神经病理性疼痛的治疗策略-9-11

null神经病理性疼痛的治疗策略神经病理性疼痛的治疗策略地区经理：陈耿济 专 员：林 双提 纲提 纲神经病理性疼痛的最新治疗目标与原则 神经病理性疼痛最新国际指南推荐 乐瑞卡临床研究数据 乐瑞卡剂量和疗程神经病理性疼痛常用的治疗手段神经病理性疼痛常用的治疗手段药物治疗 微创介入治疗 神经阻滞与神经毁损 神经病理性疼痛的射频治疗 鞘内持续输注系统 神经电刺激 心理评估与治疗 神经病理性疼痛治疗的新目标与原则神经病理性疼痛治疗的新目标与原则引入30%和50%的疼痛缓解治疗目标 临床意义的疼痛改善：至少30%的疼痛缓解 疗效评估：应关注30%和50%的疼痛缓解，而不仅是疼痛的减分“Select appropriate treatments for different pain conditions based on the pathophysiology of the pain and the mechanisms of action of the therapies” 国际最新推荐：NeP治疗选择：基于疼痛的病生理机制及药物作用机制 ----Medscape Pain CME目标D Semel, TK Murphy, et al. Bio Med Central. 2010, 11:85神经病理性疼痛的发病机制*神经病理性疼痛的发病机制神经病理性疼痛的发病机制包含外周敏化和中枢敏化，尤其中枢敏化是NeP发生的重要机制 外周敏化：初级伤害感受性神经元尤其是其外周末梢发生的敏化 （周围神经系统的神经细胞和其发出的纤维兴奋性增高，对疼痛的敏感性增强） 中枢敏化：中枢神经系统对刺激的敏感性增加null* 持续改变Woolf and Latremoliere. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain. 2009, 10: 895-926.中枢敏化是一个持续进展恶化的过程，其本质是 膜兴奋性 抑制系统 突触效应增强 分子信号、基因型 中枢结构中枢敏化是一个不断进展恶化的过程解读：从神经细胞的突触和细胞膜的不断地进展恶化，最后甚至出现结构和基因的改变。即NeP持续时间越长，病理改变越顽固，后续治疗越棘手敏化的三种状态敏化的三种状态激活 (activation)可逆 自身敏化和上扬(wind-up)重复刺激后发生 慢性可逆性的中枢敏化，包括神经递质、受体和离子通道的变化发生于持续的强烈刺激或神经损伤后，长期持续的病理性改变调节 (modulation)改变 (modification)Woolf and Salter, Science 288: 1765-1768, 2000 2007 IASP guideline大部分神经病理性疼痛患者处于第三种状态不可逆的 神经病理性疼痛， 可持续存在2007 IASP指南：NeP治疗比较困难，仅40-60%的患者治疗后获得部分缓解，需要长期持续治疗神经病理性疼痛国际指南推荐神经病理性疼痛国际指南推荐null1.NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE 2.N.Attal,el at.European Journal of Neurology 2010(13):1153-1169 3.Robert H. Dworkin,el at.Pain.2010(132):237-251 4.Moulin De l,el at. Pain Res Manag.2007(12)1:13-21各大指南的推荐用药指南推荐普瑞巴林为治疗PDN的有效药物C级(证据级别较弱)A级(证据级别强)指南推荐普瑞巴林为治疗PDN的有效药物B级(证据级别中等)U级(证据不充分)目前无充分证据支持或反对使用抗惊厥药托吡酯、抗抑郁药地昔帕明、丙咪嗪和氟西汀或联用去甲替林和氟奋乃静 目前亦无充分证据显示，使用维生素类药物(包括α-硫辛酸等)或联用阿米替林和电疗可被用于治疗PDN指南推荐意见在加巴喷丁治疗中加入文拉法辛或可具更佳效果 利多卡因贴片或可用于治疗PDN加巴喷丁、丙戊酸钠、阿米替林、文拉法辛、度洛西汀、右美沙芬、硫酸吗啡、曲马多、羟考酮、辣椒辣素和硝酸异山梨酯喷雾剂可被用于PDN治疗普瑞巴林被证实有效，应被用于PDN治疗治疗应兼顾疗效与安全性辣椒素 大麻类局部用利多卡因 肉毒杆菌(毒素) SNRIs三环类抗抑郁药普瑞巴林曲马多 阿片类Finnerup et al, 2010治疗方案应兼顾疗效与安全性乐瑞卡临床研究数据乐瑞卡临床研究数据脑部或脊髓损伤导致的中枢Nep脑部或脊髓损伤导致的中枢NepJ.H. Vranken,et al.Pain.2008:136:150–157.EQ-5D：欧洲生活质量评分乐瑞卡治疗混合痛的研究乐瑞卡治疗混合痛的研究1.Carlo Luca Romano,et al.J Orthopaed Traumatol .2009;10:185–191 2. Pontari MA,et al.N Engl J Med.2008;359(25):2663-73. 3.O.Mathiesen et al. British Journal of Anaesthesia 2008;101 (4): 535-41 4. Asokumar Buvanendran, MD et al. Pain Medicine 2010; 110(1): 199-207下腰背痛下腰背痛Carlo Luca Romano,et al.J Orthopaed Traumatol .2009;10:185–191髋关节置换术后疼痛髋关节置换术后疼痛O.Mathiesen et al. British Journal of Anaesthesia 2008;101 (4): 535-41香港玛丽医院围术期镇痛方案香港玛丽医院围术期镇痛方案术前 扑热息痛 / 普瑞巴林/西乐葆 术中 氯胺酮，吗啡，地塞米松，帕瑞昔布 (早用)等 术后 扑热息痛（对乙酰氨基酚） (1G Q6H) 普瑞巴林 75 mg 晚上服 镇痛、抗焦虑、帮助睡眠 塞来昔布 200mg BID 吗啡 病人自控镇痛乐瑞卡剂量疗程推荐乐瑞卡剂量疗程推荐剂量优化：考克兰荟萃分析研究剂量优化：考克兰荟萃分析研究“普瑞巴林治疗急慢性疼痛”的考克兰荟萃分析研究 研究方法：共纳入19项RCT研究，7003例患者，最终入组的慢性疼痛均为NeP和FM患者 研究结果：疗效： 普瑞巴林300mg，450mg和600mg/日可有效治疗PHN、pDPN、 中枢NeP和FM，而150mg/日多数疗效不足 对于各种NeP，600mg组至少50%的疼痛缓解，NNT相比安慰剂组为3.9 安全性： 剂量增加，但600mg剂量治疗并未出现明显的安全性问， 分析数据显示600mg治疗导致的嗜睡约15-25%；头晕约27-46%， 与说明书各剂量组综合数据（嗜睡16%，头晕26%）相比无太大差异 Moore RA, et al. Pregabalin for acute and chronic pain in adults (review). The Cochrane Collaboration. 2010Cochrane汇总分析剂量推荐Cochrane汇总分析剂量推荐基于19项研究，7003例患者的Cochrane汇总分析显示:普瑞巴林300-600mg/d可有效治疗PHN，DPN，中枢NeP和纤维肌痛(FMS)Moore RA, et al.Pregabalin for Acute and Chronic Pain in Adults.The Cochrane Collaboration.2010(11):1-83剂量越高，≥50%的疼痛缓解率越高 外周NeP患者，300mg/日及以上剂量疼痛改善效果好 中枢NeP患者，需要更高剂量600mg/日治疗 同等剂量，PHN的疼痛比pDPN更难缓解说明书中的剂量推荐说明书中的剂量推荐150mg/日起始300mg/日600mg/日1周内滴定至300mg/日2-4周内疼痛未充分缓解，如能耐受者，可增加至600mg/日普瑞巴林需2-4周才能滴定至最大剂量，才能全面评估其疗效国际指南建议国际指南建议2010 EFEN指南：建议治疗2-4周，充分评估药物无效时，才考虑换为其它药物 2007 IASP指南：推荐药物参考的研究治疗周期多为4-6周2010 EFEN guideline 2007 IASP guideline疗程推荐：300mg/日，至少4周疗程推荐：300mg/日，至少4周普瑞巴林治疗PHN神经病理性疼痛： 300mg/日以上，至少4周The Journal of Pain, 2010:1241-1249中枢敏化机制理论：尽早干预，长程治疗 国外专家巡讲分享：推荐长期持续治疗 说明书最大剂量滴定需要2-4周，才能充分评估药物疗效 临床研究：稳定、显著的疼痛改善始于3-5周 两大指南支持4周疗程选择神经病理性疼痛左洛复的研究 神经病理性疼痛左洛复的研究 抑郁和焦虑是神经病理性疼痛最常见伴随症状 抑郁和焦虑是神经病理性疼痛最常见伴随症状 焦虑症或抑郁症恶性循环导致患者生活质量下降睡眠障碍疼痛Nicholson and Verma. Pain Med. 2004;5 (suppl. 1):S9-S27焦虑、抑郁 为Nep常见并发症Nep：神经病理性疼痛与无痛组比，神经病理性疼痛和纤维肌痛组更易发生抑郁、焦虑与无痛组比，神经病理性疼痛和纤维肌痛组更易发生抑郁、焦虑*P<0.05神经病理性 疼痛组(n=30)纤维肌痛组 (n=26)无痛对照组 (n=28)Lise Gormsen, et al. European Journal of Pain.2010神经病理性疼痛组和纤维肌痛组HAM-D评分 显著高于对照组神经病理性疼痛组和纤维肌痛组HAM-A评分 显著高于对照组*P<0.05*P<0.05神经病理性 疼痛组(n=30)纤维肌痛组 (n=26)无痛对照组 (n=28)左洛复®可能为抑郁症患者的最佳选择左洛复®可能为抑郁症患者的最佳选择权威杂志Lancet：权衡疗效、可接受性和购药成本诸因素，左洛复®可能是抑郁症起始治疗的最佳选择1APA抑郁症指南：左洛复®的有效性和可接受性有优于TCAs、其他SSRIs及一些新型抗抑郁药的趋势2SSRIs类药物中，左洛复®与其他药物间相互作用低于氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀22009年Lancet的影响因子为30.761.Cipriani A, et al. Lancet.2009;373:746-58 2.Alan J. Gelenberg, et al. American Psychiatric Association.2010APA：美国精神科学会左洛复®简要信息左洛复®简要信息[商品名]左洛复®(Zoloft)；通用名：盐酸舍曲林片 [适应症] 用于治疗抑郁症(包括伴有焦虑的抑郁症）和强迫症 [用法用量] 每日一次，早晚均可，可与食物同服，也可单独服用 [初始治疗] 每日服用1片(50mg) [剂量调整] 对于每日服用1片(50mg)疗效不佳而对药物耐受性较好的患者可以增加剂量，因舍曲林的消除半衰期为24小时，剂量的调整时间间隔不应短于1周。最大剂量为4片（200mg）/日。 [起效时间和疗程] 服药七日内可见疗效，完全起效则需更长时间，强迫症的治疗尤其如此。长期用药应根据疗效调整剂量，并维持最低有效剂量。 [禁忌症] 禁用于对舍曲林过敏者；禁止与单胺氧化酶抑制剂(MAOI)合用；禁止与匹莫齐特合用 [常见不良反应] 腹泻/稀便、口干、消化不良和恶心；厌食；头晕、嗜睡和震颤；失眠；性功能障碍(主要为男性射精延迟)、多汗 左洛复®说明书null