妊娠合并急性病毒性肝炎

nullnull中南大学湘雅二医院 妇产科教研室妊娠合并急性病毒性肝炎一、Overview概述一、Overview概述肝炎发病率高； 孕妇发病率高； 妊娠晚期发病率高； 妊娠晚期肝炎病情重、死亡率高； 甲乙丙丁戊型肝炎病毒，以乙型肝炎病毒多见。最近还发现庚型肝炎病毒，输血传播病毒。妊娠期肝脏的生理变化妊娠期肝脏的生理变化 肝功能的变化妊娠期肝脏组织学变化血脂变化凝血功能变化 皮肤变化二、Pregnancy affect to viral hepatitis妊娠对病毒性肝炎的影响二、Pregnancy affect to viral hepatitis妊娠对病毒性肝炎的影响1、妊娠期新陈代谢↑ ，营养消耗↑，肝内糖原储备↓； 2、妊娠早期食欲不振，体内营养物质相对不足，蛋白质缺乏，使肝脏抗病能力降低； 3、妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素(females sex hormones )需在肝内灭活,并妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄； 4、胎儿代谢产物需在母体肝内解毒；null5、妊娠晚期和分娩期(during last trimester and labour)：体内消耗、缺氧（hypoxia）、酸性代谢产物(acidity metabolite)↑、麻醉（anesthesia）、手术、出血(hemorrhage)、加重肝损害。 6、并发妊娠期高血压疾病(pregnancy induced hypertension)、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝时病毒性肝炎损害加重；使诊断治疗难度加大。三、Viral hepatitis affect to pregnancy 病毒性肝炎对妊娠的影响三、Viral hepatitis affect to pregnancy 病毒性肝炎对妊娠的影响1、妊娠合并症发生率高 孕早期 — 妊娠剧吐(hyperemesis gravidarum)； 孕中、晚期 —妊高征pregnancy-Induced hypertension syndrome). 分娩期 —— 产后出血(postpartum hemorrhage)、DIC. 2、重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高 3、围产儿患病率、死亡率高、流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高，胎儿畸形发病率高 null宫内感染通过胎盘屏障受损或通透性增加母血渗漏产时传播分娩时接触母体的血、羊水、阴道分泌物或子宫收缩使胎盘绒毛破裂母血漏入胎儿循环流产、早产、死胎、死产、胎儿畸形、新生儿死亡、新生儿病毒携带或肝炎。产后传播乙丙丁肝母婴传播三种方式 4、母婴传播甲肝和戊肝主要经粪-囗途径传播,不经胎盘感染胎儿产后接触 乳汁，唾液四、Diagnosis诊断四、Diagnosis诊断1. 病毒性肝炎的诊断同非孕妇，比非孕困难 病史 临床现 病原学检查 实验室检查null 2.重症肝炎的诊断标准同非孕妇 3. 妊娠期其他因素可引起肝功能异常，增加了病毒性肝炎的诊断难度.五、Differential diagnosis鉴别诊断五、Differential diagnosis鉴别诊断nullnullnull六、Treatment处理六、Treatment处理妊娠期肝炎处理妊娠期肝炎处理 妊娠期轻症肝炎的处理原则同非孕期: 1)早期诊断、早期治疗，特别警惕重症肝炎； 2) 有黄疸者按重症肝炎处理； 3 )采取综合措施积极治疗：休息、营养、保肝 4) 避免应用损伤肝脏的药物； 5)预防感染。 6)预防及治疗DICnull重症肝炎(fulminant hepatitis)的处理同非孕期： *保护肝脏 *预防及治疗肝昏迷 *预防及治疗DIC *肾功能衰竭的治疗 *经积极控制24小时后迅速终止妊娠——剖宫产null 产科处理 Obstetrical management null Management during pregnancy 妊娠期处理 1.终止妊娠 妊娠早期( first trimester):轻症积极治疗继续妊娠,慢性活动性肝炎待病情好转行人工流产（artificial abortion ）。 妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠(termination of pregnancy)。 2.加强胎儿监护 3.积极保肝 4.防止治疗妊高征等妊娠并发症 5避免使用对肝脏有损害的药物 6.避免妊娠延期或过期null Management during Birthing 分娩期处理分娩方式分娩方式1.阴道分娩vaginal delivery2.剖宫产cesarean section有产科指征者 重症肝炎： 无DIC治疗24h后手术， 有DIC纠正同时手术null第一产程：①分娩前后用Vitk1、凝血因子 、新鲜冰冻血浆、慎用肝素；②备新鲜血；③防止产程过长。 第二产程：①缩短第二产程；②防止产道损伤 第三产程：①防止胎盘残留；②胎肩娩出后用缩宫剂防止产后出血、防止DIC； ③防止感染。null 产褥期处理 Management during Postpartum ① 控制感染，应用对肝脏损伤小的广谱抗菌药； 大三阳，HBeAg（+）、乙肝病毒DNA（+）。不宜哺乳(lactation)； ③退乳不用雌激素。胎婴儿处理 management of the fetus and newborn infants胎婴儿处理 management of the fetus and newborn infants阻断母婴传播 胎儿：孕7、8、9三个月，每月注射HBIG，使胎儿在宫内获得被动免疫保护； 新生儿：HBIG与乙肝疫苗被动与主动免疫联合应用(immune globulin preparation)`； ② 剖宫产不降低新生儿HBV感染率； ③ 新生儿隔离，查肝炎病毒及肝功能。null要求掌握的重点内容： 1、了解妊娠与病毒性肝炎的相互影响。 2．熟悉妊娠期急性病毒性肝炎的诊断及鉴别诊断 3．熟悉妊娠期急性病毒性肝炎的产科处理null思考题： 1、病毒性肝炎母婴传播的主要方式？ 2、简述病毒性肝炎与妊娠二者间的相互影响。 3、如何预防乙肝大三阳孕妇所分娩的新生儿感染乙型肝炎病毒？ 4、妊娠合并重症肝炎的诊断？ 5、病案：null 病案 一孕妇，孕1产0，38周，因腹胀乏力食欲不振5天就诊。检查，皮肤巩膜黄染，宫高32cm，腹围92cm，头先露，胎心率140次/分，有不规律宫缩。HBsAg(+)，凝血酶原时间 20秒，ALT 600u/L，血总胆红素153 umol/L。 提出诊断、诊断依据、鉴别诊断及处理？nullThe EndThanks