恶性腹膜间皮瘤41例诊治体会

史堡贮擅苤查!坚生!Q旦筮堑鲞筮!Q塑鱼堂』鱼型：堡!迪!坚!型堑!丛!：19 恶性腹膜问皮瘤41例诊治体会 张忠国郝希山 【摘要】 目的探讨恶性腹膜问皮瘤的临床诊断与治疗方法。方法 对4l例外科治疗并经病 理证实的恶性腹膜间皮瘤临床进行回顾性。结果41例恶性腹膜间皮瘤中，主要临床表现 为持续性腹痛者38例(92．7％)，腹泻35例(85．4％)。病理类型为上皮样型21例，梭形细胞型11例， 混合型9例。21例行CI、检查，13例行腹腔镜检查。手术切除率为70．7％，术后行腹腔局部灌注化疗 12例(29．3％)，全身化疗23例(56．1％)，免疫治疗3例(7．3％)；全组2年生存率为36．6％。结论影 像学检查是恶性腹膜问皮瘤的主要诊断方法，但肿瘤的确诊须依据病理诊断；恶性腹膜问皮瘤应采用 以手术为主的综合治疗方法。 【主题词】腹膜肿瘤／诊断； 间皮瘤／诊断； 腹膜肿瘤／治疗； 间皮瘤／治疗 I址agnostsaridtrealmentd￡41patientswithmalignantperitonealmesotheliomaZHANGZho，lg,-guo，HAO Xi-shm．D甲州删ofC．erⅫdSwgery，TumorHo印ital，TianjinMedicalUniversity．Tio码iin300060，China Correspondingauthor：ZHANGZhong-guo，E-mail：doctorchina@eyou．Corn 【Abstract】OMeetiveTostudythemethodsofdiagnosisandtreatmentofmalignantperitoneal mesothelioma．Methods％echnicaldataof41patien协wi也malignantperitonealmesotheliomapathologicauy confirmedwemretrospectivelyanalyzed．ResultsOfthese41patients。abdominalpainanddiarrheawerefound in38and35．711lehistopathologictypeswere：epitheloid，fusiformandmixedin21，11and9cases．Crwas performedin21andlaparoscopicexplorationin13．TheoverallsurgicalresectionrateWas70．7％．After operation，localabdominalcavitychemotherapeuticinstillationWasgivenin12，systemicchemotherapyin23and immtmotherapyin3．7IktwoyearsurvivalrateWas36．6％．ConclusionFormalignantperitonealmesothelioma． thefinaldiagnosisdependsonhistologicalexaminationandthetreatmentshouldhesurgical-COrecombined methods． 【subjectwords】Peritonealneoplasms／diagnosis；Mesothelioma／diagnosis；Peritonealneoplasms／ therapy；Mesotheliom．a／therapy 恶性腹膜间皮瘤具有高度侵袭性，占间皮瘤的 17％～32％，临床少见。我院自1973年1月至2002 年12月共收治41例，均经手术及病理证实，占同期 肿瘤患者的0．3％o(41／129208)。现将其诊断和治 疗方法如下。 临床资料 1．一般资料：全组41例，男性32例占78．1％； 女性9例占21．9％；男女之比为3．6：1。年龄25。 76岁，中位年龄64．5岁。既往均无石棉接触史。 2．临床表现：本组病例多以持续性腹痛为首发 症状，疼痛部位以脐周为主。具体临床表现见表1。 3．病理学检查：本组除1例行腹腔针吸活检外， 其余均行剖腹探查术，并经术后病理学检查确诊。 作者单位：300060天津肿瘤医院腹部肿瘤科[张忠国(现工作单 位：110042沈阳，辽宁省肿瘤医院大肠科)，郝希山] 通讯作者：张忠国，E-mail：doctorchina@eyou．COB ．临床应用． 表1 41例恶性腹膜间皮瘤临床表现 肿瘤大爿、自8cm×7cm×2cm至30CB×20cmx 5cm不等，形状不规则，呈结节状、分叶状、菜花状 等，包膜或有或无。质地呈实性、囊性或囊实性。其 实性者切面为灰白色或红黄白相间，质地中等细腻 或呈豆渣样；囊实性者囊腔内壁光滑，内含有淡黄色 液体，其实性部分切面为灰白色。病灶呈局限性或 弥漫性，以弥漫性病灶多见，可分布于腹腔和盆腔腹 膜，与邻近结构广泛粘连(如下腔静脉、腹主动脉、髂 腰肌、卵巢)，网膜和小肠系膜处常可见粟粒状分布 的大小结节。 万方数据 主堡贮擅苤查!塑生!Q旦箜堑鲞箜!!塑坠垫』堕堂!堕!迪!螋!型堑!盟!：!! 本组病理类型分为上皮样型、梭形细胞型和混 合型⋯1。上皮样型2l例，占51．2％。镜下特征：瘤 细胞大，核大，胞浆丰富；瘤细胞呈弥散分布，或排列 成腺管状，或由纤维组织分隔成乳头状；瘤细胞有异 型性。梭形细胞型11例，占26．8％。镜下特征：瘤 细胞排列密集，体积较小，胞浆丰富，红染，不产生胶 原纤维；瘤细胞及核呈梭形，染色质颗粒粗细不等， 核分裂相易见。混合型9例，占22．0％。镜下特征： 瘤细胞呈双向分化，即呈现平滑肌一神经细胞分化， 或上皮样细胞一纤维母细胞分化；上皮样细胞围成腺 管状或乳头状结构，细胞大小形态不一，核染色质深 浅不一，核膜增厚，核仁明显，核分裂相多见，无基底 膜；纤维母细胞围绕在上皮样腺管周边，有异型性， 核分裂相少见。 4．影像学检查：本组41例均行B超检查，21例 行CT检查，均提示腹壁有不规则性增厚，为0．4～ 3．0em不等。肿瘤呈单发或多发，CT值为14．7～ 116．0不等，密度不均匀，可见点状坏死灶，强化不 均匀，坏死区不强化。提示肺转移4例(9．8％)，肝 转移3例(7．3％)，骨转移1例(2．4％)，脑转移1例 (2．4％)。6例(14．6％)行MRI检查，确切显示出肿 瘤与邻近组织和器官的关系(如髂腰肌、胃、肝及脾 脏)；3例(7．3％)行纤维结肠镜检查，未提示明显异 常；13例(31．7％)行腹腔镜检查，可见腹壁呈局限 性或片状不规则增厚，网膜和小肠系膜处有点状及 炎症样改变(不同于一般转移性肿瘤)，腹水量不等， 色呈浅血色或黄色，粘连明显。 5．治疗方法：本组41例中，29例(70．7％)行腹 腔或盆腔肿瘤切除术，12例(29．3％)行减瘤术。术 后12例(29．3％)行腹腔局部灌注化疗；23例 (56．1％)行全身性化疗；3例(7．3％)行免疫治疗(香 菇多糖、n2)。 6．随访及预后：本组病例规律性随访5年，平均 生存期为16．2个月，2年生存率为36．6％，3例生存 期长达5年。 讨 论 一、发病因素 1．石棉：流行病学研究已确定，接触石棉是恶性 腹膜间皮瘤的主要病因，但本组病例均无石棉接触 史。目前虽不能明确石棉是直接作用于间皮细胞还 是通过形成活化氧(reactiveoxygenspecies，ROS)和生 长因子而间接发挥作用，但研究证实，石棉能够与有 丝分裂中纺锤体相互作用，导致单倍体形成和某种 形式的染色体损伤。在体内试验中发现，当过氧化 氢和过氧化物与氢氧基发生反应时，青石棉纤维(富 含铁)能够引起ROS的释放；石棉能够诱导DNA修 复酶和脱嘌呤嘧啶内切核酸酶的表达以及酶活性， 提示石棉产生的ROS与DNA的损伤有关。石棉引 起的炎症反应产生多种细胞因子，这些细胞因子与 石棉的局限性和全身性免疫抑制活性有关。石棉能 够诱导表皮生长因子受体的自身磷酸化反应，增强 c．fos和c—jun原癌基因的表达，该原癌基因可编码多 种转录因子，而这些转录因子的活化与DNA合成启 动的关键基因有关旧J。 2．非石棉因素：约有30％一50％的间皮瘤患者 并无石棉接触史。据文献报道，与间皮瘤发生有关 的其他因素还有放射治疗和二氧化钍接触史(通常 患者有接受相关的诊断眭检查史)。此外，具有霍奇 金病史的患者发生间皮瘤的危险性亦增加旧J。 二、临床特征 恶性腹膜间皮瘤患者大多数为男性，平均发病 年龄为60(23～92)岁。临床表现无特异性，发病隐 匿，发现时即为晚期。腹痛常为首发症状，表现呈多 样化，但持续性腹痛为其共同特征。16％患者出现 大量顽固性腹水，常呈渗出性、血性；部分患者可表 现为腹胀、不适和体重减轻，少数患者可扪及腹部肿 块。其典型的CT表现为肠系膜增厚、肿块内出血 和腹水。其Mill的分辨率较高，肿瘤病灶可呈局灶 性或弥漫性腹膜浸润，累及浆膜全层，但很少穿透黏 膜下层。弥漫性腹膜浸润常可导致腹腔脏器的包裹 和小肠受压。镜检可见有上皮样型、梭形细胞型和 混合型。该肿瘤较少发生骨、脑或肝脏转移Hj。 三、诊断与鉴别诊断 腹部超声、CT、Mill或腹腔镜检查，可提供关于 腹膜改变和肿瘤存在的信息，腹水细胞学确诊率仅 为5％～10％，因此确诊须依靠病理诊断。剖腹探 查可对全腹膜腔进行探查，判断肿瘤的范围，特别是 对小肠、卵巢部位进行检查，以便与其他腹部肿瘤的 常见原因相鉴别。恶性腹膜间皮瘤应与起源于腹部 任何器官的腺癌相鉴别，而且肿瘤的播散方式和盆 腔局集性，常使之与卵巢腺癌或起源于腹膜副中肾 管的残余肿瘤(苗勒管瘤)相混淆b'6J。恶性腹膜问 皮瘤诊断时须与间皮细胞不典型增生、原发性和转 移性浆液癌、异位蜕膜和腹膜血管肉瘤相鉴别。管 状乳头状结构、无明显的胞核多形性、无高有丝分裂 率、高碘酸．希夫染色阴性(细胞内存在酸性黏蛋白， 而不是中性黏蛋白)等组织学特征，支持间皮瘤的诊 万方数据 生堡壁遁苤壶!Q些至!Q旦筮堑鲞笠!Q塑鱼匦』垒!型!堕!塑!坚!型堑!№：!Q 断，可用于同浆液癌的鉴别。部分免疫组织化学标 记物可用于间皮瘤与浆液腺癌之间的鉴别，如钙 (视)网膜蛋白、血栓调节蛋白、细胞角蛋白一5和细 胞角蛋白一6在间皮瘤中为阳性，而在浆液癌中为阴 性[7|。 四、治疗 目前，恶性腹膜间皮瘤尚无统一的治疗。 局限性病灶的外科切除、外放射、内放射治疗及化疗 均有报道，但均不能明显提高整体生存率。 1．外科治疗：恶性腹膜问皮瘤可累及整个腹膜 腔，手术难以根治；剖腹探查术的腹壁瘢痕或腹腔镜 活组织检查的通道可致肿瘤种植性播散。首诊发现 肿瘤常局限于腹膜腔，因此，有效的局部治疗有益于 延长患者生存期。手术并发症的高发生率及术后的 高复发率，使得大多数学者不主张行根治性切除术， 而且在无辅助性治疗的情况下，肿瘤完全性切除并 未延长患者的生存期。 2．放射治疗：开放野技术被应用于恶性腹膜间 皮瘤的治疗。有文献报道，9例恶性腹膜问皮瘤患 者，经放射胶体198Au腹腔内滴注治疗后，2例患者分 别无病生存3．5年和5．0年，4例患者的I临床症状明 显缓解；但由于肿瘤本身和既往手术引起的肠袢粘 连，致使放射胶质在腹腔内呈不均一性分布，其主要 并发症为小肠梗阻，发生率为2％～10％L8J。 3．腹腔内化疗：腹腔内化疗在恶性腹膜问皮瘤 治疗中的作用受到临床关注。腹腔内化疗的优点在 于腹腔内用药可增加化疗药物的浓度并减弱其全身 的毒性作用；并且，顺铂等化疗药经腹膜吸收后，可 使静脉内药物浓度升高。化疗药物在腹膜表面的自 由扩散和经毛细血管吸收的联合作用，使这种治疗 方法的疗效比单独静脉化疗更为有效。腹腔内应用 顺铂的完全缓解率为59％，但治疗后肿瘤再发迅 速，提示单独应用顺铂并不能完全根除肿瘤病灶L4J。 美国国家癌症中心应用顺铂行腹腔内热灌注化疗的 研究结果表明，患者2年生存率为80％，肿瘤无进 展性平均生存期为26个月【9J。此外，联合化疗也有 报道，顺铂联合丝裂霉素行腹腔内化疗后，5年以上 无病生存率为10％[10J。 4．综合治疗：目前，腹膜剥脱术和减瘤术联合 腹腔热灌注化疗(顺铂腹腔连续灌注90min)，已用 于工期临床试验研究，肿瘤无进展的平均生存期为 26个月，2年生存率为80％[11j。 五、预后 恶性腹膜间皮瘤患者的预后与年龄、肿瘤浸润 范围、肿瘤组织学特征、首次肿瘤切除程度以及二次 手术时的肿瘤状况有相关性。 参考文献 1郝希山，张连郁．恶性腹膜间皮瘤．肿瘤临床，1984，11：90—91． 2HodgsonJT，DamtonA．Thequantitativerisksofmesotheliomaandlung cancerinrelationtoasbestosexposure．AnnOccupHyg，2000，44： 565．601． 3 CoccoP，DosemeciM．Peritonealcancerandoccupationalexposureto asbestos：resultsfromtheapplicationofajob—exposurematrix．AmJInd Med。1999．35：9—14． 4&d)h鼹G，YahH，SkanooklerBM，eta1．Restdtsoftreatmentof33 patientswithperitonealmesothelioma．BrJ surg，2000，87：1587- 1593． 5HashimS，AIMullahBJ，JayaramG．MRIappearancesofperitoneal mesothelioma：acasereport．MedJMalaysia。1999．54：358—360． 6SugarbakerPit，YanH．GraziRV．ela1．Earlylocalizedperitoneal mesotheliomaasailincidentalf'mdingatlaparoseopy．Reportofacase andimplicationsregardingnaturalhistoryofthedisease．Cancer，2000， 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各地邮局均可订阅，也可直接向本刊编辑部邮购(免邮寄 费)。凡订阅本刊全年刊物的作者，向本刊投稿时可凭2005 年邮局订阅存根复印件，免交稿件处理费(30元／篇)，稿件发 表时版面费适当减免。编辑部地址：030013山西省太原市职 工新街3号。电话：0351．4650389，0351．4650386；传真：0351— 4651415。E—mail：珏X眦@sina．COIn。 万方数据 恶性腹膜间皮瘤41例诊治体会 作者： 张忠国， 郝希山 作者单位： 张忠国(110042,沈阳,辽宁省肿瘤医院大肠科)， 郝希山(300060,天津肿瘤医院腹部肿瘤科) 刊名： 中华肿瘤杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF ONCOLOGY 年，卷(期)： 2004,26(10) 被引用次数： 5次 参考文献(11条) 1.郝希山;张连郁 恶性腹膜间皮瘤 1984 2.Hodgson JT;Darnton A The quantitative risks of mesothelioma and lung cancer in relation to asbestos exposure[外文期刊] 2000 3.Cocco P;Dosemeci M Peritoneal cancer and occupational exposure to asbestos: results from the application of a job-exposure matrix[外文期刊] 1999 4.Sebbag G;Yan H;Shmookler BM Results of treatment of 33patients with peritoneal mesothelioma[外文期 刊] 2000 5.Hashim S;Abdullah B J;Jayaram G MRI appearances of peritoneal mesothelioma: a case report 1999 6.Sugarbaker PH;Yan H;Grazi RV Early localized peritoneal mesothelioma as an incidental fiading at laparoscopy. Report of a case and implications regarding natural history of the disease[外文期刊] 2000(6) 7.Wieczorek TJ;Krane JF Diagnostic utility of calretinin immunohistochemistry in cytologic cell block preparations 2000 8.Loggie BW Malignant peritoneal mesothelioma 2001 9.Ceelen WP;Hesse U;de Hemptinne B Hyperthermie intraperitoneal chemoperfusion in the treatment of locally advanced intraabdominal cancer[外文期刊] 2000 10.Sugarbaker PH;Acherman YI;Gonzalez-Moreno S Diagnosis and treatment of peritoneal mesothelioma: The Washington Cancer Institute experience[外文期刊] 2002 11.Deraco M;Casali P;Inglese MG Peritoneal mesothelioma treated by induction chemotherapy, cytoreductive surgery, and intraperitoneal hyperthermic perfusion[外文期刊] 2003 本文读者也读过(8条) 1. 李智宇.崔修铮.邵永孚.隋永双 恶性腹膜间皮瘤的诊治体会[期刊]-中国肿瘤临床2007,34(23) 2. 匡黎.谢正强 腹膜间皮瘤研究进展[期刊论文]-现代肿瘤医学2008,16(2) 3. 肖开银.黎乐群.彭民浩.陈滨.尚丽明 恶性腹膜间皮瘤十例的诊治分析[期刊论文]-中华普通外科杂志 2004,19(9) 4. 戴广海.陈丽.鞠艳芳.焦顺昌.DAI Guang-hai.CHEN Li.JU Yan-fang.JIAO Shun-chang 恶性腹膜间皮瘤13例临 床特点及诊治体会[期刊论文]-临床肿瘤学杂志2008,13(4) 5. 郑祥武.吴恩福.殷微微.周为中.朱启建.郑晓风 恶性局限性腹膜间皮瘤的CT诊断与病理基础[期刊论文]-中华放 射学杂志2001,35(1) 6. 王浩.厉周.黄宗海 恶性腹膜间皮瘤的诊治体会[期刊论文]-第一军医大学学报2004,24(8) 7. 黄国来.王鸿林.严洋.姚伟根.邵刚炯.徐达君.HUANG Guo lai.WANG Honglin.YAN Yang.YAO Weigen.SHAO Gangjiong.XU Dajun 恶性腹膜间皮瘤的CT诊断(附12例分析)[期刊论文]-实用放射学杂志2011,27(4) 8. 常乐.杨舒盈.贺国丽.朱根海 恶性腹膜间皮瘤的诊治(附19例报告)[期刊论文]-广西医科大学学报2008,25(2) 引证文献(5条) 1.徐梅梅.郑岳.谢长顺 腹腔镜在恶性腹膜间皮瘤诊断中的价值[期刊论文]-河北医药 2008(8) 2.胡甜甜.傅志泉.李春霞.李珍.陈卫星 腹膜恶性间皮瘤5例临床分析[期刊论文]-浙江中西医结合杂志 2011(3) 3.黄国来.王鸿林.严洋.姚伟根.邵刚炯.徐达君 恶性腹膜间皮瘤的CT诊断(附12例分析)[期刊论文]-实用放射学杂 志 2011(4) 4.刘洪飞.杨淑琴.张咏.刘均政.赵英杰 腹腔DDP温热灌注化疗联合IL-2治疗恶性腹膜间皮瘤1例[期刊论文]-现代肿 瘤医学 2009(4) 5.陈金辉 恶性腹膜间皮瘤11例诊治体会[期刊论文]-华北国防医药 2008(1) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhzl200410015.aspx