。
4 验案赏析
纳某,男,53 岁。1999 年 9 月 22 日初诊。足趾疼
痛反复发作 16 年。初诊:患者于 16 年前出现在足拇指
疼痛,于国外某医院检查显示:血尿酸高,诊为“痛风。”
服用多种西药,病情时有反复,为求中医药治疗,前来
就诊。现足趾疼痛,伴腹部不适,腹胀,得失气而舒,
腹部超声异常。舌体胖,舌质暗滞,苔薄白而滑,脉沉
弦小滑。中医诊断:痛风,证属肝胃不和,脾虚湿盛。
西医诊断:急性痛风性关节炎。治法:疏肝和胃,理脾
祛湿。处方:柴胡 12g,白芍 10g,炒苍术 10g,陈皮 10g,
炒枳壳 12g,泽兰 12g,土茯苓 15g,萆薢 15g,醋香附
10g,益母草 15g,甘草 4g,生姜 2 片。
2 诊(2002 年 8 月 9 日):服用上方后诸症改善,疼
痛消失。患者回国后坚持于每年夏季服用上方,病情平
稳疼痛未作。今年因故外出未服,又出现足趾疼痛,伴
胃脘不适,腹胀。舌暗红,苔白腻,脉沉弦。治以健脾
祛湿清热。处方:炒苍术 10g,川朴 8g,姜半夏 9g,云
苓 15g,土茯苓 20g,黄柏 10g,络石滕 15g,萆薢 15g,
炒谷、麦芽各 15g,鸡内金 10g,炒枳实 15g,坤草 12g[23]。
5 大师心法
5.1 疏肝行气 和血止痛 从路老调治此验案脉证可
以看出,其病因病机是肝气郁结,横递克土,脾胃不和,
湿瘀互结。其病机的关键是肝郁脾虚,湿瘀互结,脉络
痹阻,不通则痛。治宜疏肝理脾,活血利湿,通经活络,
宣痹止痛。故路老首先选用了《景岳全
》中的柴胡疏
肝散以疏肝行气,活血止痛。方中柴胡、陈皮、枳壳疏
肝行气,理中和胃均主要药物:白芍、香附、川穹郁金
和血通络,濡筋止痛,辅助主要药物更好地起到疏肝解
郁作用,甘草调和诸药为使。诸药合用,共奏疏肝行气,
活血止痛之功。肝郁得解,脾健胃和,湿去瘀除,诸症
渐愈。
5.2 湿瘀同治 宣痹通络 由于病机中存在温遏血瘀,
脉络痹阻,故在用柴胡疏肝散疏肝行气,和血止痛的同
时,路老在方中又配伍了益母草、泽兰、萆薢这三味药
物。益母草,味辛苦性寒归经肝脾、本品辛开苦降,专
入血分,能行瘀血,散恶血、生新血、行血而不伤新血,
养血而不留瘀滞;且以滑利善长,能清血热、解热毒。
利水道、消水肿,在方中能活血祛瘀,利水解毒。故《本
草求真》曰:“益母草,清水行血,去瘀生新,调经解毒……
盖味辛则于风可散,血可活,味苦则于瘀可消,结可除,
加以气寒,则于热可疗,并能临证酌施,则于母自有益
耳。”泽兰,味苦辛性微温归经肝脾,本品辛散微温,善
入肝脾,能和气血,利筋脉,破宿血,清癥瘕,通肝脾
之血,利营卫之气,行而不峻,与补药同用则消中有补,
不损正气;且味辛芳香,可散可行、能悦脾气,助运化、
利水湿、通九窍。在方中能活血通络,利水消肿。故《日
华子本草》曰:“通九窍、利关脉、养血气、破宿血、消
癥瘕。”萆薢,味苦性平归经肝胃,本品质轻气清,善泄
阳明之湿而固下焦坚水脏,宣通百脉以分清别浊,能渗
湿热,益肾气、强水脏;且气薄味苦,善走气分,能祛
风除湿,舒筋活络,补肾强骨。在方中能分清别浊,祛
风胜湿。补肾强筋,主白浊……入肝搜风,故能理风筋
之病;入胃祛湿,故能理浊于疮之病。如此配伍,湿去
瘀除,经畅络通,其症自然渐愈。
5.3 清热解毒 燥湿健脾 肝郁脾虚,湿浊内生,湿困
脾土,则土壅木郁,可使肝郁更重,故病程缠绵难愈。
且湿蕴化热则湿遏热伏,湿浊化毒,壅滞脉络,闭阻气
机。治宜清热解毒,燥湿健脾。故路老在方中又配伍了
土茯苓、苍术、厚朴这三味药物。土茯苓,味甘淡性平
归经肝胃,本品气薄味攻毒邪,能清血毒,剔毒邪,除
痈肿;且能祛风胜湿。故《本草纲目》谓:“土茯苓能健
脾胃,去风湿,脾胃健则营卫从,风湿去则筋骨利。”《本
草正义》也曰:“土茯苓,利湿去热,能入络,搜剔湿热
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之蕴毒。”苍术味辛苦性温归经脾胃,本品辛香燥烈,走
而不守,能开肌腠以发汗,健脾胃以燥湿,陈秽浊以悦
脾,解湿郁以快气;且气味雄厚,功彻上下,能燥三焦
之湿,搜肌腠之风。在方中能燥湿健脾,祛风胜湿。故
《药品化义》曰:“苍术,味辛主散,性温而燥,燥可去
湿,专入脾胃,主治风寒温痹,山岚瘴气,皮肤水肿,
皆辛烈逐邪之功也。”厚朴,味苦辛性温归经脾胃,本品
芬芳馥郁,性温而燥,可行脾胃气分之滞,化中焦郁滞
之湿,具行气消胀,醒脾化湿之功;且能温中止痛,善
散胸中一切阴凝之气,理中泻满行气止痛。故李东垣《脾
胃论》曰:“厚朴,苦能下气,故泻实满;温能益气,故
能散湿满。”薏苡仁健脾渗湿,宣痹通络。如此配伍,则
湿去热清,浊消毒泻,气顺腑通,脉络畅利,诸症自愈。
5.4 升降相宜 酸甘化阴 肝郁克土,脾胃不和,健
运失司,升降失常,则生湿滞气,湿瘀交阻,气机壅滞,
脾胃升降枢纽失常,诸症丛生。路老深谙此道,故在方
中用柴胡升其脾之清阳,使清阳周流,水精布散,用枳
壳降其胃中之浊阴,使浊阴下泻,糟粕外达。配以杏仁
降肺气以通畅腑。如此则升降相宜,气机畅达,湿热瘀
毒之邪可去。而肝气郁结,郁而化火,或湿热内蕴,积
热化火,均可使营阴被灼,筋脉失濡,致筋脉拘急而痛。
故路老在方中用白芍甘草相伍,取芍药甘草汤义酸甘化
阴,以养阴生津,和里缓急。营阴得复,筋脉得濡,其
症自愈。
综上所述,可以看出。路老调治此验案辨证详明,
立法严谨,配伍有度,用药缜密。全方肝胃同治,气血
双调。清热与解毒并进,祛湿与化瘀同施。且升降相宜,
酸甘相合,故疗效卓著。如此缠绵长达 16 年之沉疴顽疾
重症,竟收奇功,其妙手回春之术,足资借鉴。
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(本文校对:郑黎 收稿日期:2011-08-15)
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2010.12.20