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规范侵袭性肺真菌病的诊断与治疗
石志辉陈平
[中图分类号]R.51911379[文献
码]A[文章编号]1001-9057{2008)04-0232-03
[关键词】 侵袭性肺真菌病/诊断; 侵袭性肺真菌病/治疗
随着免疫功能受损宿主的增加、抗生素和免疫抑
制剂及其在侵袭性诊疗技术的广泛使用,肺真菌病日
渐增多,引起广泛关注。然而在临床上对肺真菌病的
认识仍存在很多问题,一方面,对肺真菌病的警惕性不
高、认识不足,常出现漏诊误诊,错失治疗机会;另一方
面,由于肺真菌病的病原体绝大多数都是条件致病菌,
痰标本分离出的真菌并不足于诊断,所以临床上又常
出现过诊过治现象。在各类肺真菌病中,侵袭性肺真
菌病病情最严重,病死率最高。因此,有必要规范侵袭
性肺真菌病的诊断与治疗。
有关规范侵袭性肺真菌病的概念⋯
1.侵袭性肺真菌病(invasionpulmonarymycosis):
是指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支
气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。
2.肺真菌病:由真菌引起的肺部疾病,主要指肺和
支气管的真菌性炎症或相关病变,广义地讲可以包括
胸膜甚至纵隔。常与肺真菌感染混淆,但感染存在隐
匿性感染,故肺真菌病作为疾病状态,其定义较肺部真
菌感染更为严格。
3.真菌性肺炎(或支气管炎):是指真菌感染而引
起的以肺部(或支气管)炎症为主的疾病,是肺真菌病
的一种类型,不完全等同于肺真菌病。
4.播撒性肺真菌病:指侵袭性肺真菌病扩散和累
及肺外器官,或发生真菌血症。
5.致病性真菌:又称传染性真菌,属原发性病原
菌,常导致原发性外源性真菌感染,可侵袭免疫功能正
常的宿主,免疫功能缺陷的患者容易发生全身播散。
病原性真菌主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子
菌、皮炎芽生菌、足癣菌和孢子丝菌等。
6.条件致病性真菌:或称机会性真菌,这些真菌多
为腐生菌或植物致病菌,对人体致病性弱,但在宿主存
在真菌的易感因素是,可导致深部真菌感染。如念珠
菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉属、青霉属、根霉属、犁头
作者单位:410011湖南长沙,中南大学湘雅二医院呼吸内科
通信作者:陈平,Email:chenpingl01@hotmail.com
·综述与讲座·
霉属、镰刀霉属和肺孢子菌等。
规范侵袭性肺真菌病的诊断12,31
侵袭性肺真菌病在各类肺真菌病中病情最严重,
病死率最高,然而其确诊需要从肺组织同时获得病理
学和微生物学的证据,因此临床上很多患者可能很难
在早期得到确诊依据,为此在侵袭性肺真菌病的诊断
中提出分级诊断的概念,即根据具有不同的诊断依据
来进行诊断。诊断依据包括发病危险因素、临床特征、
微生物学检查和组织病理学,诊断分为拟诊、临床诊断
和确诊三个级别。
1.发病危险因素:(1)外周血WBC<0.5×109/L,
中性粒细胞减少或缺乏,持续>10天;(2)体温
>38℃或<36℃,并伴有下列情况之一:①此前60天
内出现过持续的中性粒细胞减少(≥lO天);②此前
30天内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗;③有侵袭
性真菌感染史;④AIDs患者;⑤存在移植物抗宿主病;
⑥持续应用糖皮质激素3周以上;⑦有慢性基础疾病;
⑧创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留
置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等(任
何I项)。
2.临床特征:(1)主要临床特征:①侵袭性肺曲霉
病:感染早期胸部X线和CT检查可见胸膜下密度增
高的结节影,病灶周围可出现晕轮征;发病lO~15天
后,肺实变区液化、坏死,胸部X线和CT检查可见空
腔阴影或新月征;②肺孢子菌肺炎:胸部CT检查可见
毛玻璃样肺间质浸润,伴有低氧血症。(2)次要l临床
特征:①持续发热>96小时,经积极的抗生素治疗无
效;②具有肺部感染的症状及体征:咳嗽、咳痰、咯血、
胸痛和呼吸困难及肺部哕音或胸膜摩擦音等体征;③
影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异
性肺部浸润影。
3.微生物学检查:(I)气管内吸引物或合格痰标
本真接镜检发现菌丝,且培养连续I>2次分离到同种
真菌;(3)合格痰液或BALF直接镜检或培养发现新生
隐球菌;(4)乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈
万方数据
阳性结果;(5)血清1,3-6.D-葡聚糖抗原检测(G试
验)连续2次阳性;(6)血清半乳甘露聚糖抗原检测
(GM试验)连续2次阳性HJ。
4.组织病理ⅡJ:组织病理学诊断有赖于在病变组
织中直接观察到真菌,并结合真菌的形态、染色反应、
组织反应等综合作出诊断。(1)真菌形态:酵母型和
双相型真菌在组织内
现为孢子型,根据孢子形态可
鉴别各种真菌;念珠菌、曲霉菌和毛霉菌在组织内表现
为菌丝型,根据菌丝的粗细和分枝等特点可鉴别;牛放
线菌、努卡氏菌和尖端单孢子菌在组织内呈颗粒型,菌
丝放射状排列。(2)染色反应:组织中的真菌多需用
特殊染色才能观察,常用的有苏木素.伊红(HE)染色
法、过碘酸希夫(PAS)染色法、嗜银染色法、黏蛋白卡
红(MCS)染色法、Gridly真菌(GF)染色法和姬姆萨染
色法等,不同的染色反应可以诊断和鉴别不同的真菌。
(3)组织反应:同一真菌在不同的组织内,或在同一组
织内不同病期,组织反应不一样。基本病理改变有急
慢性化脓性炎症、非化脓性炎症、肉芽肿病变、干酪样
坏死、血管炎等。凝固性坏死较多见于曲霉和念珠菌
感染,毛霉菌和新隐球菌肺炎常出现契形梗死灶。
5.诊断分级:从临床实际和客观需求出发,建立侵
袭性肺真菌病的分级诊断(见表1),分别采取相应的
治疗
,既可以避免和减少漏诊,使需要治疗的患者
及时得到治疗,同时又可以防止过度诊断和滥用药
物【6J。(1)拟诊(possible)t同时符合宿主发病危险因
素≥1项、侵袭性肺真菌病的l项主要临床特征或2
项次要临床特征。(2)临床诊断(probable):同时符合
宿主发病危险因素≥1项、侵袭性肺真菌病的1项主
要临床特征或2项次要临床特征以及1项微生物学检
查依据。(3)确诊(proven):符合宿主发病危险因素≥
1项、具有侵袭性肺真菌病的临床物征并具有肺组织
病理学和(或)如下任何一项微生物学证据:①无菌术
下取得的肺组织、胸腔积液或血液标本培养有真菌生
长,但血液标本曲霉或青霉(除外马尼菲青霉)培养阳
性时,需结合临床排除标本污染的可能;②肺组织标
本、胸腔积液或血液镜检发现隐球菌;③肺组织标本、
BALF或痰液用组织化学或细胞化学方法染色发现肺
孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
表1侵袭性肺真菌病的分级诊断
注:原发感染者可无宿主因素;确诊者微生物学检查是指肺组织、
胸液、血液真菌培养阳性(除外肺孢子菌)
规范侵袭性肺真菌病的治疗‰3】
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1.预防和治疗的系统化和有机结合:按一般预防
(generalprophylarxis)、靶向预防(targetprophylaxis)、
拟诊治疗(经验性治疗,empiricaltherapy)、临床诊断
治疗(先发治疗,pre—emptivetherapy)和确诊治疗(靶
向治疗,targettherapy)的概念将预防和治疗系统化,这
其中拟诊治疗和临床诊断治疗既可以认为是治疗,也
可以认为是预防,预防和治疗的“整合”可以使有疾病
指征的患者及早得到治疗或预防,以减少发病,改善预
后:(1)一般预防:包括医院感染控制技术措施和化学
(抗真菌药物)预防,后者主要指造血干细胞移植和某
些实体器官(如肝、心、肺)移植的围手术期预防用药。
(2)靶向预防:在高危患者预防某种特定的真菌感染
及其所致真菌病,最成功的实例是获得性免疫缺陷综
合征(AIDS)患者应用甲氧苄啶一磺胺甲嗯唑(TMP—
SMZ)预防肺孢子菌肺炎。(3)拟诊治疗:即经验性治
疗,在高危患者临床表现和影像学征象提示真菌性肺
炎(拟诊)时,即给予抗真菌药物治疗。(4)临床诊断
治疗:即先发治疗,与经验性治疗的区别在于患者已经
具备微生物学阳性证据,即分泌物或体液真菌培养和
(或)血液真菌抗原及其他血清免疫学检测阳性证据,
但尚无组织病理学确诊证据,即符合临床诊断,其抗真
菌治疗已有较强的选择性用药指征。(5)确诊治疗t
即靶向治疗,按不同真菌选择用药。
2.不同诊断级别的治疗原则:(1)拟诊治疗:治疗
属试验性的,理论上应选择强效、广谱而不良反应少的
药物,以便尽快观察治疗反应和避免不良反应,但还应
结合其他因素综合考虑。很多临床医师喜欢选择氟康
唑作为首选,但近来有报导一。提示确诊的肺部真菌感
染以曲霉为多,所以在选择用药时应兼顾到曲霉。试
验性治疗一般应持续5—7天,必要时可延长至10天,
若仍不见效,应停止试验性治疗。(2)临床诊断治疗:
治疗药物的选择和疗程与确诊病例基本相同。(3)确
诊治疗:治疗应根据临床病情轻重、相关器官功能对药
物的耐受程度等综合衡量后选择药物,疗程至少持续
达到肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。
3.治疗药物的选择和疗程:侵袭性肺真菌病的临
床诊断和确诊病例的抗真菌药物可针对性选择,有条
件可根据药敏试验来选择用药,甚或可以联合用药来
提高疗效及减少耐药。然而在拟诊或预防用药时,就
需根据临床特征和当地的流行病学来选择。临床上常
见的条件致病菌有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和结合菌
等,随着抗真菌治疗药物的广泛应用,深部真菌感染的
菌种也有变迁:念珠菌的比例有所下降,在念珠菌属里
万方数据
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白色念珠菌亦有所减少;曲霉菌和隐球菌的比例大大
升高;耐药真菌的比例亦明显升高。常用的抗真菌药
物有两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊
芬净等。
(1)两性霉素B(amphotericinB)及其含脂制剂
(1iposomalamphotericinB)¨删:两性霉素B属多烯类
抗真菌药,广谱,疗效肯定(几乎所有深部真菌),但毒
性大。含脂制剂毒性降低,价格昂贵。临床上可用于
曲霉菌、念珠菌、隐球菌、毛霉菌和组织胞浆菌感染,静
脉给药每天0.5~1mg/kg,开始以1~5mg/d小剂量
给药,每日或隔日增加5mg,注意滴注时间不短于6小
时和避光。含脂制剂的推荐剂量为3—5mg/kg,也主
张小剂量开始逐渐增加。
(2)氟康唑(fluconazole)[s-lo]:为三唑类抗真菌药,
抗菌谱窄,对曲霉菌无效,对酵母和双相真菌好,其中
对白念株菌和新生隐球菌效最佳(已出现耐药,全球
平均0.7%,我国9.8%),但对非白念株菌耐药率升
高,如对克柔,光滑念珠菌效果差。耐受性好,毒性低,
可穿透血脑屏障,可透入眼球。临床上主要用于预防
和治疗白色念珠菌感染,对隐球菌也有效。治疗侵袭
性念珠菌感染的常用剂量为第1天400mg,随后每天
200mg。重症患者每天400mg;治疗隐球菌的剂量为每
日400mg。
(3)伊曲康唑(itraconazole)[s-lo]:属三唑类抗真菌
药,抗菌谱广,对曲霉有效,但对毛霉菌无效,还有报道
对多种念珠菌与FCZ存在交叉耐药。耐受性好,其口
服溶液制剂生物利用度高。临床上可用于曲霉菌、念
珠菌、隐球菌和组织胞浆菌感染。推荐剂量为第l、2
天200m∥次,2次/天,静脉滴注;第3一14天200mg
静滴,1次/天,滴注时间不少于I小时,其后口服溶液
200mg,2次/天。
(4)伏立康唑(voriconazole)Es-10]:属第二代三唑类
抗真菌药,其抗菌谱同伊曲康唑,口服生物利用度可达
90%,经肝脏代谢,不能经透析清除。体内分布广,组
织中浓度>血浆浓度,在脑组织中也可达有效浓度。
临床上可用于治疗侵袭性曲霉菌病、念珠菌病(包括
氟康唑耐药菌株引起的感染)、镰刀霉引起的感染。
推荐用法:第一个24小时给负荷量,静脉滴注,每日2
次,每次6mg/kg;口服每日2次,体重>40kg者400
mg/次,<40kg者200mg/次。给药24小时以后给维
持剂量,静脉每日给药2次,每次4mg/kg;口服每日2
次,体重>40kg者200mr/次,<40kg者100mg/次。
(5)卡泊芬净(caspofungin)[s-lo]:为棘球白素类抗
真菌,对白念珠菌(包括nu.R)、热带、克柔、光滑作用
强;对曲菌属、肺孢子菌具抑菌作用,实验感染中亦有
效;对隐球菌属、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌无效。与其
他抗真菌药无交叉耐药。临床上用于侵袭性念珠菌
病、念珠菌血症和侵袭性曲霉菌病。首日负荷剂量为
70mg,第2天标准剂量50mr,/次,每日1次,缓慢静滴
1小时,不需要前驱给药,在许多病例中均不需调整剂
量(如肾功能不全和老年人)。
关于侵袭性肺部真菌感染治疗疗程的问题,目前
还缺乏统一标准。临床上应根据不同真菌感染、感染
的严重度、有无合并其它系统感染以及抗真菌治疗的
反应来判断,一般不少于8—12周或持续达到肺部病
灶大部分吸收、空洞闭合。
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(收稿日期:2008-02-28)
(本文编辑:李庆宪)
万方数据