AO解剖钢板内固定治疗股骨髁间骨折

AO解剖钢板内固定治疗股骨髁间骨折 AO解剖钢板内固定治疗股骨髁间骨折 探讨AO解剖型钢板内固定治疗股骨髁间骨折的疗效。方法 2004-01 /2008-01采用切开复位AO解剖型钢板内固定治疗髁间骨折28例。结果 随访1~4年。术后4~8个月骨折均愈合。采用Merchan等提出的功能评定标准：优11例，良12例，中4例，差1例，优良率82.1%。结论 应用AO解剖型钢板治疗股骨髁间骨折操作简便，固定可靠，可早期关节功能锻炼，是一种良好的内固定方法。 股骨髁间骨折解剖复位、坚强内固定和早期的功能锻炼是恢复膝关节功能的三大原则。2004-01 /2008-01对28例股骨髁间骨折采用切开复位AO解剖型钢板内固定并早期功能锻炼，取得较好疗效，现报告如下。 1、 临床资料 1.1 一般资料 本组28例，男16例，女12例;年龄19~64岁，平均39岁。开放性骨折3例，闭合性骨折25例。车祸伤11例，摔伤9例，砸伤8例。侧副韧带损伤5例，无闭合血管损伤。骨折按AO分类法⑴：A3型2例，B2型4例，C1型8例，C2型10例，C3型4例。伤后24小时内手术6例，7~10天手术16例，11~18天手术6例。 1.2手术方法 开放性骨折均行一期清创闭合伤口，预防感染，同闭合性骨折一样予以石膏托外固定或下肢牵引固定制动，脱水，７～１0d待局部肿胀明显减轻，软组织条件好转，全身状况良好后行择期手术切开复位内固定治疗。采用硬膜外麻醉，平卧位，患侧大腿根部扎气囊止血带，取患侧大腿前外侧下1/3切口下延至膝关节水平，根据骨折类型可延长至绕髌骨外缘达胫骨结节水平，以利直视下关节面解剖复位。先整复股骨髁间骨折，恢复其解剖形态，力争关节面平整。清理膝关节腔，处理股骨髁间骨折，保证整个手术过程中及手术后骨折创面减少。在直视下将股骨髁间骨折块复位满意、使关节面平整，采用克氏针、全螺纹松质骨螺钉或股骨螺栓临时固定，于外侧放置长短适合的AO解剖型钢板并用松质骨螺钉及皮质骨螺钉牢固固定。彻底冲洗创口后，严密缝合关节囊，如发现关节囊损伤严重无法直接缝合，则利用切口周围深筋膜及脂肪组织进行修复。关节腔内放置负压引流管，闭合切口。长腿石膏固定膝关节于屈曲30位。 1.3 术后处理 预防性应用抗生素3~5d。关节内引流每6h负压吸引1次，保持引流畅通，直到关节内引流管无血性液体流出，术后4~5d拔除关节内引流管。术后第3~4天拆除石膏换药后利用CPM进行功能锻炼，并逐渐进行膝关节主动屈伸锻炼。 2 结 果 28例获得1~4年，平均1.8年随访。骨折均于术后4~8月愈合。术后膝关节功能按Merchan等⑵提出的评定标准：优11例，良12例，中4例，差1例，优良率82.1%。 3 讨 论 多种因素可以影响股骨髁间骨折术后的疗效[3-8]。其中损伤严重程度是影响股骨髁间骨折手术后远期疗效的主要因素。关节软骨损伤严重、脱落后纤维软骨代替对早期关节功能的影响并不明显，主要表现为远期骨性关节炎的发生。医源性因素对股骨髁间骨折手术后疗效包括手术后关节面平整、手术入路及方式不能保证手术后早期功能锻炼、术后关节内淤血粘连、肌肉充血水肿导致肌肉缺血而形成肌肉内的酸性环境而引起异位性骨化。我们认为外侧的手术入路可以充分显露股骨远端的结构，易进行髁间骨折的复位及关节面的重建、固定，并且可以避免对伸膝装置造成较大破坏，有利于术后早期膝关节的功能锻炼，骨折复位应当遵循先髁间再髁上的顺序，先将骨折块复位，克氏针或松质骨螺钉临时固定，恢复股骨髁的宽度。AO解剖型钢板可以将股骨髁间、髁上及股骨干牢固的固定为一个整体。如术中复位固定困难还可以再进行内侧的小切口。股骨髁间骨折在进行手法复位时必须在直视下进行，尽量恢复髁间关节面的平整，并可通过早期的功能锻炼使微小的不平整关节进一步复位或重新塑形磨造出髁间关节面，以减少出现创伤性关节炎的可能。CPM可提供无负荷可调控渐进式功能锻炼，促进关节周围软组织的再生和修复，还可减少关节周围软组织的钙化和膝关节挛缩的发生。对骨折处及钢板的剪力影响少，有利于膝关节的功能锻炼。早期功能锻炼可以有效的避免膝关节僵硬[8-9]。术后当天即开始服用非甾体类药物，可有效地抑制多功能间质细胞向成骨细胞的转化，从而减少骨化性肌炎的发生。 根据本组随访资料，股骨髁间骨折术后，影响膝关节功能恢复的因素：①髁间严重粉碎骨折，术后稳定性较差，早期需使用外固定，不能较好行功能锻炼。②存在合并伤或开放性损伤后软组织条件欠佳导致施行手术时间较晚。③高龄患者骨质疏松严重。④患者怕痛不能良好配合功能锻炼。所以我们认为，被动活动稳定性可靠者可于术后３～５d开始行CPM训练。稳定性欠佳者，术后２周行ＣＰＭ训练。术后２～３周可扶拐患肢非负重功能锻炼。６～８周部分负重功能锻炼。早期积极有效指导患者行有限制性功能锻炼有助于膝关节功能的恢复，而减少膝关节僵硬及功能障碍。 术后关节内淤血粘连及肌肉充血会导致肌肉缺血，形成肌肉内的酸性环境而引起异位性骨化会明显影响股骨髁间骨折患者的术后疗效[9-10]。同时隔日观察患者的纤维蛋白原及出、凝血时间，保证手术前患者处于高凝状态。冰敷患肢，配合下肢气囊压力泵消除水肿。保证整个手术过程中及手术骨折创面渗血减少。利用上述方法可有效的预防关节内淤血粘连及肌肉酸性环境引起异位性骨化所引起医源性因素对股骨髁间骨折手术后疗效的影响。 以往的股骨髁间手术均没有强调关节囊修补及关节内引流。手术后破损的关节囊导致手术后关节内、外相通，由于压力因素关节外的渗血进入关节，在关节内形成纤维粘连，直接影响手术后的疗效。为了避免关节外的渗血进入关节，术中应强调严密关闭关节囊，如发现关节囊损伤严重无法修复，术中可利用切口周围的深筋膜及脂肪组织进行修复，关节内的少量渗血及关节滑膜性渗出同样可以导致术后关节粘连。为了避免关节粘连，我们采用关节内引流配合关节外负压引流，手术后关节内引流管每6h负压吸引1次，防止关节内凝血块形成而影响关节内引流的效果。