糖尿病肾病诊断及治疗规范

·医学继续教育· [作者单位 ] 南京军区南京总医院 (南京 ,210002) 糖尿病肾病诊断及治疗 解放军肾脏病研究所学术委员会 　　关键词 　糖尿病肾病 　糖尿病肾病临床分期 　糖尿病肾病治疗及随访 　　糖尿病肾病 (DN) ,是糖尿病微血管并发症之 一 ,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病 所致的肾脏损害可以累及整个肾脏 ,从肾小球、肾血 管直至间质 ,导致不同的病理改变和临床表现。临 床一旦出现蛋白尿 ,肾功能减退进展迅速 ,大部分患 者合并有心血管疾病、糖尿病眼底病变和神经病变 等。因此 ,DN 的诊断必须是综合性的 ,离不开临 床、病理、免疫病理分析以及对其他并发症的全面评 估 ,而 DN 的治疗应根据临床分期进行个体化治疗。 诊断和鉴别诊断 临床分期及各期临床病理特征 早期 　肾脏体积增大 ,肾小球滤过率 ( GFR) 升 高 ,连续三次检测有微量白蛋白尿 ( 30 ～ 300 mg/ 24h) 。部分患者可有高血压 ,但缺乏肾小球病 变的临床症状及体征。病理表现为肾小球肥大 ,肾 小管肥大 , 肾小球系膜基质增宽及肾小球基膜 ( GBM)增厚 ,间质血管可有透明变性。 中期 　尿白蛋白持续 > 300 mg/ 24h 和 (或) 尿 蛋白定量 > 015 g/ 24h , GFR 正常或开始下降 ,大部 分患者血清肌酐维持正常 ,大多数患者出现高血压 , 水肿。病理表现为肾小球肥大 ,系膜区明显增宽 ,基 质增加 , GBM 弥漫增厚 ,少细胞的结节 [ Kimmel2 stiel2Wilson ( K2W)结节 ]形成 ,球囊滴 ,纤维蛋白帽 , 毛细血管袢微血管瘤 ;肾小管基膜增厚 ,肾小管上皮 可有空泡变性 ;间质动脉透明变性及动脉硬化。根 据肾小球系膜病变特点 ,可将 DN 分为两个病理类 型 : ①弥漫性肾小球硬化症 :表现为系膜基质弥漫增 多 ,GBM 增厚。②结节性肾小球硬化症 :在弥漫性 肾小球硬化症病变基础上 ,出现 K2W 结节。 晚期　患者出现氮质血症 ,水肿及高血压加重 , 同时合并有其他微血管病变 ,包括眼底病变 ,冠心 病、脑血管病变及大血管病变等。病理检查可见肾 小球废弃较多 ,未废弃肾小球可表现为结节样或系 膜增生样病变 ,小管间质病变重 ,血管透明变性 多见。 常规检查 血、尿常规检查 ·血常规 ·尿蛋白定量 ·肝肾功能 ,电解质 ·尿蛋白谱 ·空腹及餐后血糖 ( FB G ,PB G) ·尿免疫组化 ·糖化血红蛋白 ( HbA1c) ·白蛋白定量 ·胰岛功能 ·尿沉渣 ·血脂 ,脂蛋白 ·尿 NA G酶 ·肌酐清除率 (Ccr) ·尿渗量 其他辅助检查 ·胸片 ·心电图 ·双肾 B 超 ·双肾血管多普勒超声 ·心脏超声 ·肝、胆、胰、脾 B 超 ·双肾 ECT ,测定双肾 GFR ·眼底检查 ,荧光染色 ·计算体重指数 (BM I) 鉴别诊断 肾淀粉样变性 　无细胞性结节 ,大小不一 ,PAS 染色后呈淡粉红色 ,偏振光显微镜下刚果红染色呈 红绿色 ,电镜下见短的 ,随机排列 ,无分支的、直径 8 ～10nm 的淀粉丝 ,从系膜区向 GBM 延伸。 膜增生性肾炎 　晚期病变可见大小相似的结 节 ,分布于肾小球中 ,与 K2W 结节相反 ,结节首先出 现在肾小球丛的周边部 ,常见不等量的系膜细胞 ;由 ·364·肾脏病与透析肾移植杂志　第 13 卷　第 5 期　2004 年 10 月　 于系膜基质插入 ,肾小球周边袢呈双轨样改变 ,内皮 下及系膜区可见免疫复合物沉着。 轻链沉积病 　呈结节性肾小球硬化及肾小管基 膜增厚较常见 ,但临床上无糖尿病的体征 ,血清中存 在异常单克隆免疫球蛋白 ,有时可见免疫球蛋白轻 链或重链在肾小球中沉积。 肥胖相关性肾病　肾小球肥大 ,肾小管肥大 ,部 分表现为局灶节段性肾小球硬化 ( FSGS) 样病变 ,间 质血管透明变性 ,但无 DN 结节性病变。 D N的治疗 治疗原则 ·改变患者饮食及生活习惯 　·控制代谢紊乱 ·控制高血糖 　　　　　　　·控制蛋白尿 ·控制高血压 　　　　　　　·保护肾功能 控制代谢指标 (附表) 附表 　糖尿病肾病患者代谢控制指标 监测项目 控　制　标　准 糖化血红蛋白 ( HbA1c) 6 %～7 %[ SCr > 17618μmol/ L ( > 2. 0 mg/ dl) ,有心脑血管并发症者 , 7 % ～8 %) ] 空腹血糖 ( FBG) < 6166 mmol/ L ( < 120 mg/ dl) [ SCr > 176. 8μmol/ L ( > 210 mg/ dl) ,有 心脑血管并发症者 < 7. 77 mmol/ L ( < 140 mg/ dl) ] 餐后血糖 ( PBG) < 7177 mmol/ L ( < 140mg/ dl) [ SCr > 176. 8μmol/ L ( > 210 mg/ dl) , 有心 脑血管并发症者 < 8. 88 mmol/ L ( < 160mg/ dl) ] 低密度脂蛋白 (LDL) < 216 mmol/ L ( < 100 mg/ dl) 高密度脂蛋白 ( HDL) > 1117 mmol/ L ( > 45 mg/ dl) 胆固醇 (Ch) < 216 mmol/ L ( < 100 mg/ dl) 三酰甘油 ( TG) < 2126 mmol/ L ( < 200 mg/ dl) 体重指数 (BMI) < 28 kg/ m2 降糖药的使用原则 　根据胰岛功能状态 ,是否 存在肥胖及血糖增高特点选用降糖药。 肥胖　控制体重 (BM I < 28 kg/ m2) ,双胍类 (如 二甲双胍) 。 胰岛分泌功能正常 　磺脲类 (如糖适平) 。 餐后高血糖 　葡萄糖苷酶抑制剂 (如拜糖平) 。 胰岛素抵抗 　控制体重 (BM I < 28 kg/ m2) ,炎 黄保肾胶囊 (含大黄酸) ,二甲双胍或罗格列酮等。 使用胰岛素时联合用药原则 　继续口服降糖 药 ,晚上 10 点后 ,使用一次中或长效胰岛素 ,初始剂 量 012U/ kg ,至少在 3 天后调整胰岛素剂量 ,每次增 减 2～4U。目标是控制 FB G在 4144～6166 mmol/ L (80～120 mg/ dl) (强调个体化) 。 纠正代谢紊乱 ·适量运动 ,饮食控制 ,戒烟 ,限制饮酒 ,BM I < 28 kg/ m2 。 ·炎黄保肾胶囊 ,他汀类药物控制高脂血症。 ·Ch < 216 mmol/ L ( < 100mg/ dl) , TG < 2126 mmol/ L ( < 200mg/ dl) ;LDL < 2126 mmol/ L ( < 100 mg/ dl) , HDL > 1117 mmol/ L ( < 45mg/ dl) 。 ·逆转胰岛素抵抗 :炎黄保肾胶囊 ,罗格列酮 ,二 甲双胍等。 控制高血压 　理想血压水平为 120/ 75 mmHg 或以下 ,合并有神经病变和大血管病变患者 ,血压可 控制在 130/ 80 mmHg ,首选血管紧张素 Ⅱ受体拮抗 剂 (ARB) 或血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) ,如 ACEI和 ARB 合用 ,应先用 ACEI ,观察其副作用 , 血压控制不佳者 ,加用钙离子拮抗剂、利尿剂或β受 体阻滞剂。 保护肾功能 　预防、控制感染 ,积极治疗其他并 发症 ;抗纤维化治疗 :炎黄保肾胶囊 ,ACEI/ ARB ,禁 用肾毒性药物 (造影剂 ,NSAIDs ,肾毒性中药等) 。 DN 饮食治疗 ·控制蛋白摄入 018g/ (kg·d) ·肾功能不全者 < 016 (g/ kg·d) + 开同 ·保证能量供给 35 千卡/ (kg·d) ·限制磷的摄入 500～700 mg/ d ·限制钠盐 400～1 200 mg/ d ·控制液体入量 2～3 L/ d ·积极补钙 800～1 200 mg/ d DN 临床各期治疗的特点 DN 早期 ·严格控制血糖 , HbA1c 6 %～7 % , FB G 4144 ～6166 mmol/ L (80～120 mg/ dl) , PB G 5155～7177 mmol/ L (100～140 mg/ dl) ·血压控制在 120/ 80 mmHg 以下 ,首选 ACEI 或 ARB ·ACEI 或 ARB 控制微量白蛋白尿 ·高脂血症者 ,他汀类药物降脂 ·抗纤维化治疗 :炎黄保肾胶囊 DN 中期 ·严格控制血糖 ,建议使用胰岛素 , HbA1c 6 % ·464· J Nephrol Dialy Transplant 　Vol. 13 　No. 5 　Oct . 2004 ～7 % , FB G 4144～6166 mmol/ L (80～120 mg/ dl) , PB G 5155～7177 mmol/ L (100～140 mg/ dl) ·有神经病变和大血管病变者 ,血压控制在 130/ 80 mmHg ,首选 ARB ·ACEI + ARB 控制尿蛋白 ,如尿蛋白 > 310 g/ d ,加用雷公藤多甙 (40 mg 3/ d ×8 周 ,后改为 20 mg 3/ d) ·纠正代谢紊乱 ,他汀类降脂 ·抗纤维化治疗 :炎黄保肾胶囊 ·积极治疗糖尿病其他并发症 DN 晚期 ·血糖水平适当放宽 , HbA1c 7 %～8 % , FB G 4144～717 mmol/ L (80～140 mg/ dl) , PB G 5155～ 8188 mmol/ L (100～160 mg/ dl) ·SCr < 26512μmol/ L (3 mg/ dl) 者可继续使用 ACEI 或 ARB 降压 (监测血钾及肾功能) ,血压应控 制在 130/ 80 mmHg ·纠正代谢紊乱 ,他汀类降脂 ·抗纤维化治疗 :炎黄保肾胶囊 ·积极治疗糖尿病其他并发症 ·鼓励尽早行肾脏替代治疗 : SCr 35316～442 μmol/ L (4～5 mg/ dl) 动员准备接受替代治疗 , SCr54013～70212μmol/ L (6～8 mg/ dl)开始透析治疗DN 中晚期心脑血管并发症的监控及注意事项　①心血管 :心电图 ,超声心动图 ,胸片 ,必要时动态心电图 ,动态血压监测。②脑血管 :仔细检查有关中枢神经系统受损的症状体征 ,眼底检查 ,必要时行头颅 CT 及 MRI。③降糖药 (尤其胰岛素) :严格掌握剂量 ,防止低血糖发生。④使用降压药前仔细检查双肾大小 ,肾血管情况 ,注意剂量 ,防止体位性低血压的发生。⑤积极纠正酸中毒、电解质紊乱、贫血 ,Hb > 120 g/ L 。随访患者需定期门诊随访 ,在最初治疗的 6 个月内每月复诊一次 ,此后根据病情变化 3～6 个月随访一次。在门诊随访期间需定期监测血压、血糖、尿检、血常规、血生化等指标 ,以评估疗效和治疗的不良反应。 (吴　燕　整理)[收稿日期 ] 2004209215 (本文编辑　丁大洪) 报考肾脏病研究生新信息 经国家教育部批准南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所每年分别与南京大学及第二军医大学联合招收 10 名以上 肾脏病硕士和博士生及博士后 ,由黎磊石院士、刘志红院士等八位教授担任导师 ,欢迎有志者报考。 一、培养目标 1. 肾脏病临床医学科学家 (physician - scientist) ;2.高层次肾脏病临床学家。 二、培养条件 1.一流的导师队伍 ,既注重临床实践又强调科研能力培养。2. 独步国内的临床实践平台 ,年专科门诊病人 10 万 ;拥有 150 张病床 ;80 台先进的血透机及 CRRT 机 ,每年肾移植病人 120～150 例。3. 设备先进 ,条件优越的全军肾脏病重点实验室。 4. 国际合作交流频繁 ,浓厚的学术氛围及研究气息。5. 是国内唯一的既培养肾内科又培养肾移植外科 ,融临床与实践研究于 一体的教学科研机构。6. 凡学业成绩优异者 ,通过考核可以办理硕博连读或硕转博手续。 三、研究方向 1. 肾小球疾病分子诊断及治疗研究 ;2.糖尿病肾病分子发病机制及治疗的研究 ;3.肾脏病领域传统医药现代化的研究 ;4. 免疫抑制剂与移植免疫 ;5.连续性血液净化技术在危重病症救治中的应用及其机制研究 ;6.肾小管间质损伤机制及其防治。 报名手续请参阅南京大学研究生院硕士生招生专业目录 (专业代码 100201 内科学) 和博士生招生简章 (专业代码 071003) 。联系地址 :南京市汉口路南京大学医学院 ,邮政编码 210008 ,电话 :025 - 83593192。 如有疑问请与解放军肾脏病研究所王青尔同志联系 (联系地址 :南京市中山东路 305 号 ,邮编 : 210002 ,电话 : 025 - 80860218 ,E - mail :lilsh @cae. cn) 。 ·564·肾脏病与透析肾移植杂志　第 13 卷　第 5 期　2004 年 10 月