肱骨近端骨折和肘关节创伤的现代概念

肱骨近端骨折和肘关节创伤的现代概念 王蕾 DOI：10．3％9／j．issrL1673-7083．2012．01．001 肱骨近端骨折是l临床最常见的骨折之一，占全部骨折 的4％～5％，在人群中总年发病率为6．6／1000。65岁以上 老年人大多存在骨质疏松，肱骨近端骨折发病率排在髋部 骨折和桡骨远端骨折之后，位列第3位，占全部骨折的 10％[1]。肱骨近端骨折的治疗理念近年来有所发展，其一 是锁定钢板的应用，其二是重视骨折周围软组织损伤的修 复。针对肱骨近端粉碎性骨折，肱骨近端锁定钢板系统的 优势在于具有角稳定性，螺钉与钢板形成一个独立的单元， 更有利于骨一螺钉界面的稳定，而不是通过骨与钢板间的摩 擦力获得稳定，从而改善了骨折愈合率。肱骨近端粉碎性 骨折时肩关节周围组织有多种损伤的可能，例如浮肩损伤、 老年患者伴发肩袖结构损伤、骨折脱位患者伴发盂唇损伤、 高能量创伤伴发臂丛神经或腋神经损伤等等，肩关节周围 组织结构损伤的修复与预后功能密切相关。 一系列研究已报道锁定钢板系统治疗肱骨近端骨折 的有效性，同时报道其相关并发症：感染、内固定断裂、螺 钉切出、肩峰下撞击、骨不连、肱骨头缺血性坏死等。肱 骨头缺血性坏死的总发生率为7．9％，而4部分骨折的发 病率更高(14．5％)，但均低于普通钢板内固定组相应的肱 骨头缺血性坏死发生率。这可能是锁定钢板系统的优点 之一，但还需进一步大样本、长时间随访病例研究予以验 证。肱骨头缺血性坏死的主要危险因素是骨折严重程 度，f；()％肱骨头坏死发生于A()分型中C型骨折。发生 肱骨头坏死后，患者肩关节功能较差。肱骨近端骨折总 骨不连发病率约为1．6％，骨不连发生并不均与骨质疏松 有关。有研究表明，年轻人3部分粉碎性骨折骨不连发 病率较高，其原因可能是高能量损伤往往使骨折粉碎程 度高，并可伴发肱骨干损伤。有学者认为选择较长的锁 定钢板可能有利于此类患者肩关节功能的恢复。 理想的内固定能获得良好的初始稳定性和负荷传 导。Fra难ren等[23研究发现，解剖复位(尤其是大结节)可 明显获得更好的肩关节功能，其ConStant-Murley评分更 高。但是肱骨头复位丢失的发病率比较高，约为12．2％。 复位丢失的原因主要是复位后内侧壁支撑不够及内固定 失效(断裂或拔出)。总体而言，2部分和3部分骨折术后 肩关节功能恢复较满意，而4部分骨折术后肩关节功能 欠佳。I沁ttler等口1研究发现，头劈裂型骨折的肩关节功 能评分明显差于其他骨折类型，说明此类骨折并不是内 固定的适应证，即使是锁定钢板也同样效果欠佳，肱骨头 作者单位：200()25，上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科，上海 市伤骨科研究所 · 1 · ·专家述评· 置换可能是更好的选择。Lungershausen等[43对肱骨近 端骨折的回顾性研究表明，对于3部分骨折而言，锁定钢 板的治疗效果明显优于传统钢板和克氏针。肩关节功能 和上肢活动水平，会随着康复治疗的进行，在术后1年逐 步改善，其后增加幅度有限。锁定钢板的主要问题是内 固定失败后发生螺钉切出．不得不进行翻修。锁定钢板 的坚强稳定性，在骨质疏松患者中反而导致更高的切出 风险。对肱骨近端骨折的内固定钢板而言，需要在提供 防止切出的弹性和提供稳定的坚强性之间达到理想的平 衡。对手术技术而言，肱骨内下方的支撑是避免上述并 发症的关键。 轻度内翻可以接受，干骺端内下方粉碎性骨块可通过 支持螺钉获得支撑。应用锁定钢板同时进行植骨及应用骨 替代物获得肱骨头内下方的支撑。是一种解决办法。目前， 还没有相关的系列研究和报道，可能是将来的关注点。 强调锁定钢板的适应证和手术技术的合理性，可以 明显提高手术效果，降低骨质疏松性、粉碎性肱骨近端骨 折进行肱骨头置换的比例。．在手术选择过程中，骨 折类型、骨质疏松程度和骨折粉碎波及肱骨干范围，是最 主要的考虑因素。回顾文献以及结合笔者本人的经验， 对锁定钢板治疗肱骨近端骨折提出以下建议：①术中至 少在2个方向良好透视下确定螺钉位置，是避免螺钉穿 透肱骨头关节面的必要条件。②尽可能复位大结节并通 过粗的缝线将其固定在钢板上，通过钢板获得对大结节 的支撑。③避免将钢板放置过高，钢板顶端至大结节顶 端距离应>5mm，当存在内翻移位情况时更应注意。 ④确保锁定螺钉正确锁定于锁定孔中。⑤为避免远期因 肱骨头塌陷导致的螺钉切出，肱骨内下方支撑具有关键 性作用，同时肱骨头轻度内翻是可以接受的。⑥应用植 骨或骨替代物获得内下方支撑是可考虑的选择。 高龄患者3部分骨折、4部分骨折及肱骨头劈裂骨折 发生肱骨头坏死的风险大，如何选择最佳治疗方法仍然 是未解决的问题，是否需要手术及手术方法均未达成一 致意见。总体上，对肱骨近端复杂骨折及所谓老年性不 可重建的肱骨近端骨折，采用肱骨头置换是较好的选择。 但令人意外的是，denHartog等b1对33篇文章1096例 3部分及4部分肱骨近端骨折高龄患者治疗结果的风险 分析提示，以Constant-Murley评分作为评价，肱骨 头置换组疗效并不优于保守治疗组。 肱骨近端骨折的治疗目的是恢复肱骨解剖结构，同 时保留肱骨头血供。当肱骨头不能获得稳定固定或存在 缺血性坏死时，可选择肱骨头置换术。初次肱骨头置换 万方数据 · 2· 术用于治疗移位的肱骨近端4部分骨折(伴或不伴肱骨 头脱位)、头劈裂型骨折、关节面压缩超过钺)％的凹陷骨 折和部分骨块移位明显及骨量减少的3部分骨折。肱骨 头置换指征在过去几年中略有改变，其入选标准依据并 发症、失败率情况和内固定技术的改进，也有相应改变。 肱骨头置换术前需要对患者一般情况和受伤肩关节 进行评估。有研究表明，65岁以下患者经肱骨头置换术治 疗的效果优于65岁以上患者，神经损伤、吸烟和饮酒将影 响肱骨近端骨折的治疗效果，患者对术后肩关节活动限制 和术后康复的依从性，也是影响疗效的重要因素。对于骨 折的评估，也是获得良好术后肩关节功能的因素之一。由 于肱骨头置换术的效果并非均十分理想，对4部分骨折 患者仍可考虑行内固定手术。对外翻嵌插型4部分骨 折，即使是老年患者，也应考虑行内固定手术。 应用反置式肩关节假体治疗肱骨近端骨折并不是新 的观点，Grammom在1989～1993年应用该假体治疗急、 慢性肱骨近端骨折22例，但他的治疗结果未见报道。当 反置式肩关节置换术用于巨大肩袖撕裂患者或肱骨近端 肿瘤切除时，尽管会丧失部分肩袖功能，但仍然可恢复主 动前屈运动。肱骨头置换术治疗肱骨近端骨折效果不佳 的原因。在于结节移位或不愈合所致肩袖功能欠佳。反 置式肩关节置换术用于翻修肱骨头置换术后效果不佳的 病例，可改善其肩关节功能；也是治疗某些老年肱骨近端 骨折的可靠选择。有关反置式肩关节置换术治疗肱骨近 端骨折的报道很少，1篇有关早期治疗结果的报道[6]提示 其并发症发生率较高，如反射性交感神经萎缩、其他神经 症状、脱位、异位钙化和肩胛骨凹痕现象等。 反置式肩关节置换治疗肱骨近端骨折的探索刚刚开 始，与肱骨头置换术一样，其技术和也会不断改进。 需要进一步明确结节固定的意义，因为临床随访很困难，随 着手术患者年龄的增长，很多患者在随访期间发生死亡。 尽管肩关节成形术治疗肱骨近端骨折是一项成熟技术，但 仍然有人质疑它的效果，重新评价它的作用。Neer最初报 道，肱骨头置换术治疗急性骨折很少有良好效果。然而严 重的骨折不能实施内固定，就需要其他治疗方法，否则将发 生急性损伤或晚期盂肱关节问题。随着人口老龄化，这些 问题不仅更常见，而且更难处理。反置式肩关节置换术可 能是老年严重肱骨近端骨折患者的治疗选择。 即使是有经验的骨科医生，面对肘关节复杂创伤，依 然具有挑战性。在讨论临床治疗之前，必须深入了解肘 关节解剖和生物力学特性。肘关节周围任何骨结构和软 组织损伤，均会或多或少地影响肘关节的稳定性。“稳定 性”，是现代肘关节创伤治疗的核心。各种治疗方法，包 括骨折内固定及韧带修复或重建，正是围绕着恢复肘关 节的稳定性展开；各种生物力学研究的重点，也是为了明 确哪些结构(骨骼、肌肉和韧带)才是维持肘关节在不同 情况下稳定性的主要结构。 与大多数关节一样，肘关节的稳定性由静态稳定结 构和动态稳定结构两大部分组成。其中静态稳定结构主 要指韧带和骨骼。静态稳定结构中肱尺关节(骨关节结 构)、内侧副韧带前束及外侧副韧带复合体，是最为主要 的三大组成部分。通常，这三大结构若完整，则肘关节稳 定。静态稳定结构的次要组成部分还包括肱桡关节、屈 肌总腱、伸肌总腱和关节囊。动态稳定结构主要指肘关 节周围的肌肉。 肘关节复杂创伤通常表现为骨折伴随韧带断裂，最 为典型的莫过于所谓“恐怖三联症”，甚至一些简单骨折 也会伴随着重要软组织损伤，例如桡骨小头骨折伴发内 侧副韧带损伤、肘关节脱位伴发内外侧韧带损伤，一旦忽 视之则可能导致远期肘关节不稳定【7]。因此，在治疗前 必须同时评估骨关节结构及主要韧带结构的完整性。 一些传统观念并未被完全打破，例如桡骨小头对肘 关节稳定性的作用有限，对一部分粉碎性骨折可以进行 桡骨小头切除而不影响肘关节功能。但必须明确，首先 在内侧副韧带完整的情况下，桡骨小头确实是次要结构， 但一旦内侧副韧带撕裂，桡骨小头就跃升为对抗外翻应 力的主要结构，此时其重要性不言而喻[83；其次，一些看 似独立的桡骨小头骨折，如EsseX-LDpresti损伤，其实是 前臂创伤的延伸部分，一旦贸然切除桡骨小头，将进一步 导致下尺桡关节及前臂功能紊乱；第三，对肘关节后外侧 旋转不稳定患者来说，生物力学研究已发现桡骨小头结 构对于肘关节的稳定性有一定意义。 近年来一些研究强调冠状突在维持肘关节稳定中的 价值。Fem等[91报道，在“恐怖三联症”尸体模型研究中， 一旦冠状突缺损超过50％，即使进行桡骨小头置换并同 时修补外侧韧带复合体，也不能恢复肘关节的完整性。 Pollock等n01报道，在后内侧旋转不稳定尸体模型研究 中，I型冠状突骨折经修复外侧韧带复合体后，不影响肘关 节稳定性，而部分Ⅱ型及全部Ⅲ型冠状突骨折不但造成肘 关节运动异常，而且同时引起内旋和内翻不稳。 至于肱骨远端骨折，虽然也位于肘关节内，但通常不 直接影响肘关节稳定性。其治疗更多地遵循关节内骨折 治疗理念——解剖复位，坚强固定。对于A型和C型肱 骨远端骨折，“双柱理论”受到临床广泛接受。选择合适 的入路，则是手术成功的关键。 总之，随着内固定材料和人工肩关节假体设计的不断 发展，手术技术的不断改进，肱骨近端骨折治疗效果也不断 进步，患者肩关节功能不断改善，患者满意度逐渐增加。但 是目前仍存在一系列尚未解决的问题，需要在今后临床实 践中不断探索。在肘关节创伤治疗过程中，需要充分认识 “稳定性”的重要地位，全面评估及修复肘关节重要骨骼和 韧带结构的完整性，以期获取良好的治疗效果。 参考文献 1蹦唧HlM，I