陕西凯思特有关疼痛康复治疗技术之骨关节疾病的分析

医购网（www.yoogoog.com）：一站式医疗设备器械采购服务平台 咨询电话：4006 828 820 陕西凯思特：疼痛康复治疗技术之骨关节疾病 一。体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病 1980年 Chaussy采用体外冲击波碎石（ESWL）治疗肾结石获得成功，从而为泌尿系结 石患者提供一种新的非手术疗法。目前应用体外冲击波治疗肾结石的病历已经超过 300万 例，并取得良好治疗效果。ESWL的临床应用在治疗尿石症后逐渐延伸到其它外科领域，先 后有胆囊结石、胰管结石和腮腺结石等应用冲击波碎石获得成功的报道。冲击波除了有崩解 结石的作用外，对周围细胞也有作用。有关体外冲击波的临床应用，发现它不但对结石粉碎 有作用，对骨关节疼痛性疾病也有明显的治疗效果。近年冲击波在骨科的应用越来越广泛， 体外冲击波对骨关节疼痛性疾病的治疗应用超过碎石方面的应用，已经应用体外冲击波治疗 肩周炎、网球肘、骨刺、骨不连、骨膜炎、肌腱炎、创伤等。其疗效得到充分的肯定，越来 越多的医疗机构应用体外冲击波治疗各种骨关节疼痛性疾病，许多医疗机构将冲击波治疗骨 关节疼痛性疾病作为一种常规治疗。国内应用国产 HK.ESWO－AJ冲击波治疗机治疗骨关 节疼痛性疾病也取得良好的治疗效果，预示了冲击波在骨科领域具有极为广泛的应用前景。 （一）体外冲击波产生的基本原理 体外冲击波治疗机是利用液电或电磁效应产生的一种能透入人体组织的机械冲击波，在 人体特定部位聚焦，通过聚焦的冲击波能对人体内部组织、细胞的一系列作用，达到治疗目 的的一种设备。 所谓液电效应就是利用在水中放置的两根电极，通过高压电迅速释放使电极附近的水迅 速气化，压力和温度急剧升高，以致电极周围的水随着这突发冲击向外推动产生冲击能量。 而电磁效应是让高能量脉冲式电流经过盘状线圈时产生电磁场，通过逆感应作用在绝缘膜处 产生排斥性磁场，电磁能量遇到绝缘膜后折射到水囊中产生平面冲击波，再由凹透声镜将冲 击波聚焦并导入需治疗的局部区域。这种冲击波的主要特征是： 可以像光线一样被反射聚焦， 利用液体作为介质输入人体软组织时，损耗是很小的，但介质不同时，会在界面引起应 力效应。 可以使冲击在人体组织内的能量聚焦，焦点处可以集中大部分能量，而使输入途径的损 耗缩小。 冲击波的发生、能量大小、焦点等比较容易控制。 冲击波的这些特性，已经有效地利用于 ESWL，并得到了普遍的认同。 （二）体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病的方法 1．治疗对象：骨关节疼痛性疾病患者首选非手术治疗，只有在非手术治疗无效的情况 下才考虑手术体外冲击波治疗。一般患者经过二种以上的非手术治疗，如物理治疗、药物等， 治疗时间超过半年，疼痛仍然存在并影像日常生活活动，考虑进行体外冲击波治疗，但要排 除以下情况：正在服用影响血液止血功能药物的患者；有出血不止病史的患者；14岁以下 的儿童；孕妇； 2.治疗设备：应用国产 HK.ESWO-AJ冲击波治疗机进行治疗，此设备主要由能量发生 器、能量控制器、辅助系统等部分组成。其主要技术参数有： 电源条件： 电压 AC220±10%； 频率 50Hz±1%； 输入功率 2kVA±10%； 环境要求： 医购网（www.yoogoog.com）：一站式医疗设备器械采购服务平台 咨询电话：4006 828 820 温度 5～40℃； 相对湿度 ≤80%； 大气压强 86～106kPa； 性能： 第二焦点焦斑范围峰值 6～30Mpa； 第二焦点冲击波脉宽 ≤2 us； 第二焦点冲击波前沿 ≤1 us； 第二焦点高度 ≥70mm； 单次脉冲能量 7.2J～39.2J； 第二焦点聚焦范围：径向 ≤±18mm，轴向 ≤±50mm（至少一个方向）； 治疗源的空间调节范围：X轴 ≥500mm，Y轴 ≥300mm； 3．体外冲击波的治疗过程： （1）治疗前准备：治疗前测量血压、脉搏、体温等，询问有关病史，确保患者无治疗 禁忌症，并简单介绍治疗原理和治疗过程中可能出现的反应。 （2）治疗过程：治疗者采取舒适体位，治疗部位正对冲击波发射器，以局部压痛点为 中心，调节发射体第二焦点至治疗部位；治疗参数：工作电压 7～10Kv，每次冲击 600～1000 次； 每次治疗 15～30分钟；治疗次数 1～3次，治疗间隔 1～2周。 （3）治疗后的处理：冲击波治疗骨关节疼痛性疾病一般不需要住院治疗，大部分患者 在门诊即可完成治疗。治疗后休息 30～60分钟，无特殊不适后才回家。部分患者治疗后局 部有疼痛等不适症状，可口服消炎止痛药处理。 4.体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病的副作用：体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病是一 种安全的治疗方法，一般不会出现严重的副作用及并发症，治疗后可出现：治疗局部皮肤变 红或有瘀斑，通常在几天后消除；局部出现麻木或麻刺感；治疗损伤导致肌腱膜撕裂；疼痛 不缓解；治疗后出现疼痛加重现象；直接作用于大血管或重要神经可以引起这些组织的损伤； （三）体外冲击波对各种骨关节疼痛性疾病的治疗效果 1.体外冲击波治疗跟痛症 有关跟痛症的发病机理，一般认为，跟痛症发病有两个主要原因，一个是跟骨滑囊炎， 其次是跖腱膜及足底肌跟骨结节附丽处的无菌性炎症。其常用治疗方法以非手术疗法为主， 主要是：（1）利用海绵跟垫减少局部压迫，矫形鞋、石膏固定等方法可以使前脚内收，旋后 缓解跖腱膜的张力；（2）局部封闭；（3）物理治疗，如热疗、冷疗、超声波治疗等；（4）药 物治疗，如芬必得、扶他林等消炎止痛药；（4）外科手术，一般跟骨骨刺清除效果不好，足 跟部的感觉神经支切断有一定的效果。90年代初开始将体外冲击波应用于跟痛症的治疗， 临床实践证明它是一种有效的治疗方法。J.A.Ogden，R.Alvarez等人对 302例跟痛症的患者 进行体外冲击波治疗，76%患者一次治疗即取得明显的治疗效果，再次治疗的有效率 90.5 ％，效果较对照组明显，差异有显著的统计学意义（P<0.008）；C.Schoelluer，C.Riolel,J.Rompe 在超声引导下，应用低能量体外冲击波（0.08mj/mm²）治疗跟痛症患者，每次冲击 1000次， 结果低能量体外冲击波治疗跟痛症有效，有效率 73％，无负作用；Kaohsiung报道对 65例保守治疗无效的跟痛症患者应用体外冲击波治疗，75％的患者获得满意的治疗效果； 国内邢更彦、井茹芳等人报道应用国产体外冲击波治疗机治疗 66例跟痛症患者，经 8～22 个月的随访，疗效优良率 86.4％，未见有明显的并发症。D.Diesch,T.Straub,E.Penninger， R.Levitt,R.Alvarez等人的临床研究结果也支持体外冲击波在治疗跟痛症上的确切疗效，提示 体外冲击波是治疗跟痛症的一种有效的治疗方法，在其它保守治疗无效的情况下，可选择体 外冲击波治疗进行进一步的治疗。 2.体外冲击波治疗肩周炎 医购网（www.yoogoog.com）：一站式医疗设备器械采购服务平台 咨询电话：4006 828 820 肩关节周围炎是肩关节囊和关节周围的软组织发生广泛的慢性的炎症反应，并引起韧 带、肌肉痉挛和以疼痛、功能障碍为特征，限制肘关节活动的进行性综合症。其发病机理不 是很清楚，一般认为与肩部的变性性疾病、不适当的运动及颈椎病对肩部的影响有关，治疗 以止痛、松解粘连和恢复肩关节的运动功能为主。一般采用局部封闭、物理疗法、运动疗法、 手术等治疗。 3.体外冲击波治疗网球肘 肱骨外上髁炎，俗称网球肘，病变开始在前臂伸肌总健，在肱骨外上髁附着点出现小的 撕裂，多在前臂旋前的同时与腕关节掌屈联合动作时扭伤，桡侧伸腕肌由于累积性损伤所致。 此病实际上只是一种慢性劳损所致的肘外侧疼痛综合症，由于肌肉的反复收缩劳损，肱桡关 节反复超常运动，使肌纤维或韧带在肱骨外上骨处发生末端损伤，即纤维的部份撕裂，骨膜 的破损出血，骨膜下血肿，机化骨化增生的变化过程。治疗以止痛、松解粘连和为主。一般 采用局部封闭、物理疗法、手术等方法治疗。 （四）体外冲击波骨关节疼痛性疾病作用机理 临床表明，体外冲击波治疗机可以治疗跟痛症、肩周炎、网球肘等疾病，其治疗作用机 理目前仍然不是很清楚，根据目前的研究所了解，大致有以下几点： 冲击波的机械应力效应： 冲击被传输到人体，通过不同介质时，均会在交界面产生不同程度的机械应力效应，高 能冲击波在不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，尤其是在骨与肌腱、骨与软组织之 间及骨组织内部产生一系列物理的效应，从而松解粘连，达到治疗运动系统疾病软组织损伤 性疾病，尤其是软组织粘连性疾病。 压电及空化效应： 冲击波的牵张和压应力引起压电效应，改变受冲击部位组织的细胞电位，产生电荷变化 带来的生物效应，治疗疾病，空化效应是指冲击波传输通路中，介质含有小的气泡时，气体 会以极高的速度膨化，该效应可以使受冲击部位组织微循环加速，改善局部组织血液循环， 起到治疗作用。 神经阻滞作用： 体外冲击波作为一种高强度的压力波，压力及强度聚焦的范围均可调节，其焦区一般在 25mm×4mm，高强度的冲击波在较小的范围对神经末梢产生超刺激，特别是对痛觉神经感 受器的高度刺激，使神经的敏感性降低，神经传导的传输受阻，从而缓解疼痛。 体外冲击波治疗骨关节疼痛性疾病，可能是一种综合作用的结果，利用冲击波在液电能 量转换及传递过程中造成不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力、分离粘连、伸展挛缩， 同时使受冲击部位组织的微循环加速，改善局部组织血液循环，并对痛觉神经感受器过度刺 激，使后续向心冲动无法传递，从而缓解疼痛，最终达到治疗目的。有关体外冲击波对组织 结构的生理作用、不同剂量对组织的影响及治疗部位的定位等均需进一步研究。 二．脊神经后（背）支综合征 脊神经后支受机械牵拉压迫刺激，引起神经远端分布区疼痛，肌肉痉挛，临床以腰痛或 腰腿痛，活动受限为主要症状，称脊神经后支（下称后支）综合征（spinal dorsal ramus syndrome）. [诊断] 临床症状特征： 以主诉疼痛部位在下腰部，病变部位在上腰部为主要特点； 可因搬放物体，姿势不正，强制体位作业而发病； 疼痛部位多为腰骶部，骶髂关节，臀部，椎旁、髂嵴等处，并局部压痛，偶有股外侧和 医购网（www.yoogoog.com）：一站式医疗设备器械采购服务平台 咨询电话：4006 828 820 股后痛； 急性腰痛时疼痛剧烈，不能起床，翻身及上、下床困难，步态缓慢，慢性者主要表现为 腰痛，屈伸活动受限，不能持久弯腰，或直不起来，行走不受影响； 检查特征： 体见病人一般健康状况良好； 急性期腰痛僵硬前倾，腰肌痉挛，活动受限，可有腰椎侧弯，一侧骶棘肌，闊筋膜张肌 痉挛，站立时髋膝关节弯屈，用足尖着地，足不能踏平，直腿抬高，被动弯屈髋膝关节均加 重腰痛，但无下肢放散痛及感觉、肌力、反射改变等神经体征； 慢性体征少，疼痛部位压痛局限，主动、被动弯腰可加重疼痛； 腰痛定位方法： 是在主诉疼痛部位上方，后支分支处，先找到患侧棘突旁压痛点，然后检查该平面横突 和小关节，如压痛向主诉疼痛部位放散即可确定为疼痛原发部位。 痛点局麻与后支阻滞实验，用 1%甲紫在原发部位相应皮肤上画出标记，皮肤消毒后内 注射 2%利多因卡 0.1－0.2ml，改用心内针垂直穿刺至横突上缘（在 C型臂膀 X线透视下进 行更为准确），如主诉疼痛在中线附近，穿刺至横突根部，如疼痛在小关节连线以外，穿刺 稍偏外 2－3mm，针尖触及内或外侧支时，会出现麻木，疼痛向主诉痛区放散，注射利多卡 因 2ml，腰痛即刻消失，活动恢复正常。而在主诉痛点注射，多数疼痛和肌肉痉挛不能完全 缓解，活动也不能恢复正常，即使当时改善，半小时后多数疼痛再发。 X线检查： 脊椎旋转移位：正常人两侧椎弓根、小关节和横突对称，正位片椎弓根外缘与椎体缘重 叠，小关节间隙等宽、横突等长，侧位片两侧椎弓根相互重叠，只见一椎体后缘。脊椎旋转 移位后，椎弓根关节突连同椎体旋转，一侧椎弓根外缘与椎体缘不再重叠，部分椎体边露出， 小关节间隙也不对称，一侧变窄或消失，下关节突关节面朝向对侧，关节面外露，横突旋转 后一侧变短，侧位片旋转椎体由单一后缘变为双边重影，两侧椎弓根上下缘不再重叠，露出 对侧下缘，有重影。 陈旧脊椎压缩骨折：椎体楔形变，多发生在胸 12－腰 2，局部后凸可能是造成后支在横 突上受压引起腰痛的原因。 肥大性脊柱炎：中老年腰椎 X线照片多有不同程度骨质增生退变，几个脊椎或一个脊 椎几处增生并非致痛原因，增生和腰痛定位一致进才有临床意义，常规 X线片对排除峡部 裂、脊柱结核、肿瘤、强直性脊柱炎、椎间盘突出、老年性骨质疏松等同样有重要参考意义。 [治疗原则] 脊神经后支阻滞 先在腰痛定位点做皮丘（2%利多卡因 0.1－0.2ml皮内注射），在 C 臂 X线透视下换 9号心内注射针，穿刺至横突上缘或横突根部，无 C臂设备可按后支体表 投影，穿刺点在定位平面相当上位棘突下缘外 2cm处，垂直刺入 3－4cm至横突上缘，病人 有触电感或麻痛传至主诉痛区，注射局麻药 3－4ml(2%利多卡因)，可使疼痛立即解除，腰 部活动恢复正常。急性腰痛多一次治愈，部分慢性腰痛病人药物作用过后仍痛时，可作冷冻 治疗或射频电凝治疗。 经皮穿刺冷冻脊神经后支 为达到长期止痛目的，冷冻较为理想，定位准确通常只冷冻 一处。本法操作安全，止痛完善，无副作用。 脊神经后（背）支综合征的射频热凝治疗 治疗前准备：患者取俯卧位, 根据脊神经后 支解剖特点确定损伤脊神经后支的部位，皮肤表面放置金属物，然后用 X光确定损伤 的平面位置，在损伤平面用 1%的甲紫标记； 治疗过程：常规消毒皮肤, 铺巾。用 2%的利多卡因作穿刺点的局部麻醉。将射频套针 沿甲紫标志处垂直刺入横突上缘(距横突根部 2--4mm)。遇骨质即为横突基底部。针稍向头 医购网（www.yoogoog.com）：一站式医疗设备器械采购服务平台 咨询电话：4006 828 820 端斜，有落空感，证明针在横突的上缘，针稍向内斜，遇骨质即为上关节突外侧缘。稍提插 穿刺针，当出现麻木, 疼痛放散与主诉疼痛的部位一致时，证明针头已触到脊神经后支，即 为治疗所需的作用点。为确定穿刺的准确，可在 X光透视下进行。穿刺完成后, 将穿刺针套 管的针芯抽出, 温控的射频针插入绝缘的穿刺针,附近的皮肤置一辅助电极, 用导线连接射 频发生器， 打开射频止痛仪的开关，进行射频热凝治疗。治疗参数：用进口或国产射频止 痛仪治疗均可。如用国产 DSR92射频止痛仪，选择的治疗参数为：射频频率 500KHz, 功率 输出 10W。射频针的非绝缘部分长 3--6mm。温度预置 80℃, 作用时间预置于 30秒；副作 用及并发症：早期可有刺到血管，血液从穿刺针中溢出，改变穿刺针的位置即可。后期可有 腰背部的麻木或广泛性疼痛，症状可持续数周，治疗前应该将可能出现的副作用和并发症告 诉患者。 腰椎小关节痛的射频损伤治疗 体位：患者取俯卧位。 定位方法：可用Ｃ臂 X光机帮助定位。每一小关节都有两个主要目标点，需要在Ｘ光 透视下确认，分别是患处关节上方和下方之横突与椎板的连接处。皮肤进针点可以标明以便 定位。 操作程序： 皮肤进入点以 1％的利多卡因作局部浸润麻醉。 把射频套针刺入治疗的目标区。可以在Ｘ光透视下确定套针的正确位置，这时Ｃ臂应摆 在患侧垂直线外偏４５％的佘位，在这个角度可以看见针尖在经典“苏格兰狗眼“的位置。 抽出套针的针芯，再插入温控的射频电极。 射频温度预置在 80℃，作用时间 30秒为一周期，每一部位每次可进行 2～3个周期的 治疗。 旋转复位方法简单，不需特殊条件，病人侧卧，健侧在上，术者在背后一手固定骨盆， 一手向后搬肩，使躯干旋后。与坐位手法有别，不用拇指抵住棘突，手法较轻柔，旋转外力 容易控制，手法后病人无疼痛反应，不会引起椎间盘突出并发症，注意旋转方向切勿相反， 一般只作一次，不主张反复多次手法旋转，以免造成关节囊韧带松弛，腰痛反复发作。 对症治疗 药物：急性疼痛剧烈等可见镇痛剂辅助治疗以减轻病人病痛； 卧床休息：目的在放松肌肉，起床翻身困难的病人，卧床能减轻疼痛，但久卧使腰背肌 萎缩，一般卧床 3d疼痛减轻，可坚持早下地活动，以缩短康复期。 牵引：胸廓用胸带固定作骨盆牵引，牵开椎间隙及附件，有利于恢复骨关节解剖关系； 按摩、推拿：手法缓解肌肉痉挛，改善骨关节关系。 体育疗法：急性期过后早期活动，包括走路，锻炼背肌，骑车等有助于缩短康复时间。 中国疼痛康复理疗交流 236839807 基层医院诊所技术交流 192480390