失眠症中医辨治概述

山东中医杂志2007年 9月第26卷第 9期 · 综 述 · 失眠症中医辨治概述 郝春华，张 静 (山东省泗水县人民医院，山东 泗水 273200) · 649 · [摘要]对失眠症的病因病机进行了系统分析，认为其病机涉及气、血、阴、阳四方面，从寒热虚实来看，有虚有实，有寒有 热。虚主要有气虚、阴虚、血虚；实主要有火邪、热邪(热毒)、寒邪、风邪、气滞、痰饮(痰涎)、瘀血等，其中以火热、气郁、痰饮居 多，涉及的脏腑包括心、肝、脾、肺、肾、胆、胃、三焦等。其中以心、胆两脏最普遍。在此基础上，基于从火论治、从脾胃论治、从肝 论治 从营卫气血论治、从心论治、从神志论治等方，对失眠症的临床辨治规律进行 了概述与。参考文献 23篇。 [关键词]失眠；辨证论治；理论研究 [中图分类号]R256．23 [文献标识码]A [文章编号]0257—358X(2007)09—0649—03 失眠症 中医古籍记载多为失 眠、不得眠 、不得 卧、目不瞑、不寐等。其含义与现代医学失眠概念基 本一致，指入睡困难，或维持睡眠障碍(易醒、早醒和 再入睡困难)，从而导致睡眠时间减少或质量下降， 不能满足身体生理需要 ，明显影响 日问活动和生活 质量的一种疾病。近年来 ，随着社会经济发展 、环境 变迁，以及人类疾病谱 的改变 ，失眠症发病率急剧上 升。现针对中医诊治失眠症的辨证和理法方药规律 进行综述，以期对临床有效辨治本病提供指导和借 鉴。 1 病因病机 清代及以前相关文献中，对失眠病机的描述非 常丰富。按病性分，涉及阴阳气血津液；按脏腑分， 涉及五脏及部分六腑。 失眠病机涉及气、血、阴、阳、津液的单一病变或 兼夹病变。属阴的病机中有阴虚，也有阴盛；属 阳的 病机中有虚阳外浮，也有阳气下陷；气病中有气虚， 也有气实；属血的病机中有血虚，也有血瘀；属津液 的病机中有亡津，也有痰水饮涎；兼夹同病因素中以 气与痰同病最多。另外，从寒热虚实属性来看，有虚 有实，有寒有热。虚主要有气虚、阴虚、血虚；实主要 有火邪 、热邪 (热毒)、寒邪、风邪、气滞、痰饮(痰涎)、 瘀血等，其 中以火热、气郁 、痰饮居多。脏 腑方面 ， 《类经》云：“凡五藏受伤 ，皆能使卧不安 ⋯⋯五藏主 藏精者也，藏有所伤则精有所失，精有所失则神有所 不安。”失眠涉及 的脏 腑包括 心、肝 、脾 、肺 、肾、胆 、 胃、三焦等，其中以心、胆两脏最普遍。许多学者从 以方测证角度对失眠症病因病机开展了相关研究。 [收稿日期]2007—05—31 程茜[1]共收集清代及以前治疗失眠的方剂 31l首， 其中病在心者 62首，病在胆者 25首，心胆同病者 5 首，约占总方数的 1／3。统计资料明，心与胆是失 眠的重点病变脏腑。《素问 ·灵兰秘典论》云：“心 者，君主之官，神明出焉⋯⋯主明则下安⋯⋯主不明 则十二官危⋯⋯胆者，中正之官，决断出焉。”《灵枢 · 邪客》云：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍 也。”心藏神，胆主决断，与精神活动关系密切。失眠 属精神神经系统疾病，故与心、胆二脏联系密切。 “曲运神机，心血耗尽，阳火旺于阴中，则神明内扰， 而心血不宁。 心有忧恚，伏气在胆，所以睡卧不安， 心多惊悸，精神怯弱，盖心气忧伤，肝胆虚冷，致不得 睡也 ”这些描述充分反映出古代医家对失眠症病因 病机的基本认识 。 2 辨证论治 2．1 从火论治 田令群I2]认为 ，失眠症病在心神， 其发生不外心神失养及心神受扰两大类。治疗方面 除心神失养有虚而从补虚着手外，因心神受扰所致 失眠症的病机与阴阳失交，阳不入阴，阳盛或阳盛阴 衰有关，其病性多由火所致，或为实火、或为虚火，故 从火(热)iS治 ，临证分别从心火、肝火、痰火及虚火 治之。蔡向红__3 从火论治的基本立足点也是从心论 治，因为心为火脏，心火静，则神安而寐；火失常，舍 不安则患失眠症 临床不论虚证实证，均归结于火。 2．2 从脾胃论治 苏卫东等I4 提出失眠症多由“气 血衰、营气衰少而卫气内伐、神不守宅”引起，而脾胃 是气血生化之源，因此，损其心者，当调其营卫，从脾 胃论治，分为营卫失调、脾胃失和、中气亏损、中阳虚 衰、中焦阴阳俱损等证型。肖玉英I5]发现失眠症因 胃气不和所致者，临床屡见不鲜，遵《素问 ·逆调 维普资讯 http://www.cqvip.com · 650 · 论》：“人有逆气不得卧⋯⋯是阳阴之逆也”之旨，采 用清化和胃、化痰和胃、消滞和胃、温中和胃、养阴和 胃五法治之 。 2．3 从肝论治 李怀美[6]从肝论治失眠症的主要 依据有以下几点，从临床表现分析，失眠症除不能获 得正常睡眠外，其他症状有烦躁易怒、多梦、头胀头 痛，或心情抑郁、悲伤欲哭等精神情志方面的变化。 人的情志因素最易影响肝，各种精神刺激，使肝脏功 能发生变化，气机失常，气血紊乱，使阳不能潜于阴， 阳或阴衰，阴阳失交，终致失眠发生。徐明涟 ]观察 到失眠症患者多以情绪变化、精神刺激为主因，而肝 主疏泄，调畅情志，故此类病证多从肝论治。其调肝 五法是：肝火上炎，治当清肝泻火安魂l胆郁痰热上 扰，治当清热化痰除烦l肝郁血瘀，治当通调血气以 安神；肝血亏虚气郁，治当养血开郁l肾阴阳俱虚，治 当补肾调肝安神。从肝(胆)论治者，其分型的差异 也较大，少则分 4型，如肝郁血瘀型、肝火上炎型、胆 涎沃心型和肝血虚弱型[8]l或分久郁伤神、肝火扰 神、胆气失和及肝血不足 4型[9]。多者可分为8型， 如王坤山认为肝郁气滞可以形成气、火、痰、瘀等病 邪，扰乱神明，魂不安藏。病发失眠症。分别从 8个 方面探讨了失眠的病因病机、临床表现和治疗大 法[1 。王翘楚依据“脑主神明 的观点，并以此作为 指导研究失眠症的理论基础。结合中医学“心主血 脉”、“肝主情志”等学说。提出三型八证的临床辨证思 路，三型为虚型、实型、虚实夹杂型，八证分别是肝气 偏旺、肝阳上亢、肝气横逆、肝胃不和、肝郁瘀阻、肝郁 化火、肝肾两亏和胆怯心虚[1 。在从肝论治中，以辛 散药疏肝行气法使用较为普遍。这是因为情志波动， 首先累及肝气。肝气郁结可变生多种其他病症，如侮 脾、犯胃、冲心等等。故有学者治疗失眠症时，不管 其是火还是痰，只要是实证。即用辛散行气治疗 引。 2．4 从营卫气血论治 王多让_1 主从气血论治本 病，认为由于某种因素引起营卫气血不和，阴阳失 调，使脑海血流不充。脑髓失滋。神无所养是失眠症 的主要病机，治当调其阴阳。通其气血。师建梅[】 认为睡眠的基本机制是卫气有规律地出阳入阴。营 卫协调运行的结果，所以，失眠的原因主要是由营卫 运行失调所致。《内经》关于营卫失和导致失眠的病 机主要有两方面：邪气内扰。卫气不得入于阴l营气 衰少，卫气不足。前者《内经》用半夏秫米汤治疗；对 于后者，《内经》未给出方药。张仲景则根据《内经》之 山东中医杂志2007年 9月第26卷第 9期 旨，创桂枝加龙骨牡蛎汤治疗，桂枝汤调和营卫，龙 骨、牡蛎潜镇安神，使神气内敛，睡卧安宁。 2．5 从痰瘀论治 从痰瘀论治 多用于顽 固性失眠 症。方以正[1 认为凡气血精津环流不畅，代谢升降 失其常度，皆可碍运滞血，瘀血阻络，心失血养，以致 睡寐异常。故创从瘀辨治四法，即益气活血、养心安 神；疏肝调血、宁心安神；涤痰化痰、镇心安神；凉血 散瘀、清心安神。倪华 对顽固性失眠症以血脉瘀 阻症状为主者，使用血府逐瘀汤加味治疗，收到显著 的效果 。曾伟刚[1 据“久病人络”之说 ，采用活血化 瘀法治疗顽固性失眠，将患者分为瘀阻心络、瘀阻脾 络、瘀阻肝络 3型，分别选用血府逐瘀汤、膈下逐瘀 汤、桂枝茯苓丸等加减治疗。黄河清等[1。 以活血化 瘀为主治疗病程达半年以上的顽固性失眠，是 内服中药加穴位注射，内服中药以血府逐瘀汤为基 础辨证加减 ，穴位注射用复方丹参液注入双侧风池 穴，获得满意疗效 。李建辉l】 主张对于顽固性失眠 症病程较长、迁延难愈或在它法治之皆无效时，可从 痰论治。左芳[20J主张以祛痰为急务，常用处方有导 痰汤，也可用黄连温胆汤治疗 。 2．6 从心论治 严石林[22J认 为失眠应从心论治 ， 包括心之实证 、心之虚证两类 。心之实证主要有邪 热扰心 、痰热扰心 、瘀血内阻 3种类型，分别采用栀 子豉汤、温胆汤、血府逐瘀汤加味治疗。心之虚证有 心气虚、心阳虚、心血虚、心阴虚等类型，分别采用安 神定志丸、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、养心汤、甘麦大枣 汤、天王补心丹等治疗。同时还应考虑心与其他脏 腑的兼夹情况，分心肝血虚、心肾不交等类型，采用 酸枣仁汤、交泰丸等方药进行治疗。 2．7 从神志论治 周培敏l23J从神分属五脏人手分 析，认为当外感或内伤等原因致使五脏功能失调，令 神不安舍时，即可成本病。邪扰于神：常见有火热扰 神、风痰扰神、瘀血扰神、积食扰神。五脏精气血不 足，不能养神：常见有心脾两虚、营血不足、心阴不 足、肝郁血虚和心虚胆怯。五脏相互乘侮，令神不安 于舍：常见有心肾不交或情感所伤，耗损五脏精气。 临床上根据五脏藏神的不同特点，对症选方用药。 [参考文献]． [1]程茜 ．古代失眠方的病机分类I-J]．河北中医，2006，28(12)：92． [2]崔春风 ．田令群从火论治不寐的经验[J]．新中医，1998，30(9)： 9～ lo． [3]蔡向红 ．不寐从火论治的机理I-j]．中国中医基础医学杂志， 1997，3(4)：1 5． 维普资讯 http://www.cqvip.com 山东中医杂志2007年 9月第26卷第 9期 [4]苏卫东，赵兰坤，陈际苏．不寐从脾胃论治[J]．山东中医杂志， 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(1．北京电力医院消化科，北京 100073；2．北京中医药大学东直门医院，北京 100035) [摘要]综述近年来研究，慢性胃炎脾胃湿热证在整体上存在细胞免疫功能增强和代谢功能亢进；血液表现为浓稠凝的特 点；局部胃黏膜表现与炎症及 Hp感染有关，以胃黏膜明显充血、水肿、糜烂，胃内分泌物增多等为主。参考文献 26篇。 [关键词]慢性胃炎；脾胃湿热；证候；探讨 [中图分类号]R259．733 [文献标识码]A [文章编号]0257 358X(2067~09 0651—03 脾 胃湿热证是中医脾 胃理论 的重要 内容，也是 临床常见的实证。流行病学调查研究表明，脾胃湿 热证涉及的病种广泛，临床表现多样 ，而与消化系统 疾病关系最为密切 ，尤以慢性 胃炎 占首位u 。运用 现代科学技术，从整体与局部、宏观与微观、功能与 形态等方面对证候进行多指标探索 ，以揭示它的本 质是证候研究的目标之一。近年来许多学者以慢性 胃炎为依托，就脾胃湿热证实质进行了大量研究，取 得了可喜的初步成绩。我们从流行病学、临床及基 础研究等方面将有关进展作一分析，以探 讨和进一 步认识慢性胃炎脾 胃湿热证的证候实质。 [收稿日期]2006一l1—25 [作者简介]吴娟(1965一)，女，山东鄄城人，医学博士，副主任 医师，主要从事中西医结合防治消化疾病的研究。 1 流行病学 有学者_1 调查脾 胃湿热证各系统病种 400例 ， 其中脾胃病占多数为 32．6％，涉及西医病 72种，其 中消 化 系 统 病 占 多 数 为 38．9 ，炎 变 病 种 占 59．7 。在经胃镜确诊的 399例慢性 胃炎中，湿热 证 占 52．4 ，其 中慢性浅表性 胃炎 占 67．9 ，活动 性 胃炎 占 83．3 (观察 6O例慢性 胃炎湿热证)。另 有学者 调查 115例典型证候的慢性 胃脘痛患者 ， 发现各证候比例依次为：气滞证(31．3 )>湿热证 (24．3 )>火郁证(23．5 )>虚弱证 (15．7 )>瘀 血证(5．2 )；而且湿热证的发病以 3O～4O岁年龄 组偏多，在农民中分布最广，平均病程为 6．05年。 有人 调查 341例慢性 胃炎，其中脾胃湿热证 占 13．5 ，仅次于肝 胃不和证 (44．9 )和脾 胃虚弱证 (24．3 )。也有报道_ 显示，在胆汁反流性 胃炎中， 维普资讯 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