肝功能检查

nullnull第十三章 肝功能检验null本章内容概要： 本章教学要求：第二节 肝功能试验第一节 概述 掌握:黄疸的发生机理和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴别诊断要点；肝功能实验生化检查指标的种类和重点项目的测定方法及评价。 熟悉:肝脏的生物化学功能，胆红素代谢；各测定项目的临床意义 了解：肝脏的基本机构；肝功能实验项目选择的原则。 第三节 肝功能试验选择原则null第一节 概 述肝脏结构 肝脏的生化功能 肝脏疾病的生化改变 nullnull一、肝脏结构（一 ）解剖学特点双重血液供应 腹主动脉的分枝-肝动脉 氧 门静脉 营养 双重输出管道 肝静脉 代谢降解物 下腔静脉 胆道系统 脂溶性物质及其代谢产物 体外 null（二 ）肝脏的显微结构特点1、组织结构2、亚细胞结构（三 ）细胞的再生null二、肝脏的生物化学功能 排泄功能 物质代谢功能 生物转化重要生化功能生物转化定义： 机体将一些内源性和外源性非营养物质进行代谢转化，增加其极性或水溶性，有利于随尿或胆汁排出，同时也改变了它们的毒性或药理作用。通常将这些物质在体内的代谢转变过程称为生物转化作用（biotransformation）。null（一）排泄功能主要排泄对象：胆汁酸、胆红素、氨1、胆汁酸代谢（1）胆汁的分泌：胆汁功能：促进脂类的消化吸收，同时能将体内某些代谢产物及生物转化 产物不断地排入肠道随粪便排出体外。胆汁的来源：肝胆汁 胆囊胆汁 十二指肠胆汁的成分：胆汁酸（含量最多）、卵磷脂、蛋白质、脂肪酸和胆固醇null（2）胆汁酸生成及种类：初级胆汁酸（肝细胞） 次级胆汁酸（肠道）初级游离胆汁酸 初级结合胆汁酸 （甘氨酸/牛磺酸） 次级游离胆汁酸 次级结合胆汁酸 （甘氨酸/牛磺酸）初级胆汁酸（肝细胞）初级胆汁酸（肝细胞）初级游离胆汁酸 初级结合胆汁酸 （甘氨酸/牛磺酸）胆酸 鹅脱氧胆酸 甘氨酸胆酸 牛磺酸胆酸 甘氨酸鹅脱氧胆酸 牛磺酸鹅脱氧胆酸次级胆汁酸（肠道）次级游离胆汁酸 次级结合胆汁酸 （甘氨酸/牛磺酸）脱氧胆酸 石胆酸 甘氨脱氧胆酸 牛磺脱氧胆酸 甘氨酸石胆酸 牛磺酸石胆酸null（3）胆汁酸肝肠循环：（4）胆汁酸的功能：①促进脂类消化 ②促进脂类吸收 ③抑制胆固醇从胆汁中析出沉淀 游离型胆汁酸结合型胆汁酸null2、胆红素代谢胆色素 尿胆素原 粪胆素原 尿胆素 粪胆素 胆绿素 胆红素未结合胆红素(单核吞噬细胞系统如骨髓、脾脏)结合胆红素（肝脏）胆素原胆色素(bile pigment)是体内铁卟啉化合物的主要分解代谢产物，包括胆红素、胆绿素、胆素原和胆素等。（一）胆红素的正常代谢：（一）胆红素的正常代谢：＊胆红素的来源： 衰老红细胞： 80％一85％， 非血红蛋白的血红素蛋白质 无效造血胆红素代谢示意图胆红素代谢示意图null＊生成过程＊生成过程 部位 肝、脾、骨髓单核－巨噬细胞系统细胞微粒体与胞液中 过程氨基酸胆红素 游离胆红素的性质 亲脂疏水，对大脑具有毒性作用 ＊胆红素在血液的转运＊胆红素在血液的转运 意义 增加胆红素在血浆中的溶解度，限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用。 竞争结合剂 如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等 运输形式 胆红素－清蛋白复合体（未结合胆红素）＊胆红素在肝中的转变＊胆红素在肝中的转变＊摄取 胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜面进入肝细胞＊转运＊转化＊转化部位：滑面内网质 反应：结合反应（主要为结合物为UDP葡萄糖醛酸，UDPGA） 酶：葡萄糖醛酸基转移酶 产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素＊胆红素在肝中的转变null 葡糖醛酸胆红素的生成＊胆红素在肝中的转变＊排泄结合胆红素从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。＊胆红素在肝中的转变＊胆红素在肠道中的变化和胆素原的肠肝循环＊胆红素在肠道中的变化和胆素原的肠肝循环 结合胆 红素胆素原胆素＊过程﹡胆素原：中胆素原，粪胆素原，d -尿胆素原﹡胆 素：i -尿胆素，粪胆素， d -尿胆素游离胆红素null＊胆素原的肠肝循环： 在小肠下段生成的胆素原约有10％～20％可被肠粘膜重吸收，再经肝门静脉入肝，重吸收入肝的胆素原大部分以原形再排入胆道，构成肠肝循环，小部分(每日0.4mg～4.0mg)经体循环随尿排出。 null血清胆红素＊正常血清胆红素浓度 1～16mol/l (0.1 ～1mg/dl) 4/5为未结合胆红素，其余为结合胆红素null 两种胆红素的区别null3、血氨代谢药物及体内含氮物质（如嘌呤、嘧啶等）来源去路相对平衡null（二）物质代谢功能1、营养物质代谢2、激素及维生素代谢 (1) 在蛋白质代谢中的作用 (2) 在氨基酸代谢中的作用 (3) 在糖代谢中的作用 (4) 在脂代谢中的作用激素的灭活主要在肝脏进行 多种维生素能在肝细胞内储存并进行转化 nullnull（三）肝脏的生物转化定义： 生物转化: 机体对许多外源性或内源性非营养物质进行化学转变，增加其水溶性(或极性)，使其易随胆汁、尿排出，这种体内变化过程称生物转化(biotransformation)。 转化对象：转化特点：生理意义：保护机体,致癌、致畸 内源性非营养物:氨、胺、胆色素、激素 外源性非营养物:药物、毒物、食品防腐剂、色素 ①连续性， ②多样性， ③失活与活化双重性null三、肝脏疾病的生化改变（一）胆红素代谢障碍（黄疸）定义: 黄疸分类: 黄疸和阻塞性黄疸 溶血性黄疸肝细胞性黄疸高胆红素血症null1、黄疸的概念： 指高胆红素血症引起皮肤、巩膜和粘膜等组织黄染的现象。 ①正常人血清胆红素小于17.1 μmol/L（lmg／d1），其中未结合胆红素占80％。 ②当胆红素超过正常范围，但又在34.2μmol/L (2mg/dl）以内，肉眼难于察觉，称为隐性黄疸。 ③如胆红素超过2mg／d1即为显性黄疸。 null三种黄疸的鉴别胆红素代谢过程（复习）胆红素代谢过程（复习）溶血性黄疸发生机制示意图溶血性黄疸发生机制示意图 溶血性黄疸时胆红素代谢肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞性黄疸发生机制示意图 肝性黄疸时胆红素代谢胆汁淤滞性黄疸发生机制示意图胆汁淤滞性黄疸发生机制示意图 梗阻性黄疸时胆红素代谢null（二）胆汁酸代谢障碍1、胆汁酸合成障碍 2、胆汁酸向肠道排出障碍 3．胆汁酸肠肝循环紊乱 4．胆汁瘀积病变时胆汁酸代谢紊乱 nullnull[临床意义]↑null（三）血浆酶异常1．肝脏合成酶类:胆碱脂酶、凝血因子、铜蓝蛋白； 2. 肝细胞内酶: ALT、AST 3．肝脏阻塞性疾病酶活性改变：ALP、GGT 4．肝硬化疾病酶活性改变：单胺氧化酶（MAO） （四）血浆蛋白异常 null第二节 肝功能试验血清（浆）蛋白 测定血清酶测定 血清胆红素测定 血清胆汁酸测定 血氨测定null一、血清（浆）蛋白测定（一）总蛋白、白蛋白、及白蛋白/球蛋白（A/G）比值测定 1．总蛋白测定 化学法(双缩脲法 )、物理法、染料结合法、电泳法 染料结合法(BCG、BCP）、沉淀法 2.白蛋白测定 3．A/G比值 null【参考范围】总蛋白 60～80g/L 白蛋白 35～55g/L 球蛋白：15～32g/L A/G比值： 1.5～2.0/1 【临床意义】 严重肝病时，肝脏合成分子量小的蛋白质能力降低，血中 白蛋白浓度减少；而免疫系统、单核巨噬细胞合成球蛋白增加， 导致A/G比值减少。严重则会出现A/G比值小于1，称为A/G比值 倒置，表示肝功能损害严重。null（二）纤维蛋白原测定 （凝血因子Ⅰ） 测定方法：分为三大类 ①根据纤维蛋白原的生物学特性测定方法 ②根据纤维蛋白原理化性质而建立的测定方法。 ③根据纤维蛋白原免疫学特点而建立的测定方法。 【参考范围】　　2.22～4.22g/L(热沉淀比浊法)【临床意义】 (1) 纤维蛋白原增加：①感染；②无菌炎症；③其它。(2) 纤维蛋白原减少: ①严重的肝脏疾病； ②其它疾病引起纤维蛋白原减少的疾病。null（三）甲胎蛋白（α1-fetoprotein，AFP）测定 测定方法：【参考范围】成人 10～30µg/L >400µg/L作为肝癌诊断 【临床意义】 　　　　　　　　　 酶联免疫吸附法、放射免疫分析法、斑点免疫结合法、火箭电泳放射自显影法、酶联火箭电泳法等 (1) 原发性肝细胞肝癌的诊断标准：血清AFP测定值超过400µg/L(400ng/ml) ； (2)活动性急、慢性肝炎、肝硬化或其它肝病病人的诊断．null（四）其它 【临床意义】　肝豆状核变性（Wilson病）和遗传性色素沉积症．1.铜蓝蛋白测定 【参考范围】 52.9～167.7 IU/L【临床意义】 遗传性血色素沉积症铁沉积2．转铁蛋白【原　　理】　双联吡啶法 【原　　理】　铜蓝蛋白具有氧化酶活性 【参考范围】 TIBC 男 50～77μmol/L 女54～77μmol/L 转铁蛋白饱和度为33.0%～35.0% null二、血清酶测定（一）氨基转移酶测定1．赖氏法测定ALT（１）原理：　 　 　　ALT催化丙氨酸(alamine)与α-酮戊二酸(α-oxoglutarate)之间的氨基转移反应，生成丙酮酸(pyruvate)和谷氨酸(glutamate)。 在37℃及pH7.4条件下反应30min，以2，4-二硝基苯肼终止反应，并与底物α-酮戊二酸和产物α-丙酮酸的羰基生成2，4-二硝基苯腙，苯腙在碱性条件下生成红棕色，与505nm波长处读取吸光度后计算活性。 （２） 方法评价： ①赖氏法的实验结果需与卡门分光法的结果对比后求出； ②NaOH的浓度对显色有影响； ③该法的重复性差。null 卡门氏单位：1.0ml血清在25℃，340nm，反应体积3.0ml,光径1.0cm时每分钟测定吸光度下降0.001，即消耗4.82  10-4μmol NADH为一个卡门氏单位null【参考范围】 5～25卡门氏单位 【临床意义】(2) 慢性活动性肝炎或脂肪肝：(1) 肝细胞损伤的灵敏指标:ALT轻度增高(100～200IU),或属正常范围,null3.赖氏法测定AST（１）原理：　 　 　　血清中的AST可催化门冬氨酸(aspartate)与α-酮戊二酸间的氨基移换，生成草酸乙酸(oxaloacetate)和L-谷氨酸。草酸乙酸自行脱羧转变成为丙酮酸。反应60分钟后，加入2，4-二硝基苯肼终止反应，并与酮酸生反应生成两种2，4-二硝基苯腙。在碱性条件下,两种苯腙的吸收光谱曲线有差别，在505nm处差异最大，由草酸乙酸转变成的丙酮酸所生成的苯腙呈色强度显著大于α-酮戊二酸苯腙。据此可用比色法测定AST活性。 （２）方法评价： ①赖氏法的实验结果需与卡门分光法的结果对比后求出； ②该法的重复性差：负干扰现象 null【参考范围】 8～28卡门氏单位 【临床意义】 肌炎、胸膜炎、肾炎及肺炎：血清AST也可轻度增高。 心肌梗死：血清中AST活性增高 各种肝病病人：血清AST的升高 null(二)ALP测定 化学法连续监测法：鲍氏法金氏法皮氏法null１、金氏法测定ALP （１）原理： 　　ALP在碱性环境中作用于磷酸苯二钠，使之水解释放出酚和磷酸。酚在碱性溶液中与4－氨基安替比林作用，经铁氰化钾氧化形成红色醌类化合物，根据红色深浅确定ALP的活力。 (2) 方法评价： 　磷酸苯二钠比色法与更早的β-甘油磷酸钠法相比具有较大的优点，如水解速度快，保温时间较短、灵敏度较高、显色稳定、不需去蛋白、操作简单、快速。但与磷酸对硝基酚连续监测法相比，准确度、精密度较低；操作比较繁琐,，灵敏度低。null【参考范围】 成人：3～13 单位 ，儿童：5～28单位 　　ALP金氏单位定义是100ml血清，37℃与底物保温15分钟，产生 1mg酚为1个金氏单位。ALP主要用于诊断肝胆和骨骼疾病 【临床意义】 null(三)GGT测定法 化学法（重氮反应比色法）和连续监测法。 1. 重氮反应比色法测定GGT原理： 【参考范围】 男性 3 ～17 U/L； 女性 2 ～13 U/L2.连续监测法测定GGT(1) 原理：　 (2) 方法评价：　 (2) 方法评价：重氮比色法活性单位：100ml血清在37℃下反应1hr, 生成0.5μmol的α-苯胺为1个GGT活性单位。男性：11～50 U/L；(以γ-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺为底物) 女性：7～32 U/L 男性： ≤40U/L；女性：≤30U/L(以γ-谷氨酰-4-硝基苯胺为底物)【参考范围】null(四)MAO测定 原理: 　　MAO主要作用于CH2-NH2基团，在氧参与下，氧化脱氨生成相应的卞醛、氨及过氧化氢。以苄氨偶氮-β-萘酚为底物,在O2和H20参与下，MAO催化生成苄醛偶氮-β-萘酚、氨及过氧化氢，用环己烷抽提后进行比色测定。(2) 方法评价： 【单位定义】：　　1ml血清与底物在37℃孵育60分钟，催化单胺氧化产生1nmol苄醛偶氮-β-萘酚为1 个MAO单位。【参考范围】 12～40 U/ml (12×103～40×103 U/L)。 【临床意义】：肝硬化时，肝纤维化现象十分活跃，MAO活性明显升高。 null三、血清胆红素测定重氮盐法胆红素氧化酶(bilirubin oxidase,BOD)法高效液相色谱法(high performance liquid chromatography,HPLC)、导数分光光度法直接分光光度计法 测定方法null1．重氮盐改良J-G(Jendrassik and Grof method,J-G)法(1) 原理: 血清中结合胆红素与重氮盐反应生成偶氮胆红素；同样条件下，游离胆红素需要在加速剂作用下，使游离胆红素分子内的次级键断裂，极性上升并与重氮试剂反应。反应完成后加入终止试剂，继而加入碱性酒石酸钾钠使紫色偶氮试剂转变为蓝色，波长600nm下比色分析，求出血样中总胆红素的含量。 (2) 方法评价： 推荐的常规方法，其方法的线性范围较宽，在342µmol/L(200mg/L)浓度下有较好的准确性和精确性，高浓度时准确性和精确性降低。因此，建议浓度过高时减少血样用量测定。 null【临床意义】 【参考范围】 黄疸的鉴别诊断 总胆红素: 5.1～19.0μmol/L(0.3～1.1mg/dL) 直接胆红素: 1.71～6.8μmol/L (0.1～0.4mg/dL)null2．胆红素BOD测定法(1) 原理: BOD在不同pH条件下催化不同组份的胆红素氧化生成胆绿素，胆绿素与氧进行非酶促反应转变为淡紫色化合物，胆红素的最大吸收峰在450nm 附近。随着胆红素被氧化,450nm下降，下降程度与胆红素浓度成正比。；在pH8.0条件下,未结合胆红素及结合胆红素均被氧化，用于测定总胆红素,在pH=4.5的酸性条件下，BOD仅能催化结合胆红素和大部分δ胆红素，而游离胆红素不被氧化，测定其含量代表结合胆红素。(2) 方法评价： BOD法测定总胆红素的准确性、精密度比改良J-G法好 null【参考范围】血清总胆红素： 10.26±4.10µmol/L 血清结合胆红素： 2.57±2.56 µmol/L 胆红素µmol/L =胆红素mg/L X 17.1【临床意义】见重氮比色法null四、血清胆汁酸测定高效液相色谱法放射免疫分析法酶免疫分析法比色分析测定法 测定方法null(1) 酶比色法测定原理 3α-HSD 胆汁酸 + NAD+ 3-氧-5β类固醇+ NADH （1） NADH + NBT 甲jie（蓝色化合物 λ=540nm） （2） 3-氧-5β类固醇 + NAD+ 3-氧-5β类固醇 + NADH （3）黄递酶△4-DH酶比色法null 由于胆汁酸在血中含量低，方法检测的灵敏度达不到要求，通过增加3-氧-5β- 类固醇脱氢酶(△4-DH)，胆汁酸经3α-HSD催化的产物3-氧代胆酸在△4-DH作用下再 次脱氢，加大了NADH　的生成量，提高了反应的检测能力（见反应式1、2、3）。但 以上两种方法都存在一个缺点：生成的蓝色产物是一种染料，易于附着管壁，难于清 洗或堵塞管道。酶循环法测定原理为： NAD+ Thio-NAD Thio-NADH 胆汁酸3-氧代胆汁酸NADH3α-HSDnull(2) 酶比色测定法评价： 快速、简便、准确、可靠和适用的优点。它即可以手工操作 、也可以在自动化仪器上进行。但试剂价贵、不易保持。对酶量 的要求严格，以保证酶促反应在零级反应下进行，酶量不足易产 生误差。此外，标准品的制备非常重要。常采用甘氨胆酸溶入小 牛血清中制成冻干品。 null【参考范围】 1 ～7 µmol/L　(成人空腹血清总胆汁酸)【临床意义】 任何引起肝细胞损伤的病理过程都可能引起血中胆汁酸升高可见于各种类型的肝病、肝硬化、脂肪肝，也见于急慢性胆道阻塞。其中空腹胆汁酸测定是一种敏感、特异性强并相对简单的肝功能试验，是目前公认最敏感的肝功能试验之一。特别适用于可疑有肝病但其它生化试验正常或轻度异常的病人诊断。 null五、血氨测定为一步法，也叫直接测定即不需从全血中分离出氨即可直接测定 两步法，即先从全血中分离出氨,而后再进行测定； 微量扩散法、离子交换法 酶法和氨电极法 null原理： 血浆中的氨在足量α-酮戊二酸和NADPH存在时，经谷氨酸 脱氢酶作用生成谷氨酸,并消耗NADPH，NADPH的下降速率与血浆 氨浓度成正比。 NH3＋α-酮戊二酸＋NADPH 谷氨酸＋NADP+＋H2O谷氨酸脱氢酶速率法：谷氨酸脱氢酶(2) 方法评价： 本法特异性强、分析时间短，是较为理想的氨分析方法。在200 µmol/L范围内、线性良好。精密度：批内CV=3.9%；批间CV=4.5%。回 收率为97.9%～102.7%。　null【参考范围】血氨测定在诊断治疗肝性脑病中占有重要作用。【临床意义】18～72μmol/L　(酶法)null 二、肝功能试验的分类第三节 肝功能试验选择原则一、肝功能试验选择原则null1、选择原则： 任何单项的检查都不能涵盖肝功的全貌，理想的肝功能检查项目应该是： ①诊断灵敏度高 ②诊断特异性强 ③对不同疾病鉴别的选择性好 但目前尚难找出完全符合条件的实验项目，故应遵循以下原则： ①根据实验项目的性质和特点 ②按临床实际应用的需要 ③结合具体病情及所在实验室条件null2、实验项目的合理组合与筛选： 肝功项目联合检查，首选诊断价值高、操作简便、价格低廉的项目，对可疑病人加以筛选；然后再根据具体情况增加相对特异的实验项目，避免滥检查，应遵循的原则是： ①一般选用3~5个项目； ②实验结果应能反映肝脏的主要功能和损伤情况； ③方法简便，易于标准化； ④病人痛苦小，经济负担低。肝功能实验基础肝功能实验基础null 肝功能试的常用组合项目 null谢谢谢谢