弥漫性泛细支气管炎

null弥漫性泛细支气管炎 弥漫性泛细支气管炎 Diffuse Panbrochilitis 历史历史1963年其临床及X线的表现首先被日本Takizawa教授所描述，1969年中山、本间最先依据病理组织学的特点提出DPB的概念，并将其区别于其它气道阻塞性疾病。历史历史日本曾在80年代进行两次大规模的流行病学调查，临床诊断648例，组织学确诊82例[4]。东亚地区的韩国及我国的台湾省也陆续有个案。 直至1981年我国对本病做了详细介绍病因病因尚不清楚. 相关因素 感染 本病多有慢性副鼻窦炎病史（80%以上） 遗传 HLA-Bw54多阳性（ 63.2%）并有家族内多发的报道 免疫异常 特征特征 DPB以弥漫存在于两肺呼吸性细支气管区域的慢性炎症为特征，可导致严重的呼吸功能障碍。 形态学上表现为以呼吸性细支气管为中心的细支气管炎及细支气管周围炎。日本流行病学特点日本流行病学特点患病率男女无差异 中年为发病高峰，推测患病率1。11/1万 与吸烟吸入刺激性气体无关合并慢性副鼻窦炎或既往史84。8%，但与发病时间无关 最初DPB诊断仅10%临床表现临床表现 初期主要是咳嗽、咳痰，随着病还必须加重逐渐出现呼吸困难，痰在早期多为白色粘痰，并发呼吸道感染后转为黄脓痰，而且痰量增多，个别病人每日可超过100毫升，特别是在午前。急性感染时可有发烧。部分病人痰中带血，但大咯血非常少见。听诊可闻及干湿罗音，单纯干鸣音少见。在全肺均可闻及比肺纤维化的Velcro罗音略粗糙的湿性罗音是其特点。部分病人可有喘鸣（Wheezing），常被误诊为或CCPD，喘鸣可随痰的排出明显改善，发作性喘息很少见。近1/3的病例有杵状指，早期即出现低氧血症，病情进一步加重可出现紫绀并可发展为肺心病。80%以上的病人合并有副鼻窦炎或有鼻息肉。胸部X线胸部X线最典型的影像是双侧弥漫性广泛分布的颗粒样结节状阴影。结节状影从粟粒大到米粒大不等，阴影边缘模糊，下肺野分布较多。结节直径《2MM 肺的过度膨胀表现为肺的透过性增强、横隔膜低位扁平、胸廓前后径增大及心影缩小。 还可见到象征支气管壁肥厚的tran line影像。随着病变的进展在下肺野可出现网状阴影及囊性扩张的影像。CTCT呈小叶中心性颗粒样结节状阴影，细支气管壁增厚、扩张、腔内粘液栓支气管造影支气管造影可见细支气管远端的闭塞、分枝减少、分支角开大，有束状或柱状截断、管壁不整和扩张，中枢侧较大细小支气管截断。肺功能肺功能多为以阻塞性通气功能障碍为主并有轻度限制性通气功能障碍的混合性通气功能障碍。一秒量，一秒率降低，残气量、残气率增加。 早期出现低氧血症，肺弥散功能和肺顺应性通常在正常范围。临床检查临床检查白细胞、嗜中性粒细胞稳定期多正常，急性加重期增高。 DPB是一种慢性炎症因而γ-球蛋白增高，血沉增快、类风湿因子阳性，但不特异。 本病特征性检查是冷凝集试验（CHA）效价增高，多在64倍以上，IgA升高，但与疾病的进展程度均无明显关联，因为慢性副鼻窦炎也可呈同样的改变，它可能只是反映某种体质的因素。末梢血CD4+/CD8+比值升高表明免疫状态亢进，支气管肺泡灌洗液（BALF）中细胞数及中性粒细胞增加，淋巴细胞比率降低。与末梢血相反，BALF中CD4+/CD8+降低。HLA-Bw54与健康人相比阳性率明显增高。并发症并发症一般认为DPB的呼吸道感染为继发感染，但需强调多数患者呼吸道感染长期存在。 感染菌最多见流感嗜血杆菌44%、肺炎球菌12%、绿脓杆菌22%。 急性加重期几乎均为流感嗜血杆菌和肺炎球菌，治疗过程中由于菌群交替，容易出现绿脓杆菌感染，耐药的膜性绿脓杆菌也常见。病理学特点病理学特点双肺弥漫分布 以细支气管，呼吸性细支气管为中心 病变累及呼吸性细支气管全层 细支气管狭窄阻塞诊断诊断标准（1）临床症状：持续性咳嗽、咳痰、活动时气短。 （2）胸部听诊：断续性湿罗音，有时伴有干罗音或高调喘鸣音。 （3）胸部X线：双肺弥漫分布的颗粒样结节状阴影及过度膨胀，进展期病例可见支气管扩张，肺CT呈小叶中心性颗粒样结节状阴影及肺的过度膨胀及支气管扩张， （4）肺功能检查：1秒率降低（＜70%），动脉血氧分压降低（＜80kPa），可伴有肺替代量减少，残气量增加，通常无肺弥散功能降低。 （5）实验室检查：冷凝集效价增高64倍以上。 （6）有慢性副鼻窦炎或既往有副鼻窦炎病史（尽可能经X线证实）。 满足上述（1）~（6）项者DPB的临床诊断即可成立，但最终的确定诊断仍需病理组织学检查1998日本厚生省第二次诊断标准1998日本厚生省第二次诊断标准必须项目： 1 持续性咳嗽、咳痰、呼吸困难 2 慢性副鼻窦炎或既往有副鼻窦炎病史 3 双肺弥漫分布的颗粒样结节状阴影，CT呈小叶中心性颗粒样结节状阴影 参考项目 1 断续性湿罗音； 2 1秒率降低（＜70%） 3 动脉血氧分压降低；冷凝集试验1：64以上诊断诊断典型的X线和HRCT即可诊断 临床和影像不典型者须作病理DPBX线影像鉴别DPBX线影像鉴别临床症状上需与COPD、支气管哮喘、支气管扩张鉴别。 注意与粟粒结核、尘肺、结节病、嗜酸细胞肉芽肿、肺淋巴管癌、肺泡细胞癌及转移性肺癌的鉴别DPB 病理鉴别DPB 病理鉴别过敏性肺炎 中上肺野 斑片状/网结影分布不均，可融合 Bronchopneumonia Cystic Fibrosis Pneumoconiosis Mycobacterium infection Hypersensitivity pneumonitis Sarcoidosis Bronchiectasis 治疗 对症治疗 治疗 对症治疗 为改善气道挛缩经常应用茶碱类和β2受体激动剂及一些祛痰药物。重症病人加用类固醇治疗 持续呼吸道感染多先用β-内酰胺类药物。 长期、频繁应用抗生素往往导致菌群交替、继发绿脓杆菌感染，使病情难以控制。病人出现绿脓杆菌感染后，5年生存率仅为8%。红霉素 历史红霉素 历史1984年工藤等开始尝试长期、小剂量使用红霉素治疗DPB取得了较为满意的效果，并被1990年日本厚生省弥漫性肺疾病研究班的双盲研究所肯定。红霉素 机制红霉素 机制机制尚不清楚，但可以肯定，红霉素改善DPB的症状是依赖于它的抗炎作用，而不是它的抗菌作用。 研究表明红霉素可抑制气道上皮分泌粘蛋白及通过阻断Cl-通道抑制水分的分泌，使气道粘膜的分泌减少。 红霉素还能抑制气道上皮分泌的IL-8及中性粒细胞释放的LT-B4，减少中性粒细胞在气道粘膜的集聚。 另外红霉素还可抑制末梢血淋巴细胞的增殖和活化，促进单核-巨噬细胞系统的成熟、分化。红霉素 红霉素 DPB的治疗不论细菌培养结果如何红霉素均应为首选用药。 用量为每日 600-1200mg，初期400 初期病人原则上需用药6个月以上 进展期病人则需持续用药2年以上。 停药后复发的病例，再用红霉素仍然有效 红霉素治疗4周症状仍不改善者可试用14环的大环内脂类药物如克拉仙（CAM）或罗红霉素（RXM）。红霉素 反应红霉素 反应除有明显支气管扩张，多数病人在用药4周后临床症状可有不同程度改善，包括颗粒样结节状阴影的减少或消失，1秒量的增加，红霉素 预后红霉素 预后病人的5年生存率已从70年代的58.6%上升至1985年后的93.4%。年病死率亦从1985年前的10%急速下降至1988年后的2%。皮质激素皮质激素强的松 1-2mg/kg/d, 症状缓解后减量，疗程 6 个月以上DPBDPBDBPDBP