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原发性肝癌诊疗规范(2011年版)

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原发性肝癌诊疗规范(2011年版) 原发性肝癌诊疗规范(2011 年版) 一、概述 原发性肝癌(Primary liver cancer,PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿,早期没有症状或症状不明 显,进展迅速,确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生 远处转移,治疗困难,预后很差,如果仅采取支持对症治疗, 自然生存时间很短,严重地威胁人民群众的身体健康和生命 安全。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌 (ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型, 在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临...
原发性肝癌诊疗规范(2011年版)
原发性肝癌诊疗规范(2011 年版) 一、概述 原发性肝癌(Primary liver cancer,PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿,早期没有症状或症状不明 显,进展迅速,确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生 远处转移,治疗困难,预后很差,如果仅采取支持对症治疗, 自然生存时间很短,严重地威胁人民群众的身体健康和生命 安全。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌 (ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型, 在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗 方法以及预后等方面均有明显的不同;由于其中HCC占到90% 以上,故本文所指的“肝癌”主要是指 HCC。 二、诊断技术和应用 (一) 高危人群的监测筛查。 我国肝癌的病因因素,主要有肝炎病毒感染、食物黄 曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染 等,其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或 隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期 生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监 测 。 常 规 监 测 筛 查 指 标 主 要 包 括 血 清 甲 胎 蛋 白 (alpha-fetoprotein,AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40 岁的男性或≥50 岁女性,具有HBV和/或HCV感染,嗜酒、合 并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群,一般是每隔 6个月 进行一次检查。一般认为,AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物, AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近,有些欧美学者认 为AFP的敏感性和特异度不高,2010 版美国肝病研究学会 (AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标,但是我国的HCC大 多与HBV感染相关,与西方国家HCC致病因素不同(多为HCV、 酒精和代谢性因素),结合国内随机研究(RCT) 结果和实际 情况,对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。 (二) 临床表现。 床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌 之前 1.症状。 肝癌的亚临 ,患者没有临床症状与体征,临床上难以发现,通常大 约 10 个月时间。在肝癌亚临床期(早期),瘤体约 3-5cm, 大多数患者仍无典型症状,诊断仍较困难,多为血清 AFP 普 查发现,平均 8个月左右,期间少数患者可以有上腹闷胀、 腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此, 对于具备高危因素,发生上述情况者,应该警惕肝癌的可能 性。一旦出现典型症状,往往已达中、晚期肝癌,此时,病 情发展迅速, 共约 3-6 个月, 其主要表现: 2 (1)肝区疼痛。右上腹疼痛最常见,为本病的重要症 状。 腹饱胀,消化不良,恶心、呕 吐和 可呈现恶 液质 。比较常见, 多为持续性低热, 37.5-38℃左 右, 5)肝外转移灶症状。如肺部转移可以引起咳嗽、咯 血; 黄疸、出血倾向(牙龈、鼻出血 常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展 加剧。疼痛部位与病变部位密切相关,病变位于肝右叶为右 季肋区疼痛,位于肝左叶则为剑突下区疼痛;如肿瘤侵犯膈 肌,疼痛可放散至右肩或右背;向右后生长的肿瘤可引起右 侧腰部疼痛。疼痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。 突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌结 节破裂出血引起腹膜刺激。 (2)食欲减退。饭后上 腹泻等症状, 因缺乏特异性, 容易被忽视。 (3)消瘦,乏力。全身衰弱,少数晚期患者 状况。 (4)发热 也可呈不或间歇性、持续性或者驰张型高热, 表现 类似肝脓肿,但是发热前无寒战,抗生素治疗无效。发热多 为癌性热,与肿瘤坏死物的吸收有关;有时可因癌肿压迫或 侵犯胆管而致胆管炎,或因抵抗力减低合并其它感染而发 热。 ( 胸膜转移可以引起胸痛和血性胸腔积液;骨转移可以引 起骨痛或病理性骨折等。 (6)晚期患者常出现 3 及皮 )伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝 癌组 体征。 , 多数患者没有明显的相关阳性体征, 仅 少数 坚硬、表面 凹凸 下淤斑等)、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰 竭等。 (7 织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起 的内分泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异 性,常见的有自发性低血糖症, 红细胞增多症; 其他有高 脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤 卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等, 但比较少 见。 2. 在肝癌早期 患者体检可以发现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒,应 是基础肝病的非特异性表现。中晚期肝癌,常见黄疸、肝脏 肿大(质地硬,表面不平,伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹 腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、 蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。 (1)肝脏肿大: 往往呈进行性肿大,质地 不平,有大小不等的结节甚至巨块,边缘清楚,常有程 度不等的触压痛。肝癌突出至右肋弓下或剑突下时,相应部 位可见局部饱满隆起;如癌肿位于肝脏的横膈面,则主要表 现横膈局限性抬高而肝脏下缘可不肿大;位于肝脏表面接近 下缘的癌结节最易触及。 4 (2)血管杂音:由于肝癌血管丰富而迂曲,动脉骤然变 细或 膜黄染,常在晚期出现,多是由于癌 肿或 象:肝癌患者多有肝硬化背景,故常 有门 癌最初多为肝内播散转移,易侵犯门 静脉 肝外转移: 转移最为多见,还可转移至胸膜、肾 上腺 结转移最常见,也可转移至胰、 脾和 膈及胸腔 因癌块压迫肝动脉及腹主动脉,约半数病人可在相应部 位听诊到吹风样血管杂音;此体征具有重要的诊断价值,但 对早期诊断意义不大。 (3)黄疸: 皮肤巩 肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致, 亦可因为 肝细胞损害而引起。 (4)门静脉高压征 脉高压和脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现,一般为漏出 液,血性积液多为癌肿向腹腔破溃所致,亦可因腹膜转移而 引起;门静脉和肝静脉癌栓,可以加速腹腔积液的生长。 3.浸润和转移。 (1)肝内转移:肝 及分支并形成瘤栓,脱落后在肝内引起多发性转移灶。 如果门静脉干支瘤栓阻塞,往往会引起或加重原有的门静脉 高压。 (2) ①血行转移,以肺 、肾脏及骨骼等部位。 ②淋巴转移,以肝门淋巴 主动脉旁淋巴结,偶尔累及锁骨上淋巴结。 ③种植转移,比较少见,偶可种植在腹膜、横 5 等处 :肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有门 静脉 和肝性脑病(肝昏迷):肝癌晚期尤其 弥漫 重的并发 症。 ,引起血性的腹腔、胸腔积液;女性可发生卵巢转移, 形成较大的肿块。 4.常见并发症。 (1)上消化道出血 高压,而门静脉和肝静脉癌栓可以进一步加重门脉高 压,故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若癌细 胞侵犯胆管可致胆道出血,呕血和黑便。有的患者可因胃肠 粘膜糜烂,溃疡和凝血功能障碍而广泛出血,大出血可以导 致休克和肝昏迷。 (2)肝病性肾病 性肝癌,可以发生肝功能不全甚至衰竭,引起肝肾综合 征 (hepatorenal syndrome,HRS),即功能性急性肾功能衰 竭(functional acute renal failure,FARF),主要表现为 显著少尿,血压降低,伴有低钠血症、低血钾和氮质血症, 往往呈进行性发展。肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE) 即肝昏迷,往往是肝癌终末期的表现,常因消化道出血、 大量利尿剂、电解质紊乱以及继发感染等诱发。 (3)肝癌结节破裂出血: 为肝癌最紧急而严 癌灶晚期坏死液化可以发生自发破裂,也可因外力而破 裂,故临床体检触诊时宜手法轻柔,切不可用力触压。癌结 节破裂可以局限于肝包膜下,引起急骤疼痛,肝脏迅速增大, 局部可触及软包块,若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺 6 激征。少量出血可表现为血性腹腔积液,大量出血则可导致 休克甚至迅速死亡。 (4)继发感染: 肝癌患者因长期消耗及卧床,抵抗力 减弱 酸氨基转移酶(谷草转氨酶, AST 或 GO 是诊断肝癌的重要指标和特异性 最强 ,尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时容易并发多种感 染、如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等。 (三)辅助检查。 1.血液生化检查。 肝癌可以出现门冬氨 T)和谷氨酸氨基转移酶(谷丙转氨酶,ALT 或 GPT)、 血清碱性磷酸酶(AKP)、乳酸脱氢酶(LDH)或胆红素的升高, 而白蛋白降低等肝功能异常, 以及淋巴细胞亚群等免疫指 标的改变。乙肝表面抗原(HBsAg)阳性或“二对半” 五项 定量检查(包括 HBsAg、HBeAg、HBeAb 和抗-HBc) 阳性和/或 丙肝抗体阳性(抗 HCVIgG、抗 HCVst、抗 HCVns 和抗 HCVIgM) 都是肝炎病毒感染的重要标志;而 HBV DNA 和 HCV mRNA 可 以反映肝炎病毒载量。 2.肿瘤标志物检查。 血清 AFP 及其异质体 的肿瘤标记物,国内常用于肝癌的普查、早期诊断、术 后监测和随访。对于 AFP≥400μg/L 超过 1 个月,或≥200 μg/L 持续 2个月,排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病, 应该高度怀疑肝癌;关键是同期进行影像学检查(CT/MRI)是 7 否具有肝癌特征性占位。尚有 30%-40%的肝癌病人 AFP 检测 呈阴性,包括 ICC、高分化和低分化 HCC,或 HCC 已坏死液 化者,AFP 均可不增高。因此,仅靠 AFP 不能诊断所有的肝癌, AFP 对肝癌诊断的阳性率一般为 60%-70%,有时差异较大, 强调需要定期检测和动态观察,并且要借助于影像学检查甚 或 B超导引下的穿刺活检等手段来明确诊断。 其他可用于 HCC 辅助诊断的标志物还有多种血清酶,包 括 r- ( )检查:因操作简便、直观、无创性 谷氨酰转肽酶(GGT)及其同工酶、α-L-岩藻苷酶(AFU)、 异常凝血酶原(DCP)、高尔基体蛋白 73(GP73),5-核苷酸 磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛缩酶同工酶 A(ALD-A)和胎 盘型谷胱甘肽 S-转移酶(GST)等,还有异常凝血酶原(DCP)、 铁蛋白(FT)和酸性铁蛋白(AIF)等。部分 HCC 患者,可有癌 胚抗原(CEA)和糖类抗原 CA19-9 等异常增高。 3.影像学检查。 1)腹部超声(US 和价廉,US 检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法 可以确定肝内有无占位性病变,提示其性质,鉴别是液性或 实质性占位,明确癌灶在肝内的具体位置及其与肝内重要血 管的关系,以用于指导治疗方法的选择及手术的进行;有助 于了解肝癌在肝内以及邻近组织器官职的播散与浸润。对于 肝癌与肝囊肿、肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参考价 值,但因仪器设备、解剖部位、操作者的手法和经验等因素 8 的限制,使其检出的敏感性和定性的准确性受到一定影响。 实时 US 造影(超声造影 CEUS)可以动态观察病灶的血流动 力学情况,有助于提高定性诊断,但是对于 ICC 患者可呈假 阳性,应该注意;而术中 US 直接从开腹后的肝脏表面探查, 能够避免超声衰减和腹壁、肋骨的干扰,可发现术前影像学 检查未发现的肝内小病灶。 (2)电子计算机断层成像(CT):目前是肝癌诊断和鉴 别诊断最重要的影像检查方法,用来观察肝癌形态及血供状 况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。CT 的分 辨率高,特别是多排螺旋 CT,扫描速度极快,数秒内即可完 成全肝扫描,避免了呼吸运动伪影;能够进行多期动态增强 扫描,最小扫描层厚为 0.5mm,显著提高了肝癌小病灶的检 出率和定性准确性。通常在平扫下肝癌多为低密度占位,边 缘有清晰或模糊的不同表现,部分有晕圈征,大肝癌常有中 央坏死液化;可以提示病变性质和了解肝周围组织器官是否 有癌灶,有助于放疗的定位;增强扫描除可以清晰显示病灶 的数目、大小、形态和强化特征外,还可明确病灶和重要血 管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大以及邻近器官有 无侵犯,为临床上准确分期提供可靠的依据,且有助于鉴别 肝血管瘤。HCC 的影像学典型表现为在动脉期呈显著强化, 在静脉期其强化不及周边肝组织,而在延迟期则造影剂持续 消退,因此,具有高度特异性。 9 (3)磁共振(MRI 或 MR):无放射性辐射,组织分辨率 应该 ):目前多采用数字减影血 管造 拉直、扭曲等; 硬状 高,可以多方位、多序列成像,对肝癌病灶内部的组织结构 变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于 CT 和 US。对良、恶性肝内占位,尤其与血管瘤的鉴别,可 能优于 CT;同时,无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支; 对于小肝癌 MRI 优于 CT,目前证据较多。特别是高场强 MR 设备的不断普及和发展,使 MR 扫描速度大大加快,可以和 CT 一样完成薄层、多期相动态增强扫描,充分显示病灶的强 化特征,提高病灶的检出率和定性准确率。另外,MR 功能成 像技术(如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析) 以及 肝细胞特异性对比剂的应用,均可为病灶的检出和定性提供 有价值的补充信息,有助于进一步提高肝癌的检出敏感率和 定性准确率以及全面、准确地评估多种局部治疗的疗效。 上述三种重要的影像学检查技术,各有特点,优势互补, 强调综合检查,全面评估。 (4)选择性肝动脉造影(DSA 影,可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况,同时可进 行化疗和碘油栓塞等治疗。肝癌在 DSA 的主要表现为: ①肿瘤血管,出现于早期动脉相; ②肿瘤染色,出现于实质相; ③较大肿瘤可见肝内动脉移位、 ④肝内动脉受肝瘤侵犯可呈锯齿状、串珠状或僵 10 态; 动静脉瘘;“池状”或“湖状”造影剂充盈区等。 前可 CT):PET-CT 是 功 (ECT):ECT全身骨 ⑤ DSA 检查意义不仅在于诊断和鉴别诊断,在术前或治疗 用于估计病变范围,特别是了解肝内播散的子结节情况; 也可为血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸 润提供正确客观的信息,对于判断手术切除的可能性和彻底 性以及决定合理的治疗有重要价值。DSA 是一种侵入性 创伤性检查,可用于其他检查后仍未能确诊的患者。此外, 对于可切除的肝癌,即使影像学上表现为局限性可切除肝 癌,也有学者提倡进行术前 DSA,有可能发现其他影像学手 段无法发现的病灶和明确有无血管侵犯。 (5)正电子发射计算机断层成像(PET- 将 PET 与 CT 融为一体而成的功能分子影像成像系统,既可 由 PET 能显像反映肝脏占位的生化代谢信息,又可通过 CT 形态显像进行病灶的精确解剖定位,并且同时全身扫描可以 了解整体状况和评估转移情况,达到早期发现病灶的目的, 同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是,PET-CT 肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高,且在我国 大多数医院尚未普及应用,不推荐其作为肝癌诊断的常规检 查方法,可以作为其他手段的补充。 (6)发射单光子计算机断层扫描仪 显像有助于肝癌骨转移的诊断,可较X线和CT检查提前 3-6 11 个月发现骨转移癌。 4.肝穿刺活检 。 肝穿刺空芯针活检(Core biopsy) 或者肝外转移灶活检 所有的实体瘤中,唯有 HCC 可采用 在超声引导下经皮 或细针穿刺(Fine needle aspiration,FNA),进行组织学 或细胞学检查,可以获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分 子标志物等情况,对于明确诊断、病理类型、判断病情、指 导治疗以及评估预后都非常重要,近年来被越来越多地被 采用,但是也有一定的局限性和危险性。肝穿刺活检时,应 注意防止肝脏出血和针道癌细胞种植;禁忌症是有明显出血 倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。 (四)肝癌的诊断。 1.病理学诊断标准:肝脏占位病灶 或手术切除组织标本,经病理组织学和/或细胞学检查诊断 为 HCC,此为金标准。 2.临床诊断标准:在 临床诊断标准,国内、外都认可,非侵袭性、简易方便和 可操作强,一般认为主要取决于三大因素,即慢性肝病背景, 影像学检查结果以及血清 AFP 水平;但是学术界的认识和具 体要求各有不同,常有变化,实际应用时也有误差,因此, 结合我国的国情、既往的国内标准和临床实际,专家组提议 宜从严掌握和联合分析,要求在同时满足以下条件中的(1) +(2)a两项或者(1)+(2)b+(3)三项时,可以确立 HCC 12 的临床诊断: (1)具有肝硬化以及 HBV 和/或 HCV 感染(HBV 和/或 HCV 抗原 学特征:同期多排 CT 扫描和/或动态 对比 检查中 有一 像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征,方 续 1个月或≥200μg/L 持续 2 个 包括 AASLD,EASL 和 NCCN 的 CPGs) 阳性)的证据; (2)典型的 HCC 影像 增强 MRI 检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管 强化(Arterial hypervascularity),而静脉期或延迟期 快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。 ①如果肝脏占位直径≥2cm,CT 和 MRI 两项影像学 项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征,即可诊断 HCC; ②如果肝脏占位直径为 1-2cm,则需要 CT 和 MRI 两项影 可诊断 HCC,以加强诊断的特异性。 (3)血清 AFP≥400μg/L 持 月,并能排除其他原因引起的 AFP 升高,包括妊娠、生 殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。 3.注意事项和说明。 (1)国外的多项指南( 都强调对于肝脏占位进行多排 CT 扫描和/或动态对比增强 MRI 检查,并且应该在富有经验的影像学中心进行;同时, 认为确切的 HCC 影像学诊断,需要进行平扫期、动脉期、静 脉期和延迟期的四期扫描检查,病灶局部应 5mm 薄扫,并且 高度重视影像学检查动脉期强化的重要作用。HCC 的特 13 点是动脉早期病灶即可明显强化,密度高于正常肝组织,静 脉期强化迅速消失,密度低于周围正常肝组织。如果肝脏占 位影像学特征不典型,或 CT 和 MRI 两项检查显像不一致, 应进行肝穿刺活检,但即使阴性结果并不能完全排除, 仍然需要随访观察。 (2)近年来,国内外临床观察和研究结果均提示,血 清AF 超检查未发现肝脏 占位 P在部分ICC和胃肠癌肝转移患者中也可升高,并且ICC 也多伴有肝硬化。尽管 ICC 的发病率远低于 HCC,但两者均 常见于肝硬化患者,因此,肝占位性病变伴 AFP 升高并不一 定就是 HCC,需要仔细地加以鉴别。在我国和亚太区大部分 国家,AFP 明显升高患者多为 HCC,与 ICC 相比仍有鉴别价 值,故在此沿用作为 HCC 的诊断指标。 (3)对于血清 AFP≥400μg/L,而 B 者,应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝 病及胃肠道肝样腺癌等;如果能够排除,必须及时进行多排 CT 和/或动态对比增强 MRI 扫描。如呈现典型的 HCC 影像学 特征(动脉期血管丰富,而在门静脉期或延迟期消退),则 即可诊断 HCC。如检查结果或血管影像并不典型,应采用其 他的影像模式进行对比增强检查,或对病灶进行肝活检。单 纯的动脉期强化而无静脉期的消退对于诊断 HCC 证据不充 分。如果 AFP 升高,但未达到诊断水平,除了应该排除上述 可能引起 AFP 增高的情况外,还必须严密观察和追踪 AFP 的 14 变化,将 B超检查间隔缩短至 1-2 个月,需要时进行 CT 和/ 或 MRI 动态观察。如果高度怀疑肝癌,建议进一步做选择性 肝动脉造影(DSA)检查, 必要时可酌情进行肝穿刺活检。 (4)对于有肝脏占位性病变,但是血清 AFP 无升高, 且影 需要指出的是:我国的 HCC 中,5%-20%的患者并 没有 HCC 应该与下列疾病进行鉴别: FP 像学检查无肝癌影像学特征者,如果直径<1cm,可以严 密观察。如果肝脏占位在动态显像中未见血管增强,则恶性 的可能性不大。如果占位逐渐增大,或达到直径≥2cm,应 进行 B超引导下肝穿刺活检等进一步检查。即使肝活检结果 阴性,也不宜轻易否定,要追踪随访;应每间隔 6 个月进 行影像学随访,直至该病灶消失、增大或呈现 HCC 诊断特征; 如病灶增大,但仍无典型的 HCC 改变,可以考虑重复进行肝 活检。 (5) 肝硬化背景,约 10%的患者无 HBV/HCV 感染的证据,约 30%的患者血清 AFP 始终<200μg/L;同时,影像学上 HCC 大 多数具有有富血管性特征,但是确有少数表现为乏血管性。 另外,在欧美国家,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者可发 展为肝硬化,进而发生 HCC(NASH 相关 HCC),已有较多报 道,而我国尚缺乏有关数据。 (五)鉴别诊断。 1.血清 AFP 阳性时, (1)慢性肝病:如肝炎、肝硬化,应对患者的血清 A 15 水平 史、 胃肠以及胰腺的腺癌 也可 别 于 肺癌 发; 周边有晕环, 中央 较少,血供没有 HCC 进行动态观察。肝病活动时 AFP 多与 ALT 同向活动,且 多为一过性升高或呈反复波动性,一般不超过 400μg/L,时 间也较短暂。应结合肝功能检查,作全面观察分析,如果 AFP 与 ALT 两者的曲线分离,AFP 上升而 SGPT 下降,即 AFP 与 ALT 异向活动和/或 AFP 持续高浓度,则应警惕 HCC 的可能。 (2)妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤:鉴别主要通过病 体检、腹盆腔 B超和 CT 检查。 (3)消化系统肿瘤:某些发生于 引起血清 AFP 升高,称为肝样腺癌 (hepatoid adenocarcinoma)。鉴 诊断时,除了详细了解病史、体检 和影像学检查外,测定血清 AFP 异质体有助于鉴别肿瘤的来 源。如胃肝样腺癌时,AFP 以扁豆凝集素非结合型为主。 2.血清 AFP 阴性时, HCC 应该与下列疾病进行鉴别: (1)继发性肝癌:多见于消化道肿瘤转移,还常见 和乳腺癌。患者可以无肝病背景,了解病史可能有便血、 饱胀不适、贫血及体重下降等消化道肿瘤表现,血清 AFP 正 常,而 CEA、CA199、CA50、CA724 以及 CA242 等消化道肿瘤 标志物可能升高。影像学检查特点: ①常为多发性占位,而 HCC 多为单 ②典型的转移瘤影像,可见“牛眼征”(肿物 缺乏血供而呈低回声或低密度); ③增强 CT 或 DSA 造影可见肿瘤血管 16 丰富 化道内窥镜或 X线造影检查可能发现胃肠道的原发 癌灶 是原发性肝癌的少见病理 类型 常无肝病背景,影像学检查显示为血供 丰富 多,常有口服避孕药史, 与高 自占 ; ④消 病变。 (2)肝内胆管细胞癌(ICC): , 好发年龄为 30-50 岁,临床症状无特异性,患者多无 肝病背景,多数 AFP 不高,而 CEA 和 CA199 等肿瘤标志物也 可能升高。影像学检查 CT 平扫表现常为大小不一的分叶状 或类圆形低密度区,密度不均匀,边缘一般模糊或不清楚, 但是最有意义的是CT增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCC 丰富,且纤维成分较多,有延迟强化现象,呈“快进慢出” 特点,周边有时可见肝内胆管不规则扩张;还可有局部肝叶 萎缩, 肝包膜呈内陷改变,有时肝肿瘤实质内有线状高密 度影(线状征)。影像学检查确诊率不高,主要依赖手术后 病理检查证实。 (3)肝肉瘤: 的均质实性占位,不易与 AFP 阴性的 HCC 相鉴别。 (4)肝脏良性病变:包括: ①肝腺瘤:常无肝病背景,女性 分化的 HCC 不易鉴别,对鉴别较有意义的检查是 99mTc 核 素扫描,肝腺瘤能摄取核素,且延迟相表现为强阳性显像; ②肝血管瘤:常无肝病背景,女性多,CT 增强扫描可见 位周边开始强化充填,呈“快进慢出”,与 HCC 的“快 17 进快出”区别,MRI 可见典型的“灯泡征”; ③肝脓肿:常有痢疾或化脓性疾病史而无肝病史,有或 曾经 坚硬和结节感、晚期 肝脏 学检查是肝癌的诊断金标准的依 据, 有感染表现,有发热、外周血白细胞和中性粒细胞增多 等,脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿,压痛及右上腹肌 紧张等改变。B 超检查在未液化或脓稠时常与肝癌混淆,在 液化后则呈液性暗区,应与肝癌的中央坏死鉴别;DSA 造影 无肿瘤血管与染色。必要时可在压痛点作细针穿刺。抗阿米 巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。 ④肝包虫:肝脏进行性肿大,质地 大部分被破坏,临床表现可极似肝癌;但本病一般病程 较长,常具有多年病史,进展较缓慢,叩诊有震颤即“包虫 囊震颤”是特征性表现,往往有流行牧区居住及与狗、羊接 触史,包虫皮内试验(Casoni 试验)为特异性试验,阳性率达 90%-95%,B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回 声,CT 有时可见囊壁钙化的头结。由于可诱发严重的过敏反 应,不宜行穿刺活检。 (六) 病理学诊断。 病理组织学和/或细胞 但是在进行病理学诊断时仍然必须重视与临床证据相结 合,全面了解患者的 HBV/HCV 感染情况、血清 AFP 和其他肿 瘤标志物的检测结果以及肝占位的影像学特征等情况。目 前,基于基因组学、蛋白组学和代谢酶学等现代分子生物学 18 新技术的检查手段正在建立和应用,将具有更高的特异性和 准确性,并可能有助于预测肿瘤对治疗反应、转移复发倾向 以及预后。在病理诊断时,应明确以下三种主要病理类型以 及注意到其他少见类型癌: 1.肝细胞癌(HCC):占原发性肝癌的 90%以上,是最常 见的 可分为结节型,巨块型和弥漫型;也 可以 组织学特点:以梁索状排列为主,癌细胞呈多边 形, 一种病理类型。 (1)大体分型: 参考中国肝癌病理研究协作组 1977 年制定的“五大型 六亚型”分类。对瘤体直径<1cm 称为微小癌,1-3 cm 称为 小肝癌,3-5cm 称为中肝癌,5-10cm 称为大肝癌,>10cm 称 为巨块型肝癌,而全肝散在分布小癌灶(类似肝硬化结节) 称为弥漫型肝癌。目前,我国的小肝癌标准是:单个癌结节 最大直径≤3cm ;多个癌结节数目不超过 2个,其最大直径 总和≤3cm。小肝癌除了体积小,多以单结节性、膨胀性生 长为主,与周围肝组织的分界清楚或有包膜形成,具有生长 较慢、恶性程度较低、发生转移的可能性小以及预后较好等 特点。 (2) 细胞质嗜酸性,细胞核圆形,梁索之间衬覆血窦,也可 出现多种细胞学和组织学上的特殊类型,若出现假腺管结构 可类似肝内胆管癌和转移性腺癌,需要注意鉴别。癌细胞的 分化程度,可以采用经典的 Edmondson-Steiner 肝癌四级分 19 级法,或分为好、中、差三级。 (3)代表性免疫组化标志物:肝细胞抗原(Hep Par1) 示细 支以 远肝 节浸 润型 :以腺癌结构为主,癌细胞排列成类 似胆 白 19(C 在 一个 胞质阳性,多克隆性癌胚抗原(pCEA)示细胞膜毛细胆管 阳性,CD34 示肝窦微血管弥漫性分布,磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在 HCC 癌细胞的细胞质内表达。对于小病灶的 肝活检组织病理学检查,应由经验丰富的病理学家实施和评 估;可以进行 GPC-3,热休克蛋白 70 (HSP)和谷氨酰胺合成 酶(GS)染色,如 3项中有 2项阳性可以诊断为 HCC。 2.肝内胆管癌(ICC):较少见,起源于胆管二级分 内胆管上皮细胞,一般仅占原发性肝癌的≦5%。 (1)大体分型:可分为结节型、管周浸润型、结 和管内生长型。 (2)组织学特点 管的腺腔状,但腺腔内无胆汁却分泌黏液。癌细胞呈立 方形或低柱状,细胞质淡染,胞浆透明,纤维间质丰富,即 癌细胞周围含有较多的纤维组织。也可出现多种细胞学和组 织学上的特殊类型,若出现梁索状排列可类似肝细胞癌,需 要注意鉴别。癌细胞分化程度可分为好、中、差三级。 (3)代表性的标志物:免疫组化检查细胞角蛋 K19)和粘糖蛋白-1(MUC-1),可显示细胞质阳性。 3.混合型肝癌:即 HCC-ICC 混合型肝癌,比较少见, 肝肿瘤结节内,同时存在 HCC 和 ICC 两种成分,二者混 20 杂分布,界限不清,分别表达各自的免疫组化标志物。 4.其他类型。原发性肝癌中还有些少见类型肝癌,如透 明 细 胞 型 、 巨 细 胞 型 、 硬 化 型 和 肝 纤 维 板 层 癌 主要内容。肝癌的病理报告强调规范化和 标准 (fibrolamellar carcinoma of liver,FLC)等。其中,FLC 为HCC的一种特殊和少见的组织学亚型;其特点是多见于 35 岁以下的年轻患者,通常没有乙型肝炎病毒感染及肝硬变背 景,恶性程度较HCC低,且肿瘤常较局限,因此本病通常可有 手术切除的机会,预后较好。肿瘤大多位于肝左叶,常为单 个,境界清晰,边缘呈扇形质地硬,剖面见纤维间隔横贯瘤 体;镜下可见:瘤细胞呈巢团状,部分呈相互吻合的瘤细胞 索,周围有致密的纤维组织呈板层样包绕,瘤细胞较大,呈 立方形或多角形,胞浆丰富,呈强嗜酸性,核仁明显,瘤组 织内血窦丰富。 5.病理报告的 化。内容应包括肿瘤大小和数目、生长方式、病理分型、 血管癌栓、组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手 术切缘、癌旁肝组织 (慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬 化的类型)、免疫组化以及分子病理学指标等。此外,还可 附有与肝癌药物靶向治疗、生物学行为以及判断预后等相关 的分子标志物的检测结果,提供临床参考(附件 1)。 三、肝癌的分类和分期 21 ( 组织学分类(WHO 2005)。 上皮 胞腺瘤 8170/0 8160/0 胞性肝癌(肝细胞癌) 8170/3 非 平滑肌脂肪瘤 8860/0 一) 肝和肝内胆管肿瘤 性肿瘤 良性 肝细 局灶性结节状增生 肝内胆管腺瘤 肝内胆管囊腺瘤 8161/0 胆道乳头状瘤病 8264/0 恶性 肝细 肝内胆管细胞癌(周围性胆管癌) 8160/3 胆管囊腺癌 8161/3 混合型肝细胞癌和胆管细胞癌 8180/3 肝母细胞瘤 8970/3 未分化癌 8020/3 上皮性肿瘤 良性 血管 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3 血管瘤 9120/0 婴儿型血管内皮瘤 9130/0 恶性 22 上皮样血管内皮瘤 9133/1 瘤 性肿瘤 8815/0 造血和淋巴样肿瘤 继 生(肝细胞改变) 生) 非典型腺瘤样增生) 血管肉瘤 9120/3 胚胎性肉瘤(未分化肉瘤) 8991/3 横纹肌肉瘤 8900/3 其他 杂类肿 孤立性纤维 畸胎瘤 9080/1 卵黄囊瘤(内胚窦瘤) 9071/3 癌肉瘤 8980/3 Kaposi 肉瘤 9140/3 横纹肌样瘤 8963/3 其他 发性肿瘤 上皮异常改变 肝细胞不典型增 大细胞型(大细胞改变) 小细胞型(小细胞改变) 不典型增生结节(腺瘤样增 低级别 高级别( 23 胆管异常 增生(胆管上皮和胆管周围腺体) 体) 结节性再生性增生) 癌的分期。 C,2010 年)。 不能测定 侵 发肿瘤直径≤5cm 及门静脉或肝静脉主要分 支 T4:肿瘤直接侵及周围组织,或致胆囊或脏器穿孔 N 结不能测定 不典型增生(胆管上皮和胆管周围腺 上皮内癌(原位癌) 杂类病变 间叶错构瘤 结节性改变( 炎性假瘤 (二)肝 1.TNM 分期(UICC /AJC T-原发病灶 Tx:原发肿瘤 T0:无原发肿瘤的证据 T1:孤立肿瘤没有血管受 T2:孤立肿瘤,有血管受侵或多 T3a:多发肿瘤直径>5cm T3b:孤立肿瘤或多发肿瘤侵 -区域淋巴结 Nx:区域内淋巴 N0:无淋巴结转移 24 N1:区域淋巴结转移 M 不能测定 分 T1N0M0 0 ,M1 TN 目、血管侵犯、淋巴 结侵 数肝癌患者合并有严重的肝硬化,该分期没有对肝 功能 管侵犯,在治疗 -远处转移 Mx:远处转移 M0:无远处转移 M1:有远处转移 期: I 期: II 期: T2N0M0 IIIA 期: T3aN0M0 IIIB 期: T3bN0M0 IIIC 期: T4,N0M0 IVA 期: 任何 T,N1M IVB 期: 任何 T,任何 N M 分期主要根据肿瘤的大小、数 犯和有无远处转移而分为Ⅰ-Ⅳ期,由低到高反映了肿瘤 的严重程度; 其优点是对肝癌的发展情况做了详细的描述, 最为规范,然而 TNM 分期在国际上被认可程度却较低,原因 在于: ①多 进行描述,而治疗 HCC 时非常强调肝功能代偿,肝功能显 著地影响治疗方法的选择和预后的判断; ②对于 HCC 的治疗和预后至关重要的血 25 前(特 和评价。 )。 别是手术前)一般 难以准确判断; ③各版 TNM 分期的变化较大,难以比较 2.BCLC 分期(巴塞罗那临床肝癌分期, 2010)(表 1 表 1 HCC 的 BCLC 分期 肿瘤状态 期别 PS 评分 肿瘤数目 肿瘤大小 肝功能状态 0 期:极早期 0 没有门脉高压 A 期:早期 0 3 个以内 <3cm Child-Pugh A-B Child-Pugh A-B B 期:中期 0 多结节肿瘤 C 期:进展期 1-2 门脉侵犯或 M1 任何 Child-Pugh A-B D 期:终末期 3-4 任何 任何 Child-Pugh C 单个 <2cm 单个 任何 任何 Child-Pugh A-B N1、 LC 分期与治疗策略,比较全面地考虑了肿瘤、肝功能 和全 BC 身情况,与治疗原则联系起来, 并且具有循证医学高级 别证据的支持,目前已在全球范围被广泛采用; 但是, 亚洲 (不包括日本和印尼)与西方国家的 HCC 具有高度异质性,在 病因学、分期、生物学恶性行为、诊治(治疗观念和临床实 践指南)以及预后等方面都存在明显差异; 同时, 我国有许 多外科医师认为 BCLC 分期与治疗策略对于手术指征控制过 严,不太适合中国的国情和临床实际,仅作为重要参考。 26 (三)一般健康状态(PS)评分。 评价患者的体力活动状态(performance status,PS), 即从 活动能力完全正常,与起病前活动能力无任何差 异。 分:能自由走动及从事轻体力活动,包括一般家务或 办公 工作能力,日 间不 以上时间卧床或坐 轮椅 卧床不起,生活不能自理。 (四)肝脏储备功能评估。 2)和吲哚氰绿(ICG)清除 试验 患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力。 HCC 通常也采用美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分系统,具 体如下: 0 分: 1 室工作,但不能从事较重的体力活动。 2 分:能自由走动及生活自理,但已丧失 少于一半日间时间可以起床活动。 3 分:生活仅能部分自理,日间一半 。 4 分: 5 分: 死亡。 通常采用Child-Pugh分级(表 等综合评价肝实质功能。肝脏体积可作为反映肝脏储备 功能的一项重要指标,能够客观反映肝脏的大小和肝实质的 容量,间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力,客观评估患者 肝脏对手术的承受能力,有助于指导选择合适的手术方式。 对于肿瘤直径>3cm的肝癌,可以采用CT和/或MRI扫描,计算 27 预期切除后剩余肝脏的体积。标准残肝体积则是评估肝切除 术患者肝脏储备功能的有效且简便的方法,对预测患者术后 发生肝功能损害的程度及避免患者术后发生肝功能衰竭有 重要的临床指导作用。已有研究表明,采用CT扫描测定国人 的标准残肝体积(Standard remnant liver volume, SRLV) <416ml/m2 者,肝癌切除术后中、重度肝功能代偿不全发生 率比较高。 表 2 肝功能 Child-Pugh 分级 评分 1 2 3 总胆红素(μmol/L) <34 34-51 >51 血清白蛋白(g/L) >35 28-35 <28 1 > 中等量 注:按积分法,5-6 分为 A级,7-9 分 B 级,10-15 分 C 级。 有功能的肝 细胞量) 主要包括肝切除术和肝移植术。 则: 凝血酶原时间延长 -3 秒 4-6 秒 6 秒 腹水 无 轻度 肝性脑病(级) 无 1-2 3-4 ICG 清除试验主要是反映肝细胞摄取能力( 及肝血流量,重复性较好。一次静脉注射 0.5mg/kg 体重,测定 15 分钟时 ICG 在血中的潴留率(ICG-R15),正常 值<12%,或通过清除曲线可测定肝血流量。 四、外科治疗 肝癌的手术治疗 (一)肝切除术。 1.肝切除术的基本原 28 ①彻底性, 最大限度地完整切除肿瘤,使切缘无残留肿 瘤; 安全性, 最大限度地保留正常肝组织,降低手术死亡 率及 径>10 cm 的单发肿瘤、多发肿瘤、 伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌 5 肝切除术方法分类。 ② 手术并发症。术前的选择和评估、手术细节的改进及术 后复发转移的防治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点。在术 前应对肝功能储备进行全面评价,通常采用 Child-Pugh 分 级和ICG清除试验等综合评价肝实质功能,采用CT和/或MRI 去计算余肝的体积。 中晚期 HCC 多为直 栓。因为仅在患者一般情 况好,且肝储备功能满意时才考虑肝切除手术,故无论采用 何种分期,只有小部分中晚期 HCC 适于手术。肝功能 (Child-Pugh)评分和吲哚氰绿 1 分钟潴留率(ICG15)是 常用的肝储备功能评估方法。BCLC 学组还提倡使用肝静脉压 力梯度(HVPG)评估门静脉高压程度。对于中晚期 HCC,一 般 Child-Pugh 为 A 级、HVPG<12mmHg 且 ICG15<20%代表肝 储备功能良好且门静脉高压在可接受范围。在此基础上,再 利用影像学技术估算预期切除后的余肝体积,余肝体积须占 标准肝体积的 40%以上,才可保证手术安全。可手术切除的 中晚期 HCC患者术后长期生存率显著高于非手术或姑息治疗 者。 2. 29 肝切除术包括根治性切除和姑息性切除。一般认为,根 据手 支、总肝管及一级分支、肝静 脉主 ; :在Ⅱ级标准基础上, 增加 术后 (1)患者的基本条件:主要是全身状况可以耐受手术; 术完善程度,可将肝癌根治切除标准分为 3 级。其中, Ⅰ级标准:完整切除肉眼所见肿瘤, 切缘无残癌。Ⅱ级标准: 在Ⅰ级标准基础上增加 4 项条件: (1)肿瘤数目≤2个; (2)无门脉主干及一级分 干及下腔静脉癌栓; (3)无肝门淋巴结转移 (4)无肝外转移。Ⅲ级标准 随访结果的阴性条件, 即术前血清 AFP 增高者, 术后 2 个月内 AFP 应降至正常和影像学检查未见肿瘤残存。 3.肝切除术的适应证。 肝脏病灶可以切除;预留肝脏功能可以充分代偿。具体包括: 一般情况良好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变; 肝功能正常,或仅有轻度损害(Child-Pugh A 级),或肝功能 分级属 B级,经短期护肝治疗后恢复到 A级;肝储备功能(如 ICGR15)基本在正常范围以内;无不可切除的肝外转移性肿 瘤。一般认为 ICG15<14%,可作为安全进行肝大块切除术而 肝功衰竭发生机率低的界限。 (2)根治性肝切除的局部病变,必须满足下列条件: 30 ①单发肝癌,表面较光滑,周围界限较清楚或有假包膜 形成,受肿瘤破坏的肝组织<30%;或受肿瘤破坏的肝组织 >30%,但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大,达到标准肝体积的 50%以上; ②多发性肿瘤,结节<3 个,且局限在肝脏的一段或一叶 内。对于多发性肝癌,相关研究均显示,在满足手术条件下, 肿瘤数目< 3 个的多发性肝癌患者可从手术显著获益;若肿 瘤数目>3个,即使已手术切除,其疗效也并不优于肝动脉 介入栓塞等非手术治疗。 (3)腹腔镜肝切除术:目前腹腔镜肝癌切除术开展日趋 增多,其主要适应症为孤立性癌灶,<5cm,位于 2-6 肝段; 具有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点。故有学者认为 对于位置较好的肝癌,尤其是早期肝癌者,腹腔镜肝切除术 表现较好;但是仍然需要与传统的开腹手术进行前瞻性的比 较研究。 (4)姑息性肝切除的局部病变,必须符合下列条件: ①3-5 个多发性肿瘤,超越半肝范围者,行多处局限性 切除; ②肿瘤局限于相邻的 2-3 个肝段或半肝内,无瘤肝组织 明显代偿性增大,达到标准肝体积的 50%以上; ③肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌,无瘤肝组织明 显代偿性增大,达到标准肝体积的 50%以上; 31 ④肝门部有淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清 扫或术后治疗; ⑤周围脏器受侵犯者一并切除。 (5)姑息性肝切除还涉及以下几种情况:肝癌合并门静 脉癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌 合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其 对应手术治疗适应证(参见表 3)。肝癌伴门静脉癌栓是中晚 期 HCC 的常见表现。在这部分患者中,若肿瘤局限于半肝, 且预期术中癌栓可取净,可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取 栓,术后再结合介入栓塞及门静脉化疗。肝癌侵犯胆管形成 胆管癌栓也较常见,致使患者黄疸明显。须注意鉴别黄疸性 质,对于癌栓形成的梗阻性黄疸,如能手术切除肿瘤并取净 癌栓,可很快解除黄疸,故黄疸不是手术的明显禁忌证。此 外,对于不适宜姑息性切除的肝癌,应考虑姑息性非切除外 科治疗,如术中肝动脉结扎和(或)肝动脉、门静脉插管化疗 等。对于肝内微小病灶的治疗值得关注。部分微小病灶经影 像学检查或术中探查都不能发现,致使肝切除后的复发率升 高。如果怀疑切除不彻底,那么术后采用 TACE 是理想的选 择,除了治疗的意义外,还有检查残留癌灶的意义。如有残 留癌灶,应及时采取补救措施。此外,术后病例应作肝炎病 毒载量(HBV DNA 和/或 HCV RNA)检查;如有指征,应积极进 行抗病毒治疗,以减少肝癌再发的可能。 32 4.改进手术技术。 原则上肝脏储备功能足够,没有肝外转移、大血管侵犯 和门静脉癌栓的 单发肿瘤应考虑肝切除术;技术上可行、 符合上述条件的多发肿瘤,也应考虑肝切除术。但是中晚期 肝癌、尤其是巨大或多发肿瘤的手术复杂且根治性切除率仍 然比较低。 提高肝肿瘤可切除性的手段有:术前经肝动脉化疗栓塞 可使部分患者的肿瘤缩小后再切除;经门静脉栓塞主瘤所在 肝叶,使余肝代偿性增大后再切除,临床报告其毒副反应不 多,较为安全有效。对于巨大肿瘤,可采用不游离肝周韧带 的前径路肝切除法,直接离断肝实质及肝内管道,最后再游 离韧带并移除肿瘤。对于多发性肿瘤,可采用手术切除结合 术中消融(如术中射频等)方式治疗,切除肝脏边缘肿瘤, 射频处理深部肿瘤。对于门静脉或肝静脉癌栓者,行门静脉 取栓术时须阻断健侧门静脉血流,防止癌栓播散。对于肝静 脉癌栓者,可行全肝血流阻断,尽可能整块去除癌栓。对于 肝癌伴胆管癌栓者,在去除癌栓的同时,若肿瘤已部分侵犯 胆管壁,则应同时切除受累胆管并重建胆道,以降低局部复 发率。 5.防止术后转移复发。 中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高,这与术前可能 已存在微小播散灶或者多中心发生有关。一旦复发,往往难 33 有再切除机会,可以采取局部非手术治疗和系统治疗等控制 肿瘤发展,延长患者生存期。对于高危复发者,临床研究证 实术后预防性介入栓塞治疗有一定的效果,能发现并控制术 后肝内微小残癌。尽管有临床随机研究提示,α干扰素可预 防复发,但是其对远期复发率及不同类型肝炎患者的影响仍 有争议,目前还不是公认的预防复发的标准治疗方法。 6.手术禁忌证: (1)心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病,不 能耐受手术者; (2)肝硬化严重,肝功能差 Child-Pugh C 级; (3)已经存在肝外转移。 表 3 原发性肝癌姑息性肝切除适应证 肝癌病变情况 姑息性肝切除适应证 肝癌合并门静 脉癌栓(PVTT) 和(或)腔静脉 癌栓 „ 门静脉主干切开取癌栓术,同时作姑息性肝切除 9 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断,肿瘤是可 切除的 9 癌栓充满门静脉主支或/和主干,进一步发展,很快将 危及患者生命 9 估计癌栓形成的时间较短,尚未发生机化 „ 如作半肝切除,可开放门静脉残端取癌栓 „ 如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内,可在切除肝肿瘤的 同时连同该段门静脉分支一并切除 „ 如术中发现肿瘤不可切除,可在门静脉主干切开取癌栓术 后,术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、 冷冻或射频治疗等 34 „ 合并腔静脉癌栓时,可在全肝血流阻断下,切开腔静脉取癌 栓,并同时切除肝肿瘤 原发性肝癌合 并胆管癌栓 患者一般情况: „ 基本要求同肝切除术 „ 这种患者有阻塞性黄疸,不能完全按Child-Pugh分级判断肝 功能,应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等 局部病变情况: „ 胆总管切开取癌栓术,同时作姑息性肝切除 9 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断,肿瘤是可 切除的 9 癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管 9 癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支 9 估计癌栓形成的时间较短,尚未发生机化 „ 如癌栓位于肝段以上小的肝管分支内,可在切除肝肿瘤的同 时连同该段肝管分支一并切除 „ 如术中发现肿瘤不可切除,可在切开胆总管取癌栓术后,术 中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等 原发性肝癌合 并肝硬化门静 脉高压症 可切除的肝癌 „ 有明显脾
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