呼吸科常用抗菌药物用于肾功能受损患者时的剂量调整

呼吸科常用抗菌药物用于肾功能受损患者时的剂量调整 1、 β-内酰胺类： （1） 青霉素类： 青霉素 肌酐清除率（ml/min） 推荐给药方法 10~50 给药间期自8小时延长至8~12小时或给药间期不变、剂量减少25% ＜10 给药间期延长至12~18小时或给药间期不变、剂量减少至正常剂量的25~50% 1、 青霉素： 2、 阿莫西林钠/克拉维酸钾（安灭菌）： 安灭菌粉针 肌酐清除率（ml/min） 推荐给药方法 ﹥30 用量不变 10~30 开始给予本品1.2g，然后每12小时给予本品0.6g ﹤10 开始给予本品1.2g，以后每24小时给予本品0.6g 3、 哌拉西林钠/三唑巴坦钠（特治星）： 特治星粉针 肌酐清除率（ml/min) 推荐使用剂量 ﹥40 无须调整 20~40 13.5g/d分次用药，4.5，q8h ﹤20 9g/d分次用药，4.5g,q12h （2） 头孢菌素类： 1、 头孢呋辛钠（丽扶欣）： 丽扶欣粉针 肌酐清除率（ml/min) 推荐使用剂量 ﹥20 0.75~1.5g,q8h 10~20 0.75g,q12h ﹤10 0.75,q24h 2、 头孢他啶（复达欣）： 复达欣粉针 肌酐清除率（ml/min) 血清肌酐大约值μmol/L（mg/dl) 单次剂量（克） 给药频率 （小时一次） 50~31 150~200（1.7~2.3） 1 12 30~16 200~350（2.3~4.0） 1 24 15~6 350~500（4.0~5.6） 0.5 24 ﹤5 ﹥500（﹥5.6） 0.5 48 3、 头孢曲松（罗氏芬）: 肾功能不全病人，如其肝功能无受损则无须减少罗氏芬用量，仅对末期前肾功能衰竭病人（肌酐清除率小于10ml/min），每日罗氏芬用量不能超过2g 4、 头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深）：肾功能正常时舒巴坦每日最大剂量4g 舒普深粉针： 肌酐清除率（ml/min) 推荐使用剂量 15~30 舒巴坦最高剂量每日2克，分等量，每12小时一次 ﹤15 舒巴坦最高剂量每日1克，分等量，每12小时一次 5、 头孢吡肟（马斯平）： 马斯平粉针 肌酐清除率（ml/min) 推荐使用剂量 ﹥60 正常给药 30~60 0.5g,q24h 1g,q24h 2g,q24h 2g,q12h 11~29 0.5g,q24h 0.5g,q24h 1g,q24h 2g,q24h ﹤11 0.25g,q24h 0.25g,q24h 0.5g,q24h 1g,q24h 头孢西丁 肌酐清除率（ml/min) 推荐使用剂量 50~30 1~2g, q8~12h 20~10 1~2g, q12~24h 9~5 0.5~1g, q12~24h ＜5 0.5~1g, q24~48h （3） 头霉素类： （4） 碳青霉烯类： 1、 亚胺培南/西司他丁钠（泰能）： 泰能粉针 体重≥70kg成年患者 每日总剂量 肌酐清除率（ml/min) 41~70 21~40 6~20 1.0 0.25g,q8h 0.25g,q12h 0.25g,q12h 1.5 0.25g,q6h 0.25g,q8h 0.25g,q12h 2.0 0.5g,q8h 0.25g,q6h 0.25g,q12h 3.0 0.5g,q6h 0.5g,q8h 0.5g,q12h 4.0 0.75,q8h 0.5g,q6h 0.5g,q12h 体重＜70kg的患者给药剂量应进一步按比例降低 2、 美罗培南（倍能）： 倍能（注射用美罗培南） 肌酐清除率（ml/min) 剂量（单位剂量0.5g、1g、2g） 时间间隔 26~50 1个单位剂量 q 12h 10~25 1/2个单位剂量 q 12h 10 1/2个单位剂量 q 24h （5） 单环β内酰胺类：氨曲南 氨曲南 肌酐清除率（ml/min） 推荐给药方法 ＜10~30 首次用两1g或2g，以后用量减半 ＜10 首次用量0.5g、1g或2g，维持量为首次剂量的1/4，间隔时间为6、8或12小时；对严重或危及生命的感染者，每次血液透析后，在原有的维持量上增加首次用量的1/8 2、 氨基糖苷类 1、 注射用硫酸依替米星（爱大）：肾功能受损患者不宜使用本品。如必要使用时应调整使用剂量，并应监测血清中硫酸依替米星的浓度。两次给药间隔时间（小时）大致等于血清肌酐水平（mg/100ml）乘以8 2、 硫酸异帕米星注射液（依克沙）：按说明书中图调节给药剂量或调节给药间隔（给0.2g时，每血清肌酐水平（mg/100ml）乘以9小时给药） 3、 四环素类：盐酸米诺环素胶囊（美满）：严重肾功能不全患者的剂量应低于常用剂量，如需长期治疗，应监测血药浓度 4、 克林霉素与林可霉素类：克林霉素：轻、重度肝肾疾病患者无须改变剂量，明显减退患者消除半衰期略有增大 5、 大环内酯类：注射用阿奇霉素（派奇）：轻度肾功能不全（肌酐清除率＞40ml/min）不需作剂量调整；但对较严重肾功能不全患者中的使用尚无资料，应谨慎 6、 糖肽类： 1、 去甲万古霉素：肾功能不全患者慎用本品，如有指征时需在治疗药物浓度监测下，根据肾功能减退程度减量应用 2、 盐酸万古霉素（稳可信）：根据说明书图进行调整 3、 注射用替考拉宁（他格适）：肾功能不全的成人和老年人：前三天仍按常规剂量，第四天开始根据血药浓度的测定结果调节治疗用量。疗程第四天的用量：轻度肾功能不全者（肌酐清除率40~60ml/min），剂量减半，方法是或按常规剂量、隔日一次，或剂量减半、每日一次；严重肾功能不全（肌酐清除率＜40ml/min），或血液透析者，本品剂量应为常规剂量的1/3 7、 磺胺类：联磺甲氧苄啶片：肾功能减退患者不宜应用本品 8、 喹诺酮类： 1、 左氧氟沙星（可乐必妥）： 左氧氟沙星（可乐必妥） 肌酐清除率（ml/min） 推荐给药方法 ＞50 正常剂量 20～50 首剂0.5g，以后每24小时0.25g 10~19 首剂0.5g，以后每24小时0.125g ＜10 首剂0.5g，以后每24小时0.125g 2、 环丙沙星（西普乐）： 环丙沙星（西普乐） 肌酐清除率（ml/min） 推荐给药方法 ≥30 正常剂量 5～29 200～400mg每18～24小时 3、 莫西沙星（拜复乐）：肾功能受损的病人（包括肌酐清除率≤30ml/min）和慢性透析的患者无需调整剂量 9、 抗真菌药物 1、 氟康唑注射液（大扶康）： 氟康唑注射液（大扶康） 肌酐清除率（ml/min） 推荐剂量的百分比 ＞50 100% ≤50（未透析） 50% 定期透析患者 每次透析后应用100%的推荐剂量 2、 伊曲康唑注射液（斯皮仁诺）：严重肾功能损伤患者（肌酐清除率＜30ml/min）禁用本平。因其赋形剂羟丙基-β-环糊精通过肾小球滤过清除 3、 注射用伏立康唑（威凡）：中度到严重肾功能减退（肌酐清除率＜50ml/min）的患者用本品时，可发生赋形剂磺丁倍他环糊精钠（SBECD）蓄积。此种患者宜选用口服给药，除非应用静脉制剂的利大于弊 附1：肌酐清除率计算公式 男性： 肌酐清除率（ml/min）= （140 – 年龄）× 体重（kg） 72 × 血清肌酐浓度（mg/dL） 女性： 肌酐清除率（ml/min）= （140 – 年龄）× 体重（kg） 72 × 血清肌酐浓度（mg/dL） 男性： 肌酐清除率（ml/min）= （140 – 年龄）× 体重（kg） 0.814× 血清肌酐浓度（μmol/L） 女性： 肌酐清除率（ml/min）= （140 – 年龄）× 体重（kg） 0.814 × 血清肌酐浓度（μmol/L） 附2：肾功能减退时给药剂量的估算 肌酐清除率（ml/min） 90～120 50～80 10～50 ＜10 给药剂量 正常剂量 1/2~2/3正常量 1/5~1/2正常量 1/10~1/5正常量 ×0.85 ×0.85 PAGE - 1 -