新生儿应激性溃疡出血的诊治体会

中国药物与临床2010年 5月第 1O卷第 5期 ChineseRemedies＆Clinics。May 2010，V01．1 参 考 文 献 l Thomassen L． Treatment of acute ischemic stroke． Tidsskr Nor Laegeforen，2007，127(8)：1060—1063． 2 Guo Y，Zuo YF，Wang QZ，et a1． Meta—analysis of defibrase in treatment of acute cerebral infarction．Chin Med J(Eng1)，2006， 1 19(8)：662—668． 3 全国降纤酶临床再评价研究协作组．降纤酶治疗急性脑梗死的 临床再评价．中华神经科杂志，2000，33(5)：263—267． 4 Izumi Y，Tsuda Y，Iehihara S，et a1． Effects of deftbrination On hemorheology，cerebral blood flow velocity，and Co2 reactivity during hypocapnia in normal subjects．Stroke，1996，27(8)：1328— 1332． 5 Markwardt F，Kaiser B，Richter M，et a1． Haemostyptic effects of batroxobin with regard to hirudin treatment． Thromb Res，1992， 68(6)：475—482． (收稿 日期：2010—0l一15) 新生儿应激性溃疡出血的诊治体会 武爱红 应激性溃疡是危重新生儿常见的并发症之一。常为多器 官功能衰竭的始发或启动因子，及时诊断和正确治疗新生儿 应激性溃疡是抢救危重新生儿的一个不可忽视的环节。多种 疾病均可导致新生儿应激性溃疡的发生。现收集我院儿科新 生儿病房 2005年 6月至 2009年 6月期间的危重新生儿，均 符合新生儿危重病例评分法诊断．发生新生儿应激性溃 疡出血的患儿 52例．现将其临床资料进行回顾分析。 1 资料与 1．1 一般资料：新生儿应激性溃疡出血 52例 ，男性 29例，女 性23例；早产儿 11例，足月儿 39例，过期产儿 2例。日龄： 0．5 h至 9 d，平均 1．6 d。原发病：新生儿窒息(重度)伴新生儿 缺氧缺血性脑病(重度)19例，新生儿窒息(中度)伴新生儿缺 氧缺血性脑病(中度)和颅内出血 26例，重症肺炎 5例，重度 硬肿症2例。出生后应激性溃疡出血发生时间3 h至 11 do所 有患儿血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间均正常，腹部 立位x线均未显示有液气平面，肠问隙无增宽，Afrr试验呈 红色。 1．2 诊断：新生儿应激性溃疡出血的诊断应以内窥镜检查为 首选，其具有直观、可靠、准确的优点，但由于患儿病情危重， 耐受性差．内镜检查具有一定困难。通过观察胃管引流物及 大便颜色或潜血情况来判断有无应激性溃疡出血发生，方法 简单、方便、痛苦／b,易操作。本文中的52例患儿入院前均无 呕血、黑便．大便及呕吐物潜血均阴性。均未使用肾上腺皮质 激素。患儿入院后即留置胃管，观察胃管引流物及大便的颜 色，并检测引流物及大便潜血情况，连续 1周。凡肉眼见鲜红 色或咖啡色呕吐物，果酱样或柏油样大便，以及潜血(++)以 上视为有应激性溃疡出血发生，排除了先天性消化道畸形， 新生儿咽下综合征、药物影响、新生儿自然出血症、坏死性小 肠炎及其他全身性出血性疾病。 lI3 出血量的诊断：正常新生儿的血容量 85 mUkg。轻度出 血：9例(17％)，出血量<8．5 ml／kg，末梢血血红蛋白>140 g／L， 作者单位：030600山西省晋中市榆次区人民医院儿科 表现为呕吐淡咖啡样物，连续 2-3次，大便潜血(十十)，血压正 常，无临床症状。中度出血：40例(77％)。出血量 8．5～17 ml／kg。 末梢血血红蛋白140～90 g／L，表现为呕吐深咖啡样物。大便为 柏油样便或果酱样便，连续 3～5次．胃管引流物和大便潜血 (+++～++++)，患儿血压正常或下降，皮肤苍白，烦躁，哭声弱。 反应低下，肌张力低，心动过速，但心音有力。重度出血：3例 (6％)，出血量>17 ml／kg，末梢血血红蛋 白<90 g／L，患儿表现 为呕吐深咖啡样物或鲜血，大便为暗红色血性物，连续 3—5 次以上，胃管引流物和大便潜血(++++)以上，患儿血压下降． 皮肤苍白，不哭，反应低下，体温不升，肌张力低，四肢发凉， 心动过速。 1．4 治疗 ：①一般治疗：禁乳、吸氧、保暖、心电监护 、监测呼 吸、脉搏、血压，监测血氧饱和度和血糖，保持呼吸道通畅，观 察患儿的意识、体温、皮肤色泽、四肢末梢循环情况、尿量 ，估 计出血量，注意腹部情况。积极治疗原发病，迅速补充有效血 容量，保持水、电解质和酸碱平衡 ，进行胃肠外营养，补充足 够的热量，静脉滴注维生素 K 和酚磺乙胺。血红蛋白<90 g／L， 予以紧急输血。资料中3例重度出血患儿均给予输血 1次。 ②药物治疗：用 1％碳酸氢钠溶液洗 胃，至抽出液清亮为止 ， 然后用凝血酶，足月儿用 400 U，早产儿用 250 U，溶于 10 m1 生理盐水中胃管内注入 ，注入后夹住胃管，胃内保留 30 min 后打开胃管，于胃管中注入蒙脱石混悬液，0．5 次，再夹住胃 管，胃内保留30 min，6-8 h可重复 1次，达到局部止血、保护 溃疡面的作用。留置经鼻胃管，每隔2 h抽吸胃液 1次，以观 察出血情况。轻度出血 9例，同时静脉滴注西咪替丁，每次 3～ 5 mg／kg．加入 5％的葡萄糖注射液 10 15 ml中静脉滴注，每6~ 8 h 1次．病情稳定后停用。西咪替丁抑制胃酸分泌，促进溃疡愈 合。中重度出血43例，静脉滴注奥美拉唑，0．6--0．8 mg·kg ·d～， 每 日1次，视出血停止与否，连用 3-4 d，本药品无耐药性 ，未 发现明显的不良反应。 2 结 果 35例(67％)于用药 24 h内胃管内未抽出咖啡样物，引流 物潜血阴性；14例(27％)于用药 24—48 h胃管内未抽出咖啡 中国药物与临床 2010年 5月第 l0卷第 5期 Chin se rn 望 塑 丛型 !Q! ： Q： ： 样物 ，引流物潜血阴性；重度出血的 3例患儿，用药 24 h无 效．转上级医院治疗。 3 讨 论 新生儿应激性溃疡是在应激原作用下引起的进行性消 化道糜烂及溃疡病变，是新生儿上消化道出血最为常见的原 因 导致新生儿应激性溃疡发生的应激原包括：缺氧、严重感 染(如败血症)、严重创伤、失水和难产等。据观察 ，新生儿重 症监护病房中．危重新生儿应激性溃疡的发生率为 38．4％F ， 新生儿休克 、严重感染、多器官功能衰竭 、窒息的患儿，一旦 发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡所致的可能。胎 儿在宫内或娩出过程中，多种因素作用所致窒息 、缺氧缺血 性脑病、颅内出血 、产伤 、出生时及 出生后严重感染 、多器官 功能衰竭等，可诱发机体的应激反应，发生应激性溃疡 ]，西 咪替丁是一种强有力的组胺 H 受体阻滞剂，能明显地抑制胃 酸分泌，也能显著抑制组胺或五肽胃泌素等多种刺激引起的 胃酸分泌 ，还能刺激前列腺素分泌，增加胃黏膜血流，促进溃 疡愈合。体液、血小板诱导止血作用，只有当pH>6时才能发 挥作用，在少量酸的情况下，血小板聚集及凝块的形成就会 受到抑制，新形成的凝血块在胃液 pH<5时，就会迅速被破 坏。奥美拉唑是一种质子泵抑制剂，通过细胞内机制起作用， 在酸性环境中于壁细胞中被激活 ，能够特异性抑制胃黏膜壁 细胞内质子泵，即 H+-K+_ATP酶的活性 ，从而强力持久地抑 · 561 · 制 胃酸分泌，即基础 胃酸或应激胃酸分泌都受到抑制 ，同时 还具有保护胃黏膜的作用。本品无耐药性 ，未发现明显的不 良反应。凝血酶是一种快速特效止血剂，其作用机制是将血 液中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，形成一层纤维蛋白膜覆 盖在胃黏膜表面，堵塞血管创口，达到止血目的。蒙脱石属消 化道黏膜保护剂 ，在出血灶上喷洒蒙脱石，溃疡底覆盖上一 层白膜并很快凝成血痂而止血，且蒙脱石与胃黏膜的黏液蛋 白结合，增强胃黏膜的屏障作用，资料中所有病例 ，我们先用 凝血酶达到堵塞血管创 口的目的而止血，然后再用蒙脱石 ， 使血管创口形成血痂而进一步止血，效果显著。 本组资料中52例危重新生儿．根据原有窒息、新生儿缺 氧缺血性脑病、颅内出血 、重度硬肿症 、重症肺炎 ，通过观察 胃管引流物、大便颜色及潜血情况 ，及时确诊新生儿应激性 溃疡出血的发生。并给予正确治疗 ，在积极治疗原发病的基 础上 ，进行药物治疗 ，如凝血酶、蒙脱石 、西咪替丁、奥美拉 唑．有 49例在用药 24～48 h达到止血目的，有效率达 94％。 参 考 文 献 1 汤定华，张宇鸣 ，张国琴，等．全身炎症反应综合征和多器官功 能不全综合征的临床分析．中华儿科杂志，1998，36(10)：583． 2 楚东艳．凝血酶鼻饲治疗新生儿急性胃黏膜出血疗效观察．山西 医药杂志，2005，34(11)：1005—1006． (收稿 日期：2009一l1-06) 乌司他丁促进移植肾功能早期恢复的临床观察 牛 欣 周 华 刘媛媛 李 宁 陈 花 贾志缃 宿宇坤 陈好雨 武小桐 乌司他丁(ulinastatin，UTI)是一种高效广谱的酶抑制剂 ， 文献⋯报道乌司他丁用于器官移植 ，可以明显改善离体器官 的能量代谢，减少缺血损伤，促进器官功能早期恢复。我中心 观察 30例肾移植患者使用乌司他丁 ．在术后肾功能早期恢 复方面取得较好的效果，现报告如下。 1 资料与方法 1．1 临床资料 本组 6O例慢性肾功能衰竭患者．男性 43例 。女性 17 例；年龄 24—56岁，平均 37．5岁 ；原发性慢性肾小球肾炎 50 例，高血压肾病 5例，多囊肾2例，糖尿病肾病 3例。将患者 随机分为 2组 ，试验组 30例，平均年龄 38．7岁 ．对照组 3O 例，平均年龄 37．3岁。 1．2 实验方法 1．2．1 患者处理 ：供肾均为尸体肾，使用上海长征医院提供的 HCA保存液低温灌注并保存，热缺血时间 3-5 min，冷缺血时 问 2—8 h。供受者血型相同，术前均行人类白细胞抗原(HIA) 配型，淋巴细胞毒性交叉试验<5％。 作者单位：030012太原，山西省第二人民医院肾移植透析中心 1．2．2 免疫抑制剂治疗：术后均采用环孢素 A(CsA)／{~ 克莫司(FK506)+霉酚酸酯(MMF)+泼尼松(Pred)三联免疫抑 制方案，2组在免疫抑制剂使用方面差异无统计学意义。具体 用法为：术中及术后 3 d连续静脉滴注甲泼尼龙 0．5～1．0 g／d． 总量不超过 3．0 g；术后 24 h后开始 口服普乐可复(FK一506， 0．1 mg·kg ·d-1)或环孢素 A(CsA，4 mg·kg ·d )，术后 3 d将 FK一506增至 0．15 mg·kg ·d～，CsA增至 6-7 mg·kg ·d～，CsA 浓度 C0调整范围为 250～300 ng／ml，FK506浓度 C。调整范围 为 10-15 ng／ml。 1．2．3 给药方法 ：试验组于肾移植术中血管吻合开放前 3O min将乌司他丁 20万 U溶于 100 ml生理盐水中静脉滴注． 术后每天滴注乌司他丁 2次，每次 2O万 U，连续使用 3 d。对 照组不使用乌司他丁。 1．2．4 观察指标：分别计算 2组肌酐(SCr)降至正常范围(120 m0l几)的平均时间、术后 1周内SCr平均值及术后 DGF的 发生率。 1．3 统计学处理 采用 SPSS 1 1．5统计软件进行数据分析，计量资料采用