Goel 技术治疗颅底凹陷及寰枢椎脱位

中国现代神经疾病杂志 2012年 8月第 12卷第 4期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, August 2012, Vol. 12, No. 4 作者单位：100853 北京，解放军总医院神经外科 通讯作者：乔广宇（Email：qgy301@gmail.com） 乔广宇 张远征 余新光 佟怀宇 尚爱加 周定标 Goel技术治疗颅底凹陷及寰枢椎脱位 【摘要】 目的 探讨应用寰椎侧块螺钉、枢椎椎弓峡部螺钉棒内固定术治疗颅底凹陷合并寰枢椎 脱位的可行性及临床疗效。方法 回顾分析 76例颅底凹陷合并寰枢椎关节脱位患者临床诊断与治疗 经过，其中合并寰椎枕骨化畸形的寰枢椎脱位 50例，未合并寰椎枕骨化畸形的寰枢椎失稳和脱位 26例 （齿状突不连性或发育不良性寰枢椎脱位 14例、未合并脱位的颅底凹陷经前路切除齿状突减压所致医 源性寰枢椎不稳 12例）。全部病例均采用寰椎侧块螺钉和枢椎椎弓峡部螺钉棒或下关节突螺钉棒系统 进行复位固定，髂后上嵴松质骨颗粒植骨。结果 74例获得满意临床治疗效果，出院时日本骨科协会 （JOA）评分（17分法）由术前的 9.43 ± 3.16提高至 13.80 ± 2.07（t = 4.063，P = 0.037），Odom评级优 19例、良 49例、可 7例、差 1例。未合并寰枕融合者经后路固定手术均获得解剖学复位；50例伴寰枕融合患者中 15例完全复位、35例部分复位；其中 26例经口腔入路施行减压。共 50例获 3个月以上随访，JOA评分由 术前的 8.90 ± 1.22提高至 14.72 ± 1.57（t = 4.914，P = 0.015），Odom评级优 18例、良 30例、可 2例、差 0例。 随访期间未出现断钉、断板现象，内固定稳固、植骨完全融合。1例术后清醒拔管 12 h突发呼吸、心跳停 止，复苏成功后深度昏迷，家属放弃治疗出院；1例术后第 6天发生全身凝血机制障碍，随后出现四肢完 全瘫痪，目前仍然在康复治疗中，肌力恢复至 3级；2例术后发生呼吸衰竭；2例出现切口延迟愈合。无一 例发生感染和后组脑神经损伤并发症。结论 应用 Goel内固定技术行寰枢椎关节复位、固定及植骨融 合治疗畸形寰枢椎脱位安全可行，疗效满意。 【关键词】 内固定术（非MeSH词）； 扁颅底； 脱位； 寰枢关节； Goel技术（非MeSH词） DOI：10.3969/j.issn.1672⁃6731.2012.04.008 Goel's technique for the treatment of atlantoaxial dislocation with basilar invagination QIAO Guang⁃yu, ZHANG Yuan⁃zheng, YU Xin⁃guang, TONG Huai⁃yu, SHANG Ai⁃jia, ZHOU Ding⁃biao Department of Neurosurgery, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853, China Corresponding author: QIAO Guang⁃yu (Email: qgy301@gmail.com) 【Abstract】 Objective To explore the surgical feasibility and clinical outcome of translateral mass and pars screws fixation (Goel's technique) in the treatment of atlantoaxial instability and dislocation. Methods Seventy ⁃ six patients were diagnosed as atlantoaxial dislocation, including 50 cases combined with occipitalization, and 26 patients with os odontoideum. Fifty ⁃ seven patients presented signs and symptoms of myelopathy or spinal cord injury. All of the patients underwent posterior operation of open reduction and arthrodesis with C1, 2 joint fixation with rods and screws in the lateral masses and pars articulars of the atlas and axis. Results Seventy ⁃ four cases obtained good outcome. The main Japanese Orthopaedic Association (JOA) scale increased from 9.43 ± 3.16 preoperation to 13.80 ± 2.07 postoperation (t = 4.063, P = 0.037). According to Odom's scoring system, 19 patients were assessed as excellent, 49 good, 7 fair and 1 poor. A complete reduction was achieved in 15 cases, 35 patients obtained partial reduction. Twenty ⁃ six patients underwent transoral anterior decompression. One patient occurred respiratory and cardiac arrest at 12 h after operation. One patient subjected disturbances of blood coagulation tetraplegia and recovered muscle power gradually recovered to grade 3. Fifty patients were followed up more than 3 months, all of them achieved articular fixation. JOA scale improved from 8.90 ± 1.22 before operation to 14.72 ± 1.57 (t = 4.914, P = 0.015) at the follow up period. In Odom's rank: assessment 18 patients were excellent, 30 good, 2 fair and 0 poor. Conclusion Posterior reduction and arthrodesis with rigid internal fixators by Goel's technique could achieve satisfactory outcomes in patients with atlantoaxial dislocation. 【Key words】 Internal fixation (not in MeSH); Platybasia; Dislocations; Atlanto ⁃ axial joint; Goel's technique (not in MeSH) ·脊柱脊髓疾病临床研究· ·· 412 中国现代神经疾病杂志 2012年 8月第 12卷第 4期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, August 2012, Vol. 12, No. 4 颅底凹陷（BI）是一种临床常见的颅颈交界区 （CVJ）畸形。Goel和 Laheri［1］按照是否合并寰枢椎 脱位（AAD）将颅底凹陷分为 A、B两型，对于合并寰 枢关节脱位的患者，Goel在 1994年最初报告采用寰 枢椎侧块螺钉板系统施行寰枢关节间复位和固 定。之后陆续有一系列文献详细介绍了这种外科 技术，并将这种寰枢椎侧块关节螺钉技术称为“Goel 技术”［1⁃3］。后经 Harms和 Melcher［4］的推广，该项手 术技术逐渐在临床普及，但大多应用于创伤性寰枢 椎脱位，而以此技术治疗畸形寰枢椎脱位，尤其是 合并寰枕融合（AOA）的寰枢椎脱位仍然是凤毛麟 角。笔者对 2009年 11月-2012年 3月解放军总医院 神经外科采用寰椎侧块螺钉、枢椎椎弓峡部螺钉棒 系统治疗 76例畸形寰枢椎脱位患者的诊断与治疗 过程进行回顾总结，以期探讨寰枢椎侧块螺钉棒系 统内固定技术（Goel技术）在畸形寰枢椎脱位手术 中的实用性。 资料与方法 一、资料 1.一般资料 76例畸形寰枢椎脱位患者，男性 45例，女性 31例；年龄 9 ~ 58 岁，平均 34.62 岁。其 中，合并寰椎枕骨化畸形的寰枢椎脱位患者 50例、 未合并寰椎枕骨化畸形的寰枢椎失稳和脱位患者 26例，后者包括齿状突不连性或发育不良性寰枢椎 脱位 14例、未合并脱位的颅底凹陷经前路切除齿状 突减压所致医源性寰枢椎失稳 12例。 2.临床表现 （1）症状与体征：主要表现为脑干 及后组脑神经症状，例如吞咽困难、呼吸困难、鼾症 （12例次）；锥体束症状包括四肢乏力（57例次）；小 脑症状如颈项疼痛、不适及活动障碍、眩晕、视物模 糊（62例次）；脊髓空洞症状如肢体麻木及肌肉萎缩 （41例次）。术前日本骨科协会（JOA）评分（17分 法）为 9.43 ± 3.16。（2）影像学表现：术前颅颈交界区 MRI和脊柱三维 CT重建成像显示，所有患者均有寰 枢椎失稳和脱位，57例伴发小脑扁桃体下疝，41例 伴有脊髓空洞形成。12例不伴寰枢融合的颅底凹 陷患者经口腔入路齿状突切除前方减压后出现医 源性寰枢椎不稳，均呈寰椎侧块相对于枢椎上关节 突向后脱位，但未超过侧块长度的 1/3；14例齿状突 不连性寰枢椎脱位患者中 2例寰椎侧块关节严重畸 形、脱位，且呈不可复性；50例合并寰枕融合的寰枢 椎脱位患者中 1例呈单侧后脱位，其余均为寰椎相 对枢椎向前下方脱位（图 1 ~ 4），其中 8例畸形严重 者，寰椎侧块关节由正常的上下对位变为前后（腹 背）对位关系，且均表现有脑干和后组脑神经症状。 二、手术方法 所有患者均于气管插管全身麻醉下行手术治 图 1 手术前后影像学检查所见 1a 手术前 X 线检查可见寰枢椎脱位 1b，1c 手术前 MRI检查显示，寰椎水平脊髓前后方均受压并 发生缺血软化 1d 手术前 CT扫描显示，齿 状突不连性寰枢椎脱位 1e 手术后 2年 X线 检查显示，经寰椎侧块螺钉、枢椎椎弓峡部螺 钉棒固定后，关节完全复位、内固定牢固 1f 手术后 2年 MRI检查显示，寰椎水平脊髓 减压彻底，但术前脊髓缺血软化信号无变化 Figure 1 Pre ⁃ and post ⁃ operative imaging findings. Preoperative radiography shows atlantoaxial dislocation (Panel 1a). Preoperative MR image shows the anterior and posterior compression of the spine cord at the C1 levelwith ischemic and malacosis (Panel 1b, 1c). Preoperative CT image shows an atlantoaxial dislocation combined with os odontoideum (Panel 1d). Radiography 2 years after operation shows C1, 2 fully reduction and firm fixation byusing C1 lateral mass and C2 pars screw withrod (Panel 1e). Postoperative MR image shows thorough decompression at C1 level, however,the ischemic malacosis signal within the spinal cord having no any changes in 2 years follow ⁃ up period (Panel 1f) 1a 1b 1c 1f1e1d ·· 413 中国现代神经疾病杂志 2012年 8月第 12卷第 4期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, August 2012, Vol. 12, No. 4 疗，患者俯卧位、头架固定头部于中立位。经枕下 后正中入路，显露枕鳞、融合的枕骨大孔后缘和后 结节，以及枢椎棘突椎板，向两侧分离、显露枢椎椎 弓峡部和寰枢椎关节突，手术显微镜下烧灼第 2颈 椎（C2）神经根周围静脉丛，显露寰椎侧块后缘和枢 椎上关节突后缘，若需行关节间操作即剪断 C2神经 根、打开侧块关节囊，刮除关节面软骨终板、松动侧 块关节，然后沿寰椎侧块后缘中点向内、向顶端各 倾斜约 15°植入活头螺钉（北京理贝尔生物工程研 究所有限公司），侧块内进钉深度为 18 ~ 22 mm，平 均 20 mm。枢椎椎弓根螺钉进钉点为枢椎椎弓与椎 板交界处下关节突的上、内缘，向内、向顶端倾斜约 20°，尽量紧贴椎弓峡部内、上缘朝向椎体方向植入 活头螺钉，钉道长度 14 ~ 24 mm，平均 20 mm。螺钉 植入后，调整头位，部分复位，同侧连棒，再依靠钉 棒系统进一步复位寰枢关节。术中需行关节间撑 开者可先撑开，植入皮质骨块，再加压固定收紧。 术中 X线或 CT检查显示复位满意后，锁紧各螺钉关 图 2 手术前后影像学检查所见 2a 手术前MRI检查显示，寰枢椎脱位，齿状 突压迫脑干 2b 手术前 CT扫描可见 寰枕融合伴寰枢椎脱位 2c，2d 手术 后 1周 CT检查显示，寰椎侧块螺钉、枢 椎椎弓峡部螺钉棒复位固定和植骨融 合 图 3 手术前后影像学检查所见 3a 手术前 MRI检查显示，枕骨大孔水 平脑干前后方均受压，伴小脑扁桃体下 疝和颈髓空洞形成 3b 手术前 CT检 查显示，寰枕融合伴寰枢椎脱位，齿状突 周围呈骨关节炎表现 3c 手术后 1周 矢状位 CT重建成像显示，寰枢椎近全复 位且植骨融合 3d 手术后 1周三维 CT重建成像显示，寰椎侧块螺钉、枢椎椎弓峡部螺钉棒内固定且植骨融合 Figure 2 Pre ⁃ and post⁃operative imaging findings. Preoperative MR image shows atlantoaxial dislocation and anterior compression of the brain stem by odontoid process (Panel 2a). Preoperative CT image shows atlantoaxial dislocation combined with C0, 1 fusion (Panel2b). Postoperative CT image one week after operation shows C1, 2 full reduction and bone graft fusion by using C1 lateral mass and C2 parsscrew with rod fixation (Panel 2c, 2d) Figure 3 Pre ⁃ and post ⁃operative imaging findings. Preoperative MR image shows brain stem compression at the foramen magnum level combined with cerebellar tonsillar herniation and syringomyelia (Panel 3a). Preoperative CT image shows atlantoaxial dislocation combined with C0, 1 fusion and ossific arthritis around the odontoid process (Panel 3b). PostoperativeCT image 1 week after operation shows C1, 2 nearly total reduction and bone graft fusion by using C1 lateral mass and C2 pars screw withrod fixation (Panel 3c, 3d) 2c2b2a 2d 3a 3b 3c 3d ·· 414 中国现代神经疾病杂志 2012年 8月第 12卷第 4期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, August 2012, Vol. 12, No. 4 节，于寰枕和枢椎棘突之间直接显露松质骨骨面， 植入取自髂后上嵴的松质骨颗粒。对于复位不满 意者，先切除寰枕部枕骨大孔后缘少许骨质进行减 压，再植骨。术后 1周内复查 CT，确认钉棒位置和 复位是否满意。常规引流 2 ~ 5 d，当 24 h引流量 < 50 ml时即可拔除引流管，并戴颈托离床活动。术后 3和 6 个月时复查MRI和颈椎三维 CT重建。 三、疗效评价和统计方法 1.疗效评价 所有患者均于出院和随访时分别 采用 JOA评分和 Odom分类系统（分级）［5］，评价患 者手术后颈脊髓功能改善程度。同时结合影像学 表现综合评价手术效果。（1）JOA评分：是由日本骨 科协会制定的脊髓功能评价方法，为临床常用疗效 评价标准（表 1）。（2）Odom评级标准：优，主诉无术 前症状，可进行日常活动；良：主诉有间歇性症状， 但未明显影响工作；可：主观感觉病情有所改善，但 活动显著受限；差：症状无改善或临床状况恶化。 （3）临床疗效评价：与手术前临床表现（包括脑干和 后组脑神经症状、锥体束症状、小脑相关症状和脊 髓空洞症状）相比，判断术后上述症状改善程度。 （4）影像学评价：根据 CT或 MRI影像学表现观察寰 枢关节复位程度、骨融合程度，以及螺钉棒位置和 是否发生松动等。患者术后清醒拔除气管插管后 12 h突发呼吸、心跳骤停及术后第 6天再次出血病 例，不纳入临床疗效满意之列。 2.统计分析方法 采用 SPSS 11.5统计软件进 行数据计算和分析。手术前后 JOA评分以均数 ±标 准差（x ± s）表示，行配对 t检验。以 P≤ 0.05为差异 具有统计学意义。 结 果 本组除 2例患者术后出现严重并发症外，其余 74例均达到临床疗效满意程度。出院时 JOA评分 由术前的 9.43 ± 3.16提高至术后的 13.80 ± 2.07（t = 4.063，P = 0.037）；其中 Odom评级优 19例（25.00%）、 良 49 例（64.47%）、可 7 例（9.21%）、差 1 例 （1.32%）。出院时 CT检查显示，26例未合并寰枕融 合的患者经后路行内固定术获得解剖学复位；50例 伴寰枕融合患者中 15例完全复位、35例部分复位， 其中 26例经口腔前方入路行减压术。本组共 50例 患者获得 3 个月以上随访，平均 JOA评分由术前的 8.90 ± 1.22提高至 14.72 ± 1.57，手术前后比较差异 具有统计学意义（t = 4.914，P = 0.015）；Odom评级 （随访 50例）优 18例、良 30例、可 2例、差 0例。随访 期间无一例发生断钉现象，1例出院时 CT检查发现 一侧钉棒连接松动，因患者拒绝再次手术，出院观 察 3 个月未见异常；其余 23例术后内固定系统稳 固、植骨完全融合。术中无一例发生椎动脉损伤和 硬膜破损，仅 1例出现枢椎椎弓峡部钉道轻微爆裂， 3例峡部细小无法容纳 3.50 mm螺钉，遂改为同侧下 关节突螺钉。 本组有 1例患者术后清醒、拔管后 12 h突发呼 吸、心跳骤停，经心肺复苏成功后深度昏迷，家属放 弃治疗出院；1例术后第 6天因突发全身凝血机制障 图 4 手术前后影像学检查所见 4a 手术前MRI检查显示小脑扁桃体下疝和脊髓空洞形成 4b 手术前矢状位 CT重建成像显 示，寰枢椎脱位，寰枕部分融合 4c 手术后 6 个月矢状位 CT重建成像显示，寰枢椎完全复位，寰枕枢后方完全骨性融合 4d 手 术后 6 个月矢状位MRI检查显示，下疝的小脑扁桃体完全回纳，脊髓空洞闭合 Figure 4 Pre ⁃ and post ⁃ operative imaging findings. Preoperative MR image shows cerebellar tonsillar herniation and syringomyelia (Panel 4a). Preoperative CT image shows atlantoaxial dislocation combined with C0, 1 insufficient fusion (Panel 4b). Postoperative sagittalCT image at 6 months after operation shows total reduction of C1, 2 and bone fusion of opisthion and C2 spinous process (Panel 4c).Postoperative sagittal MR image at 6 months after operation shows the reduction of tonsillar herniation and closure of syringomyelia (Panel 4d) 4a 4b 4c 4d ·· 415 中国现代神经疾病杂志 2012年 8月第 12卷第 4期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, August 2012, Vol. 12, No. 4 碍而出现四肢完全性瘫痪，目前经康复治疗肌力已 恢复至 3级；2例术后出现呼吸衰竭，1例经呼吸机 辅助呼吸 3 d后顺利拔管，1例行气管切开术，辅助 呼吸 1周后呼吸功能恢复正常，带气管切开套管转 至当地医院继续康复治疗 3 个月，目前已正常下地 活动；2例切口延迟愈合。本组无感染和后组脑神 经损伤病例。 典型病例 患者 男性，44 岁。主因四肢麻木、无力伴行 走不稳 10年，加重 2 个月，于 2012年 2月 13日入 院。患者于 10年前无明显诱因出现四肢麻木、无 力，呈进行性加重，最近 2 个月进展至无力行走，至 当地医院行颈椎 MRI检查，拟诊为颅颈交界区畸 形，遂入院治疗。病程中常有枕颈部疼痛不适、僵 硬、头晕等症状，最近偶有饮水呛咳，常感憋气。近 6 个月来睡眠中鼾症明显，时常憋醒，大便干燥、小 便稍费力。自发病以来无明显体质量减轻现象。 患者 20年前曾因外伤截除右手食指。否认其他外 伤史和内科疾病史。 入院后各项检查 （1）体格检查：颈短，发际 低。颈部活动受限。四肢肌力 4级，肌张力增高，腱 反射活跃，病理征阳性。四肢感觉减退。四肢共济 障碍。（2）影像学检查：入院后 MRI和 CT检查显示， 寰枢椎脱位，齿状突压迫脑干，寰枕融合（图 2a， 2b）。临床诊断：颅颈交界区畸形（寰枕融合；寰枢 椎脱位致枕骨大孔水平延髓颈髓严重受压）。 诊断与治疗经过 入院后经常规术前准备， 2012年 2月 15日于全身麻醉下经枕下正中入路行 寰椎侧块螺钉、枢椎椎弓峡部螺钉棒内固定术。于 融合的枕骨髁、寰椎侧块复合体内及枢椎椎弓峡部 内植入螺钉，同侧连棒，将脱位的寰枢关节复位并 固定、植骨融合。麻醉插管前检测显示，呼吸空气 状况下氧饱和度为 90%。手术过程顺利，术中出血 量约为 200 ml，术后因氧饱和度过低，同时又系困难 插管，麻醉师予以保留气管插管返回病房，夜间采 用呼吸机间断辅助呼吸，持续 3 d后自然状况下氧 饱和度恢复至 94%，遂拔除气管插管、辅助吸氧。 术后 1周患者自觉四肢力量较术前明显好转，查体： 四肢肌力 5-级，遂戴颈围下地适应活动后顺利出 院。出院前复查 CT显示复位及内固定满意（图 2c， 2d）。术后 3 个月时通过电话进行随访，已恢复轻体 力劳动，无憋气和呛咳感。 讨 论 近年来，脊柱三维 CT重建技术的临床应用能够 清晰而直观地重建骨关节畸形的全貌，使人们越来 越清晰地认识到寰枢椎脱位是大多数颅颈交界区 畸形患者的重要致病环节，治疗上可通过寰枢关节 复位达到硬膜囊减压的目的。 大量基础研究和临床实践业已证实，传统的中 线固定技术虽然操作简单、安全，但固定效果较差， 更无法实现脱位关节的复位，而侧方固定技术则更 符合三柱固定理念，能够提供更加稳固的内固定效 果，提高植骨融合率［6］。对于合并寰枕融合的寰枢 椎脱位患者，侧方后路固定技术主要包括 Magerl寰 枢椎侧块螺钉锚定技术、枕骨钉结合枢椎椎弓峡部 螺钉内固定技术和 Goel技术（即寰枢椎侧块螺钉板 或棒内固定技术［7⁃9］。Magerl固定技术虽较早提出， 但由于其适应证限制较多且无法于术中依靠器械 复位，因此长期以来一直无法在临床推广应用。与 枕骨中线螺钉⁃枢椎椎弓峡部螺钉板系统相比，Goel 技术虽然在解剖寰椎侧块后缘时存在一定风险和 难度，但在弯棒连棒、依靠器械复位关节及保留寰 项 目 上肢运动功能 下肢运动功能 感觉（上肢、下肢、 躯干各 2分） 膀胱功能 功能状况 不能自己进食 不能用筷子，但能用匙子进食 手不灵活但能用筷子进食 能用筷子进食，做家务略有困难 无障碍，但存在病理反射 不能行走（卧床不起） 持拐可在平地少许行走 可上下楼，但要扶楼梯扶手 行走不稳，不能快走 无障碍，但存在病理反射 严重障碍 轻度障碍或麻木 正常 尿闭 尿潴留，排尿费力 排尿异常（尿频，排尿不尽） 正常 评分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 0 1 2 3 表 1 日本骨科协会脊髓功能评分内容 Table 1. Japanese Orthopaedic Association score ·· 416 中国现代神经疾病杂志 2012年 8月第 12卷第 4期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, August 2012, Vol. 12, No. 4 Goel A, Laheri V. Plate and screw fixation for atlanto ⁃ axial subluxation. Acta Neurochir (Wien), 1994, 129:47⁃53. Goel A, Desai KI, Muzumdar DP. Atlantoaxial fixation using plate and screw method: a report of 160 treated patients. Neurosurgery, 2002, 51:1351⁃1356. Goel A, Shah A, Gupta SR. Craniovertebral instability due to degenerative osteoarthritis of the atlantoaxial joints: analysis of the management of 108 cases. J Neurosurg Spine, 2010, 12:592⁃ 601. Harms J, Melcher RP. Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation. Spine (Phila Pa 1976), 2001, 26:2467 ⁃ 2471. Hu YG, Dang GT, Tang TS. Spinal surgery. Beijing: People's Medical Publishing House, 2000: 1315.［胡有谷, 党耕町, 唐天 驷. 脊柱外科学. 北京: 人民卫生出版社, 2000: 1315.］ Anderson PA, Oza AL, Puschak TJ, et al. Biomechanics of occipitocervical fixation. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31:755 ⁃ 761. Wang C, Yan M, Zhou HT, et al. Open reduction of irreducible atlantoaxial dislocation by transoral anterior atlantoaxial release and posterior internal fixation. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31: E306⁃313. Jian FZ, Su CH, Chen Z, et al. Feasibility and limitations of C1 lateral mass screw placement in patients of atlas assimilation. Clin Neurol Neurosurg, 2012, 114:590⁃596. Chen Z, Wu H, Wang XW, et al. C1 lateral mass screw in treatment of atlantoaxial dislocation accompanied by C1 assimilation: a clinical report. Ji Zhu Wai Ke Za Zhi, 2011, 9: 162⁃164.［陈赞, 吴浩, 王兴文, 等. 寰椎侧块螺钉治疗寰枕融 合合并寰枢椎脱位的临床报告. 脊柱外科杂志, 2011, 9:162⁃ 164.］ （收稿日期：2012⁃06⁃27） ［1］ ［2］ ［3］ ［4］ ［5］ ［6］ ［7］ ［8］ ［9］ 枕关节等方面具有较明显的优势。本组 76例患者 全部采用 Goel技术得到满意复位，但我们将其略行 改进，分别采用枢椎椎弓峡部螺钉取代上关节突螺 钉、万向头螺钉，配合以钛棒取代单头螺钉板结构， 安全植入螺钉，完成复位操作。提示这种手术操作 安全可行。 寰枢椎脱位分为可复性、难复性和不可复性。 随着对寰枢椎脱位治疗水平的提高和治疗经验的 丰富，一些传统观念遭到挑战，部分过去认为不可 复性或难复性的寰枢椎脱位病例，目前于全身麻醉 下通过强力牵引和（或）术中关节间松解及内固定 器械完全可以实现良好复位，达到治疗目的［7］。本 组 76例患者，特别是近期治疗的部分按照传统分类 为不可复性或难复性的脱位患者，均通过内固定器 械实现了完全或近完全复位，从而避免了Ⅱ期经口 腔前路施行减压手术。由于本组样本例数较少且 术者临床经验有限，尚无法回答是否所有脱位均可 通过手术完成复位的问题。在寰枢椎脱位复位手 术过程中，对寰椎侧块后缘的解剖需具备局部显微 解剖知识，尽量于骨膜下剥离，烧闭神经根周围静 脉丛，安全地显露侧块后缘，对需行关节间操作达 到更大程度复位者，可剪断 C2神经根，自枢椎椎弓 峡部上表面向上关节突剥离，剪开关节囊后壁即可 进入关节腔。本组患者均顺利解剖、分离寰椎侧块 后缘，无一例因静脉丛大出血而无法继续解剖，但 有 6例患者术中解剖寰椎侧块后缘时发现在其后方 有平行神经根穿过的动脉，5例为单侧、1例为双侧， 仅 1例血管较细推测为椎动脉分支，其余 5例穿过 的动脉血管十分粗大，考虑为异常走行的椎动脉。 对于这种情况，可挑开血管植入螺钉，操作时应避 免螺帽头对血管过度挤压。寰椎侧块螺钉宜垂直 于侧块后缘中点，内倾角度约为 15°，沿侧块最大直 径植入，侧块内长度大多为 18 ~ 22 mm，寰枕融合后 侧块几乎都为皮质骨，把持力极强，螺钉单皮质固 定强度足矣。枢椎椎弓峡部螺钉的进钉点位于下 关节面与椎板交界处，但应注意个性化原则，沿椎 弓峡部的上、内侧壁，向顶端和内侧各倾斜约 20°植 入螺钉至枢椎椎体和上关节突交接处。枢椎椎弓 峡部螺钉容易挤压位于螺钉外侧的关节突内的椎 动脉，引起迟发性椎⁃基底动脉缺血性卒中，操作时 应谨慎，本组 1例术后 12 h突发呼吸、心跳停止患者 可能即由此所诱发。 参 考 文 献 General information: all abstracts will be reviewed by experts in the field based on originality, significance, quality and clarity. Deadline of abstract submission: August 31, 2012. Notification of abstract acceptance: August 31, 2012. The presenting author must register at the time of abstract submission. Papers for oral or poster presentation will be selected on the basis of submitted abstracts. Both the selection and placement decisions by the Organizing Committee are final. The Organizing Committee reserves the right to edit the abstract for grammatical errors. Poster type: E ⁃poster. Topics of submitted paper: spine, vascular, trauma, neurointensive care, infection, peripheral nerves, tumor, functional, skull base, intraoperative: monitoring & imaging, basic neuroscience, hydrocephalus, pediatrics, interventional. Website: icfns.cnming.com The 5th Academic Congress of International Chinese Neurosurgical Sciences ·· 417