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休克病人的护理

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休克病人的护理null休克病人的护理休克病人的护理沈鹏 2014-02-20null 休克的定义分类病理生理临床表现护理措施休克的定义 休克的定义 休克(shock)是多种强烈致病因素引起机体有效循环血容量锐减,全身各组织和重要器官灌注不足,从而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍的临床综合征,是严重的全身性应激反应。null按休克的原因分类病理生理病理生理各种休克共同的病理生理基础: 有效循环血容量锐减 微循环...
休克病人的护理
null休克病人的护理休克病人的护理沈鹏 2014-02-20null 休克的定义分类病理生理临床现护理休克的定义 休克的定义 休克(shock)是多种强烈致病因素引起机体有效循环血容量锐减,全身各组织和重要器官灌注不足,从而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍的临床综合征,是严重的全身性应激反应。null按休克的原因分类病理生理病理生理各种休克共同的病理生理基础: 有效循环血容量锐减 微循环障碍,代谢改变, 内脏器官继发性损害 组织血液灌注不足 心、肺、肾功能衰竭是 造成休克死亡的三大原因休克的临床表现休克的临床表现病程神志口渴皮肤粘膜色泽 温度脉搏 血压体表血管尿量估计失血量明显前期中期晚期很明显非常明 显,可 能无主 诉清楚, 伴痛苦 表情, 烦躁不安尚清 楚, 表情 淡漠意识模 糊,昏 迷开始 苍白苍白 花斑显著苍 白,肢 端青紫正常, 发凉发冷厥冷 (肢端 更明显)100次/ 分以下 100~120次/分速而细 弱,或 摸不清收缩压正常或稍升高,舒张压增高,脉压缩小收缩压90 ~70mmHg,脉压小收缩压小 于70mHg, 或测不到正常表浅静脉 塌陷,cap 充盈迟缓cap充盈更迟缓,表浅静脉塌陷正常尿少少或无尿 <20% (800ml) 20%~40% (800~1600ml) >40% (1600ml)辅助检查辅助检查 ◆实验室检查:Rbc、Hb降低----失血 Rbc、Hb升高----失液 ◆动脉血气分析: ◆影像学检查: ◆血流动力学监测: CVP:5-12cmH2O CVP<5cmH2O----血容量不足 CVP>15cmH2O---心功能不全 PCWP CO和CI 治疗要点治疗要点护理诊断 护理诊断 1、体液不足 与失血失液有关。 2、组织灌流量改变 与有效循环锐减和微循环障碍有关。 3、气体交换受损 与肺循环灌流不足、缺氧、呼吸改变有关。 4、有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致意识障碍有关。 5、有感染的危险 与病人免疫功能异常、抵抗力下降,体液失衡有关 护理措施护理措施1、扩充血容量、恢复有效循环血量 ①快速补液:应迅速建立多条静脉通路,一般选用一条静脉用作扩容,另一条输入各种抢救药品。必要时置入中心静脉导管,这样既可提供快速补液通路,又可监测中心静脉压,以指导治疗。 ②准确二十四小时液体出入量、种类及每小时尿量。 最基本、最首要的措施null2、严密监测病情变化: (1)神志 反映脑灌流情况。 (2)生命体征 1)体温 2)脉搏和血压 血压不是监测休克的灵敏指标。3)呼吸 (3)皮肤温度、色泽、毛细血管充盈时间 反映体表灌流。 (4)尿量 最简单、最可靠的指标。 (5)中心静脉压 指导安全输液 休克指数=脉率/收缩压 0.5---无休克 >2.0---严重休克 >1.0~1.5---休克CVP与补液的关系CVP与补液的关系CVP BP 原 因 处理原则补液试验:取等渗盐水250ml,于5-10分内静脉输入,血压升高,CVP不变-----血容量不足 血压不变,CVP升高3~5cmH2O----心功能不全3、改善组织灌注,促进气体正常交换3、改善组织灌注,促进气体正常交换休克体位:头和躯干抬高20-30度,下肢抬高15-20度 抗休克裤的使用 用药护理 (血管活性药物的应用) null 应用血管活性药物的护理 ①浓度和速度:低浓度、慢速度开始,5-10min测一次血压 ②血管活性药物应用微量泵持续匀速泵入,优先选择中心静脉。 ③如从外周静脉泵入血管活性药,应严防药液渗漏。 ④使用血管活性药物期间,严密观察血压的变化,根据血压的波动调整药物的用量。 4、保持呼吸道通畅,维持患者有效的气体交换4、保持呼吸道通畅,维持患者有效的气体交换观察呼吸形态,监测动脉血气,了解缺氧程度 遵医嘱吸氧:40%-60%(6-8L/分) 严重呼吸困难者气管切开或插管 昏迷患者头偏向一侧,避免误吸、窒息 5、调节体温 5、调节体温监测体温 保暖:切忌使用热水袋,电热毯等 降温 库存血的复温 6、预防感染 6、预防感染严格执行无菌操作 遵医嘱使用抗生素 协助患者有效咳嗽 避免误吸 加强留置尿管的护理null7、防止皮肤受损和意外损伤 (1)预防压疮 (2)适当约束null
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