上消化道出血

null上消化道大量出血 (Upper gastrointestinal hemorrhage) 实习小组：朱行帅 李春马 上消化道大量出血 (Upper gastrointestinal hemorrhage) 实习小组：朱行帅 李春马 null一、概念 上消化道出血： 屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、胃、 十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。 上消化道大出血： 数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死 亡率10%，病因误诊率20%。 null二、病因 常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃 底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因 的90%。 ＊消化性溃疡：(Peptic ulcer) 首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相 关。Du＞Gu, 可有/无病史。 ＊急性胃粘膜损伤：(Acute erosive and hemorrhagic gastrititis) 急性出血性胃炎，应激性溃疡。 nullnullnull病因 ＊门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂(Esophagus vein varice) 肝前性、肝性、肝后性 ＊上消化道肿瘤 (Tumor) 食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤 null病因 ＊邻近器管疾病； 胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、 纵隔肿瘤破入食道。 ＊全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组 织病。 ＊血管畸形：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病 ＊其他： 食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎、 Zollinger-Ellison综合症 nullnull三、临床表现： 1.呕血与黑便 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表现 §二者关系： 1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以 上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快——呕血黑便 出血量小，速度慢——黑便 null临床表现 §呕血颜色 棕褐色，咖啡色－－血液经胃酸作用形成正 铁血红素。 鲜红色－－出血速度快，未与胃酸充分作用 §黑便 柏油样便－－典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。 例外：上消化道出血速度快、量大－－暗红色、 鲜红色 下消化道出血量小，速度慢－－黑便 null临床表现 2.失血性周围循环衰竭 §症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。 §体征：P↑（＞120次/分） 脉压缩小＜30mmHg) BP↓（收缩压＜80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时——死亡。null临床表现 3.发热 ＜38.5ºC，持续3－5天 机制： 过去——肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。 目前——周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。null临床表现 4.氮质血症 血液BUN↑——肠源性氮质血症 ＜6.7mmoL/L 出血后数小时开始上升，24－48小时达高 峰，3－4日降为正常 机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏 排泄减少。null临床表现 5.血象 早期： RBC、Hb、MCV——无变化 3－4小时后：RBC、Hb、MCV 均下降 2－5小时后：WBC 1-2万，2－3天恢复正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小时左右：网织红细胞↑、周围血中可见 晚幼红细胞。null四、诊断 1.早期识别：症状－头昏、心悸、出汗、口渴 体征－P↑。 鉴别：中毒性休克、心源性休克、过敏性休 克。 排除消化道以外的出血null诊断 ▲ 出血量的估计 粪便隐血试验阳性－每日出血量5mL↑; 黑便－每日出血量50－100mL; 呕血－胃内积血达250－300mL; 一次出血量400mL↓-无全身症状； 一次出血量400mL↑－头昏、心悸等； 短期内出血量1000mL↑－周围循环衰竭。 null诊断 ▲ 出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血： 反复呕血、黑便甚至呕血鲜红，粪便暗红， 肠鸣音亢进； 2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显 改善或改善后又恶化； 3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上 升； 4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再 次上升。null诊断 ▲可能再出血的判断 1.48小时未再出血，再出血的可能性小； 2.食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血 再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能 性大。null诊断 2.出血病因的诊断 1.病史、症状和体征 §消化性溃疡： §急性胃粘膜损害： §肝硬化：不过分强调脾肿大的证据 20％－40％出血来自胃粘膜 §胃癌：null▲出血病因的诊断 2.实验室检查： WBC不升甚至下降、血小板下降－肝硬化 肝功明显异常－肝硬化 胆红素↑－肝硬化、胆道出血、壶腹部肿瘤 3.吞线检查： 4.胃镜检查：24－48小时内；病理检查；镜下 止血。null▲出血病因的诊断 5. X线检查：两种意见 其一：急诊－浅小溃疡可在短期内愈合 其二：引起再出血； 胃内有积血和血块； 病人不能满意配合 多主张：不能或不愿行胃镜检查者 疑及病变在十二指肠降段以下小肠 出血停止数天后进行。null▲出血病因的诊断 6. 选择性动脉造影： 方法：膓系膜上、下动脉造影 时机：出血活动期－－造影剂外溢 稳定期－－血管异常 治疗：滴入止血药null五、治疗 原则：先救命，后治病 ▲ 一般措施：观察出血量、神志、出入量、 生命体征、末梢循环、RBC、Hb、MCV、 CVP等。 null治疗 ▲积极补充血容量： 1.快，大号针头，必要时锁骨下静脉插 管； 2.先用生理盐水、林格液、低右及其他 血浆代用品； 3.及早输入足量全血－新鲜血； 4.出多少，补多少：肝硬化补2/3,保持 Hb90-100g/L。 null 输血指征： 1. 改变体位出现晕厥、血压下降、心 率增快； 2. 收缩压＜90mmHg(或较基础压下降 25％）； 3. Hb＜70g/L或MCV＜25%。null 血容量补足的参考指标 * P快、弱—正常有力 * 四肢末端转温、红润 * 收缩压接近正常或正常 * 脉压差>4kpa(30mmHg) * 尿量>25ml/h * 中心静脉压恢复正常 null▲止血措施 （一）降低门脉压力 机制：降低门脉压力, 出血处血流量↓, 利于凝血 适应症：一切消化道出血 ＊血管收缩剂： 收缩内脏动脉，减少门脉血流，降低门脉压力 null*血管加压素 降低门脉压力8.5% 用法：0.2u/min→0.4u→0.6u/min，止血 后以0.1u/min维持12小时. >0.8u/min，疗效不再增加，副作用 增加。 疗效：止血率50%—70% 合并用药：硝酸甘油舌下含化。   null＊生长抑素及其衍生物 机制：选择性收缩内脏血管；抑制胃肠 道及胰腺内外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌。 药物：奥曲肽 施他宁 止血率：曲张静脉破裂：70%—87% 消化性溃疡：87%—100%。   null＊血管扩张剂 机制：降低门脉血管阻力，多与缩血管药合用 及预防再出血，不主张大出血时单用。 *硝酸甘油：舌下含化， iv *α肾上腺素能受体阻滞剂：酚妥拉明 与垂体合用止血率为91.6%。 null（二）局部止血 留置鼻胃管： （1）抽取胃内容物观察； （2）提高止血药疗效，减少不适感； （3）补充营养。 null * 8%去甲肾上腺素 * 中药：云南白药、三七粉、白芨煎剂 * 凝血酶 机制 ：促使纤维蛋白原变为纤维蛋 白,在出血处形成血凝块，促进 上皮细胞生长，加速创伤愈合。 null＊孟氏液（碱式硫酸铁） 机制：强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管 用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, 副作用：恶心呕吐，食管痉挛 胃管内注：10%-20%，20-30ml/次，q6h null（三）抑制胃酸分泌 机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助 凝血,减慢血块溶解 适应症：所有原因引起的消化道出血 药物：H2受体拮抗剂： Cimetidini,Ranitidini, Famotidini 质子泵抑制剂： Omeprazole, Lasoprazole, pantoprazole, Rabeprazole null 胃内PH对止血过程的影响 止血过程为高度PH敏感性 §PH7.0 －－止血反应正常 §PH6.8↓－－止血反应异常 §PH6.0↓－－血小板解聚 CT延长4倍以上 §PH5.4↓－－血小板不能聚集 §PH4.0↓－－纤维蛋白血栓溶解null（四）纠正出凝血机制障碍 ＊ 新鲜血、血小板、新鲜血浆 ＊ 冻干凝血酶原复合物： ＊ Vitk1、 6-氨基已酸 null（五）三腔二囊管压迫止血 食管胃底静脉破裂出血首选措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。 ＊注意事项：充气要充足；牵引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。 null（六）内镜下止血 ＊硬化剂注射：1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出 血粘膜内注射。 ＊纯酒精注射：99.5%医用酒精注射于出血 血管周围。 机理：脱水固定，收缩血管，血管壁变 性坏死，内皮细胞破坏，血栓形 成。 null内镜下止血 ＊高渗盐水副肾素注射： ＊凝光光激止血 YAG激光照射: 使粘膜层、粘膜下层全层 凝固，纤维组织膨胀变 性，粘膜下血管狭窄变性。 氩激光：作用表浅，安全。   null内镜下止血 ＊微波止血： 以很小范围的高温达到凝固治疗目的， 可使2mm动静脉完全闭塞。 ＊热电极止血： 热电极（140-150℃）使组织脱水，蛋白 凝固，血管萎缩。 null内镜下止血 ＊内镜下曲张静脉结扎法： 机制：橡皮圈结扎曲张静脉，使局部缺 血坏死，急性炎症及血栓形成。 绞勒坏死组织于1-3天脱落形成浅 溃疡→疤痕愈合，血管闭塞。 nullnullnullnull（六）内镜下止血 ＊食管曲张静脉硬化疗法 机制：静脉内血栓形成；静脉周围粘膜 凝固坏死，纤维化，静脉管壁增厚。 硬化剂选择：具有快速形成血栓，收缩血管, 导致无菌性炎性组织坏死；油 质硬化剂 。 硬化剂：0.5%-1%乙氧硬化醇 null图一 食管静脉套扎术null图二 食管曲张静脉套扎术null图三 食管曲张静脉套扎（多环）null图四 食管曲张静脉套扎后溃疡形成null图五 食管曲张静脉套扎后瘢痕形成null＊食管曲张静脉硬化疗法 方法：静脉内注射、静脉旁注射或两者并 用。 有效率：93% 大出血者：三腔管压迫→硬化→压迫 并发症：穿刺部位出血、食管溃疡、食管 狭窄、穿孔。  nullnull（七）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS） ＊适应证 * 肝硬化门脉高压上消化道出血，经内窥镜下 治疗仍反复出血者 * 肝硬化门脉高压上消化道出血，急诊TIPS * 肝硬化门脉高压患者在等待肝移植前 * 肝硬化顽固性腹水   nullTiPS ＊禁忌证 * 肝肾功能严重衰竭者 * 反复发生肝性脑病者 * 肝外型门脉高压者 * 心功能不全者 * 严重凝血功能不全 nullnullnullnullnullnullnull TIPS疗效评价 TIPS疗效评价 止血率88~99%，难治性腹水控制 率70%以上。 肝内限制性分流，创伤小，切断 侧支循环。存在问存在问题分流道狭窄、闭塞 肝性脑病 技术、经济 护理诊断护理诊断体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。 活动无耐力：与血容量减少有关。 清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。 排便异常：与上消化道出血有关。 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。 潜在并发症：窒息。护理措施护理措施（一） 迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。立即配血，做好熟血准备。 监测心率，呼吸，血压情况。 加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。 准确每天出入量和呕血，黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。 提供舒适的体位。 呕血时，指导病人漱口，做好口腔护。（二） 提供安静，舒适的环境，注意保暖。 协助病人日常基本生活。 卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 出血停止后适当室内活动，逐渐增加。 和病人指定活动，逐渐提高活动耐力。（二） 提供安静，舒适的环境，注意保暖。 协助病人日常基本生活。 卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 出血停止后适当室内活动，逐渐增加。 和病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力。（三） 取半卧位或坐位。 指导深呼吸和有效咳嗽。 遵医嘱给予雾化吸入，抗生素，痰掖稀释剂。 保持舒适洁净的环境，室温在18~20ºC。null四） 禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流，逐渐过度到正常饮食。 协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。 知道家属和病人学会观察排泄物，性质，次数。 密切观察继续出血情况和再出血情况。 防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。 （五） 热情接待病人进入病房。 主动介绍管床医生和护士。 尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 针对病人的顾虑给予确认，解释或指导。 病情稳定后介绍病区环境，病房。 介绍同室病友，互相交流，加强沟通。 耐心解释病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。 做好解释工作，减轻病人紧张，心理不安和恐惧。 null（六） 解释疾病有关危险因素。 针对疾病的程度，建议病人合理的饮食。 解释各项检查前后的注意事项。 讲解手术前后的准备和注意事项。 指导病人按时服药。 辅导病人的工作，活动，休息，定期复查。 （七） 加强观察生命体征和呕吐情况。 保持身心两方面的休息，减少交流时间。 指导病人在呕血时，采取侧卧位，或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于吐出，防止窒息。 病人大量出血时，应及时通知医生。 床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。健康教育健康教育1. 应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。（掌握有关疾病的病因及诱因 ，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险 　） 　2. 生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。 　　 3. 注意药物的使用，（一定要遵医嘱用药，)应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。 　 　4. 要定期体检，以期发现早期病变，(出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管，)及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。 　 　 null