为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!
首页 > 高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗

高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗

2014-02-19 39页 ppt 2MB 63阅读

用户头像

is_423653

暂无简介

举报
高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗null病例讨论 高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗病例讨论 高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗李勇 复旦大学附属华山医院心脏科 上海 200040 liyong606@126.com简要病史简要病史患者张某,男,63岁。 患者于8年前发现血压升高,当时测血压145/95mmHg,无不适感觉故未曾用药。4年前出现头晕、头痛、耳鸣,测血压180/110mmHg,随即开始服用降压药物进行治疗,但血压一直不稳定,时高时低。患者1年前发现眼睑浮肿,未引起重视,亦未进一步检查和治疗。 因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症...
高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗
null病例讨论 高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗病例讨论 高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗李勇 复旦大学附属华山医院心脏科 上海 200040 liyong606@126.com简要病史简要病史患者张某,男,63岁。 患者于8年前发现血压升高,当时测血压145/95mmHg,无不适感觉故未曾用药。4年前出现头晕、头痛、耳鸣,测血压180/110mmHg,随即开始服用降压药物进行治疗,但血压一直不稳定,时高时低。患者1年前发现眼睑浮肿,未引起重视,亦未进一步检查和治疗。 因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压160/100mmHg,尿常规显示蛋白(+ + + ),血肌酐(Scr)180μmol/L。 2型糖尿病5年,3年前曾发生卒中(CT证实),遗留左侧下肢无力及麻木感。体格检查体格检查BP 165/95mmHg,HR 70次/分,R 18次/分,P 70次/分。 患者精神、饮食差,贫血貌,眼睑、双下肢浮肿。 神志清、颈软,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。叩诊心界向左侧扩大,腹平软,无压通、反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿,左下肢肌力4级。实验室检查实验室检查尿常规: 蛋白 + + + ;RBC 1-2/HP;GLU + + ; WBC 1-2/HP 24h尿蛋白定量 3.86g, 血Alb 28 g/L 肾功能: Scr 180μmol/L, BUN 9.5mmol/L 电解质: 血钾 5.0mmol/L 血糖: 空腹血糖 9.5mmol/L ,HbA1C 7.6% 血脂: 胆固醇 6.01mmol/L,LDL 3.6mmol/L 甘油三酯 2.48mmol/L 辅助检查辅助检查心电图:左心室高电压 运动平板试验:阳性 胸片:两肺纹理增多 颈动脉B超:左颈动脉粥样斑块形成 心超:左心室肥厚,收缩功能正常,舒张功能减退 眼底检查:轻度白内障,视网膜有新生血管诊断及依据诊断及依据高血压病 血压165/95mmHg(治疗下) 危险分层:极高危组 A. 心血管病危险因素: 年龄(男性>55岁)、糖尿病 总胆固醇6.01mmol/L B. 靶器官损伤: 蛋白尿、肌酐升高,LVH,颈动脉AS C. 并存的临床情况: 脑梗死、肾功能不全诊断及依据诊断及依据2型糖尿病 糖尿病史5年 空腹血糖:9.52mmol/L,HbAc1 7.6% 糖尿病肾病(24h尿蛋白定量 3.86g, 视网膜有新生血管) CKD II期 eGFR 31.6ml/min (MDRD) 陈旧性脑梗死 6年前因“脑卒中”入院,遗留左侧下肢无力伴麻木 查体左下肢肌力4级 临床诊断临床诊断高血压 ,3级,极高危组 2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能衰竭,肾功能不全失代偿期整体治疗策略整体治疗策略评估贫血、铁代谢、钙磷代谢、PTH等指标 优质低蛋白饮食 利尿消肿:严格低盐(2-3g) + 袢利尿剂 控制血压:ACEI/ARB、CCB等 控制血糖:糖尿病饮食 + Insulin 控制血脂:statins 预防心血管事件:阿司匹林…… 随访与监测null选择最佳降压治疗?血压与慢性肾病进展之间的关系血压与慢性肾病进展之间的关系0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -1495 98 101 104 107 110 113 116 119R =0.69; P<0.05130/85140/90GFR下降 (mL/min/year)平均动脉压MAP(mm Hg)Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.未治疗的 高血压HOT Study:高血压患者伴与不伴糖尿病心血管事件的发生率HOT Study:高血压患者伴与不伴糖尿病心血管事件的发生率Hansson L, Lancet. 1998;351:1755-1762.null降压达标2005年中国高血压防治指南: 一般高血压患者<140/90 mmHg 糖尿病或肾病患者<130/80 mmHg,如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时,血压控制则应低于125/75mmHg 老年患者:SBP<150mmHg,如能耐受可以进一步降低,80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估既往的降压治疗既往的降压治疗4年前出现头晕、头痛、耳鸣,测血压180/110mmHg,随即开始服用降压药物进行治疗,但血压一直不稳定,时高时低。患者1年前发现眼睑浮肿,未引起重视,亦未进一步检查和治疗。 因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压160/100mmHg联合治疗与单药治疗联合治疗与单药治疗J Clin Hypertens. 2005;7:641-646 有效率:与基线相比收缩压下降幅度≥10%联合治疗血压达标率(SBP≤140mmHg)为65.1%,优于氨氯地平或洛汀新®单药治疗(28%和33%)。 P<0.0001null当收缩压高出目标值20mmHg,或者舒张压高出目标值10mmHg时,应当考虑起始用两种药物治疗 糖尿病/慢性肾病患者的降压治疗,推荐两种或两种以上降压药物联用 Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-72 目标血压<130/80mmHg JNC-7指南ACCOMPLISH: 试验设计ACCOMPLISH: 试验设计Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A*β阻滞剂; a阻滞剂;可乐定; (袢利尿剂).14 天 第1天 1月 2月 5年筛选贝那普利 20 mg + 氨氯地平 5 mg 随机分组贝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg自由加药*3月自由加药*贝那普利 40 mg+ 氨氯地平 5 mg贝那普利 40 mg + 氨氯地平 10 贝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg滴定至血压 BP<140/90 mmHg; <130/80 mmHg(糖尿病或肾病患者)强制性滴定nullmm Hg月5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 1045 5709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075患者*平均值为30个月随访时数据129.3 mmHg130mmHg血压差0.7 mmHg p<0.05*DBP: 71.1DBP: 72.8Presented by Jamerson KA on Mar 31, 2008, at ACC,ChicagoACCOMPLISH :收缩压随时间变化ACCOMPLISH: 血压控制率高达75%ACCOMPLISH: 血压控制率高达75%ACEI / HCTZ N=5762控制率 (%)ACEI / CCB N=5744102030405060708090P<0.001控制定义为血压 <140/90 mmHgJamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-24282型糖尿病患者 尿蛋白与中风及冠心病的关系2型糖尿病患者 尿蛋白与中风及冠心病的关系U-Prot:尿白蛋白浓度 Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.1.00.90.80.70.60.500102030405060708090中风冠心病P<0.001发生率 (%)CV 生存曲线月ABCOverall: P<0.001010203040A: U-Prot <150 mg/LB: U-Prot 150–300 mg/LC: U-Prot >300 mg/Lnull 贝那普利治疗晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI)贝那普利使主要终点显著减少43%Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40贝那普利使主要终点显著减少43%减少43% P = 0.005贝那普利使蛋白尿下降52%贝那普利使蛋白尿下降52%于安慰剂比有显著差异 (P < 0.001)52% 最佳抗蛋白尿剂量的RAS抑制剂的肾保护作用最佳抗蛋白尿剂量的RAS抑制剂的肾保护作用Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses of RASI (ROAD Study)Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889ROAD Study: 主要终点分析ROAD Study: 主要终点分析Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889减少51% P = 0.028ROAD Study: 次要终点分析ROAD Study: 次要终点分析Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889ROAD Study: 结论ROAD Study: 结论* ACEI和ARB对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的CKD患者的肾脏保护作用相仿 * 第一个RCT研究证实以蛋白尿为治疗目标来增加RASI剂量不仅能进一步减少蛋白尿,同时能改善肾脏预后硬终点 最适抗蛋白尿剂量的ACEI和ARB在2~4期CKD患者耐受性良好Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889nullAASK研究- 比较雷米普利,美托洛尔和氨氯地平 对于1094例非洲裔高血压肾病患者肾脏终点的疗效随机双盲 雷米普利组: 每天2.5-10mg 美托洛尔组: 每天50-200mg 络活喜组: 每天5-10mg Agodoa et al JAMA. 2001;285:2719-2728 BENEDICT 研究: 两组血压控制没有差别 BENEDICT 研究: 两组血压控制没有差别 P. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-51. BENEDICT 研究:ACEI显著减少新发微量白蛋白尿BENEDICT 研究:ACEI显著减少新发微量白蛋白尿群多普利 301 254 237 224 207 198 188 149 104 安慰剂 300 229 214 203 187 176 164 136 89安慰剂ACEI15 10 5 00 6 12 18 24 30 36 42 48随访(月)群多普利 (2mg/day): n=301 维拉帕米 (240mg/day): n=303 T+V(2mg/d+180mg/d): n=300 安慰剂: n=300 Primary measure of efficacy: time to the onset of persistent microalbuminuriaP. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-51BENEDICT 研究: CCB不能减少新发微量白蛋白尿BENEDICT 研究: CCB不能减少新发微量白蛋白尿维拉帕米 303 234 230 202 189 181 174 134 98 安慰剂 300 229 214 203 187 176 164 136 89安慰剂CCB15 10 5 00 6 12 18 24 30 36 42 48(月)P=0.54P. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-51ACEI全面干预心血管和肾脏病事件链ACEI全面干预心血管和肾脏病事件链Victor J. Dzau et al. The Cardiovascular Disease Continuum Validated: Clinical Evidence of Improved Patient Outcomes Part I: Pathophysiology and Clinical Trial Evidence. Circulation. 2006;114:2850-2870.)ALLHAT ANBP2 INVEST BENEDICTHOPE Micro-HOPE EUROPA PEACE QUIETGISSI-3 ISIS-4 AIPRI ESBARI REIN AASKAIRE SAVE SOLVD TRACE CONSENSUSnull对 CKD患者的降压药物 应首选ACEI或ARB 如不能有效控制血压 第二步应为增加ACEI或ARB的剂量 如仍不能有效控制血压则加用利尿剂 以后依次加用非二氢吡啶类CCB和二氢吡啶类CCBK/DOQI慢性肾病患者高血压临床治疗指南 指南 7: 药物治疗: CKD患者抗高血压药物的应用有肾病的高血压患者降压初始治疗 首选ACEI或ARB 有肾病的高血压患者降压初始治疗 首选ACEI或ARB 醛固酮拮抗剂强制性适应证利尿剂β阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●● JAMA 2003;289:2560-72. JNC7治疗建议治疗建议所有高血压糖尿病患者的治疗方案中均应含有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。若其中一种不能耐受,应换用另一种 为使血压达标,必要时联用其他可减少糖尿病患者CVD事件的药物(β-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂)Circulation ,2007;115:114-126治疗建议治疗建议一些相对小型的临床试验提示ACEI对CVD临床终点的益处优于二氢吡啶类CCB 而且,目前有许多但并非所有相关的临床研究提示ACEI及ARB对糖尿病肾病的保护及延缓肾病发展进程不仅仅来源于血压下降 如果出现微量蛋白尿,即使血压在正常高值水平,应该立即开始降压治疗 RAS抑制剂具有明确的降蛋白尿作用,应作为首选 因此,目前的指南建议,对于高血压合并糖尿病或肾脏疾病的患者,ACEI是首选的治疗方案 Circulation ,2007;115:114-126治疗建议治疗建议对于已存在心血管疾病或糖尿病患者,同时应考虑他汀治疗以控制血脂水平 LDL <4.5 mmol/L (175 mg/dL),胆固醇 <2.5 mmol/L (100 mg/dL),或更低 有效的控制血糖对于高血压和糖尿病患者是非常重要的,对于这些患者,通过饮食控制及降糖药治疗,应使其空腹血糖≤ 6 mmol/L (108 mg/dl) ,糖化血红蛋白< 6.5% ACEI+ARB联合应用ACEI+ARB联合应用糖尿病或非糖尿病肾病:ACEI联合ARB,以更好的降低蛋白尿水平,改善肾脏预后 (CALM,COOPERATE) 高危心血管病患者:ACEI+ARB联合应用,低血压、肾功能损害、高血钾的发生率显著高于单独使用ACEI或ARB (ONTARGET) 慢性心衰患者:ACEI+ARB联合应用比单用更好 (Val-HeFT,CHARM Added)null
/
本文档为【高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索