少见的慢性咳嗽的病因《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》解读四090117[1]

生堡』L型盘盍!Q盟生!旦筮笪鲞筮!塑￡!垫』堕ii坐：』塑坚!翌2Q塑z!些笪t盟生! 少见的慢性咳嗽的病因： 《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》解读四 赵顺英杨海明 江载芳 胃食管反流性咳嗽 胃食管反流(gastro—oesophagealreflux，GOR或gastroeso· phagealreflux，GER)是指胃内容物反流入食管，甚至足口咽 部。胃食管反流病(GORD或GERD)是指反流引起的具有 一系列食管内、外症状和(或)并发症的临床症候群⋯。胃 食管反流性咳嗽(gastro-oesophagealrefluxcough，GORC或 GERC)，也称为“胃食管反流相关性咳嗽”，因胃酸和J乓他胃 内容物反流进入食管，导致以慢性咳嗽为主要临床表现，胸 部x线检查正常的慢性咳嗽嵋o。 一、GORC的诊断 1．咳嗽的表现：GORC在不f司的患者差异叮能较大。咳 嗽持续的时间可从数周到数年，既往认为GORC常发生在夜 间，实际上，用24h食管电极监测的结果表明，反流常出现 在清醒和直立体位时，与直立体位时食管下段括约肌发牵松 弛有关。部分GORC患者在进食，尤其是进食刺激性食物 后有咳嗽加莺的表现。GORC以千咳为主，部分患者叮以 有咳痰，多为白色黏液痰。咳痰与反流刺激的反射性机制 有关，并不代表自．感染存在。咳嗽可呈阵发性，有时剧咳。 微量误吸的GORC患者，更易ffj现咳嗽症状及咽喉部症状。 2．GOR的症状：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反 酸、嗳气、胸闷等。GERC患者可以完全没有反流症状，咳嗽 是其惟一的临床表现。 3．24h食管pH监测：24h食管pH监测是诊断GORC 最敏感和特异性最好的方法。通过24h食管pH监测，获得 24h食管pH值<4的次数、反流持续时间I>5min的次数、 最长反流时间、食管pH值<4占总监测时间的百分比等参 数，最后以Demeester积分评价反流的程度。监测期间实时 进餐、呕吐、咳嗽等相关症状，以获得反流与咳嗽症状的 相关概率(SAP)，明确反流时相与咳嗽的关系。 4．胃镜检查：胃镜枪查发现食管黏膜病理改变，证明存 在与GER有关的侵蚀性食管炎最直接的证据，但胃镜检查 不能确定咳嗽是否与反流有关。 5．钡餐检查：是诊断GER简单易行的方法之一，如果 观察到钡剂从胃往食管的反流可以考虑诊断。但正常人也 可以观察到吞钡后的反流，而GER患儿却可以观察不到钡 剂的反流现象，因此钡餐检查诊断GERC的敏感性和特异性 均较差。 DOI：10．3760／cma．j．i∞n．0578-1310．2009．01．016 作者单位：100045首都医科大学附属北京儿奄医院内科 ·65· ．指南解读· 儿奄GOR与慢性咳嗽的研究 许多成人的研究资料表明，GOR是慢性咳嗽的三大原 因之一。在儿科，有关胃食管反流与慢性咳嗽的关系近年受 到莺视，印度一项研究发现约45．7％的慢性咳嗽患儿存在 GOR【3]。国内刘峰等H1对170例慢性咳嗽患儿进行24h食 管pH检测，结果发现GOR总检i}j率为37．1％。周名秀 等”1发现，经24h食管pH检测，ll例慢性咳嗽患儿GOR 检出率为72％，加用抗酸抗反流药物治疗后1—3周咳喘症 状缓解，维持治疗3个月，7例病情稳定，随访半年至1年末 见复发，l例停药后病情反复，再次用药后病情得到控制。 这些研究提示GOR与d、,JL慢性咳嗽的关系密切，但GOR为 慢性咳嗽的病因还是二者并存，尚未能肯定。 也有一些研究提示GERD并不是儿童慢性咳嗽的常见 病因，如Holinger旧1于1986年了38例慢性咳嗽儿童的 病因，只有l例确定为GERD。1991年他再次对72例慢性 咳嗽儿童的病因进行了研究，发现GERD占15％，大多数是 18个月以下的婴儿，但原发性胃食管反流疾病仅占总数的 2％，继发性的占5％【_“。Thomson等181分析结果显示49例 慢性咳嗽儿童有4例合存GERD。国内耿凌云等归。分析的 81例慢性咳嗽儿童，未发现有胃食道反流。笔者分析的50 例慢性咳嗽儿童中，仅发现1例由GOR引起(24h食管pH 检测阳性、钡餐检查发现反流、抗反流治疗有效)¨⋯。 总之，目前国内外儿童GOR引起慢性咳嗽的证据不 多¨“。由于GOR在婴幼儿期是一种常见现象，可能与慢性 咳嗽并存。咳嗽能诱发成人GOR发作，但是否能诱发儿童 GOR尚不明确，因此难于肯定二者的因果关系，如何确定儿 童慢性咳嗽是由c0R引起，尚缺乏统一的结论。诊断的关 键是排除引起慢性咳嗽的其他原因、确定为病理性反流(除 外生理现象、药物影响、食管裂孔疝等疾病)以及经验治疗后 咳嗽消失或显著缓解。对无24h食管pH监测条件者，其他 慢性咳嗽的原因被排除后，可考虑GORC的可能，可应用质 子泵抑制剂进行经验治疗，当怀疑存在食管运动功能障碍时 联合应用胃肠动力药。经验治疗失败也不能完全排除 GERD，需进一步检查明确诊断。 二、GOR的治疗o IJ 1．一般措施：对于症状较轻、无器质性病变的患儿可采 用保守疗法，通过改变饮食和体位来达到治疗目的，详见 2006年我国制定的小儿胃食管反流病诊断治疗。 2．药物治疗：包括联合应用或单用质子泵抑制剂[奥美 拉唑0．6～0．8mg／(kg·d)]或H：受体阻断剂[雷尼替丁 万方数据 ·66· 空坐』L整盘查!Q塑生!旦筮塑鲞筮!塑鱼堕!』型i塑：』塑!!翌!Q鲤：y型：笪：塑垒1 3～5mg／(kg·d)]及促进胃动力药[多潘立酮，0．2—0．3 mg／(kg·d)]。但药物治疗应注意以下几点：(1)药物治 疗的同时必须注意饮食控制及改变生活习惯；(2)治疗要求 时间长、治疗强度足够大；药物一般2—4周起效，无消化道 症状性GORCnJ能需要2～3个月才有效果，咳嗽终止后再 继续治疗3个月，然后逐渐停药。 3．手术治疗：对经6周至3个月的药物治疗仍未奏效或 停药后GER很快复发的患儿，可考虑手术治疗。 气管或支气管畸形、支气管异物与慢性咳嗽 气管或支气管畸形是儿童慢性咳嗽的原因之一，尤其是 小年龄的儿童，最常见的气管或支气管畸形是气管软化和气 管狭窄¨“。支气管异物也是各年龄组儿童慢性咳嗽的原因 之一。 一、气管支气管软化(tracheomalaciaorbronchomalacia) 气管支气管软化是由于管壁的结构异常造成的气管硬 度降低，儿童的气管支气管软化多由气管的异常发育所引 起，也与气管外压有关。 1．气管支气管软化与慢件咳嗽：根据北京儿童医院江 沁波等¨列对tbJL气管支气管软化症的总结，气管支气管软 化症是婴幼儿和儿童顽固性咳嗽的主要病因之一，咳嗽的特 点是突发的，较深的金属音样干咳或阵咳，可于夜间熟睡时 突然发作，极似于异物呛咳。由于软化的气管缺乏应有的软 骨硬度和支撑力，呼气时管腔塌陷，造成通气不畅而产生高 调、单音性喘鸣，故咳嗽伴有喘鸣，对气管支气管软化症的诊 断具有提爪性意义¨“。小婴儿常常由于大气管软化段的内 陷，多表现为阵发性紫绀和呼吸困难，特别是哭闹时呼气相 的屏气发作，症状和体征随活动增多而明显，或因伴发感染 而加重。另外，因咳嗽时气管塌陷，使气管分泌物的清除障 碍，这些患儿常常反复发生肺炎。 iJ、JL以原发性气管支气管软化更多见，年龄多在6个月 以下。继发性气管支气管软化症多由于胸腺肥大、肿大的淋 巴结、囊肿或先心病伴有心房心室扩大造成的管外压迫，肺 动脉韧带、血管环及生命初期应用呼吸机治疗继发BPD 所致。 2．气管支气管软化的诊断：对于慢性顽固咳嗽，伴有喘 息者，应考虑本病，支气管镜检查能明确诊断。气管支气管 软化症诊断标准：软化的气管支气管壁在呼气时动力性内 陷，敛管腔内径缩小。诊断的分度标准：气管直径内陷1／3 为轻度；至1／2为中度；至4／5接近闭合、看不到圆形管腔为 重度。严重的病例在咳嗽时气道可以完全塌陷。 3．气管支气管软化的治疗：气管支气管软化症的治疗 以保持气道通畅为原则。适当补充钙及包括维生素D在内 的多种维生素及矿物质。喘息发作时，可以改变体位，超声 雾化加强排痰，合并感染时应加用抗生素。部分原发性气管 支气管软化症的患儿随着成长，5岁内症状都有所改善，少 数对运动不耐受、影响正常生活者则需要行气管内支架 术等。 二、气管支气管狭窄 先天性气管支气管狭窄可以累及气管全长或部分气管， 几乎都是继发于发育缺陷，气管的膜样部缺如，气管壁全部 或几乎全部山软骨环组成。3种基本的解剖类型：弥漫性气 管发育不伞、漏斗样狭窄和节段性狭窄。这些狭窄常伴随其 他气管支气管畸形。 1．气管支气管狭窄与慢性咳嗽：气管狭窄较气管支气 管软化相对少见，症状类似，气管狭窄导致分泌物清除障碍， 引起慢性咳嗽，喉中痰鸣音，并反复发牛肺炎。由于气管狭 窄，造成通气不畅，产生旋涡运动，可伴有双相性喘鸣音，对 气管狭窄的诊断有提示性。耿凌云等对81例儿童慢性咳嗽 进行了病凶分析，发现先天性气管、支气管狭窄或其他发育 异常占7．2％一J。 2．气管支气管狭窄的诊断：多层螺旋cT气管、支气管 三维重建町显示气管、支气管狭窄的部位、形态、内部结构 等，并町以发现迷走肺动脉等伴随畸形。1“。 支气管镜检查可以确诊先天性气管支气管狭窄并能确 定狭窄的位置及程度。但如果气管阻塞非常严重，即使足最 细的支气管镜也不能通过狭窄。 三、气管性支气管(Trachealbronchus。TB) 气管性支气管是一种较为罕见的气管支气管畸形，气管 性支气管分为两型，分别是额外多支型和移位型¨6|。气管 性支气管患儿常伴发其他畸形异常，如气管支气管狭窄、气 管支气管软化，先天性喉软化、先天性肺发育不良、先天性心 脏病、Down综合征。 1．气管性支气管与慢性咳嗽：根据国内文献¨们以及我 们的临床观察，单独气管性支气管患儿不常以慢性咳嗽就 诊，而多表现为持续或反复喘息、反复肺炎、右上肺不张。可 伴发其他气道异常，如气管支气管狭窄、气管支气管软化等， 常伴有喘息。 2．气管性支气管的诊断：多层螺旋CT气管、支气管三 维重建，见到气管分叉上方有异常的充气影与气管相通即可 诊断。支气管镜检查看到支气管异常起源于气管甓即可 确诊。 四、气管支气管异物 异物吸人气管时，称气管异物。异物经过气管时可出现 剧烈呛咳和呼吸困难，易引起家长注意而就诊，故气管异物 不足慢性咳嗽的原因。 1．支气管异物与慢性咳嗽：异物被吸入支气管称为支 气管异物。当异物进入支气管后，可停留在支气管内某一 处，引起慢性咳嗽，尤其是微细气道异物如微小花生皮、瓜子 等，往往不引起家长注意而忽视异物吸入史¨71。若异物为 植物性或滞留时间长，可合并支气管炎、肺炎、肺脓肿和脓 胸，胸部x线片表现为迁延性肺炎或局限性肺气肿或肺不 张、肺脓肿和脓胸。北京儿童医院江沁波等经纤支镜诊断支 气管异物159例，年龄12d至14岁，病程4h至8年，3d内 仪24例。45例无确切异物史，100％表现为难治性咳嗽，有 5例患儿有“难治性阵咳”。13％无影像学异常¨“。耿凌云 等对81例儿童慢性咳嗽进行了病因分析，支气管异物占 主堡』b型盘查!Q塑生!旦筮生!鲞筮!翅垦!也』堡ii坐：地竖堡兰Q塑：!!!笪：盟堡1 16．9％，提示支气管异物是儿童慢性咳嗽的较常见原因。 2．支气管异物的诊断：对儿童尤其足婴幼儿不明原因 的长期咳嗽，即使无明确异物吸入史、胸部影像学检查无异 常发现，也应考虑支气管异物的可能性。胸部x线片可发 现不透X线的异物影(如金属物)，町直接确定异物部位、大 小或形状。胸部cT枪查可发现气管、支气管腔内小而半透 光的异物，3mm薄层连续扫描有时可清楚显示异物。支气 管镜能明确诊断支气管异物尤其足微小异物。 五、血管畸形 主动脉弓畸形、肺动脉畸形、无名动脉畸形等压迫气管 或主支气管町引起慢性咳嗽，多伴有喘息，喂奶时加蕈。文 献报道lIIL管畸形引起慢性咳嗽的发病年龄自婴儿期至学龄 期不等，多数患m管环畸形的儿童，胸部x线片常出现主动 脉异常。多层螺旋CT血管重建可确诊血管畸形。 参考文献 [1]中华儿科杂志编辑委员会，巾华医学会儿科学分会消化学组． 小儿胃食道反流病诊断治疗方案(试行)．中华儿科杂志， 2006．44：97-99． [2]王长征．胃食管反流与慢性咳嗽．中国实用内科杂志，2006， 26：11—13． [3]FomumnHR，GhafariM．Gastroe∞phagealrefluxa8c¨∞of chronicrespiratorysymptoms．IndianJ Pediatr，2002．69：137- 139． [4]刘峰，江米足，周雪莲．d,JL慢性咳嗽与胃食管反流的关系． 临床儿科杂志，2007，25：442444． [5]周名秀，邓力，李瑞琼．儿童慢性咳嗽与胃食管反流关系临床 ·67· 探讨．中国实用儿科杂志，2005，20：175．176． [6]HolingerLD． Chroniccoughin infantsandchildren． Laryngoscope，1986，96：316-322． [7]HolingerLD，SanderAD．Chronicconshininfantsandchildren： allupdate．Laryngoscope，1991，101：596-605． [8]ThomsonF，MastersIB，ChangAB．PersistentCOB【小inchildren： ovelllseofmedicati0118．JPaediatrChildHeMS．2002，38：578． 581． [9]耿凌云，陈慧中，朱春梅，等．儿童慢性咳嗽的程序式诊断方 法探讨．临床儿科杂志，2007，25：8-12． [10J赵顺英，仟办欣．江载芳．慢性孤立性咳嗽50例病因和诊断 程序．巾国实用儿科杂志，2006，21：109．111． [11]ChangAB，ClombWB．Guidelinesforevaluatingchroniccoughin pediatrics．chest，2006，129(1Suppl)：260-283． [12]BenoitG，DavidS，Jean—MarcF，etaL Congenitalbronchial abnormalitiesrevisited．Radiographics，2001，21：105—119． 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