儿童抗菌药滥用原则以及慎用抗菌药

儿童抗菌药滥用原则 以及慎用抗菌药 ???-???????,??,????????(yaozh.com)! ???_?????????????? - Yaozh.com 破解儿童抗菌药滥用七原则 分级管理抗菌药物 目前已将临床常用抗菌药物分为三级：一线药物（非限制使用）：窄谱，疗效肯定，不良反应 小，价格低廉，货源充足的抗菌药物，依临床需要使用，严格掌握抗菌药物使用指征；二线药物 （限制使用）：抗菌谱较广，疗效好，但不良反应较明显或价格较贵的药物，或近年来耐药发展 较为迅速的药品种，属控制使用；三线药物（特殊使用）：疗效独特但毒性较大，价格昂贵，新 研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的药物品种。 临床使用以上三线抗菌药物时必须按照规定执行。在使用一线抗菌药物无效，需要用二线或三 线抗菌药物时，需有药敏试验结果；如药敏试验结果不明确，必须有高职称医师或科主任签名， ???-???????,??,????????(yaozh.com)! ???_?????????????? - Yaozh.com 或请会诊后确定；在紧急情况下，可直接使用二线或三线药物，但在 48h 内须补办抗菌药物分级 管理规定手续。 病毒感染暂不抗菌治疗 根据患儿的症状、体征、实验室检查等初步诊断或经病原检查确诊为细菌、真菌、支原体等感 染者才可应用抗菌药物。许多非感染性疾病，如血液病、结缔组织病、恶性肿瘤等，均可有发热、 白细胞及 C 反应蛋白增高等现。临床中，需结合病史、临床表现、实验室检查等综合分析以鉴 别诊断。儿童常见的感染性疾病中，病毒感染可达 90%，如手足口病、水痘、麻疹、流行性腮腺 炎、病毒性肠炎、传染性单核细胞增多症和大多数急性上呼吸道感染等，其病程有一定的自限性， 无需使用抗菌药物，对症治疗即可治愈。因此，当临床考虑病毒感染可能性大时，可以暂不用抗 菌药物治疗，向家长说明病情并交代观察要点，随诊观察即可。 经验用药应选广谱 通常在细菌感染中，菌种尚不明确时，可结合患儿病情及流行病学状况等经验性选用抗菌药物， 并根据病情尽早进行病原学检查。如：上呼吸道感染患儿取咽拭子培养，肺炎患儿可取血液、痰 液或胸腔穿刺液进行细菌培养，化脓性脑膜炎应进行脑脊液培养，败血症需进行血培养等。病原 体明确后立即根据药敏结果调整抗菌药物种类，尽量选择窄谱、低毒、针对性强、作用明确且不 ???-???????,??,????????(yaozh.com)! ???_?????????????? - Yaozh.com 易发生耐药的抗菌药物。一般感染用药 72h（重症 48h）可根据疗效、病原学检查及药敏结果决定是否更换抗菌药物。 按指征预防性用药 抗菌药物的预防性应用，应严格按照预防用抗菌药物指征，规范用药品种与给药，不应随 意选用。例如，婴儿室中出现细菌感染流行，按病原菌用药预防；外科手术于麻醉时用一种抗菌 药物静脉注入，可预防手术后细菌感染并发症；烧伤患儿手术前后用药 2~3 天；密切接触开放性 结核患者的儿童用异烟肼 3 个月；对流行性脑膜炎密切接触者常用磺胺嘧啶（SD）、磺胺甲唑 （SMZ）口服 3 天；风湿病用苄星青霉素预防，儿童剂量 60~120 万 u，每月 1 次。而当严重的病毒 感染、重症非感染性疾病、慢性消耗性疾病、长期应用激素时，应用抗菌药物预防可能继发的细 菌感染，是没有必要的，也是无效的。 能口服，不静滴 对轻症细菌感染可选药物剂量低限，口服给药，尽量避免静脉给药。重症细菌感染和中枢神经 细菌感染等，应选择药物剂量范围高限，并使用静脉给药，病情转轻后可改为口服给药。新生儿 肾功能发育不完全，青霉素、头孢菌素等 β-内酰胺类药物主要经肾脏排出，应减量应用。而新生 儿肌肉部位血流量不稳定，吸收不可靠，多采用静脉给药。皮肤黏膜局部应用抗菌药物难以吸收， ???-???????,??,????????(yaozh.com)! ???_?????????????? - Yaozh.com 反而易引起过敏反应及耐药菌的产生，因此治疗全身感染或脏器感染时应避免局部用药。 严控用药间隔及疗程 由于浓度依赖性药物对儿童会产生较多不良反应，目前已经较少应用。而时间依赖性药物，如 β-内酰胺类药物，其临床效果取决于血与组织中的药物浓度高于致病菌最低抑菌浓度的时间，与 药物峰浓度关系不大。较短的给药间隔时间，较少的单次使用剂量，即可保证较好的疗效和较低 的毒副作用。因此，应根据药代动力学和药效学相结合的原则选择合适的给药间隔。 另外，需根据病情选择抗菌药物疗程。普通细菌感染一般用至体温正常、症状体征消退后 2~3 天，而支原体肺炎、败血症、化脓性脑膜炎、感染性心内膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌、 咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病则需较长的疗程治疗。选择疗程不当会增加不良反应的发 生，如万古霉素疗程超过 21 天，是肾毒性发生的危险因素之一。而疗程过短则会增加细菌出现耐 药的可能。 适当联合用药 联合使用抗菌药物时，应有明确指征：①机体存在严重感染或混合感染，单用一种抗菌药物难 以控制；②有易发生耐药的细菌感染又需长期治疗的慢性感染；③长期应用广谱抗菌药物时，为 ???-???????,??,????????(yaozh.com)! ???_?????????????? - Yaozh.com 防止发生二重感染考虑联合预防性应用抗真菌药物；④联合用药可使毒性较大的药物剂量得以减 少；⑤一般抗菌药物不易渗入感染部位的感染。当应用联合用药时，应慎重考虑药物联用的合理 性、有效性和安全性。 抗菌药物的毒副反应 抗菌药物均有毒副反应，使用不当时即可能发生。 大剂量使用头孢菌素类药物可能引起凝血功能障碍。而过量的碳青霉烯类抗菌药物可引起抽搐， 并与体重或肾功能相关等。因此，需严格控制抗菌药物的使用剂量，对新生儿等肝肾功能未发育 完全者应适当减少用量。头孢拉定可能引起血尿，大剂量或静脉给药导致血尿的可能性更大，需 严格控制剂量，尽量避免静脉用药，并监测尿常规、肾功能等。万古霉素最严重的不良反应为耳、 肾毒性，其发生与血药浓度相关，用药中需加大对血药浓度、肾功能及听力等的监测力度。米诺 环素可引起儿童牙釉发育不良，8 岁以下禁用，8 岁以上儿童使用时易发生肝功能损害，应注意肝 功能的监测；喹诺酮类可使儿童骨骺软骨细胞提前骨化，影响儿童长高，且易引起负重骨关节组 织的损伤，应禁用于 12 岁以下儿童，尽量避免应用于 18 岁以下儿童。头孢曲松可将胆红素从血清 白蛋白中置换下来，引起核黄疸，应避免用于新生儿高胆红素血症的患儿，尤其是早产儿。 ???-???????,??,????????(yaozh.com)! ???_?????????????? - Yaozh.com 儿童需谨慎使用抗菌药 滥用抗菌药导致的严重后果，已逐渐被人们所认识。关于儿童使用抗菌药也是有很大风险的， 甚至会给孩子带来不良反应。如此看来，家长不能随便想当然的以为将成人药减量就可以给小孩 子吃，这是不科学的，必须遵循医生的嘱托。 许多抗菌药是通过肝脏代谢、通过肾脏排泄的，儿童处于生长发育阶段，肝、肾功能发育还 不成熟，代谢功能不健全，特别容易被部分抗菌药的毒副作用所伤害。同时，滥用抗菌药很容易 破坏儿童体内的正常菌群，降低机体抵抗力，导致二重感染（即抗菌药在杀灭病菌的同时也杀灭 体内的正常微生物，导致患者真菌感染，如鹅口疮、肠炎等）。 儿童对抗菌药极为敏感，不仅包括注射药品、口服药品，而且包括局部外用软膏、滴眼剂等。 儿童应当慎用或禁用的抗菌药主要有： 四环素类抗生素，8 岁以下儿童禁用。此类药物能与新生成牙齿中的钙结合形成黄色结合物 ???-???????,??,????????(yaozh.com)! ???_?????????????? - Yaozh.com 沉着，逐渐变成无荧光的棕色沉着，导致牙釉质发育不良，俗称“四环素牙”。此类药物还能与 骨中的钙结合抑制婴儿的骨骼生长。 喹诺酮类抗生素，12 岁以下的儿童禁用。12 岁以前，人体骨骼的骨骺软骨细胞不断增殖、肥 大、钙化，使儿童不断长高。而此类药物可使儿童骨骺软骨细胞提前骨化，不仅影响儿童长高， 还易引起负重骨关节组织的损伤。氨基糖苷类抗生素，儿童慎用。此类药物对儿童的不良反应是 耳毒性和肾毒性。耳毒性一方面损害内耳的运动平衡系统，表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤 和共济失调；另一方面损害内耳的听神经系统，表现为听力减退、迟发性和永久性耳聋。肾毒性 是由于此类药物与肾组织亲和力极高，从而引起肾组织肿胀，出现蛋白尿、管型尿、血尿、甚至 肾脏急性坏死。 氯霉素早产儿（妊娠 32-37 周之间出生）和新生儿（出生后 4 周内）禁用，儿童慎用。此药易 引起早产儿和新生儿循环系统衰竭，表现为呕吐、腹胀、腹泻、休克、虚脱、皮肤呈灰紫色、甚 至死亡，称为“灰婴综合症”。此药还可抑制骨髓，导致儿童发生不可逆性再生障碍性贫血。 第一代头孢菌素，儿童谨慎大剂量使用。此类药物对肾脏有一定的毒性，可引起血尿、肾组 织坏死，与氨基糖苷类抗生素或强利尿剂合用时毒性增加。磺胺类药物例如：磺胺嘧啶、增效联 磺等，早产儿和新生儿慎用。此类药物与人体血液中的胆红素竞争血浆蛋白，使胆红素游离，引 ???-???????,??,????????(yaozh.com)! ???_?????????????? - Yaozh.com 起早产儿和新生儿黄疸、粒细胞减少等。痢特灵新生儿慎用。此药可引起新生儿溶血性贫血。 儿童抗感染较适宜使用的抗菌药为青霉素类、红霉素类、第二、三代头孢菌素类药物，急症 期使用的时间一般不超过五天，使用剂量必须严格按照儿童剂量计算，并注意观察药物是否有过 敏等不良反应。 同时，孕妇和哺乳期妇女也应该避免使用儿童慎用和禁用的抗菌药物，以免这些药物通过母 体或母乳影响胎儿或婴儿的生长发育。 如此了解了一番，家长们，你们还会随便给小孩服用减量的成人药吗？知道了，还不好好留 个心眼，别等到犯了错误，才知道后悔。 儿童限用 5 种抗菌药 ???-???????,??,????????(yaozh.com)! ???_?????????????? - Yaozh.com 现在，患者在天坛医院神经外科一病区住院治病，有权拒绝乱用药、多用药的“大处方”， 并通过主管护士要求医生修改“医嘱”；同时，对儿童患者，该病区规定，在一般情况下，只能 使用青霉素等 5 种低价、常用的抗菌药，以减少孩子产生不良反应及耐药性的可能。 这 5 种儿童患者限用的抗菌药分别是：青霉素、法洛西、凯复定、噻 吗灵和稳可信。 天坛医院神经外科的值班医生介绍，对儿童患者限用的 5 种抗菌药基本上是目前市场众多抗 感染药物中价格较低的，而临床单一应用又比较安全有效，基本不需要和其他抗菌药混合使用。 这样做一方面避免因使用大剂量、多种抗菌药造成菌群失调，给小患者带来危害，另一方面 也可大大降低患儿家庭所支付的医药费。 由于在医院病区用药都需通过护士按医嘱操作，因此，天坛医院给患者使用的抗菌药，不仅 要经过主诊医生和药房中执业药师的两关专业审核，最后还将交由患者的主管护士做最后复核。 在神经外科一病区，护士如发现医嘱给儿童患者开出 5 种限用药之外的抗菌药，就有权不执行， 并要求医生修改医嘱。 ???-???????,??,????????(yaozh.com)! ???_?????????????? - Yaozh.com 但如患儿出现特殊情况，的确须大剂量联合使用多种抗菌药，医生也会及时就具体情况再与 护士和患者沟通。 另外，对于一些经济困难的患者，主管护士也有责任主动与医生沟通，修改医嘱，另外争取 安排他们提前手术。 合理使用抗菌药物是十分重要及紧迫的，遵循各项法规，结合药代动力学和药效学原理，全 面考虑患儿的感染情况、生理状态，病理状态，合理选用药物的品种、剂量、用药时间及给药途 径，以有效控制感染，降低病死率，减少药物不良反应，减少耐药性的产生，保障儿童的健康及 生命安全，是临床医务工作者共同努力的目标。 在使用一线抗菌药物无效，需要用二线或三线的抗菌药物时，需要有药敏试验结果；紧急情 况下，可直接使用二线或三药物，但在 48h 内须补办抗菌药物分级管理规定手续。 ???-???????,??,????????(yaozh.com)! ???_?????????????? - Yaozh.com