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与讨论·
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者
抗菌药物临床应用指南
中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会
中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。
由于免疫功能低下,炎症的症状和体征常不明显,病原菌及
感染灶也不明确,发热可能是严重潜在感染的唯一征象,感
染相关死亡率高。因此,临床医师应当了解中性粒细胞缺乏
伴发热患者的相关风险、诊断方法和如何使用抗菌药物。
1997年,美国感染病学会(InfectiousDiseasesSocietyofAmer
ica,IDSA)首次发
了发热伴中性粒细胞缺乏患者治疗指
南,并于2002年和2010年进行了更新。欧洲和亚太地区也
制定了相应的中性粒细胞缺乏伴不明原因发热治疗指南。
由于主要病原菌、可用抗菌药物和(或)医疗相关经济状况的
差异,制定针对中国患者的实践指南有其重要的临床价值和
实际意义。因此,以上述指南为参考,结合国内的流行病学
资料、细菌耐药监测数据以及抗菌药物临床应用的观察和经
验总结,我们制定本指南,以期为国内的临床医师尤其是血
液和肿瘤科医师的临床工作提供参考。
一、流行病学
10%~50%的实体肿瘤患者和 >80%的造血系统恶性
肿瘤患者在≥1个疗程化疗后会发生与中性粒细胞缺乏有关
的发热。造血系统恶性肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴感染相
关死亡率高达11.0%。在目前国内医疗条件下,当外周血
WBC<0.5×109/L时,感染发生率明显增高。
中性粒细胞缺乏伴发热患者的感染症状常不典型,常见
的感染部位有上呼吸道、肺部、消化道、皮肤软组织和血流。
消化道感染发生率增加与黏膜屏障受损有关,越来越受到重
视。有10%~25%患者出现血流感染,其中大多数为有长期
或严重中性粒细胞缺乏的患者,而血流感染的实际发生率可
能更高。感染的发生、严重程度及临床过程与中性粒细胞缺
乏的程度和持续时间相关。
在世界范围内,中性粒细胞缺乏伴发热患者致病菌谱发
生了很大的变迁。预防用药的广泛使用等使得革兰阳性菌
感染变得更为普遍。国内一些血液病中心的临床研究数据
显示,血液病患者感染的致病菌以革兰阴性菌为主。但从20
世纪90年代末起,革兰阳性菌感染率逐渐上升。有血液病
中心报告2000至2004年间革兰阳性菌感染率超过50%,而
近几年来,革兰阳性菌感染率未见明显增加,处于相对稳定
状态。这种变化可能与20世纪90年代起,第3、4代头孢菌
素以及碳青霉烯类等广谱抗菌药物的应用逐渐频繁
DOI:10.3760/cma.j.issn.02532727.2012.08.032
通信作者:王椿,Email:wangchun2@medmail.com.cn
有关;但随着近年来对革兰阳性菌感染的重视程度增加,万
古霉素等抗革兰阳性菌药物的合并应用增多,革兰阳性菌感
染的发生率没有发生明显变化。值得重视的是,我国耐药性
革兰阴性和阳性菌属在中性粒细胞缺乏伴发热患者中引起
的感染数量呈增加趋势,包括超广谱 β内酰胺酶(ESBL)阳
性大肠埃希菌和克雷伯菌属,阳性率分别达到50%~60%和
40%~50%;耐药革兰阳性菌,例如耐甲氧西林金黄色葡萄
球菌(MRSA)和耐万古霉素肠球菌(VRE)等。在一些血液
病中心,MRSA的比例超过90%,甚至达到100%。然而,我
国需要中性粒细胞缺乏伴发热患者的大型流行病学调查数
据,以进一步了解中性粒细胞缺乏伴发热患者作为特殊疾病
人群的临床特点。
我国目前中性粒细胞缺乏患者的常见细菌病原体分布:
常见革兰阴性菌:大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞
菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌;常见革兰阳性菌:凝
固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌(包括 MRSA)、肠球菌
(包括VRE)、链球菌属。除大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外,
非发酵菌在革兰阴性菌中占据很大比例,有研究表明,既往
90d内使用过碳青霉烯类药物的患者,在革兰阴性菌中非发
酵菌感染比例增加。凝固酶阴性葡萄球菌在革兰阳性菌中
排首位。
绝大多数在中性粒细胞缺乏期间出现发热的患者,感染
部位不明显或难以发现,常常也无病原学阳性的培养结果。
尽管如此,专家组还是推荐对发热伴中性粒细胞缺乏的患者
在出现临床表现后尽早应用经验性抗菌药物的治疗,因为这
些患者的感染有可能迅速进展。在发热伴中性粒细胞缺乏
患者中应快速启动本文中所述的高危患者治疗路径,这样可
以显著改善临床治疗效果。
二、定义
1.中性粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞绝对计数
(ANC)<0.5×109/L,或预计48d后 ANC<0.5×109/L;严
重中性粒细胞缺乏指ANC<0.1×109/L。
2.发热:指单次口腔温度测定≥38.3℃,或≥38.0℃持
续超过1h。中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度(和
直肠检查),以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软
组织。需要指出的是:由于患者的临床表现差异较大,临床
判断在决定患者是否需要抗菌药物治疗时起着关键性作用。
即使患者不能满足上述定义,需要医生仔细甄别是否需要应
用抗菌药物治疗,例如,对于全身状况不良的患者,尤其是老
年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现。
·396·中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期 ChinJHematol,August2012,Vol.33,No.8
三、患者风险评估
尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗,大多数患者均可平
稳度过中性粒细胞缺乏期,但也有少数患者会可发生严重的
并发症甚至危及生命。而对于全身状况良好,粒细胞缺乏时
间短暂的患者,临床工作中可能存在过度治疗的情况。因
此,应将危险分层作为中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗开始
前必要的工作。
参照IDSA发热伴中性粒细胞缺乏患者治疗指南(2010
版),我们将高危和低危患者定义为:
1.高危患者:符合以下任一项标准均被认为是高危患
者,该类患者应首选住院接受经验性静脉抗菌药物治疗。
(1)严重中性粒细胞缺乏(ANC<0.1×109/L)或预计中
性粒细胞缺乏持续>7d。
(2)有以下任一种临床合并症(包括但并不限于):①血
流动力学不稳定;②口腔或胃肠道黏膜炎,吞咽困难;③胃肠
道症状,包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻;④新发的神经系统改
变或精神症状;⑤血管内导管感染,尤其是导管隧道感染;⑥
新发的肺部浸润或低氧血症,或有潜在的慢性肺部疾病。
(3)肝功能不全(定义为转氨酶水平>5倍正常上限)或
肾功能不全(定义为肌酐清除率<30ml/min)。
2.低危患者:低危患者是指中性粒细胞缺乏预计在7d
内消失,无活动性合并症,同时肝肾功能正常或损害较轻并
且稳定。
需要注意的是:不符合上述低危标准的患者在临床上均
应按照高危患者指南进行治疗。
四、门诊、体格检查、实验室检查
由于中性粒细胞缺乏伴发热患者的炎症症状和体征往
往不明显或缺如,发热常为严重潜在感染的唯一征象。因
此,详细的病史询问和体格检查是对患者进行评估时的基本
工作。
实验室检查应包括完整血细胞计数(CBC)、血肌酐和尿
素氮水平、电解质、肝脏转氨酶和总胆红素测定等。并应至
少每3d进行复查。
微生物学检查应当重视血培养结果。做血培养时推荐
至少同时行两套培养检查,如果存在中心静脉置管(CVC),
一套血标本从CVC的管腔采集,另一套从外周静脉采集;如
果无CVC,应采集不同部位静脉的两套血标本进行培养。如
果患者经验性抗菌药物治疗后仍持续发热,可以每间隔2d
进行1次重复培养。对于腹泻患者应进行粪便培养,有条件
的单位应当做艰难梭菌培养或毒素
。有尿路感染的症
状或体征、留置导尿管或尿液分析结果异常时行中段尿定量
培养。如果患者有咯痰,应送检痰标本行常规涂片检查和细
菌培养。对于胸部影像学检查有病因不明浸润病灶的患者,
推荐经支气管肺泡灌洗(BAL)留取下呼吸道灌洗标本。另
外,对一些相应的临床表现可根据实际情况进行脑脊液培
养、皮肤穿刺活检等检查。
对于有呼吸道症状和体征的患者应行胸部 CT检查,以
排除肺炎。有临床指征时,应对其他部位(头、鼻窦、腹部和
盆腔)进行CT检查。
五、初始经验性抗菌药物治疗(图1)。
初始经验性抗菌药物治疗旨在降低细菌感染所致的严
重并发症和病死率,其原则是覆盖可迅速引起严重并发症或
威胁其生命的最常见和毒力较强的病原菌,直至获得准确的
病原学培养结果。因此,有效的经验性抗菌药物治疗需要选
择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性和良好安全性的药物。
高危患者需要住院治疗,静脉应用可覆盖铜绿假单胞菌
和其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。推荐单一使用抗
假单胞菌β内酰胺类药物,包括哌拉西林他唑巴坦、头孢哌
酮舒巴坦、碳青霉烯类(亚胺培南西司他丁或美罗培南)或
帕尼培南倍他米隆)、头孢吡肟或头孢他啶。当有并发症
[例如低血压和(或)肺炎]、疑有或确诊为耐药菌感染时,可
加用其他抗菌药物。
尽管革兰阳性菌为发热伴中性粒细胞缺乏期间血流感
染的主要原因,但初始治疗加用万古霉素并不能使发热时间
缩短或总病死率明显降低。凝固酶阴性葡萄球菌是中性粒
细胞缺乏患者中最为常见的血流感染病因,但该类病原菌致
病毒力较弱、很少引起病情迅速恶化。此外,过度应用万古
霉素还可能导致不必要的不良反应,并可能导致肠球菌属耐
药发生和金黄色葡萄球菌属敏感性下降。因此,不推荐万古
霉素(或其他抗需氧革兰阳性球菌活性药物)作为发热伴中
性粒细胞缺乏患者的标准初始抗菌药物治疗的一部分。此
外,包括头孢吡肟、碳青霉烯类和哌拉西林他唑巴坦等单药
治疗可以覆盖草绿色链球菌,可用于治疗有口腔黏膜炎的发
热伴中性粒细胞缺乏的患者。
然而,在一些特定情形下,在发热伴中性粒细胞缺乏患
者的初始经验性用药中需要加入抗革兰阳性菌活性的药物,
例如:①血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据;②X
线影像学确诊的肺炎;③在最终鉴定结果及药敏试验结果报
告前,血培养为革兰阳性菌;④临床疑有严重导管相关感染
(例如经导管输液时出现发冷或寒颤以及导管穿刺部位周围
蜂窝织炎,导管血培养阳性结果出现时间早于同时抽取的外
周血标本);⑤任一部位的皮肤或软组织感染;⑥耐甲氧西林
金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌
定植;⑦已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶
治疗时出现严重黏膜炎。可以选择的药物包括万古霉素或
替考拉宁或利奈唑胺。
对于低危患者,其初始治疗可以接受口服或静脉注射经
验性抗菌药物治疗。推荐联合口服环丙沙星和阿莫西林克
拉维酸,也可以单用左氧氟沙星。在两项大型安慰剂对照研
究中,联合口服环丙沙星和阿莫西林克拉维酸的疗效与静
脉应用抗菌药物治疗相当。对接受氟喹诺酮类预防的患者,
应选择β内酰胺类药物治疗。如果低危患者接受门诊治疗,
需要保证密切的临床观察和恰当的医疗处理;病情加重的患
者最好能在1h内到达医院。如患者不能耐受口服抗菌药物
治疗或不能保证病情变化及时到达医院,应住院治疗。
反复发热或出现新的感染征象必须再次住院,按标准的静脉
·496· 中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期 ChinJHematol,August2012,Vol.33,No.8
图1 发热和中性粒细胞缺乏患者的初始抗菌药物治疗
广谱抗菌药物经验性用药常规进行治疗。
六、抗菌药物的调整
在中性粒细胞缺乏期间,关于何时、如何作出调整抗菌
药物覆盖的决定,应根据危险分层(低危或高危)、确诊感染
的病原菌和患者对初始治疗的反应等因素进行综合判断。
图2显示了开始经验性抗菌药物治疗2~4d后的患者治疗
。
在接受经验性抗菌药物治疗后,如果患者反复或持续发
热>3d时,应再次进行全面的检查,包括一套新的血培养检
查和根据相应症状进行相关的检查以寻找感染源。
对于病情稳定却有无法解释的发热患者很少需要更换
抗菌药物,如果发现感染进展,则需相应地调整抗菌药物。
对于临床或微生物学检查明确的感染患者,应根据感染
部位和分离细菌的药物敏感报告来调整初始经验性抗菌药
物。
对于初始应用万古霉素或其他抗革兰阳性菌的抗菌药
物治疗的患者,如果未发现革兰阳性菌感染证据,应尽早停
用抗革兰阳性菌药物。
有持续性发热但无明确来源、血液动力学不稳定的中性
粒细胞缺乏患者,应将其抗菌
扩展至能够覆盖耐药性革
兰阴性菌和革兰阳性菌以及厌氧菌和真菌。可将初始用头
孢菌素类改为碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南),也可以加
用一种氨基糖苷类药物、环丙沙星、氨曲南或万古霉素。
在初始经验性治疗过程中,如果使用碳青霉烯类抗菌药
物疗效不佳的患者,除了考虑真菌和耐药革兰阳性球菌感染
以外,还要考虑对碳青霉烯耐药的革兰阴性细菌(包括非发
酵菌)感染的可能性,可以选用抗非发酵菌效果较好的药物,
如头孢哌酮舒巴坦等。
正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门诊患者,如果
其发热和临床症状在48h内无好转,应该住院重新评估,并
开始静脉应用广谱抗菌药物治疗。
应用广谱抗菌药物治疗4~7d后仍有持续或反复发热
的高危患者和预计中性粒细胞缺乏持续 >10d的患者建议
加用经验性抗真菌治疗。
七、抗菌药物治疗的疗程
适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏
期间(直至ANC≥0.5×109/L),如临床需要,用药时间可适
当地延长。对于有临床或微生物学感染证据的患者,疗程取
决于特定的微生物和感染部位;如存在深部组织感染、心内
膜炎、化脓性血栓性静脉炎或接受适当抗菌药物治疗拔除导
管后仍有持续性血流感染>72小时的患者,抗菌药物治疗疗
程需要>4周或至病灶愈合、症状消失;对于由金黄色葡萄球
菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流感
染,在拔除导管的同时全身应用抗菌药物治疗至少需要
14d;对MRSA血流感染,使用糖肽类药物、达托霉素等治疗
至少14d,合并迁徙性病灶者还要适当延长;对耐甲氧西林
凝固酶阴性的葡萄球菌或肠球菌引起的血流感染,体温正常
·596·中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期 ChinJHematol,August2012,Vol.33,No.8
图2 经验性抗菌药物治疗患者2~4d后的再次评估
后需持续抗菌药物治疗5~7d。
对无法解释的发热患者,建议初始治疗持续至血细胞有
明显的恢复迹象;一般在ANC≥0.5×109/L时停药。
如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体
征消失、仍然存在中性粒细胞缺乏的患者,可以考虑执行预
防性用药方案直至血细胞恢复。
八、抗菌药物预防给药的时机
对预计出现严重的中性粒细胞缺乏(ANC≤0.1×
109/L)或持续时间较长(超过7d)的高危患者,考虑氟喹诺
酮类药物预防性用药。对左氧氟沙星和环丙沙星的评估最
为全面,认为二者近乎等效,但左氧氟沙星更多地用于口腔
黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌感染高危险患者。最佳
的开始给药时间和给药持续时间尚无定论,为了取得更好的
预防效果,推荐从中性粒细胞缺乏开始应用至 ANC>0.5×
109/L或出现明显的血细胞恢复的证据。需要注意的是长期
预防性用药将可能导致细菌耐药性增加。
通常不推荐在氟喹诺酮预防性用药的同时合并使用抗
革兰阳性菌药物。
对于预计中性粒细胞缺乏≤7d的低危患者,不推荐预
防性应用抗菌药物。
参加指南讨论的专家:上海交通大学医学院附属瑞金医院(沈志
祥)、北京大学人民医院、北京大学血液病研究所(黄晓军、刘开彦)、
上海市第一人民医院血液科(王椿)、天津医科大学总医院(邵宗
鸿)、华中科技大学同济医学院附属协和医院(胡豫)、四川大学华西
医院(刘霆)、苏州大学附属第一医院(吴德沛)、中国医学科学院血
液学研究所、血液病医院(韩明哲、王建祥)、南方医科大学南方医院
(孟凡义)、安徽省立医院(孙自敏)、南京医科大学第一附属医院(李
建勇)、第二军医大学长海医院(王健民)、第二军医大学长征医院
(侯健)、哈尔滨血液肿瘤研究所(马军)、中山大学附属第一医院(李
娟)、福建医科大学附属协和医院(胡建达)、山东大学齐鲁医院(侯
明)、河南省肿瘤医院(宋永平)、兰州大学第二医院血液科(张连
生)、第四军医大学唐都医院(梁英明)、新疆医科大学第一附属医院
(江明)、第三军医大学第二附属医院(陈幸华)、浙江大学医学院附
属第一医院(黄河)、贵阳医学院附属医院(王季石)、广西医科大学
第一附属医院(赖永榕)、复旦大学附属华山医院(李光辉)
(收稿日期:20120613)
(本文编辑:董文革)
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