房颤心衰治疗指南

null 房 颤 房 颤 房颤的定义和流行病学 房颤的定义和流行病学 心房颤动是一种以心房不协调活动而导 致心房机械功能恶化为特征的室上性心动 过速性心律失常。 ACC、AHA、ESC《心房颤动治疗指南》 2006年修订版 中译本 中国环境科学出版社 北京：P5 在中国13个省的14个自然人群调查：房颤患病率 化率为0.61%，以13亿人口计算，目前中国 房颤患者接近800万例。 《全国心房心房颤动规范化研讨会》 中华心血管病杂志2007，35（7）：684-685 房颤的心电图特征 房颤的心电图特征1.P波消失代之以不规则的f波，频率350-600bpm； 2.心室律极不规则，R-R间隔极度不齐； 3．兼有不完全性房室传导阻滞； ⑴最长R-R间隔≥1.50秒， ⑵出现交界性或室性逸搏，其周期在1.5秒以上； 4.兼有完全性房室传导阻滞，心室率缓慢匀齐，频率在40-60bpm。 null房颤的主要危害 1.增加血栓栓塞的危险，房颤患者与非房颤患者比较，脑卒中的发生率增加5倍，病死率增加2倍。 2.房颤使心排出量下降，长期房颤伴快速心室反应可导致心动过速性心肌病。 房 颤 的 分 类 房 颤 的 分 类 常用的房颤分类方法 ———————————————————————— 分类特性 ———————————————————————— 病因学 孤立性 瓣膜性 非瓣膜性 症状 症状性房颤 无症状房颤 心室率 快速 控制的 缓慢 体心电图 粗颤 细颤 当时的方式 阵发性 持续性 永久性 触发方式 迷走性 长间歇依赖 交感性 电生理特征 有序的 无序的 局灶性房颤 局灶性 非局灶性 消融的反应 ————————————————————————null 最新、国际统一的房颤的临床分类方法 欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESC）和北美起搏和生理学学会（NASPE）联合组织了一个研究小组。研究小组建议采用临床分类方法，将房颤分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤，并将房颤的一次发作事件定义为持续时间>30s。null1．初发房颤（initial event）首次发现的房颤发作，不论其有无症状，也不论其是否为自限性。若患者有两次或以上的发作即称之为复发。 2．阵发性房颤（paroxysmal AF）持续时间<7天的房颤，常<48h，多为自限性。 3．持续性房颤（persistent AF）持续时间>7天的房颤。持续性房颤可以是心律失常的首次发现，也可以是阵发性房颤反复发作转为持续性房颤。持续性房颤一般不能自行转复，药物转复发成功率较低，需电转复。null4．永久性房颤（permanent AF）转复失败的或转复后24h内又复发的房颤。可以是非自限性心律失常的首发表现或由反复发作的自限性房颤发展而来。对于持续较长时间、不适合转复或患者不愿意转复的房颤也归于此类。这种形式的房颤命名为可接受的永久性房颤。 2006年ACC、AHA、ESC修订的 心房颤动治疗指南 2006年ACC、AHA、ESC修订的 心房颤动治疗指南 I 类: 指那些已证实和（或）一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗； II类：指那些有用和有效的证据尚有矛盾或存在不 同观点的操作和治疗； IIa类 有关证据和（或）观点倾向于有用（或） 有效 IIb类 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有 用和（或）有效 III类：指那些已证实和（或）一致公认无用和无 效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。null证据水平 证据水平A：数据得自多个随机临床试验或荟 萃分析。 证据水平B：数据得自单个随机临床试验或 非随机研究。 证据水平C：仅仅是专家意见共识，病例分析 或监护标准。 房颤治疗主要策略 房颤治疗主要策略 1.恢复并维持窦性心律； 2.控制心室率； 3.预防血栓栓塞。 房颤的短期和长期治疗目标 房颤的短期和长期治疗目标持续数周有症状的心房颤动患者，应首先给予抗凝治疗并控制心室率，而长期目标为转复窦性心律。 不需要长期抗凝治疗的心房颤动患者，拟行复律治疗而心房颤动持续时间不明或﹥48h时，短期抗凝治疗有一定的临床益处。 如果心率控制不能明显缓解症状，则恢复窦性心律将是该患者明确的长期治疗目标。 如果心房颤动导致血压下降或使心力衰竭恶化，则恢复并维持窦性心律将是该患者的短期和长期治疗目标。 相反，在老年心房颤动患者，如果心率控制能显著缓解症状，则不必行复律治疗。 ACC、AHA、ESC《心房颤动治疗指南》 2006年修订版 中译本 中国环境科学出版社 北京：P44 null2006年ACC/AHA/ESC的房颤指南与2001年版本比较： （1）将控制心室率定为房颤治疗的基础地位； （2）强调血栓预防的重要性； （3）对房颤导管消融给予客观的，并暗示射 频消融治疗房颤有可能上升到I类推荐的趋势； （4）对房颤不同阶段、不同层面的具体治疗方案有 若干细致的更新。 《全国心房心房颤动规范化研讨会》 中华心血管病杂志2007，35（7）：684-685 节律控制的药物治疗和非药物治疗 节律控制的药物治疗和非药物治疗节律控制首选药物治疗，左心房导管消融是二线 治疗手段，特别是有症状孤立性心房颤动患者， 更应该首选药物治疗。 ACC、AHA、ESC《心房颤动治疗指南》 2006年修订版 中译本 中国环境科学出版社 北京：P42 一、房颤复律 (1) 一、房颤复律 (1) （一）药物复律 Ⅰ类建议 房颤的药物复律建议使用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特。（A） 房颤复律(2) 房颤复律(2) Ⅱa类建议 1.胺碘酮是药物复律的合理选择。（A） 2.可以采用单次口服负荷剂量的普罗帕酮或氟卡尼来终止院外发作的持续性房颤，前提是住院期间已经证明了这些药物的安全性，并且这些患者没有下列情况：窦房结或房室结功能不全、束支阻滞、QT间期延长、Brugada综合征或结构性心脏疾病。（C） 3．进行药物复律前，应给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，预防房扑发作时的快速房室传导。（C） 4．阵发性或持续性房颤患者，如果不急于转复窦性心律，可选用胺碘酮在门诊进行治疗。（C） 房颤复律(3) 房颤复律(3)Ⅱb类建议  可试用奎尼丁或普鲁卡因胺进行药物复律，但 这些药物的有效性证据不足。（C） Ⅲ类建议 1．当用作房颤药物复律时地高辛和索他洛尔是 有害的，不建议使用。（A） 2．不建议使用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或 多非利特在院外开始心律转复。（B） 房颤复律(4) 房颤复律(4) （二）导管射频消融治疗 （三）直流电复律治疗房颤和房扑 二、药物控制心房颤动的心室率 二、药物控制心房颤动的心室率 I类建议 1．持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）（B） 2．如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭（B）。 3．没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。（B） null4．活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。（C） 5．口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。（C） 药物控制心房颤动的心室率 药物控制心房颤动的心室率 IIa类建议 1．地高辛与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。（B） 2．药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（B） null 3．当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。（B） 4．对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。（B） 药物控制心房颤动的心室率 药物控制心房颤动的心室率 IIb类建议 1. β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。（C） 2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B） 3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。（C） 药物控制心房颤动的心室率 药物控制心房颤动的心室率III类建议 1.不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（B） 2.未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（C） 3.失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。（C） 4.房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。（C） 三、预防血栓栓塞 三、预防血栓栓塞 在中国13个省的14个自然人群调查结果显 示： 97%的房颤患者从不服用抗凝药物，住 院患者的抗凝治疗不到10%。 《全国心房心房颤动规范化研讨会》 中华心血管病杂志2007，35（7）：684 null　　对房颤治疗最根本、最首要的目标就是如何 预防、减少房颤患者的脑卒中，因为脑卒中对患 者的危害是最大的，不管采用节律控制或是室率 控制，对有发生脑卒中的潜在高危险性的患者， 应该把抗凝治疗放在首位，这是对房颤治疗认识 方面的一个进步。 　　　　　　　　　　《全国心房心房颤动规范化研讨会》 　　　　　　　　中华心血管病杂志2007，35（7）：684 心房颤动者的抗凝治疗 心房颤动者的抗凝治疗 风 险 类 型 推 荐 治 疗 ———————————————————————————————————————————————————————— 无危险因素 阿斯匹林， 81～325mg/d _____________________________________________________________________ 一个中度危险因素 阿斯匹林，81～325mg/d 或华法林 （INR2.0～3.0，目标值2.5） ______________________________________________________________________ 任何高度危险因素或多于1个 华法林（INR2.0～3.0，目标值2.5）* 中度危险因素 ____________________________________________________________ 注 INR： 国际标准化比率 * 如果是机械瓣，INR>2.5 危险因素等级评价 ————————————————————————————————————————— 需要进一步验证、或低危因素 中危因素 高危因素 __________________________________________________________________________ 女性 年龄≧75岁 中风、TIA或栓塞病史 年龄65～74岁 高血压 二尖瓣狭窄 冠心病 心衰 人工瓣膜 甲亢 射血分数≤35% 糖尿病 ——————————————————————————————————— 心房颤动患者基于危险因素的抗凝治疗方（1） 心房颤动患者基于危险因素的抗凝治疗方（1） 患者特征 抗凝治疗 建议级别 _______________________________________________ 年龄﹤60岁，没有心脏病 阿斯匹林，（81-325mg/d）或不治疗 1 （孤立性心房颤动） 年龄﹤60岁，有心脏病但 没有危险因素 阿斯匹林，（81-325mg/d） 1 年龄60-74岁之间，没有 危险因素 阿斯匹林，（81-325mg/d） 1 年龄60-74岁之间，有糖尿病 口服抗凝治疗 INR2.0～3.0 1 年龄75岁或以上，女性 口服抗凝治疗 INR2.0～3.0 1 年龄75岁或以上，男性 口服抗凝治疗 INR2.0～3.0 或阿斯匹林 1 没有其他危险因素 （81-325mg/d） 心房颤动患者基于危险因素的抗凝治疗方（2）心房颤动患者基于危险因素的抗凝治疗方（2） ————————————————————————————————————————————————— 患者特征 抗凝治疗 建议级别 ———————————————————————————————————— 年龄在60岁或以上，心衰 口服抗凝治疗 INR2.0～3 1 LV射血分数≤35%，或 缩短分数≤25%，有高血压 口服抗凝治疗 INR2.0～3.0 1 风湿性心脏病（二尖瓣狭窄） 口服抗凝治疗 INR2.0～3.0 1 人工瓣膜 口服抗凝治疗 INR2.0～3.0 1 血栓栓塞病史 口服抗凝治疗 INR2.0～3.0 或更高 1 经食道超声持续发现左心房 口服抗凝治疗 INR2.0～3.0或更 Ⅱa 有血栓存在 ————————————————————————————————————————————————— 使用华法林方法的参考 使用华法林方法的参考华法林口服开始剂量 国外5mg/d，国内3mg/d，4～5天后，INR可≧2.0。 华法林治疗开始时，应每天测INR，直至 INR 连续2天在治疗范围内，以后每周检测2 ～ 3次、持续1 ～ 2周；然后可进一步减少检测次数。INR稳定时可每4周检测一次。如需调整剂量，应重新开始检测。 INR﹥5.0出血明显增多， INR﹤2.0血栓栓塞风险增加。 降低INR的方法：（1）停用华法林，（2）使用维生素K11 ～ 2.5mg，（3）输新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。 杨跃进 华伟 《阜外心血管内科》 人民卫生出版社 2006年 北京：311 ～312 预防血栓栓塞 （Ⅰ类建议） 预防血栓栓塞 （Ⅰ类建议）1．除了孤立性房颤或有禁忌证外，所有房颤患者均建议抗栓治疗以预防血栓栓塞。（A ） 2．抗栓药物的选择应考虑脑卒中和出血的绝对危险及具体患者的相对危险和获益。（A） 3．非机械性瓣膜置换的脑卒中高危患者，建议长期口服维生素K拮抗剂使INR维持在2.0-3.0，除非存在禁忌证。房颤患者发生脑卒中的高危因素包括：既往血栓栓塞病史（脑卒中、TIA或体循环系统血栓栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄。（A） 预防血栓栓塞（Ⅰ类建议） 预防血栓栓塞（Ⅰ类建议） 4.具有1项以上中危因素的房颤患者建议使用维生素K拮抗剂抗凝。这类患者包括：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能不全（LVEF≤35%或缩短分数<25%）及糖尿病。（A） 5.监测INR的频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。（A） 6.低危患者或有维生素K拮抗剂禁忌的患者，建议使用阿司匹林81-325mg替代治疗。（A） 7.房颤伴人工机械瓣膜置换的患者，抗凝治疗目标强度取决于瓣膜的种类，INR至少要维持在2.5。（B） 8.房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。（C） 预防血栓栓塞 (Ⅱa类建议 ) 预防血栓栓塞 (Ⅱa类建议 )1.非瓣膜病房颤患者的一级预防，如果仅具有一项危险因素（包括：年龄≥75岁[特别是女性]、高血压、心力衰竭、左室收缩功能不全及糖尿病），根据出血危险、是否能安全的长期维持抗凝治疗以及患者的意愿，可以选择阿司匹林或维生素K拮抗剂中的一种。（A） 2.非瓣膜病房颤患者具有一项或一项以上危险因素（年龄65-74岁、女性或冠心病），根据出血危险、是否能安全的长期维持抗凝治疗以及患者的意愿，可以选择阿司匹林或维生素K拮抗剂中的一种。（B） 预防血栓栓塞 (Ⅱa类建议 ) 预防血栓栓塞 (Ⅱa类建议 )3.阵发性、持续性和永久性房颤患者的抗栓治疗药物选择采用同样的标准。（A） 4.非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可以停用抗凝药物1周而无须肝素替代。（B） 5.可以定期对患者抗凝治疗的必要性进行重新评价。（C） 预防血栓栓塞 (Ⅱb类建议 ) 预防血栓栓塞 (Ⅱb类建议 ) 1．年龄≥75岁，出血风险增加，但没有口服抗凝治疗的绝对禁忌；具有中等程度血栓栓塞危险因素，但不能耐受标准强度口服抗凝治疗（INR2-3）时，可以考虑降低抗凝治疗的强度（INR 1.6-2.5）用于缺血性脑卒中和体循环栓塞的一级预防。（C） 2．因手术需要中断抗凝治疗超过1周以上的高危患者，建议给予普通肝素或低分子肝素皮下注射替代治疗，虽然这些方法的疗效还不确定。（C） 3．冠状动脉介入治疗（PCI）或外科血运重建术后的房颤患者，为预防缺血事件，抗凝同时给予小剂量阿司匹林（每天小于100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是这种方法还没有经过严格评估，可能增加出血风险。（C） 预防血栓栓塞 (Ⅱb类建议 ) 预防血栓栓塞 (Ⅱb类建议 )4．进行PCI的患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动脉穿刺部位的出血，但是术后因该尽早恢复维生素K拮抗剂治疗，并将剂量调整到目标范围。中断抗凝治疗期间，可临时应用阿司匹林，但长期维持治疗除阿司匹林外，还应包括氯吡格雷（每天75mg）和华法林（INR2.0-3.0）。联合使用时应谨慎调整药物剂量避免出血危险。（C） 5．年龄<60岁，而且没有心脏病和血栓栓塞危险因素者（如孤立性房颤），血栓栓塞危险低，阿司匹林作为脑卒中一级预防药物相对于出血危险的效益尚不明确。（C） 6．房颤患者低强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）过程中仍发生缺血性脑卒中或体循环栓塞，应该增加抗凝强度（INR 3.0-3.5），而不是加用抗血小板药物。（C） 预防血栓栓塞 （Ⅲ类建议） 预防血栓栓塞 （Ⅲ类建议）       年龄<60岁，没有心脏疾病及任何血栓栓塞危险因素的患者，无需长期服用维生素K拮抗剂来预防脑卒中。（C） 　　心衰合并心律失常治疗　　心衰合并心律失常治疗选自《慢性心力衰竭诊断治疗指南》 　中华心血管病杂志２００７，３５（１２）：１０９１～１０９２null心衰合并快速室性心律失常 其死亡率高,心衰合并心脏性猝死约占总死亡的40～50%，其中除由快速室性心律失常引起外，少数可能与缺血事件有关。 β受体阻滞剂、ICD可降低猝死率，并使总死亡率降低； 胺碘酮 是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药，对生存终点呈中 性作用。可用于心衰伴室性和伴症状性快速室性心律失常。 ⅠA、ⅠC和Ⅲ 有负性肌力和促心律失常作用（尤多见心衰时），对 生存终点有不利影响。 心衰合并室性心律失常治疗要点（1） 心衰合并室性心律失常治疗要点（1）β受体阻滞剂用于心衰可降低心脏猝死率（Ⅰ类A级）,单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常(Ⅱa类,C级)。 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（Ⅱb类,B级）。 无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续性室速）不建议常规或预防性使用除β受体阻滞剂 以外的抗心律失常药物（包括胺碘酮）治疗（Ⅲ类，B级） 心衰合并室性心律失常治疗要点（2） 心衰合并室性心律失常治疗要点（2） Ⅰ类抗心律失常药可促进致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（Ⅲ类，B级）。 胺碘酮可用于安置ICD患者，以减少器械放电（Ⅱa类,C级）。 心衰合并房颤 心衰合并房颤慢性心衰患者中10%～30%可并发房颤，后者使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果，使脑栓塞年发生率达16%。 目前控制心室律及预防血栓栓塞合并症是心衰伴房颤患者治疗的主要目标。 不论何种干预方法，都应把心室率控制在休息状态时为80～90次/min以下，中度运动时为100～130次/min以下。null地高辛与β受体阻滞剂 普遍用于房颤心室率控制：地高辛对休息状态的心室率控制更有效，并在症状性心衰患者中首选；β受体阻滞剂对运动时心室率控制更好，二者可联合应用。 胺碘酮 用于β受体阻滞剂无效或禁忌时降低心 室率。 药物治疗无效也可考虑房室结消融治疗。 心衰合并房颤治疗要点（1） 心衰合并房颤治疗要点（1）心衰合并房颤采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（Ⅱb类,C级）。因而，目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（Ⅰ类，C级）。 β受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制，如β受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（Ⅰ类，A级）。应用洋地黄控制心室率也是合理的（Ⅱa类,A级）。 心衰合并房颤治疗要点（2） 心衰合并房颤治疗要点（2）胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（Ⅰ类，C级），如有条件也可用多非力特（Ⅱa类,B级） 心衰伴阵发或持续性房颤或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（Ⅰ类，A级）。 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南　中华心血管病杂志２００8，３6（9）：769～777 null 胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。 就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。因为胺碘酮不诱发后除极电位，不增加负极离散。 Ion channels and APIon channels and AP0ITo1234null胺碘酮具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织，分布容积大（可达60L/kg），主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄；几乎不经肾脏清除（尿排泄<1%）。胺碘酮口服起效和清除均慢，口服需数天至数周起效，胺碘酮清除半衰期长。 胺碘酮的临床应用 一 胺碘酮的临床应用 一一.在房颤和心房扑动（房扑）中的应用 多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，成为重症情况合并房颤时的首选药物。 在房颤和心房扑动（房扑）中的应用 1．用于转复房颤 胺碘酮即刻转复房颤的 作用，并不优于多非利特、氟卡尼或普罗帕 酮。房颤指南中将其作为转复房颤的备选药 物（Ⅱa类推荐、证据水平A）。 null2.用于房颤后窦律：目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物。多项临床试验及荟萃分析显示。胺碘酮在维持窦律方面优于其他抗心律失常药物。国内研究亦显示，胺碘酮维持窦律的1年有效率为67.5%-71.8%。null3．用于控制房颤心室率：在无禁忌症患者，急性期首选的药物是静脉β受体阻滞剂或钙拮抗剂。伴有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤的室率控制。 4．在预激综合征伴房颤中的应用： 5．在慢性心衰伴房颤中的应用： 6．在急性心肌梗塞伴房颤中的应用： null7．与β受体阻滞剂联合在房颤中的应用： 二者合用的心脏性死亡、心律失常及猝死的相对危险度均可能较单用其一者低。用药后，心率减慢程度不因合用β受体阻滞剂而更明显，但应监测心率变化。 8．与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合在房颤中的应用： 临床发现，胺碘酮与厄贝沙坦合用，可使维持窦律者明显增多，房颤未复发者的生存率明显高于复发者。 胺碘酮的临床应用 二 ---在快速室性心律失常的应用 胺碘酮的临床应用 二 ---在快速室性心律失常的应用(一)胺碘酮用于快速室性心律失常的急性期 1.在快速室性心律失常的急性期治疗中，胺碘酮 对于血流动力学稳定的*单形性室速、 *不伴QT间 期延长的多形性室速和*未能明确诊断的宽QRS心 动过速治疗应作为首选。 对于合并严重心功能受损或缺血的患者，胺 碘酮优于其他抗心律失常药。 null2.在心脏骤停中的应用：在电复律及注射肾上腺 素无效的院外发生的心脏骤停患者中，胺碘酮已 被证明可以改善电除颤果，从而改善心肺复苏患 者的入院存活率。 3.在“电风暴”中的应用：胺碘酮合并β受体阻滞 剂被认为是治疗电风暴最有效的方法。 [注 “电风暴”指持续室速或室颤、24小时内发作≥2次，通常需要电转复。] null(二)在缺血性及非缺血性心脏病心脏性猝死一级预防中的应用 研究显示，β受体阻滞剂能降低猝死及心肌梗死 后总病死率，预防用药首选β受体阻滞剂。 在缺血性心脏病猝死一级预防的研究显示，在降低总病死率方面，ICD 明显优于抗心律失常药。 如果患者有明显左心功能不全或电生理检查诱发出伴有血流动力学障碍的持续室速或室颤，应首选ICD。没有条件置入ICD者用药物治疗，首选胺碘酮。null(三)在心脏性猝死二级预防中的应用 对于已经有恶性室性心律失常（无脉 性室速、室颤）病史的患者，目前已明确 心脏性猝死的二级预防应该首选ICD。 null四.在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用 急性冠状动脉综合征，心衰，胺碘酮 也是首选药物。利尿药、洋地黄。心衰中 应用胺碘酮要严观察，勤随访，尤应避免 发生低钾血症。 使用方法与剂量的建议 使用方法与剂量的建议国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量。现在多偏向小剂量，以100-300mg/d维持，但在具体患者的治疗使用中仍可调整。 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3-4天，应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉注射。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用。 null 胺碘酮参考用药量 室颤或无脉室速的抢救：心肺复苏中,若2-3次电除颤和血管加压药物无效时,立即用胺碘酮300 mg(或5 mg/kg)静脉注射,以5%葡萄糖稀释,快速推注,然后再次除颤。如仍无效,可于10-15分钟后，重复追加胺碘酮150 mg(或2.5 mg/kg),用法同前。 持续性室速：血流动力学稳定持续性单形、多形性室速 未明确诊断的宽QRS心动过速，首剂静脉用药150mg ，用5%葡萄糖稀释后推注10min。 恶性室性心律失常的预防：院内的起始剂量800-1600 mg/d，分次服用，、共2-4周。 房颤的治疗与预防复发 院外患者600-800 mg/ d分次口服，直至总量10g。 胺碘酮的药物不良反应（1） 胺碘酮的药物不良反应（1）胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后1周，多在连续应用胺碘酮3-12个月后出现。最早表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热和呼吸困难。X线胸片或高分辨肺CT扫描显示局部或弥漫纤维化，一氧化碳弥散功能较用药前降低>15%，诊断可确定。 胺碘酮的药物不良反应（2） 胺碘酮的药物不良反应（2）消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见，特别是在开始服用负荷量时容易出现，减量后服用维持量时，症状通常可以缓解。最严重的消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。 甲状腺功能异常较常见。若仅有化验异常，如T4、反T3、促甲状腺激素（TSH）轻度升高、T3水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理。 甲状腺机能减退（甲减）的发生可能比较隐匿。随访中监测TSH很重要，T3降低、TSH升高>5μU/ml，应考虑为甲减；T3升高、TSH下降<0.1μU/ml，应考虑为甲状腺机能亢进（甲亢）。 胺碘酮的药物不良反应（3） 胺碘酮的药物不良反应（3）裂隙灯检查可见角膜沉着，但仅反映药物吸收。最严重但很少见的合并症是视神经炎，一旦发生，必须停药。 服药期间QT间期均有不同程度的延长，且可出现T波切迹、振幅下降，QT间期延长是药物与组织结合的表现，不属药物不良反应。 心动过缓是药物作用。对老年人或窦房结功能低下者，胺碘酮进一步抑制窦房结，窦性心率<50次/min者，宜减量或暂停用药。 中西医结合治疗心律失常 中西医结合治疗心律失常null模型1 移植结扎大鼠冠状动脉前降支致心肌梗死和心力衰竭模型,并于术后9至12周用一氧化氮合酶抑制剂致血压升高、心衰加重。 模型2 对大鼠腹主动脉部分缩窄8周,致心室重构。 模型3 心肌细胞模型血瘀心气虚证模型大鼠心脏电生理功能异常血瘀心气虚证模型大鼠心脏电生理功能异常自发的心律失常， 在体和离体心脏经电刺激： 心室纤颤阈值↓、 持续时间↓ ， APD90延长 离散度增大， 功能改变与器官、组织、细胞改变(1)功能改变与器官、组织、细胞改变(1) 心脏收缩功能 与心脏重构成负相关模型组（造模后4周）心肌细胞凋亡 ×20心肌Masson 染色 ×20功能改变与器官、组织、细胞改变(2)功能改变与器官、组织、细胞改变(2) 心脏重构 与室颤阈值成负相关， 心脏重构 与APD90和离散度与增 大的左室内径成显著 负相关 AMI模型室颤阈值与变薄的IVSTs成正相关： Y=0.389+4.307•X （P<0.01，R=0.868） CA模型室颤阈值与增厚的IVSTd成负相关： Y=34.72-10.867•X（P<0.001，R=0.811）AMI左室-右室APD90离散度与LVd成负相关： Y=-27.41+8.44•X （P<0.01,R=0.81 ）GJ CX43 ×40null 什么是中西医结合医学? 什么是中西医结合医学? “综合运用中西医药学的理论与方法，以及中西医药学互相交叉渗透运用中产生的新理论新方法，研究人体结构与功能，人体与环境（自然与社会）关系等，探索并解决人类健康、疾病及生命问的科学”。 （陈士奎 危北海 陈小野 发展中的中西医结合医学 山东科学技术出版社 济南 第一版：2001 p50） 中西医结合治疗心律失常思路中西医结合治疗心律失常思路应用影响心肌细胞膜离子通道和受体的中药 单味中药 中药复方 西药 整体观----细胞通讯----细胞基质 长期应用活血化瘀中药与抗心律失常药 抑制折返产生的电生理条件， 改善心肌结构，行前病因性治疗 null 中医好！西医好！ 中西医结合更好！ 中西医结合治疗心律失常疗效会 更 好！