改良三Endobutton钢板结合喙肩韧带转位重建喙锁韧带的临床研究

l WEOICALLA~OOA TO,c：~Y日 工EN E日 医学检验 C 工NA HE A LT U 工N口 UB mR Y 改良~Endobutton钢板 结合喙肩韧带转位重建喙锁韧带的临床研究 谭述军 宁卫权 金庆平 邓行辉 1．湖南省湘潭市第_人民医院，湖南湘 4111Ol；2．湖南省湘潭市 医院，湖南湘潭 4111O0 【摘要】目的 研究改良tEndobutton带绊纽扣钢板结合喙肩韧带转位重建喙锁韧带的临床疗效。方法 2OO9年10,q一 2013年3月对24例Tossy III型肩锁关节脱位和8例Neer II 锁骨远端骨折行切开复位改良~．Endobutton钢板内固定结合 喙肩韧带转位重建喙锁韧带。术后参照Karl sson评价，根据患者疼痛程度、肌力、肩部活动度及肩锁关 x线片进行 疗效评定。结果 3oN均状随访，时间3～42个月，半均19．5个月。枞据Karl sson评价标准，优27例，良2例，差1例。结论 改良 - ~Endobutton钢板内 定术内『占1定结合喙肩韧带转位根据生物力学即时解剖重建喙锁韧带，稳定可靠，术后功能恢复良好， 无需2次于术，相对十传统术式具有明显优势，值得临床推广应用。 【关键词】肩锁关节脱位；锁骨；韧带；修J&2-Endobutton4q板 【中图分类号】R273 【文献标识码】A 【文章编号】1 672—5654(201 3)1 0(c)一0086—02 肩锁火节脱位和锁骨远端骨折临床 【 较为常见，发生率约占 肩关节损伤的l2％。而Tossy llI 肩锁关节脱位和Nee r II 锁 骨远端骨折导致喙锁韧带发生完全断裂，近端受斜方肌和胸锁 乳突肌的牵拉向 后方移位 ，远端受 卜肢重力的牵引而向下移 位，导致肩锁关节或锁骨远端骨折断端的分离，形成一种不稳定 型的骨折脱位。临床上手术方法较多，常用的有克氏针张力带固 定、喙锁间BO sworth螺钉同定，以及锁骨钩钢板 定等。这些方 法都取得了一定疗效但均不能解剖重建喙锁韧带。F12007年纽约 大学骨科医院Steven StrUhl教授提 了用双Endobutton钢板 重建喙锁韧带的新方法以来， 内学者们逐渐加以引进应 f11⋯。 我院白2009年1 0Yl一201 3年3月采用改良二Endobutton钢板治 疗Tossy 1 1 I刑肩锁关 17脱位24例，Neer 1 I型锁骨远端骨折8例， 取得了满意的效果，现总结报道如下。 1资料与方法 1．1一般资料 奉组32例，均为 ．纯脱位或骨折，其中Tossy IlI型肩锁父 节脱位24例，Nee r T T 锁骨远端骨折8例；男21例，女1 1例；年龄 14～81岁，甲均(31．0±1．5)岁；交通事敝伤16例，摔伤9例， 落伤 5例，重物砸伤2例；左侧17例，右侧1 5例。临 表现为外伤 艏部 外 卜方疼痛。锁骨远端向 卜突起，按J土ulf响‘疼痛干u琴键感 无 管神经合并损伤， 伤后2～7 d手术 1 2手术方法 颈丛阻滞或气管捅 管伞身麻斛成功后，墩沙滩椅体位，或 卧位，忠侧肩部垫高。从喙突尖向锁骨远端做弧形 切u，长约 5—6 cm，顺着 角肌纤维钝性分开，暴露喙突、锁骨远端、断裂 的喙锁韧带及其在锁骨上的附丽点，清理喙突上软组织，显露喙 突到其基底部。用直径4．5 mm电钻在喙突基底部向下钻孔贳穿 86 中国卫生产业 喙突。然 复位锁骨，复位满意 ，征锁骨 喙锁韧带住锁骨 f： 的附丽点处(值丁肩锁关节内侧约3—4 Cm)用4．5 mm电钻一 卜向 下钻 ·锁骨隧道，然后在此孔远端约1 Cm处用2．5 mm电钻由上 向下再钻一锁骨隧道。将2根强生爱昔邦缝线，分别穿过4孔纽 扣钢板(用掌骨钛钢板改良)的第1、4孔。两股1．O尼龙线编织后 穿过第2、3孔，形成4根线头。将带有缝线的Endobutton钢板置 于喙突下方通过钢丝引导缝线穿过喙突骨隧道。然后将2根尼龙 线及2根爱昔邦缝线白锁骨内侧孔骨隧道拉出到锁骨 方。2根 尼龙线分别穿入两孔纽扣钢板，对锁骨施加向下的压力，以保持 锁骨的解剖复位，向 } 拉紧尼龙线将线头打结系于纽扣钢板 卜而 并使2TL纽扣钢板紧贴平放在锁骨 。2根爱昔邦缝线亦丁钢板 上于J 结固定钢板完成lr锥状韧带的重建。用同样的方法将另2根 爱昔邦缝线自锁骨外侧骨隧道引导至锁骨 I 面，穿过另一块自制 2孔纽扣钢板拉紧打结，晕建斜方韧带。冉解剖显露喙肩韧带，取 内侧半，于肩峰付丽处七U断移位至锁骨远端加强重建喙锁韧 带叶1的斜 带。 锁韧带苷有断裂予以缝合。冲洗术野．逐J 缝合切几，完成手术 1．3术后处理 术 2～3 d疼痛减轻 即可开始被动 火节功能锻炼 锻炼 削隙前 吊带悬吊同定 4周后去吊带扦始行主动肩关节功能锻 炼 术后6～8刷后可加强负匝 定期米院复查x线” 通过f j诊复 、 I f J随访及电话随访 等 ‘ 进行随访。随访项 包十舌患者肩 部疼痛、肌 及肩关节活动度，x线片肩锁关节位置 2结果 32例患者平均于术时问48 min，术巾平均 血 80 mL，平 均住院时间1 2 d。全部32例患者术后畸形消失，疼痛不同程度减 轻或消失，经x线片检查证实锁骨均获解剖复位，术后半个月即 ME口工 ALLA目口RA T口 Y吕C工ENeE日 医学检验 获得良好的肩关节活动度，疗效满意。30N患者获得随访，时间 3—42个月，平均19．5个月。疗效评定方法参照Katlsson等 评分 标准，优27例 茸 例j量 伪 疗效差的1例，系早期病例，喙突钻 孔于骨质边缘韧带结合部，术后1个月喙突下钢板撕脱移位致袢 松弛，肩锁关节半脱位。自诉肩关节较疼痛，肩关节活动度小，不 愿接受第二次手术。 3讨论 3．1喙锁韧带修复传统术式的缺陷 喙锁韧带起自喙突向后上部伸展，止于锁骨外端下缘，分为 斜方部和锥状部，对肩锁关节有垂直稳定作用。其长度只有1．2 cm左右，且为片状结构，难以进行牢固的缝合修复，而喙锁韧带 解剖重建是唯一能有效维护肩锁关节生物学稳定的方法。传统 上通过克氏针张力带或锁骨钩钢板牢固固定肩锁关节以期恢复 肩锁关节的稳定性，或者在喙锁间进行内固定，如BoSWOrth螺 钉、钢丝及钛缆。实践证明，这些方法未能重建喙锁韧带生物力 学特性，存在诸多缺陷。前者因肩锁关节被牢固固定失去微动功 能而带来许多负、面影响：①因肩峰撞击或关节盘破坏导致创伤 性肩锁关节炎产生肩部疼痛，严重影响肩关节活动。②锁骨钩钢 板对肩峰持续压力和微动摩擦 出现局部骨质磨损、疏松、吸收， 甚至锁骨钩嵌入肩峰 以及肩峰骨折。③克氏针张力带因固定位 置与生物力学不相符合j|易松动脱出而失败；后者虽接近重建喙 锁韧带功能，但螺钉、钢丝及钛缆冈lJ度和弹性与喙锁韧带差异较 大不能重建其生物力学特性，而且因不符合生物力学其固定强 度会随时间削弱甚至松动 另外锁骨远端受到向前的不良牵拉力 量，常导致肩锁关节失位。 ’ 3．2改良三Endoubucton内固定的力学依据和优势 目前有较多学者认为双Endoubutt0n重建喙锁韧带较传 统术式有明显优势 】，但双Endoubutton钢板因价格较贵、供 应商集中在大城市等制约因素使其在基层医院难于普及应用。 而且其袢 环规格是5 mm长度间隔的，对正好处于间隔之间的 喙锁间隙长度采用的袢环会 出现过松或过紧的情况，导致肩 锁关节出现非生理性重建，引 起患者不适感。笔者在实践中将 Endoubutton进行改良，用双股尼龙线编织替代袢环，利用掌骨 钛钢板自制成一Endoub~tton钢板。通过■块纽扣钢板及其间 的环绊和缝线，以正确的 式霍建喙锁韧带的锥状韧带和斜办 切带两个部分，强度和刚度超过自身切带结构大约4O％【4】。其优 势是：①取材方便、便宜 双股尼龙线代替袢环 锁骨复位以后 托紧打结，日r确保精确 建锥状韧带的生理长度。锁骨外侧骨隧 道上方放置第 块钢板『占1定缝线重建斜办韧带部分，避免缝线 卣接打结于锁骨骨隧道边缘，I叮防止锁骨对缝线磨损导致其断 裂的风险。来自手臂重量的应力沿着一块金属纽扣钢板、而不是 沿缝合材料本身来分布，减少了缝合材料对锁骨和喙突骨质切割 工NA HEA LTH 工N口UST口Y 作用。由于环形绊既有一定弹性，收紧后又形成极大张力，所以不 容易发生断裂，可维持术后早期介人康复训练时肩锁关节各方向 的稳定性．为肩锁 、喙锁韧带及周围软组织的愈合提供一个稳定 无张力的环境，促进未缝合的喙锁韧带瘢痕组织长入修复。②无 术后肩锁关节疼痛及不适感，利于早期功能锻炼。采用克氏针张 力带或锁骨钩钢板固定肩锁关节，术后患者肩部酸胀不适等非常 明显，肩关节活动明显受限。而三Endobutton符合肩关节的生物 力学机制，肩锁关节并未坚强固定，使得肩锁关节及喙突与锁骨 之间仍可保持一定的微动，保留了锁骨的旋转活动，达到动力稳 定。将分离应力转换成压应力，恢复肩锁关节的解剖关系和力学 平衡，患者术后早期即可获得坚强固定，可早期功能锻炼，有利于 关节功能恢复。③改良的三Endobutton内固定永久替代原人体 喙锁韧带的功能，不会引起再脱位。而且内固定的缝线和钛钢板 生物相容性好，故不需2次手术取出，减轻患者经济和心理 上的 负担。 3．3手术操作体会及注意事项 ①术中应该充分显露喙突根部及锁骨中外1／3，便于辨认出 喙锁韧带起止点，电钻钻骨隧道均穿过喙锁韧带起止点，从而保 证Endoubutton的袢能解剖重建喙锁韧带的锥状韧带和斜方韧 带。②下压锁骨复位时通过观察肩锁关节的解剖对位关系控制 锁骨下压幅度，避免过度下压锁骨使肩锁关节失去正确的对位关 系导致肩锁关节功能紊乱。③喙肩韧带移位时止点应置于锁骨 表面的后缘，加强肩锁关节冠状面的稳定性。同时注意将喙肩韧 带付丽处的锁骨骨皮质以电钻打毛燥，利于韧带和锁骨的愈着。 综上所述，改良三Endobutton内固定技术由于其取材方便， 内固定材料上的生物相容性好以及内固定方式上符合生物力学， 术后近期疗效良好，相对于传统的内固定方式有着明显的优势，值 得临床应用推广。但应用此方法在加强锁骨在冠状面上稳定性方 面还有待进一步改进。因此，其的远期疗效还需进一步观察。 【参考文献】 [1]吴邦耀，李长军．周续祥，等．双Endobutton内固定术治疗 ossy ll 型肩锁火节脱位和Neer II型锁骨远端骨折[J】．中国骨与关节杂志， 2012，8(1)：403-406． [2】K a r1 S S On J，Am a r son H，Sig U r J 6n S SOn K，et a1． Acromioclavieular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer[J]．Arch Orthop Trauma Surg，I986，106(1)：8：11． [3】陈刚，潘界，恩谢，等．微创双切【1结合双带袢钢板 定技术治疗完伞 肩锁父节脱位[J]．巾华手外科杂志，2012，6(28)：166．168． 【4】徐杰，扣J良骏，应戟，等．双纽扣钢板技术重建喙锁韧带治疗肩锁大节 伞脱位[J】．中医正骨，2010，4(22)：33．34． (收稿日期：2013-09-14) 中国卫生产业 87