史堡贮擅苤查!坚生!Q旦筮堑鲞筮!Q塑鱼堂』鱼型:堡!迪!坚!型堑!丛!:19
恶性腹膜问皮瘤41例诊治体会
张忠国郝希山
【摘要】 目的探讨恶性腹膜问皮瘤的临床诊断与治疗方法。方法 对4l例外科治疗并经病
理证实的恶性腹膜间皮瘤临床
进行回顾性
。结果41例恶性腹膜间皮瘤中,主要临床表现
为持续性腹痛者38例(92.7%),腹泻35例(85.4%)。病理类型为上皮样型21例,梭形细胞型11例,
混合型9例。21例行CI、检查,13例行腹腔镜检查。手术切除率为70.7%,术后行腹腔局部灌注化疗
12例(29.3%),全身化疗23例(56.1%),免疫治疗3例(7.3%);全组2年生存率为36.6%。结论影
像学检查是恶性腹膜问皮瘤的主要诊断方法,但肿瘤的确诊须依据病理诊断;恶性腹膜问皮瘤应采用
以手术为主的综合治疗方法。
【主题词】腹膜肿瘤/诊断; 间皮瘤/诊断; 腹膜肿瘤/治疗; 间皮瘤/治疗
I址agnostsaridtrealmentd£41patientswithmalignantperitonealmesotheliomaZHANGZho,lg,-guo,HAO
Xi-shm.D甲州删ofC.erⅫdSwgery,TumorHo印ital,TianjinMedicalUniversity.Tio码iin300060,China
Correspondingauthor:ZHANGZhong-guo,E-mail:doctorchina@eyou.Corn
【Abstract】OMeetiveTostudythemethodsofdiagnosisandtreatmentofmalignantperitoneal
mesothelioma.Methods%echnicaldataof41patien协wi也malignantperitonealmesotheliomapathologicauy
confirmedwemretrospectivelyanalyzed.ResultsOfthese41patients。abdominalpainanddiarrheawerefound
in38and35.711lehistopathologictypeswere:epitheloid,fusiformandmixedin21,11and9cases.Crwas
performedin21andlaparoscopicexplorationin13.TheoverallsurgicalresectionrateWas70.7%.After
operation,localabdominalcavitychemotherapeuticinstillationWasgivenin12,systemicchemotherapyin23and
immtmotherapyin3.7IktwoyearsurvivalrateWas36.6%.ConclusionFormalignantperitonealmesothelioma.
thefinaldiagnosisdependsonhistologicalexaminationandthetreatmentshouldhesurgical-COrecombined
methods.
【subjectwords】Peritonealneoplasms/diagnosis;Mesothelioma/diagnosis;Peritonealneoplasms/
therapy;Mesotheliom.a/therapy
恶性腹膜间皮瘤具有高度侵袭性,占间皮瘤的
17%~32%,临床少见。我院自1973年1月至2002
年12月共收治41例,均经手术及病理证实,占同期
肿瘤患者的0.3%o(41/129208)。现将其诊断和治
疗方法
如下。
临床资料
1.一般资料:全组41例,男性32例占78.1%;
女性9例占21.9%;男女之比为3.6:1。年龄25。
76岁,中位年龄64.5岁。既往均无石棉接触史。
2.临床表现:本组病例多以持续性腹痛为首发
症状,疼痛部位以脐周为主。具体临床表现见表1。
3.病理学检查:本组除1例行腹腔针吸活检外,
其余均行剖腹探查术,并经术后病理学检查确诊。
作者单位:300060天津肿瘤医院腹部肿瘤科[张忠国(现工作单
位:110042沈阳,辽宁省肿瘤医院大肠科),郝希山]
通讯作者:张忠国,E-mail:doctorchina@eyou.COB
.临床应用.
表1 41例恶性腹膜间皮瘤临床表现
肿瘤大爿、自8cm×7cm×2cm至30CB×20cmx
5cm不等,形状不规则,呈结节状、分叶状、菜花状
等,包膜或有或无。质地呈实性、囊性或囊实性。其
实性者切面为灰白色或红黄白相间,质地中等细腻
或呈豆渣样;囊实性者囊腔内壁光滑,内含有淡黄色
液体,其实性部分切面为灰白色。病灶呈局限性或
弥漫性,以弥漫性病灶多见,可分布于腹腔和盆腔腹
膜,与邻近结构广泛粘连(如下腔静脉、腹主动脉、髂
腰肌、卵巢),网膜和小肠系膜处常可见粟粒状分布
的大小结节。
万方数据
主堡贮擅苤查!塑生!Q旦箜堑鲞箜!!塑坠垫』堕堂!堕!迪!螋!型堑!盟!:!!
本组病理类型分为上皮样型、梭形细胞型和混
合型⋯1。上皮样型2l例,占51.2%。镜下特征:瘤
细胞大,核大,胞浆丰富;瘤细胞呈弥散分布,或排列
成腺管状,或由纤维组织分隔成乳头状;瘤细胞有异
型性。梭形细胞型11例,占26.8%。镜下特征:瘤
细胞排列密集,体积较小,胞浆丰富,红染,不产生胶
原纤维;瘤细胞及核呈梭形,染色质颗粒粗细不等,
核分裂相易见。混合型9例,占22.0%。镜下特征:
瘤细胞呈双向分化,即呈现平滑肌一神经细胞分化,
或上皮样细胞一纤维母细胞分化;上皮样细胞围成腺
管状或乳头状结构,细胞大小形态不一,核染色质深
浅不一,核膜增厚,核仁明显,核分裂相多见,无基底
膜;纤维母细胞围绕在上皮样腺管周边,有异型性,
核分裂相少见。
4.影像学检查:本组41例均行B超检查,21例
行CT检查,均提示腹壁有不规则性增厚,为0.4~
3.0em不等。肿瘤呈单发或多发,CT值为14.7~
116.0不等,密度不均匀,可见点状坏死灶,强化不
均匀,坏死区不强化。提示肺转移4例(9.8%),肝
转移3例(7.3%),骨转移1例(2.4%),脑转移1例
(2.4%)。6例(14.6%)行MRI检查,确切显示出肿
瘤与邻近组织和器官的关系(如髂腰肌、胃、肝及脾
脏);3例(7.3%)行纤维结肠镜检查,未提示明显异
常;13例(31.7%)行腹腔镜检查,可见腹壁呈局限
性或片状不规则增厚,网膜和小肠系膜处有点状及
炎症样改变(不同于一般转移性肿瘤),腹水量不等,
色呈浅血色或黄色,粘连明显。
5.治疗方法:本组41例中,29例(70.7%)行腹
腔或盆腔肿瘤切除术,12例(29.3%)行减瘤术。术
后12例(29.3%)行腹腔局部灌注化疗;23例
(56.1%)行全身性化疗;3例(7.3%)行免疫治疗(香
菇多糖、n2)。
6.随访及预后:本组病例规律性随访5年,平均
生存期为16.2个月,2年生存率为36.6%,3例生存
期长达5年。
讨 论
一、发病因素
1.石棉:流行病学研究已确定,接触石棉是恶性
腹膜间皮瘤的主要病因,但本组病例均无石棉接触
史。目前虽不能明确石棉是直接作用于间皮细胞还
是通过形成活化氧(reactiveoxygenspecies,ROS)和生
长因子而间接发挥作用,但研究证实,石棉能够与有
丝分裂中纺锤体相互作用,导致单倍体形成和某种
形式的染色体损伤。在体内试验中发现,当过氧化
氢和过氧化物与氢氧基发生反应时,青石棉纤维(富
含铁)能够引起ROS的释放;石棉能够诱导DNA修
复酶和脱嘌呤嘧啶内切核酸酶的表达以及酶活性,
提示石棉产生的ROS与DNA的损伤有关。石棉引
起的炎症反应产生多种细胞因子,这些细胞因子与
石棉的局限性和全身性免疫抑制活性有关。石棉能
够诱导表皮生长因子受体的自身磷酸化反应,增强
c.fos和c—jun原癌基因的表达,该原癌基因可编码多
种转录因子,而这些转录因子的活化与DNA合成启
动的关键基因有关旧J。
2.非石棉因素:约有30%一50%的间皮瘤患者
并无石棉接触史。据文献报道,与间皮瘤发生有关
的其他因素还有放射治疗和二氧化钍接触史(通常
患者有接受相关的诊断眭检查史)。此外,具有霍奇
金病史的患者发生间皮瘤的危险性亦增加旧J。
二、临床特征
恶性腹膜间皮瘤患者大多数为男性,平均发病
年龄为60(23~92)岁。临床表现无特异性,发病隐
匿,发现时即为晚期。腹痛常为首发症状,表现呈多
样化,但持续性腹痛为其共同特征。16%患者出现
大量顽固性腹水,常呈渗出性、血性;部分患者可表
现为腹胀、不适和体重减轻,少数患者可扪及腹部肿
块。其典型的CT表现为肠系膜增厚、肿块内出血
和腹水。其Mill的分辨率较高,肿瘤病灶可呈局灶
性或弥漫性腹膜浸润,累及浆膜全层,但很少穿透黏
膜下层。弥漫性腹膜浸润常可导致腹腔脏器的包裹
和小肠受压。镜检可见有上皮样型、梭形细胞型和
混合型。该肿瘤较少发生骨、脑或肝脏转移Hj。
三、诊断与鉴别诊断
腹部超声、CT、Mill或腹腔镜检查,可提供关于
腹膜改变和肿瘤存在的信息,腹水细胞学确诊率仅
为5%~10%,因此确诊须依靠病理诊断。剖腹探
查可对全腹膜腔进行探查,判断肿瘤的范围,特别是
对小肠、卵巢部位进行检查,以便与其他腹部肿瘤的
常见原因相鉴别。恶性腹膜间皮瘤应与起源于腹部
任何器官的腺癌相鉴别,而且肿瘤的播散方式和盆
腔局集性,常使之与卵巢腺癌或起源于腹膜副中肾
管的残余肿瘤(苗勒管瘤)相混淆b'6J。恶性腹膜问
皮瘤诊断时须与间皮细胞不典型增生、原发性和转
移性浆液癌、异位蜕膜和腹膜血管肉瘤相鉴别。管
状乳头状结构、无明显的胞核多形性、无高有丝分裂
率、高碘酸.希夫染色阴性(细胞内存在酸性黏蛋白,
而不是中性黏蛋白)等组织学特征,支持间皮瘤的诊
万方数据
生堡壁遁苤壶!Q些至!Q旦筮堑鲞笠!Q塑鱼匦』垒!型!堕!塑!坚!型堑!№:!Q
断,可用于同浆液癌的鉴别。部分免疫组织化学标
记物可用于间皮瘤与浆液腺癌之间的鉴别,如钙
(视)网膜蛋白、血栓调节蛋白、细胞角蛋白一5和细
胞角蛋白一6在间皮瘤中为阳性,而在浆液癌中为阴
性[7|。
四、治疗
目前,恶性腹膜间皮瘤尚无统一的治疗
。
局限性病灶的外科切除、外放射、内放射治疗及化疗
均有报道,但均不能明显提高整体生存率。
1.外科治疗:恶性腹膜问皮瘤可累及整个腹膜
腔,手术难以根治;剖腹探查术的腹壁瘢痕或腹腔镜
活组织检查的通道可致肿瘤种植性播散。首诊发现
肿瘤常局限于腹膜腔,因此,有效的局部治疗有益于
延长患者生存期。手术并发症的高发生率及术后的
高复发率,使得大多数学者不主张行根治性切除术,
而且在无辅助性治疗的情况下,肿瘤完全性切除并
未延长患者的生存期。
2.放射治疗:开放野技术被应用于恶性腹膜间
皮瘤的治疗。有文献报道,9例恶性腹膜问皮瘤患
者,经放射胶体198Au腹腔内滴注治疗后,2例患者分
别无病生存3.5年和5.0年,4例患者的I临床症状明
显缓解;但由于肿瘤本身和既往手术引起的肠袢粘
连,致使放射胶质在腹腔内呈不均一性分布,其主要
并发症为小肠梗阻,发生率为2%~10%L8J。
3.腹腔内化疗:腹腔内化疗在恶性腹膜问皮瘤
治疗中的作用受到临床关注。腹腔内化疗的优点在
于腹腔内用药可增加化疗药物的浓度并减弱其全身
的毒性作用;并且,顺铂等化疗药经腹膜吸收后,可
使静脉内药物浓度升高。化疗药物在腹膜表面的自
由扩散和经毛细血管吸收的联合作用,使这种治疗
方法的疗效比单独静脉化疗更为有效。腹腔内应用
顺铂的完全缓解率为59%,但治疗后肿瘤再发迅
速,提示单独应用顺铂并不能完全根除肿瘤病灶L4J。
美国国家癌症中心应用顺铂行腹腔内热灌注化疗的
研究结果表明,患者2年生存率为80%,肿瘤无进
展性平均生存期为26个月【9J。此外,联合化疗也有
报道,顺铂联合丝裂霉素行腹腔内化疗后,5年以上
无病生存率为10%[10J。
4.综合治疗:目前,腹膜剥脱术和减瘤术联合
腹腔热灌注化疗(顺铂腹腔连续灌注90min),已用
于工期临床试验研究,肿瘤无进展的平均生存期为
26个月,2年生存率为80%[11j。
五、预后
恶性腹膜间皮瘤患者的预后与年龄、肿瘤浸润
范围、肿瘤组织学特征、首次肿瘤切除程度以及二次
手术时的肿瘤状况有相关性。
参考文献
1郝希山,张连郁.恶性腹膜间皮瘤.肿瘤临床,1984,11:90—91.
2HodgsonJT,DamtonA.Thequantitativerisksofmesotheliomaandlung
cancerinrelationtoasbestosexposure.AnnOccupHyg,2000,44:
565.601.
3 CoccoP,DosemeciM.Peritonealcancerandoccupationalexposureto
asbestos:resultsfromtheapplicationofajob—exposurematrix.AmJInd
Med。1999.35:9—14.
4&d)h鼹G,YahH,SkanooklerBM,eta1.Restdtsoftreatmentof33
patientswithperitonealmesothelioma.BrJ surg,2000,87:1587-
1593.
5HashimS,AIMullahBJ,JayaramG.MRIappearancesofperitoneal
mesothelioma:acasereport.MedJMalaysia。1999.54:358—360.
6SugarbakerPit,YanH.GraziRV.ela1.Earlylocalizedperitoneal
mesotheliomaasailincidentalf'mdingatlaparoseopy.Reportofacase
andimplicationsregardingnaturalhistoryofthedisease.Cancer,2000,
89:1279—1284.
7 WieczorekTJ, KraneJF.Diagnosticufihqof calretinin
immunohistochemistryin cytologiccellblockpreparations.Cancer,
2000,90:312-319.
8 Ia)ggieBW.Malignantperitonealmesothelioma.CurtTreatOptions
Oneol,2001.2:395.399.
9CeelenWP,HesseU,deHemptinneB,eta1.Hyperthemfie
intraperitonealehemoperfusioninthetreatmentoflocallyadvancedintra-
abdominalcancer.BrJSurg,2000,87:1006—1015.
10 SugarbakerPH,AchennanYI,Gonzalez-MorenoS,eta1.Diagnosisand
treatmentofperitonealmesothelioma:7rheWashingtonCancerInstitute
experience.SeminOncol,2002,29:51—61.
11 DeracoM,CasaliP,IngleseMG,eta1.Peritonealmesotheliomatreated
byinductionchemotherapy,cytoreducfivesurgery,andintraperitoneal
hyperthermicperfusion.JSurgOncol,2003,83:147-153.
(收稿日期:2003.02.24)
《肿瘤研究与临床》征订启事
《肿瘤研究与临床》杂志是反映肿瘤学领域科研成果、学
术动态及临床经验的肿瘤学科专业学术期刊。国内统一刊
号:CN14.1213/R;国际连续出版物号:ISSN1006.9801;邮发代
号:22-137。主要栏目有述评、基础研究、临床研究、综述讲
座、调查报告、技术改进、短篇报道等。读者对象为中高级肿
瘤防治工作者及医药卫技人员。
《肿瘤研究与临床》杂志为双月刊,大16开本,72页,逢
双月28日出版,每期定价6.00元,全年定价36.00元。全国
各地邮局均可订阅,也可直接向本刊编辑部邮购(免邮寄
费)。凡订阅本刊全年刊物的作者,向本刊投稿时可凭2005
年邮局订阅存根复印件,免交稿件处理费(30元/篇),稿件发
表时版面费适当减免。编辑部地址:030013山西省太原市职
工新街3号。电话:0351.4650389,0351.4650386;传真:0351—
4651415。E—mail:珏X眦@sina.COIn。
万方数据
恶性腹膜间皮瘤41例诊治体会
作者: 张忠国, 郝希山
作者单位: 张忠国(110042,沈阳,辽宁省肿瘤医院大肠科), 郝希山(300060,天津肿瘤医院腹部肿瘤科)
刊名: 中华肿瘤杂志
英文刊名: CHINESE JOURNAL OF ONCOLOGY
年,卷(期): 2004,26(10)
被引用次数: 5次
参考文献(11条)
1.郝希山;张连郁 恶性腹膜间皮瘤 1984
2.Hodgson JT;Darnton A The quantitative risks of mesothelioma and lung cancer in relation to
asbestos exposure[外文期刊] 2000
3.Cocco P;Dosemeci M Peritoneal cancer and occupational exposure to asbestos: results from the
application of a job-exposure matrix[外文期刊] 1999
4.Sebbag G;Yan H;Shmookler BM Results of treatment of 33patients with peritoneal mesothelioma[外文期
刊] 2000
5.Hashim S;Abdullah B J;Jayaram G MRI appearances of peritoneal mesothelioma: a case report 1999
6.Sugarbaker PH;Yan H;Grazi RV Early localized peritoneal mesothelioma as an incidental fiading at
laparoscopy. Report of a case and implications regarding natural history of the disease[外文期刊]
2000(6)
7.Wieczorek TJ;Krane JF Diagnostic utility of calretinin immunohistochemistry in cytologic cell
block preparations 2000
8.Loggie BW Malignant peritoneal mesothelioma 2001
9.Ceelen WP;Hesse U;de Hemptinne B Hyperthermie intraperitoneal chemoperfusion in the treatment of
locally advanced intraabdominal cancer[外文期刊] 2000
10.Sugarbaker PH;Acherman YI;Gonzalez-Moreno S Diagnosis and treatment of peritoneal mesothelioma:
The Washington Cancer Institute experience[外文期刊] 2002
11.Deraco M;Casali P;Inglese MG Peritoneal mesothelioma treated by induction chemotherapy,
cytoreductive surgery, and intraperitoneal hyperthermic perfusion[外文期刊] 2003
本文读者也读过(8条)
1. 李智宇.崔修铮.邵永孚.隋永双 恶性腹膜间皮瘤的诊治体会[期刊
]-中国肿瘤临床2007,34(23)
2. 匡黎.谢正强 腹膜间皮瘤研究进展[期刊论文]-现代肿瘤医学2008,16(2)
3. 肖开银.黎乐群.彭民浩.陈滨.尚丽明 恶性腹膜间皮瘤十例的诊治分析[期刊论文]-中华普通外科杂志
2004,19(9)
4. 戴广海.陈丽.鞠艳芳.焦顺昌.DAI Guang-hai.CHEN Li.JU Yan-fang.JIAO Shun-chang 恶性腹膜间皮瘤13例临
床特点及诊治体会[期刊论文]-临床肿瘤学杂志2008,13(4)
5. 郑祥武.吴恩福.殷微微.周为中.朱启建.郑晓风 恶性局限性腹膜间皮瘤的CT诊断与病理基础[期刊论文]-中华放
射学杂志2001,35(1)
6. 王浩.厉周.黄宗海 恶性腹膜间皮瘤的诊治体会[期刊论文]-第一军医大学学报2004,24(8)
7. 黄国来.王鸿林.严洋.姚伟根.邵刚炯.徐达君.HUANG Guo lai.WANG Honglin.YAN Yang.YAO Weigen.SHAO
Gangjiong.XU Dajun 恶性腹膜间皮瘤的CT诊断(附12例分析)[期刊论文]-实用放射学杂志2011,27(4)
8. 常乐.杨舒盈.贺国丽.朱根海 恶性腹膜间皮瘤的诊治(附19例报告)[期刊论文]-广西医科大学学报2008,25(2)
引证文献(5条)
1.徐梅梅.郑岳.谢长顺 腹腔镜在恶性腹膜间皮瘤诊断中的价值[期刊论文]-河北医药 2008(8)
2.胡甜甜.傅志泉.李春霞.李珍.陈卫星 腹膜恶性间皮瘤5例临床分析[期刊论文]-浙江中西医结合杂志 2011(3)
3.黄国来.王鸿林.严洋.姚伟根.邵刚炯.徐达君 恶性腹膜间皮瘤的CT诊断(附12例分析)[期刊论文]-实用放射学杂
志 2011(4)
4.刘洪飞.杨淑琴.张咏.刘均政.赵英杰 腹腔DDP温热灌注化疗联合IL-2治疗恶性腹膜间皮瘤1例[期刊论文]-现代肿
瘤医学 2009(4)
5.陈金辉 恶性腹膜间皮瘤11例诊治体会[期刊论文]-华北国防医药 2008(1)
本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhzl200410015.aspx