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中医药管理局肝病科传染科7个病重诊疗规范

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中医药管理局肝病科传染科7个病重诊疗规范国家中医药管理局 二○一一年一月十二日 时行感冒(甲型H1N1流感)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准:参照国家中医药管理局《甲型H1N1流感中医药防治方案 2009年第三版》。 时行感冒(甲型H1N1流感 轻症)属于中医“时行感冒”范畴,兼具风邪及热邪特征,亦可兼夹时气为病,具有较强的染易性。本病是风热疫邪自口鼻而入,首先犯肺,多表现为“卫气营血”传变规律。轻症患者临床上以“风热犯卫”,“热毒袭肺”两证型多见,重症及危重症患者又可出现“气营两燔”、“毒热内陷”,“内闭外脱”之证型。轻症病例特点,病变多在卫气...
中医药管理局肝病科传染科7个病重诊疗规范
国家中医药管理局 二○一一年一月十二日 时行感冒(甲型H1N1流感)诊疗 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断:参照国家中医药管理局《甲型H1N1流感中医药防治方案 2009年第三版》。 时行感冒(甲型H1N1流感 轻症)属于中医“时行感冒”范畴,兼具风邪及热邪特征,亦可兼夹时气为病,具有较强的染易性。本病是风热疫邪自口鼻而入,首先犯肺,多表现为“卫气营血”传变规律。轻症患者临床上以“风热犯卫”,“热毒袭肺”两证型多见,重症及危重症患者又可出现“气营两燔”、“毒热内陷”,“内闭外脱”之证型。轻症病例特点,病变多在卫气,病程较短,病情较温和;重症及危重症患者则可出现营分及血分症状,预后较差。 2. 西医诊断标准:参照卫生部公布的《甲型H1N1流感诊疗方案2010版》中轻症诊断部分。 2.1诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。 2.1.1疑似病例。 符合下列情况之一即可诊断为疑似病例: (1)发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触,并出现流 感样临床表现。 密切接触是指在未采取有效防护的情况下,诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者;与患者共同生活;接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。 (2)出现流感样临床表现,甲型流感病毒检测阳性,尚未进一步检测病毒 亚型。 对上述2种情况,在条件允许的情况下,可安排甲型H1N1流感病原学检查。 2.1.2临床诊断病例。 仅限于以下情况作出临床诊断:同一起甲型H1N1流感暴发疫情中,未经实验室确诊的流感样症状病例,在排除其他致流感样症状疾病时,可诊断为临床诊断病例。 甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病 例,经实验室检测确认为 甲型H1N1流感疫情。 在条件允许的情况下,临床诊断病例可安排病原学检查。 2.1.3确诊病例。 出现流感样临床表现,同时有以下一种或几种实验室检测结果: (1)甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法); (2)分离到甲型H1N1流感病毒; (3)双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。 2.2重症与危重症病例 2.2.1出现以下情况之一者为重症病例。 (1)持续高热>3天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛; (2)呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀; (3)神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等; (4)严重呕吐、腹泻,出现脱水表现; (5)合并肺炎; (6)原有基础疾病明显加重。 2.2.2出现以下情况之一者为危重病例。 (1)呼吸衰竭; (2)感染中毒性休克; (3)多脏器功能不全; (4)出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 2.3轻症病例 除重症及危重症之外的临床诊断及确诊病例即为轻症病例。 (二)证候诊断 1.风热犯卫证:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗,舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。 2.热毒袭肺证:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤,舌质红,苔黄或腻,脉滑数。 二.治疗方案 (一)一般治疗: 休息,多饮水,密切观察病情变化;高热病例可给予物理退热治疗。 (二)辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.风热犯卫证 治法:疏风清热 推荐方药:银花、连翘、桑叶、菊花、桔梗、牛蒡子、竹叶、芦根、薄荷(后 下)、生甘草。 中成药:疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂,藿香正气类、葛根芩连类制剂等。 儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒、银翘解毒颗粒、小儿感冒颗粒、小儿退热颗粒等。 2.热毒袭肺证 治法:清肺解毒 推荐方药:炙麻黄、杏仁、生石膏(先煎)、知母、浙贝母、桔梗、黄芩、柴胡、生甘草。 中成药:清肺解毒类如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉等冲服。 (三)其他疗法:可根据患者病情,辨证使用针灸、推拿、刮痧等非药物疗法。 三、疗效评价 痊愈:体温正常3天,其他流感样症状基本消失,临床情况稳定。 好转:体温正常不足3天,流感症状有自觉改善,临床情况稳定。 未愈:仍有发热,流感症状改善不明显,但临床情况稳定,未转为重症或危重症者。 加重:进展为重症或危重症者。 手足口病(普通型)治疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 诊断标准:参照中华人民共和卫生部、国家中医药管理局联合颁布的《手足口病诊疗指南(2010年版)》。 2.1临床诊断病例 (1)在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。 (2)发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。 2.2确诊病例。 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 (1)肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。 (2)分离出肠道病毒,并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 (3)急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 (二)证候诊断 1.湿热郁阻证:发热,口腔黏膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围可有红晕,咽痛、流涎,倦怠,纳差,乏力、或大便秘结。舌淡红或红,苔腻,脉数,可观察指纹。 2.湿热郁蒸证:高热,疹色不泽,口腔溃疡,精神萎顿,舌红或绛、少津,苔黄腻,脉细数,指纹紫暗。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂、中成药、静脉滴注中药注射液 1.肺脾湿热证 治法:清热解毒,化湿透邪 推荐方药:甘露消毒丹加减。连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根。 中成药:蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。 2.普通病例:湿热郁蒸证 治法:清气凉营、解毒化湿 推荐方药:清瘟败毒饮加减。连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角。 中成药:紫雪丹或新雪丹等; 中药注射液:热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。 (三)局部疗法:口咽部疱疹可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等,1日 2─3次。 三、疗效评价 (一)评价标准 1.中医症状/体征疗效 痊愈:临床症状/体征疗程结束时消失; 显效:临床症状/体征疗程结束时下降二个等级; 有效:临床症状/体征疗程结束时下降一个等级; 无效:临床症状/体征疗程结束时无改变或恶化者。 2.中医证候疗效标准 痊愈:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥90%或消失; 显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。 有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。 无效:中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。 (二)临床症状、体征分级标准 手足口病中医临床症状体征量化分级标准 症状/体征 正 常   轻 度   中 度   重 度 主要症状/体征 (0)   (2分)   (4分)    (6分) 发热 <37.3℃   37.3~38.5℃   38.5~39.5℃   >39.5℃ 手足疱疹 无   散在稀疏  介于两者之间    密集或成蔟 疹色 无  淡红   鲜红    紫红 口咽疱疹 无  少量散在 介于两者之间    大量密集 口腔疼痛 无  轻微疼痛 疼痛但不影响进食   疼痛剧烈,不能进食 次要症状/体征 (0) (1分) (2分) (3分) 乏力 无 轻微无力 活动量减少 明显减少,整日不活动 纳差 无 食量减少,常量<1/3 明显减少常量<1/2 显著减少,常量<2/3 咳嗽 无 轻微 介于两者之间 频繁发生,影响睡眠 腹泻 无 轻微,日<3次 介于两者之间 频繁腹泻,日>6次 便秘 无 质硬难解,日行1次 介于两者之间 质硬难解,3-5日一次 小便 正常颜色 淡黄 深黄 黄赤 舌质 淡红计0分 鲜红计2分 舌苔 簿白计0分 腻计2分 脉象 数计2分, 细数计4分 脉细数或迟缓,或脉微欲绝计6分 指纹 指纹红紫计2分 指纹紫暗计4分 (三)评价方法 1.中医证候疗效: 治疗前后评价,采用尼莫地平法 积分减少(%)=(疗前积分-疗后积分)/疗前积分×100% 总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100% 2.中医症状疗效: 治疗前后评价单项症状变化情况。 手足口病诊疗指南(2010年版)    (卫生部办公厅、国家中医药管理局办公厅印发) 手口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 一、​ 临床表现 潜伏期:多为2-10天,平均3-5天。 (1)​ 普通病例表现。 急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹, 疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈,预后良好。部分病例皮疹表现不典型,如:单一部位或仅表现为斑丘疹。 (2)​ 重症病例表现。 少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速,在发病1-5天左右出现脑膜 炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,可致死亡,存活病例可留后遗症。 1.神经系统表现:精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失,巴氏征等病理征阳性。 2.呼吸系统表现:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现:面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。 二、实验室检查 (一)血常规。 白细胞计数正常或降低 ,病情危重者白细胞计数可明显升高。 (二)血生化检查。 部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 (3)​ 血气分析。 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降,二氧化碳分压升 高,酸中毒。 (4)​ 脑脊液检查。 神经系统受累时可表现为:外观清亮,压力增高,白细胞计数增多,多以单 核细胞为主,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。 (5)​ 病原学检查。 CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分 泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 (6)​ 血清学检查。 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 三、物理学检查 (一)胸X线检查。 可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著。 (二)磁共振。 神经系统受累者可有异常改变,以脑干、脊髓灰质损害为主。 (三)脑电图。 可表现为弥慢性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。 (四)心电图。 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长,ST-T改 变。 四、诊断标准 (一)临床诊断病例。 1.在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做 出诊断。 无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。 (二)确诊病例。 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒,并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 (三)临床分类。 1.普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。 2.重症病例: (1)重型:出现神经系统受累表现。如:精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头 痛、呕吐;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。 (2)危重型:出现下列情况之一者 ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。 ②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 ③休克等循环功能不全表现。 五、鉴别诊断 (一)其他儿童发疹性疾病。 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 (2其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等,临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似,对皮疹不典型者,应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒,尤其是EV71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查做出诊断。 (三)脊髓灰质炎。 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热,病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。 (四)肺炎。 重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎主要表现与发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状,一般无皮疹,无粉红色或血性泡沫痰;胸片加重或减轻均呈逐渐演变,可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 (五)暴发性心肌炎。 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹,有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现:心肌酶谱多有明显升高;胸片或心脏彩超提示心脏扩大,心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 六、重症病例早期识别 具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。 (1)​ 持续高热不退。 (2)​ 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 (3)​ 呼吸、心率增快。 (4)​ 出冷汗、末梢循环不良。 (5)​ 高血压。 (6)​ 外周血白细胞计数明显增高。 (7)​ 高血糖。 七、处置 门诊医师在接诊中要仔细询问病史,着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过;体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 (一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进 行。 (二)普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3岁以下患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程在5天以内应密切观察病情变化,尤其是心、肺、脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性的治疗。 (三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。 八、治疗 (一)普通病例。 1.一般治疗:注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗:发热等症状采用中西医结合治疗。 (二)重症病例。 1.神经系统受累治疗。 (1)控制颅内高压:限制入量,积极给予甘露醇降颅压治疗,每次 0.5-1.0g/kg,每4-8小时一次,20-30分钟快速静脉注射 。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。 (2)酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg•d;氢化可的松3mg-5mg/kg•d;地塞米松0.2mg-0.5mg/kg•d,病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg•d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg•d。 (3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2-5天给予。 (4)其他对症治疗:降温、镇静、止惊。 (5)严密观察病情变化,密切监护。 2.呼吸、循环衰竭治疗。 (1)保持呼吸道通畅,吸氧。 (2)确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 (3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%-100%,PIP 20 -30cmH20,PEEP 4-8cmH20,f 20-40次/分,潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现,应增加PEEP,不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 (4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。 (5)头肩抬高15-30度,保持中立位;留置胃管、导尿管。 (6)药物应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗 。 (7)保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。 (8)监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。 (9)抑制胃酸分泌:可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 (10)继发感染时给予抗生素治疗。 3.恢复期治疗。 (1)促进各脏器功能恢复。 (2)功能康复治疗。 (3)中西医结合治疗。 (三)中医治疗。 1.普通病例:肺脾湿热证 主证:发热,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,口腔黏膜出现散在疱疹,咽红、流涎,神情倦怠,舌淡红或红,苔腻,脉数,指纹红紫。 治法:清热解毒,化湿透邪 基本方药:甘露消毒丹加减 连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根 用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100─150毫升,分3─4次口服。 加减: (1)便秘加大黄; (2)咽喉肿痛加元参、板蓝根; 中成药:蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。 2.普通病例:湿热郁蒸证 主症:高热,疹色不泽,口腔溃疡,精神萎顿,舌红或绛、少津,苔黄腻, 脉细数,指纹紫暗。 治法:清气凉营、解毒化湿 基本方药:清瘟败毒饮加减 连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、 水牛角 用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,水煎100─150 毫升,分3─4次口服,或结肠滴注。 中成药:紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。 3.重型病例:毒热动风证 主症:高热不退,易惊,呕吐,肌肉瞤动,或见肢体痿软,甚则昏朦,舌暗 红或红绛,苔黄腻或黄燥,脉弦细数,指纹紫滞。 治法:解毒清热、熄风定惊 基本方药:羚羊钩藤汤加减 羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生 薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎 用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,水煎100─150 毫升,分3─4次口服,或结肠滴注。 中成药:安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、痰热清注射液、 喜炎平注射液等。 4. 危重型病例:心阳式微 肺气欲脱证 主症:壮热不退,神昏喘促,手足厥冷,面色苍白晦暗,口唇紫绀,可见粉 红色或血性泡沫液(痰),舌质紫暗,脉细数或沉迟,或脉微欲绝,指纹紫暗。 治法:回阳救逆 基本方药:参附汤加味 人参、炮附子、山萸肉 用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,浓煎鼻饲或结 肠滴注。 中成药:参麦注射液、参附注射液等 5. 恢复期:气阴不足 余邪未尽 主症:低热,乏力,或伴肢体痿软,纳差,舌淡红,苔薄腻,脉细。 治法:益气养阴,化湿通络 人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草 用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,水煎分3—4 次口服。 针灸按摩:手足口病合并弛缓型瘫痪者,进入恢复期应尽早开展针灸、按摩 等康复治疗。 6. 外治法 口咽部疱疹:可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等,1日2—3次。 流行性出血热(轻型)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断:参照卫生部1987年分布的流行性出血热诊疗方案。 (1)病原学:流行性出血热是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病,鼠为主要传染源。 (2)流行病学资料:在发病季节,于发病前两个月内曾到过疫区,或有与鼠类直接和间接接触,食用鼠类污染的食物或有接触带病毒的实验动物史。 (3)症状:起病急,有发热、头痛、腰痛、眼眶痛(即三痛)、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。 (4)体征:面、颈、目红(即三红)重者似酒醉貌,咽部充血,软腭、腋下、前胸等部位可见出血点(点状、条索状、集簇状),并可伴肾区叩击痛。体温在39℃以下,中毒症状轻,血压基本在正常范围,除皮肤与 / 或粘膜有出血点外,无其他出血现象。 (5)实验室检查: ①肾脏损害轻微,尿蛋白在+~++,没有明显少尿期。 ②血象:早期白细胞总数正常或偏低,血小板数下降。 ③血生化检查:血尿素氮、肌酐正常或轻度升高。 (5)确诊依据:血清特异性抗体阳性。 (二)证候诊断 (1)邪袭肺卫证:发热汗出,头痛、眼眶痛、腰痛,面红。舌红苔薄白,脉浮数。 (2)邪入气分证:壮热烦渴,汗出气粗,面红如醉。舌红苔黄,脉洪大。 (3)气血两燔证:壮热烦渴,斑疹吐衄。舌红绛苔黄燥,脉弦数。 (三)分型诊断: 1.流行性出血热(轻型) (1)体温在39℃以下,中毒症状轻。 (2)血压接近正常范围。 (3)除皮肤与粘膜有较明显的出血点外,其他处无明显出血现象。 (4)肾脏损害轻微,尿蛋白在“+~++”者,不出现少尿现象或有少尿倾向,后期出现多尿现象。 2.流行性出血热(中型): (1)体温在39~40℃,全身中毒症状较重,有明显的球结膜水肿。 (2)病程中收缩压低于90mmHg,或脉压<26mmHg。 (3)皮肤、粘膜及其他部位有明显的出血现象。 (4)肾脏损害明显,尿蛋白可达“+++”,有明显的少尿期。 3.流行性出血热(重症): (1)体温≥4 0℃,全身中毒症状及渗出现象严重,或出现中毒性精神症状者。 (2)病程中收缩压低于70mmHg,或脉压低于20mmHg,并呈现临床休克过程者。 (3)出血现象较重,如皮肤瘀斑,腔道出血。 (4)肾脏损害严重,少尿持续在5日以内,或尿闭2天以内者。 以上1、2、3型,各具备2项或2项以上者方可诊断。 4.流行性出血热(危重型):在重型基础上,出现以下任何严重症候群者 (1)难治性休克。 (2)出血现象严重,有重要脏器出血。 (3)肾脏损害极为严重,少尿超过5天以上,或尿闭2天以上;或尿素氮超过120毫克/dl以上。 (4)心力衰竭,肺水肿。 (5)中枢神经系统合并症,如脑水肿、脑出血、脑疝形成者。 (6)严重继发感染。 (7)其他严重合并症。 5.流行性出血热(非典型) (1)发热在38℃以下,没有中毒症状。 (2)皮肤或粘膜可有散在出血点。 (3)尿常规检查阴性,或尿蛋白±。 (4)血或尿特异性抗原、抗体检测阳性。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂 1.邪袭肺卫证 治法:清热宣肺 推荐方药:银翘散加减,银花、连翘、板蓝根、鲜芦根,丹参、黄芩、桔梗、丹皮、白茅根。 2.邪入气分证 治法:清热解毒 推荐方药:白虎汤加减,石膏、银花、连翘、板蓝根、知母、竹叶、生甘草、 寒水石。 3.气血两燔证 治法:清热凉血 推荐方药:清瘟败毒饮加减,石膏、寒水石、知母、生地、玄参、黄柏、栀 子、丹皮、竹叶、生大黄、水牛角丝、紫草。 (二)辨证选择静脉滴注中药注射液 根据病情,选择应用清开灵注射液、痰热清注射液等。 (三)其他疗法 根据病情,发热可选择擦浴、贴敷等方法。 (四)护理 1.保持室内空气流通;卧床休息,给予高热量易消化饮食。 2.心理疏导。 3.密切观察体温、血压的变化。 4.24小时出入量。 5.观察排泄物性状,注意有无黑便或血尿等。 三、疗效评价 参照中药新药临床研究指导原则(2002年) 发热期: 痊愈:药后24小时体温开始下降,主症改善,3天内体温恢复正常,5天内 大部分主症消失,各项实验室检查恢复正常。 显效:药后24小时体温开始下降,大部分主症改善,5天内体温恢复正常, 7天大部分主症消失,各项实验室检查明显改善或恢复正常。 有效:药后48小时体温开始下降,大部分主症改善,7天内体温恢复正常,大部分主症消失,各项实验室检查明显改善或恢复正常。 无效:未达到上述指标者。 非酒精性脂肪性肝炎诊疗方案 一、诊断 (1)​ 疾病诊断 诊断标准:参照2006年中华医学会肝脏病学分会制定的《非酒精性脂肪性 肝病诊疗指南》。 1.具备非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准中:①无饮酒史或饮酒折合乙醇 量男性每周<140g,女性每周<70g;②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病;③除原发疾病临床表现外,可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。 2.存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上。 3.影像学表现符合弥慢性脂肪肝诊断标准。 4.肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。 凡具备上列第1-3项或第1项和第4项者即可诊断。 (2)​ 证候诊断 1.​ 肝郁脾虚,痰湿阻滞证:胁肋胀痛,头身困重,乏力,胸脘痞闷,食欲 不振,口粘不渴,便溏不爽,舌苔白腻,脉弦滑。 2.​ 痰阻血瘀,湿郁化热证:胁肋胀痛,纳呆恶心,口干口苦,厌食油腻, 腹胀,舌苔黄腻,脉弦滑。 3.​ 湿郁血瘀,肝阴不足证:肝区不适,胁肋隐痛,口干咽燥,心中烦热, 两目干涩,头晕目眩,舌质紫暗有瘀斑瘀点,舌苔腻,脉弦细数。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂 1.肝郁脾虚,痰湿阻滞证 治法:疏肝健脾,化湿活血 推荐方药:柴胡、丹参、泽泻、海藻、生山楂、白术、苡仁。 2.痰阻血瘀,湿郁化热证 治法:化痰活血,祛湿清热 推荐方药:丹参、泽泻、海藻、生山楂、白术、虎杖、茵陈。 3.湿郁血瘀,肝阴不足证 治法:祛湿化瘀,滋补肝阴 推荐方药:丹参、泽泻、海藻、生山楂、三七末(冲服)、枸杞、女贞子。 (二)中成药 壳脂胶囊、强肝胶囊、水飞蓟素类等。 (三)运动、饮食疗法 1.运动治疗方案: (1)运动种类:应以低强度、长时间的有氧运动为主,如慢跑、中快速步 行(115-125步/分)等。 (2)运动强度:运动时脉搏应维持在(170-年龄)次/分,最多不超过(200-年龄)次/分。或运动后疲劳感于10-20分钟内消失为宜。 (3)运动持续时间:每次20分钟至60分钟。 (4)运动实施时间:选择在下午或晚上。 (5)运动实施频率:每周3-5次。 (6)适应证:用于体重超重的脂肪肝患者和营养过剩性脂肪肝病人。 脂肪肝的运动疗法是其综合治疗的重要方面,根据患者的年龄、性别、病情、生活方式和习惯,以全身耐力为基础,制定个体化的运动处方(八段锦、太极拳等)。 2.饮食疗法 (1)调脂茶 治疗方法:丹参、决明、生山楂按3:2:1进行配伍,沸水冲泡10分钟后,频服,以茶代饮,疗程不超过3月。 (2)辨证施膳 春季食疗可选择陈皮麦芽决明子茶、麦麸山楂糕等;夏季可选择茵陈苍术茶 等;秋季可选择陈皮枸杞粟米粥等;冬季可选用木耳大枣羹、人参黄精扁豆粥等。 (四)其他疗法 根据病情选择针刺疗法、耳针、耳穴埋豆、经穴磁导疗法、穴位注射、生物信息红外肝病治疗仪等治疗方法。 三、疗效评价 (一)评价标准 参考国家食品药品监督管理局《中药新药临床指导原则》及中华医学会肝脏 病学分会脂肪肝和酒精性肝病学会《非酒精民生脂肪肝病疗效指南》(2006年2月)。 1.中医证候疗效评定标准 基本痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%。 显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。 有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。 无效:中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。 2肝脾CT值疗效评价标准 临床控制:肝脏与脾脏的CT值之比>1。 显效:肝脏与脾脏的CT值之比恢复2个等级。 有效:肝脏与脾脏的CT值之比恢复1个等级。 无效:肝脏与脾脏的CT值之比无变化。 3.B超疗效评价标准 临床控制:肝脏B超恢复正常。 显效:肝脏B超恢复2个等级。 有效:肝脏B超恢复1个等级。 无效:肝脏B超无变化。 4.​ ALT疗效评价标准 临床控制:ALT恢复正常,停药3个月ALT无反跳。 显效:ALT降低80%,停药3个月ALT反跳<50%。 有效:ALT降低50%,停药3个月ALT反跳<80%。 无效:ALT无变化。 (二)评价方法 根据患者治疗前的临床症状和各项检查情况,选择相应的评价指标进行疗效 评价。中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》,实验室指标评价采用检测肝功能、血脂等指标变化的方法进行评价,影像学指标评价采用CT或B超检查肝脾前后变化情况的方法进行评价。 慢性乙型肝炎诊疗方案 一、诊断 (1)​ 疾病诊断 1.中医诊断标准:参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》(GB/T 16751.1-1997)和《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年)以及中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制订的诊断标准(2002年)。 本病多因人体正气不足,感受湿热疫毒之邪,侵入血分,内伏于肝,影响脏腑功能,损伤气血,导致肝脏气血郁滞,着而不行。病情的发生发展可与饮食不洁(节)、思虑劳欲过度有关。本病病程多久,缠绵难愈。常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症候,部分病人可见蜘蛛痣及肝掌,脾脏一般无明显肿大。 肝病病程超过6个月,症状持续和肝功能异常者,即为本病。部分病例因病时日久,病史可不明确,而于检查后发现。 2.西医诊断标准:参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会 联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》(2005年)。 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月,现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者,可诊断为慢性HBV感染。慢性乙型肝炎可分为(1)HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性,抗-HBe阴性,血清ALT持续或反复升高,或肝组织学检查有肝炎病变。(2)HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV DNA阳性,HBeAg持续阴性,抗-HBe阳性或阴性,血清ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变。 (2)​ 证候诊断 1.湿热蕴结证:身目黄染,黄色鲜明,小便黄赤,口干苦或口臭,脘闷, 或纳呆,或腹胀,恶心或呕吐,右胁胀痛,大便秘结或粘滞不畅,舌苔黄腻,脉弦滑或滑数。 2.肝郁气滞证:两胁胀痛,善太息,得嗳气稍舒,胸闷,腹胀,情志易激 惹,嗳气,乳房胀痛或结块,舌质淡红,苔薄白或薄黄,脉弦。 3.肝郁脾虚证:胁肋胀痛或窜痛,急躁易怒,喜太息,纳差或食后胃脘胀 满,乳房胀痛或结块,嗳气,口淡乏味,便溏,舌质淡红,苔薄白或薄黄。脉弦。 4.肝肾阴虚证:腰痛或腰酸腿软,胁肋隐痛,眼干涩,五心烦热或低烧, 耳鸣、耳聋,头晕、眼花,口干咽燥,劳累加重,小便短赤,大便干结,舌红少 苔,脉细或细数。 5.脾肾阳虚证:食少便溏或五更泻,腰痛或腰酸腿软事阳痿早泄或耳鸣耳 聋等,形寒肢冷,小便清长或夜尿频数,舌质淡胖,苔润,脉沉细或迟。 6.瘀血阻络证:胁痛如刺,痛处不移,朱砂掌,或蜘蛛痣色暗,或毛细血 管扩张,胁下积块,胁肋久痛,面色晦暗,舌质紫暗,或有瘀斑瘀点,脉沉。 二、治疗方案 (二)辨证选择口服中药汤剂 1.湿热蕴结证 治法:清热利湿。 推荐方药:茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。茵陈,栀子,制大黄,滑石,黄芩, 虎杖,射干,连翘等。 2.肝郁气滞证 治法:疏肝理气。 推荐方药:柴胡疏肝散加减。柴胡,香附,枳壳,陈皮,白芍,苏梗,八月 札等。 3.肝郁脾虚证 治法:疏肝健脾。 推荐方药:逍遥散加减。柴胡,当归,白芍,白术,茯苓,薄荷,甘草等。 4.肝肾阴虚证 治法:滋补肝肾。 推荐方药:一贯煎加减。北沙参,麦冬,生地,枸杞子,玄参等。 5.脾肾阳虚证 治法:温补脾肾。 推荐方药:附子理中汤合金匮肾气丸加减。党参,白术,制附子,炙桂枝, 菟丝子,肉苁蓉,干姜等。 6.瘀血阻络证 治法:活血通络。 推荐方药:膈下逐瘀汤加减。当归,桃仁,红花,川芎,赤芍,丹参,鳖甲等。 (二)中成药 清热利湿解毒类:双虎清肝颗粒,垂盆草冲剂,茵栀黄制剂等. 疏肝解郁健脾类:逍遥丸,丹芩逍遥合剂、甘草酸制剂等。 滋补肝肾类:五味子制剂等。 活血化瘀类:鳖甲煎丸,大黄蛰虫丸,扶正化瘀胶囊,复方鳖甲软肝片等。 (3)​ 其他疗法 根据病情选择中药穴位注射、中药穴位敷贴疗法、生物信息红外肝病治疗仪 等、直流电药物离子导入治疗等治疗方法。 三、疗效评价 (一)评价标准 1.中医证候疗效 显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。 有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。 无效:中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。 2.肝功能疗效评价标准(3个月疗程) 显效:ALT、AST、总胆红素降低80%,停药3个月ALT反跳<50%。 有效:ALT、AST、总胆红素降低50%,停药3个月ALT反跳<80%。 无效:ALT、AST、总胆红素无变化。 (二)评价方法 1.中医证候疗效: 每2周评价一次,采用尼莫地平法 积分减少(%)=(疗前积分-疗后积分)/疗前积分×100% 总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100% 2.肝功能疗效:治疗前后检查一次。 积聚(肝硬化)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准:参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版(田德禄主编,人民卫生出版社,2002年) 积聚是由于正气亏虚,脏腑失和,气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致,以腹内结块,或胀或痛为主要临床特征的一类病证。 2.西医诊断标准:参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒怀肝炎防治方案》(2000年)以中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化代偿期的部分(2005年)。 (1)临床诊断 肝硬化代偿期:指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、 食欲减少或腹胀症状,但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低,但仍≥35g/L,胆红素(TB)≤35umol/L,凝血酶原活动度(PTA)多大于60%。血清ALT及AST轻度升高,AST可高于ALT,-GT可轻度升高。可有门脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 ①根据肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为: 活动性肝硬化:慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是ALT升高;黄疸,白蛋白水平下降,脾进行性增大,并伴有门脉高压症。 静止性肝硬化:ALT正常,无明显黄疸,脾大,伴有门脉高压症,血清白蛋白水平低。 ②肝硬化影像学诊断:B超检查可见肝脏缩小,肝表面明显凹凸不平,锯齿状或波浪状,肝边缘变钝,肝实质回声不均、增强,呈结节状,门脉和脾静脉内径增宽,肝静脉变细、扭曲、粗细不均。 (2)病原学诊断 乙肝肝硬化:有以下任何一项阳性者,可诊断:①血清HBsAg阳性;②血清HBVDNA阳性;③血清抗-HBcIgM阳性;④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性,或HBVDNA阳性。 丙肝肝硬化:血清抗-HCV阳性,或血清和/或肝内HCVRNA阳性者可诊断。 其他肝硬化:包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬 化等。 3.组织病理学诊断 ①活动性肝硬化:肝硬化伴明显炎症,包括纤维间隔内炎症,假小叶周围碎 屑坏死及再生结节内炎症病变。 ②静止性肝硬化:假小叶周围边界清楚,间隔内炎症细胞少,结节内炎症轻。 (二)证候诊断 1.湿热内阻证:皮目黄染,黄色鲜明,恶心或呕吐,口干苦或口臭,胁肋灼痛,脘闷,或纳呆,或腹胀,小便黄赤,大便秘结或粘滞不畅,舌苔黄腻,脉弦滑或滑数。 2.肝脾血瘀证:胁痛如刺,痛处不移,朱砂掌,或蜘蛛痣色暗,或毛细血管扩张,胁下积块,胁肋久痛,面色晦暗,舌质紫暗,或有瘀斑瘀点,脉涩。 3.肝郁脾虚证:胁肋胀痛或窜痛,急躁易怒,喜太息,口干口苦,或咽部有异物感,纳差或食后胃脘胀满,腹胀,嗳气,乳房胀痛或结块,便溏,舌质淡红,苔薄白或薄黄,脉弦。 4.脾虚湿盛证:纳差或食后胃脘胀满,便溏或黏滞不畅,腹胀,气短,乏力,恶心或呕吐,自汗,口淡不欲饮,面色萎黄,舌质淡,舌体胖或齿痕多,苔薄白或腻,脉沉细或细弱。 5.肝肾阴虚证:腰痛或腰酸腿软,眼干涩,五心烦热或低烧,耳鸣、耳聋,头晕、眼花,胁肋隐痛,劳累加重,口干咽燥,小便短赤,大便干结,舌红少苔,脉细或细数。 6.脾肾阳虚型:五更泻,腰痛或腰酸腿软,阳痿,早泄,耳鸣,耳聋,形寒肢冷,小便清长或夜尿频数,舌质淡胖,苔润,脉沉细或迟。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂 1.湿热内阻证 治法:清热利湿 推荐方药:茵陈蒿汤或中满分消丸加减。黄芩,黄连,知母,厚朴,枳实,陈皮,茯苓,猪苓,泽泻,白术,茵陈蒿,栀子,大黄(后下)等。 2.肝脾血瘀证 治法:活血软坚 推荐方药:膈下逐瘀汤加减。柴胡,当归,桃仁,五灵脂,炙山甲,地鳖虫, 丹参,白茅根,大腹皮,茯苓,白术等。 3.肝郁脾虚证 治法:疏肝健脾 推荐方药:柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡,枳实,白芍,香附,白术, 茯苓,陈皮,党参等。 4.脾虚湿盛证 治法:健脾利湿 推荐方药:参苓白术散加减。党参、白术、白扁豆、茯苓、泽泻,陈皮、山 药、薏苡仁、砂仁等。 5.肝肾阴虚证 治法:滋养肝肾 推荐方药:一贯煎加减。北沙参,麦冬,当归,生地黄,枸杞,川楝子等。 6.脾肾阳虚证 治法:温补脾肾 推荐方药:附子理中丸合济生肾气丸加减。炮附子(先煎),干姜,党参, 白术,猪苓,茯苓,泽泻,桂枝,赤芍,丹参,莪术,甘草等。 (二)辨证选择中成药 1.护肝解毒:五味子制剂、甘草制剂、水飞蓟制剂、双虎清肝制剂等。 2.利胆退黄:茵栀黄制剂、赶黄草制剂、苦黄注射液等。 3.活血软坚化积:丹参制剂、大黄蛰虫丸(胶囊)、扶正化瘀胶囊、复方鳖 甲软肝片、安络化纤丸等。 (三)其它治法: 主要包括病原学的治疗如抗病毒、杀虫、戒酒、解毒及相关病因的治疗等。 根据病情可选用中药穴位敷贴疗法、直流电药物离子导入治疗、结肠透析机辅助中药灌肠疗法、脐火疗法、生物信息红外肝病治疗仪等。 (4)​ 护理 1.起居:起居有时,劳逸有节,适寒温,防外感。 2.饮食:避免暴饮暴食,忌生冷、油腻、辛辣,禁醇酒,少食人工合成和 含防腐剂的食物。 3.情志:调畅情志,避免诱发本病的病因。 4.用药:合理,告戒病人不应随意服药,以免服药不当而加重肝脏负担和 肝功能损害。 5.强身:散步、打太极拳、八段锦以增进体质,提高机体抗病能力。 三、疗效评价 (一)评价标准 1.疗效指标 (1)主要疗效指标:中医症状体征治疗前后的变化情况。 (2)次要疗效指标:实验室指标、肝脾影像学指标。 2.证候评价标准 (1)显效:症状、体征完全消失,证候积分减少≥70%。 (2)好转:主要症状、体征消失或明显好转,证候积分减少≥30%。 (3)无效:未达到好转标准或恶化者。 3.实验室指标、影像学指标评价标准 (1)显效:疗程结束时,①肝脾肿大稳定不变,无叩痛及压痛;②肝功能(ALT、胆红素)恢复正常;③以上二项指标保持稳定半年至一年。 (2)好转:疗程结束时,①肝脾肿大稳定不变,无明显叩痛及压痛;②肝功能(ALT、胆红素)下降幅度>50%而未完全正常。 (3)无效:未达到好转标准或恶化者。 (二)评价方法 中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》,实验室指标评价采用检测肝功能、血常规变化的方法进行评价,影像学指标评价采用B超检查肝脾前后变化情况的方法进行评价。 急性病毒性肝炎诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准:参照中国中医药学会内科肝病专业委员会修订的《病毒性肝炎中医辨证标准》,中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》,《中医内科学》(田德禄,蔡金主编,上海科学技术出版社,2006年)。 本病是由于感受湿热毒邪,蕴结中焦,脾胃运化失常,湿热熏蒸肝胆,不能泄越,以致肝失疏泄,胆汁外溢;或湿阻中焦,脾失健运,胃失和降。 主要症状:纳呆腹胀,身目发黄,小便黄赤,倦怠乏力。 次要症状:口干,口苦,恶心,厌油,呕吐,头身困重,脘腹痞满,胁肋疼痛。 急性起病,发病前可有诱因(如不洁饮食、劳累、饮酒等)。 具备2个主症以上,或1个主症、2个次症,并结合起病、诱因、肝功能检查等可确诊。 2.西医诊断标准:参照《病毒性肝炎防治方案》(中华医学会肝病学分会传 染病与寄生虫病学分会,2000年修订)。 (1)病史:既往无肝炎病史,急性起病。近期有与确诊的病毒性肝炎患者(特别是急性期)密切接触史或不洁饮食史,或经常接触肝炎病毒污染物(血液、粪便等),或半年内有输注血制品史或消毒不严格的注射、手术史。 (2)主要症状:病初可有发热,随即出现乏力、纳差、恶心、厌油腻、尿黄等症状,注意有无牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀斑等出血倾向,有无精神改变、头晕、意识障碍等肝性脑病症状。 (3)主要体征:全身皮肤及巩膜黄染,肝脏肿大并有压痛、肝区叩击痛阳性。 (4)辅助检查:血清谷丙转氨酶及总胆红素升高;病毒学检测:指甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒学指标阳性。 3.证候诊断 (1)肝胆湿热证:口干,口苦,恶心,纳呆,脘腹痞满,乏力,或身目俱黄,色泽鲜明,大便干,小便黄赤,苔黄腻,脉弦滑数。 (2)湿阻脾胃证:恶心厌油,呕吐不止,纳呆腹满、头身困重,倦怠乏力、或身目发黄,大便溏薄,舌质淡红,苔腻微黄,脉濡。 (3)肝郁气滞证:胁肋胀满或者胀痛,偏于右胁,胸部满闷,精神抑郁,时时太息,或烦躁易怒,恶心纳呆,厌食油腻,咽中如有物梗阻,经行乳房胀痛,或者月经不调,舌苔薄白,脉弦。 (4)肝郁脾虚证:胁肋隐痛,乏力,纳差,脘腹胀满,少气懒言,面色萎黄,大便溏泻,舌质淡体胖,边有齿痕,苔薄白,脉沉弦。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂 1.肝胆湿热证 治法:清热利湿。 推荐方药:龙胆泻肝汤加减:龙胆草,黄芩,栀子,泽泻,当归,生地,柴胡,茵陈等。 2.湿阻脾胃证 治法:醒脾除湿。 推荐方药:三仁汤加减:藿香,黄芩,杏仁,橘红,生薏苡仁,白蔻仁,荷 叶,苏梗,苏叶等。 3.肝郁气滞证 治法:疏肝理气。 推荐方药:柴胡疏肝散加减:柴胡,制香附,枳壳,郁金,白术,茯苓,白 芍,炙甘草等。 4.肝郁脾虚证 治法:疏肝健脾。 推荐方药:柴芍六君子加减:柴胡,白芍,党参,茯苓,炒白术,陈皮,半 夏,焦三仙等。 (二)中成药 1.口服中成药:根据病情,选择一至三种中成药,如五味子制剂,垂盆草制 剂,茵栀黄制剂,水飞蓟制剂等。 2.静脉滴注中药注射液 根据病情,辨证选择茵栀黄注射液、丹参制剂、苦参制剂等。 (3)​ 中药保留灌肠 治法:通腑泻浊,凉血解毒。 用于黄疸明显,消退缓慢,大便秘结不通者。 推荐药物:承气类方药灌肠。 方法:病人取右侧卧位,抬高臀部,取药液适量,保留灌肠。 (4)​ 针灸治疗 根据病情需要,辨证取穴,采用针灸疗法和耳穴压豆疗法。 (5)​ 其他疗法 根据病情需要,可选用生物信息红外肝病治疗仪等治疗。 (6)​ 护理 1.​ 情志护理:针对患者存在的恐怖紧张、忧虑悲观、怀疑过敏和急躁不安 的不良情志,因势利导,改善患者情绪,解除顾虑和烦恼,增强患者战胜病疾的信心。 2.​ 饮食护理:忌饮酒,忌生冷、油腻,辛辣刺激性食物。饮食宜清淡,以 营养丰富、易消化、易吸收的食物为主,多吃水果,少食多餐,食勿过饱,餐次餐量分配为早、午多食,晚饭少进。 3.​ 生活护理:注意起居有时、寒温适度、劳逸得当、生活有节。急性期以 卧床休息为主。待黄疸减轻,肝功能好转时,逐步开始轻度活动,但以不疲劳为原则。 三、疗效评价 (一)评价标准 1.中医证候疗效 : 显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。 有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%。 无效:中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。 2.肝功能:通过谷丙转氨酶和总胆红素的变化评价肝功能的改善情况。 治愈:肝功能正常。 显效:谷丙转氨酶<80IU/L,总胆红素较基线下降70%或总胆红素<51.3μ mol/L。 有效:谷丙转氨酶和总胆红素有所下降。 无效:谷丙转氨酶和总胆红素无变化。 (二)评价方法 1.对主要症状进行动态观察,记录主要症状改善和消失的情况。 2.每周复查肝功能,评价肝功能改善情况。
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