CT在囊性肝包虫病诊治中的应用

作者简介:谢天皓(1986- ),男,河北保定人,石河子大学第一附属 医院肝胆外科在读研究生。 CT在囊性肝包虫病诊治中的应用 CTapplicationinthediagnosisandtreatmentofcystichepatichydatidosis 谢天皓 综述,彭心宇 审校 (石河子大学第一附属医院肝胆外科,新疆 石河子 832002) DOI:10.3969/j.issn.1002-1671.2012.12.038 中图分类号:R814.42;R532.32 文献标志码:A 文章编号:1002-1671(2012)12-1968-03 囊性肝包虫病是细粒棘球蚴引起的一种肝脏占位 性病变,因此CT在综合诊断方面优于X线、B超及 MR[1-3]。CT可显示肝包虫的位置、数目、大小、与周 围组织器官的毗邻关系,周围组织器官的病理形态,同 时反映出肝包虫发生、演变和转归过程等不同阶段的 病理改变。随着CT技术普遍用于临床,对于囊性肝 包虫病的诊断、预后与指导治疗都有着突出的意义。 1 CT在探索自然病程中的应用 WHO包虫病专家组根据包虫囊肿的不同病理发 展阶段,将囊性肝包虫病分为以下6型。 CL型(囊性病灶):CT表现为肝实质内囊性占位 阴影,囊内充满水样囊液,密度均匀,CT 值-5~ 10HU,张力较高,囊肿壁不能显示,通常为类圆形。 CE1型(单囊型):与囊性病灶相比,此型在CT影 像上可见囊壁结构。包虫内囊囊壁平整、光滑,厚 0.1~0.3cm;肝组织形成的外囊壁肥厚、粗糙,厚 0.3~0.6cm,内外囊壁贴紧,有潜在间隙,其内形成 厚薄均匀的致密线样囊壁结构[4]。囊壁与周围低密度 肝实质界限分明,偶见囊壁不连续,局部囊壁外少量液 体存在。增强扫描后,囊肿的CT值无变化,而肝组织 密度增强,则边界更加清晰。此时的包虫囊肿多处于 包虫生长的早期阶段,其密度和形态与肝囊肿极其相 似,前者可见囊壁,而后者囊壁往往显示不清。另外, 肝包虫囊肿因其囊液内含有蛋白质等成分,CT值高 于单纯肝囊肿[5]。 CE2型(多子囊型):具有的子囊征是包虫病所具 有的特征性表现,母囊内有多个大小不等子囊,子囊的 存在使整个病灶呈现多房性。增强扫描示包囊内基质 不强化,子囊壁强化显示更为清楚;子囊沿母囊内壁 排列,近中心母囊囊液密度高,越接近外围的子囊密 度越低。这种子囊的密度总是低于母囊的密度是具有 诊断特异性的CT表现之一,可与肝内多房性囊肿的 液体密度基本趋于均一相鉴别。子囊与包虫大小无 关,而与病程长短有关:初期,子囊小而排列在母囊的 外周,沿壁排列,比较松散,呈 “车轮征”;随着病程 进展,子囊增大且增多,在母囊内因相互挤压变形, 呈多角形和其他不规则形,母囊液混浊,密度高于子 囊;病程更长者,母囊液更加混浊,密度增高,有囊壁 或囊物的钙化[6]。 CE3型(内囊塌陷型):CT上显示囊内密度不均 匀,可见条索状稍高密度内囊,CT值20~40HU。内 囊部分分离见显示“双边征”;内囊完全分离,塌陷并 悬浮于囊液中,呈“飘带征”。增强扫描后,内囊壁不 强化或轻度强化。 CE4型(实变型):此型肝包虫是包虫在寄生人体 后成为了一个由生长到死亡的自然发展过程的生命 体[7]。包虫囊肿发育过程中,内囊发育的速度明显快 于外囊,内囊不得不折叠存在,使部分内囊远离有营 养的囊液。营养的缺乏导致蛋白质发生变性,囊液进 一步浓缩、凝聚、减少,使囊壁皱缩、萎陷,内囊和子 囊壁可退化溶解而呈干酪样实性包裹,或者由于纤维 素沉积而机化,形成结核瘤样或纤维瘤的实性包块; 实体包块样改变在CT扫描影像显示肝内低密度包 块,边界多不甚规则,无明显液性密度,伴或不伴有钙 化,外囊壁往往与包块融合不易区分,增强扫描病灶 内无强化。若包虫发生感染,包虫及子囊坏死塌瘪,与 脓液相混杂,CT值增高,密度不均匀,囊壁不规则增 厚,个别患者囊内出现泡影或形成气-液平面。由于外 囊充血水肿增厚,增强可见明显的外囊壁的强化。需 要与之鉴别的是肝脓肿,后者的CT表现常有囊壁增 厚、粗糙,脓腔不规整,增强后脓肿壁及周围肝组织 CT值增强。此型包虫囊肿已不具备活力,也不易发 生破裂等合并症[8]。 CE5型(钙化型):钙化是包虫病病理特征之一, 且肝包虫的钙化率是所有脏器中最高的,为包虫演变 和转归的最后阶段。钙化是宿主机体为限制包虫病变 而产生的防御性反应,病程越久,其改变越明显[9]。完 ·8691· 实用放射学杂志2012年12月第28卷第12期 JPractRadiol,Dec.2012,Vol.28,No.12 万方数据 全包虫囊钙化则是包虫死亡的表现。但小儿肝包虫囊 肿钙化比较少见[10]。囊壁钙化呈高密度蛋壳状,或断 续弧形影,囊肿内部钙化时呈现片状、圆曲状、花边状 的高密度影,CT值一般>60HU。各型肝包虫均可 以发生钙化,但只有大面积钙化才能划分为钙化型。 除以上6型以外,囊性肝包虫病最常见的并发症 是囊肿破裂。Lewall提出包虫破裂分3型:内在破裂 型、交通破裂型、直接破裂型。(1)内在破裂型(与CE3 型病理改变相似):内外囊分离致使囊液窜入内外囊壁 之间,呈“双囊征”;若包虫部分内囊壁由外囊壁脱落, 则显示“天幕征”;继之包虫囊塌陷,收缩皱折,则呈现 折叠条索影像;或包虫囊壁断裂卷曲,漂浮在囊液上, 在断层切面图像显示 “水蛇征”。(2)交通破裂型:当 包虫囊破入胆道系统或内外囊同时破裂,这种破裂形 式最为常见。囊液漏入胆道,包虫张力减弱,囊肿缩小 变成不规则椭圆形,并可探查到包虫囊与胆管相通的 瘘口,若小子囊或包虫碎片溢入总胆管,产生堵塞时, 可探出总胆管扩张,其内含有小环形或条索状阴 影[11]。扩张胆道系统合并感染,可见到胆道系统内 积气影,破裂囊腔与胆道相通也可见积气及气液平 面[12]。发生胆瘘及破入胆道的肝包虫容易漏诊[13], 可结合ERCP进行诊治[14]。(3)直接破裂型:指内容 物破入邻近的胸腹腔。①包虫破入腹腔:除显示包虫 破裂的影像及与腹腔相通的破口外,还可观察到腹腔 积液及塌瘪的内囊条索;②包虫破入胸腔:显示肝顶部 包虫破裂及右胸腔积液,内囊卷曲漂游于胸水中,出现 卷曲的条带,呈“水上浮莲”征,若含有子囊,可显示小 球形“肥皂泡征”;③包虫破入肺内:肝顶部包虫继发感 染后,与膈肌、胸膜及肺底产生粘连,CT显示右肺底 部炎性包块,其内可含气体[11]。 2 CT引导下的介入治疗 近几年报道的肝包虫囊肿穿刺硬化治疗的病例治 疗有效率已达95%以上[15-17]。鉴于CT的优势,国内 部分学者[18-19]采取在CT导引下经皮穿刺硬化(硬化 剂为无水乙醇)治疗囊型肝包虫病取得满意疗效。经 皮穿刺抽液冲洗硬化治疗不需要考虑囊肿的位置、深 度、数目和大小[20],只需运用螺旋CT对囊型病灶行 2~5mm的局部薄扫,以确定进针的部位、角度和深 度。但一般可以按包虫病分期进行选择:对Ⅰ、Ⅱ期 病例,经皮穿刺更适用于非复杂性包虫囊肿,已被 WHO推荐使用[21]。经皮肝穿介入治疗联合抗包虫 药阿苯达唑可以达到与外科手术同样的效果[22],具有 定位精确、可重复性高、并发症少、疗效好等优点,并且 是微创诊疗技术的应用,对不能或不愿行外科手术治 疗的患者尤为适用。 3 CT灌注成像的应用 最近研究[23-25]显示借助CT肝脏灌注成像,在推 断肝泡状棘球蚴病的病理生理特点,监测临床病情、选 择合适的手术切除范围及判断预后等方面有着重要作 用。囊性肝包虫虽然不像泡球蚴那样呈浸润性生长, 但其外囊包含肝组织和肝小管,外囊及周围的血运影 响着包虫的生长速度,包虫囊肿又压迫周围血管,使其 解剖位置发生变化,因此了解囊肿边缘区域血流状态, 对推断肝囊性包虫病的病理改变有很大的帮助。但此 类研究很少,需要进一步完善,以评价其价值。 4 CT三维重建的应用 以往CT只能提供二维图像,医生需要在头脑中 将多个层面图像组合来形成三维立体图像。而CT三 维重建则可以多角度显示囊肿周围邻近肝内管道包括 肝动脉、肝静脉、门静脉、胆管的形态、走行、分布,与囊 肿周围的立体空间关系,从而开拓了医生的空间视野。 杨宏强等[26]认为:临近第一肝门或形态不规则的肝包 虫手术过程中,若损伤较大的血管及胆管将导致严重 的并发症。因此术前更需要掌握肝脏内部的三维空间 情况,尤其是肝包虫囊肿邻近的血管及胆管情况,所 以CT三维立体图像可作为囊性肝包虫病术前一项重 要检查。 5 肝包虫病术前定位和术后随访 目前,国内报道一致的观点是:CT对肝包虫定位 诊断率为100%,定性诊断率为90%以上。而包虫具 有多器官播散、多部位、多器官发病的特点,CT能扩 大扫描范围,可防止遗漏病灶。术前CT检查对肝包 虫病的定性、定量及判断有无子囊、合并感染、破裂等 病理改变作出及时、准确的诊断,对临床选择术式提 高治疗效果有重要意义[27]。 姬永忠等[28]认为腹腔镜下肝包虫囊肿摘除术适 应证如下:(1)肝脏膈面的并靠近边沿的单发性肝包虫 囊肿,如位于右前叶、后叶前部,左肝外叶等;(2)外囊 壁要有一定厚度,一般>3mm,CT可以提示,如复发 性肝包虫、肝包虫感染致外囊壁明显增厚钙化;(3)靠 近边沿的肝脏膈面的多发性肝包虫囊肿,分别位于左 右两叶;(4)心肺功能好,能耐受腹腔镜手术。而外囊 与肝组织或肝门主要血管或胆管存在可分离间隙,无 较大胆管破入包虫则可采用彭心宇等[29]提出的“肝包 虫外膜内完整摘除术”,该术式为目前治疗肝包虫较理 想的术式,有着出血少、复发率低等优点。若虫体发生 ·9691·实用放射学杂志2012年12月第28卷第12期 JPractRadiol,Dec.2012,Vol.28,No.12 万方数据 退行性变,需要做好切开囊肿,吸取内容物,防止外溢 的准备;若有胆道梗阻,需要做好胆道探查,引流,预防 感染的准备等。术后CT检查可观察术后残腔有无积 液感染或术中种植及复发,减少术后并发症。首次治 疗后应进行规律和长期随访,做到对复发患者的早期 诊断、早期治疗。随访中CT检查具有较高的诊断价 值[30]。 CT技术不单单能确诊囊性肝包虫疾病,更重要 的价值在于通过影像判断包虫的自然病程,病理改变 及其虫体活性,从而预测疾病的发展,选择临床治疗的 ,预测术中情况,评估手术效果,对临床治疗进行 更好的指导。因此,通过CT技术诊治囊性肝包虫是 重点研究方向之一。 参考文献: [1] 李 辉,张雪林.肝囊性包虫病的CT分型及其临床应用价值 [J].中国医学影像学杂志,2010,18(1):39-42. 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(收稿日期:2012-01-09;修回日期:2012-05-15) ·0791· 实用放射学杂志2012年12月第28卷第12期 JPractRadiol,Dec.2012,Vol.28,No.12 万方数据 CT在囊性肝包虫病诊治中的应用 作者： 谢天皓 作者单位： 石河子大学第一附属医院肝胆外科,新疆,石河子,832002 刊名： 实用放射学杂志 英文刊名： JOURNAL OF PRACTICAL RADIOLOGY 年，卷(期)： 2012,28(12) 参考文献(30条) 1.李辉;张雪林 肝囊性包虫病的CT分型及其临床应用价值[期刊论文]-中国医学影像学杂志 2010(01) 2.雷军强;陈勇;王晓慧 肝包虫病的CT和MR诊断[期刊论文]-中国医学影像技术 2010(02) 3.龚河军 肝泡状棘球蚴病的CT诊断[期刊论文]-实用医技杂志 2009(09) 4.温浩;徐明谦 实用包虫病学 2007 5.周东海;何宁;赵志文 34例肝包虫诊断与分析[期刊论文]-兰州大学学报 2007(03) 6.鲍俊杰;滕国春;白志勇 囊型肝包虫的C T 诊断[期刊论文]-内蒙古医学杂志 2007(11) 7.Bortoletti G;Gabriele F;Conchedda M Natural history of cystic echinococcosis in humans[外文期刊] 2004(04) 8.朱明生;桂东川;赵峰 91例肝包虫囊肿退行性变的CT诊断分析[期刊论文]-中国人兽共患病学报 2009(02) 9.马钦风 56例实变型肝包虫肿块声像图特征的分析研究[期刊论文]-现代预防医学 2010(17) 10.徐昕;袁新宇;王娅宁 小儿体部棘球蚴病CT表现[期刊论文]-中国医学影像技术 2012(01) 11.徐明谦;哈德尔?库尔班;孔长青 肝囊性包虫病的影像学诊断与分型 2002(03) 12.桂东川;赵峰;谢百超 肝包虫囊肿破入胆道系统20例CT诊断[期刊论文]-农垦医学 2007(04) 13.张世天;马曙涛;杨旭 肝包虫破入胆道漏诊9例分析[期刊论文]-中国误诊学杂志 2010(12) 14.吴东;杨爱明;郭涛 逆行胰胆管造影诊治肝包虫囊肿破入胆总管1例并文献复习[期刊论文]-协和医学杂志 2010(01) 15.五四;郑云慧;陈焕新 超声引导下经皮肝穿抽吸硬化介入治疗肝包虫囊肿[期刊论文]-中国介入影像与治疗学 2010(02) 16.王顺义;宋书邦;张玉英 849例肝包虫囊肿超声引导下穿刺硬化治疗的疗效评价[期刊论文]-中华医学超声杂志 2011(07) 17.张永国;宋书邦 高海拔地区肝包虫囊肿穿刺硬化治疗的分析[期刊论文]-现代预防医学 2009(17) 18.桑树果;张立亭 介入CT肝包虫抽吸硬化治疗14例[期刊论文]-内蒙古民族大学学报 2005(01) 19.匡楚龙;兰征科 CT导引下经皮穿刺硬化治疗肝包虫囊肿[期刊论文]-介入放射学杂志 2005(04) 20.Zerem E;Jusufovic R Percutaneous treatment of univesicular versus multivesicular hepatic hydatid cysts[外文期刊] 2006(10) 21.Kabaalio lu A;Ceken K;Alimoglu E Percutaneous imaging guided treatment of hydatid liver cysts:do long term results make it a first choice[外文期刊] 2006(01) 22.Giorgio A;de Stefano G;Esposito V Long term results of percutaneous treatment of hydatid liver cysts:a single center 17 years experience[外文期刊] 2008(03) 23.亚力坤?依明;古兰拜尔?玉苏甫 MSCT对肝泡状棘球蚴病的诊断价值[期刊论文]-放射学实践 2011(01) 24.姚冰;刘文亚;王静 肝脏泡状棘球蚴病边缘区域的MSCT灌注成像研究[期刊论文]-新疆医科大学学报 2010(04) 25.姚冰;王海涛;刘文亚 肝泡球蚴病边缘区域CT灌注成像与组织病理对照研究[期刊论文]-中国医学计算机成像杂志 2010(03) 26.杨宏强;彭心宇;张示杰 肝内管道CT三维重建在囊性肝包虫病中的应用研究及意义[期刊论文]-实用放射学杂志 2006(05) 27.严庆萱;杨英海 肝囊性包虫的CT特征分析[期刊论文]-基层医学论坛 2008(02) 28.姬永忠;李发智 腹腔镜下肝包虫囊肿外囊完整摘除术3例报道[期刊论文]-中国微创外科杂志 2008(05) 29.彭心宇;张示杰;牛建华 肝包虫外膜内完整摘除术30例[期刊论文]-中华普通外科杂志 2002(09) 30.傅晓文 肝包虫性囊肿术后复发再手术24例临床分析[期刊论文]-甘肃医药 2011(08) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_syfsxzz201212038.aspx