昏迷的初步处理与转送

null昏迷的初步处理与转送昏迷的初步处理与转送 广州医学院第一附属医院 急诊科 林俊敏【概念】【概念】昏迷——各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态。 特 征特 征 严重的意识障碍 随意运动丧失 对外界刺激失去正常反应 【发病机理】【发病机理】意识——中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力。 包括：觉醒状态、认知内容。【发病机理】【发病机理】 意 识 认知 内 容觉醒状态大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态【发病机理】反射弧：【发病机理】实现反射活动的神经结构； 由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器组成。临床特点与识别临床特点与识别临 床 特 点临 床 特 点null意识障碍觉醒障碍识知内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷 深度昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态null觉 醒 障 碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷 深度昏迷病理性睡眠过多过深 各种刺激能被唤醒 能正确回答和做出各种反应 刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 可作简短而模糊的回答 很快又再入睡。null 昏 迷 轻度昏迷中度昏迷 深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动； 对声、光刺激无反应； 对疼痛刺激尚可出现痛苦的情或肢体退缩等防御反应； 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在。对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失null认知 内 容 障 碍意识混浊精神错乱谵妄状态注意涣散，感知迟钝，对刺激的反应不及时、不确切，定向不全。严重的混浊状态,思维错杂 反应混乱，胡言乱语，兴奋躁动除了精神错乱外,大量错觉、幻觉 具有鲜明生动的内容,常为恐怖性质【 识 别 】【 识 别 】识 别 思 路一、病史二、昏迷程度的判断三、病因诊断一、病史一、病史详细了解病史 起病形式 首发症状 伴随症状 现场环境调查 工作生活情况 过去史null起病形式(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者 ACVD、外伤等(2).缓慢起病，逐渐加重： 颅内占位性病变、代谢性脑病等null 首 发 症 状 以剧烈头痛起病者： 以高热起病者： 以早期表现为精神症状者： 以眩晕或头晕为首发症状者：伴 随 症 状伴 随 症 状脑膜刺激征： 抽搐： 偏瘫： 呕吐：null有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等现场环境调查null 了解患者的职业、工作、思想、 家庭、婚姻情况 工作生活情况null 高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPD）、心、肝、肾等方面疾病。 过去史：二、昏迷程度的判断 对指导抢救，判断预后具有重要意义按临床表现分级 格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法二、昏迷程度的判断 对指导抢救，判断预后具有重要意义null格 拉 斯 哥 昏 迷 计 分 法三、病 因 诊 断 颅内 颅外 （全身性）三、病 因 诊 断 null 颅 内 疾 病 局限性神经体征： 颅神经损害，肢体瘫痪、 局限性抽搐、偏侧锥体束征等 常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等无局限性神经体征，但有脑膜刺激征： 常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等null 原发病变在颅外的脏器 继发性脑弥散性损害 无局限性神经体征 无脑膜刺激征 颅外 （全 身 性） 疾 病null主要见于： 内分泌与代谢障碍 严重的感染性疾病 外源性中毒 心血管疾病 物理及缺氧性损害病因诊断病因诊断病史 体检 辅助检查体格检查体格检查体温 血压 呼吸 循环（心脏、末梢） 头部情况 瞳孔 眼球位置 皮肤、粘膜 躯体运动功能 有否病理神经反射、脑膜刺激症等辅助检查辅助检查实验室检查：血、尿常规、血糖等 影像学检查：心电图、X线、CT、MR等 对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断。对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断。急救与处理急救与处理急 救 原 则急 救 原 则及时生命支持措施 ; 及时病因治疗； 恢复脑功能 ; 防治并发症。 初 步 处 理初 步 处 理主要危险主要危险 气道阻塞： 舌后坠 痰、呕吐物等阻塞维持基础生命功能维持基础生命功能 保持呼吸道通畅 打开气道：如呼吸停止按CPR处理 充分吸痰保护体位保护体位供氧，维持呼吸功能供氧，维持呼吸功能监测血样饱和度 鼻导管给氧null面罩—气囊供氧气管内插管 人工呼吸机气管内插管 人工呼吸机null维持基础循环功能 尽快建立静脉通道 判断循环情况大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2、血压、心率、心律。处理各种危象处理各种危象昏迷病人常规检查快速血糖 低血糖昏迷----- 50% GS 40-80ml, iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 ------输液及胰岛素治疗null高度怀疑急性脑血管意外脑出血， 并出现颅内高压危象。 20%甘露醇125～250毫升，20～30分钟内静滴。 处理各种危象null如有休克，注意外伤： 头颅、颈、胸、腹部、四肢等null 患者基础生命功能相对稳定 及时运回医院抢救 转 送null注意搬运动作，以免引起新的创伤. 运送途中注意密切观察、维持基本生命功能.转诊及注意事项转诊及注意事项 转诊指征： 病人生命体征相对稳定，但需进一步治疗； 病情复杂社区医院无法诊疗者；注意事项注意事项转运设施：120救护车； 保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能； 避免长途搬运和颠簸； 密切监测生命体征； 防止各种管道脱落； 加强通讯联系； 途中抢救；null院前抢救: 分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施。 院内抢救：维护呼吸、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症。 急 救 侧 重null 院内抢救 一般处理： 抢救室或监护室 监测生命体征 ：预防褥疮、口腔炎、 呼吸道、尿路感染等。null病因治疗 低血糖： 颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术； 大量出血者及时循环支持、输血、应用止血剂或手术； 脑膜炎:足量有效的抗生素； 癫痫持续状态： 全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理； null 脑水肿和脑疝的处理 高渗脱水剂 利尿剂 胶体脱水剂 肾上腺皮质激素null并发症的预防及治疗 呼吸系统感染、功能障碍：注意防治肺部感染和呼吸衰竭。 上消化道出血：null电解质紊乱和酸碱平衡失衡： 癫痫大发作：迅速制止null降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧: 可采用头部降温法 促进脑细胞代谢药物的应用： 能量合剂、脑活素、脑复康等 中枢神经系统苏醒剂的应用： 纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静促进脑功能恢复null 谢 谢！广州医学院第一附属医院 急诊科 林俊敏 E-mail ljm3057@163.com