食管癌手术（修）

null食管癌手术食管癌手术 制作人：李庆芳 徐秀兰 郦慧芳null要求：食管手术配合部分字体加大，步骤再仔细。 讲解时要结合解剖，讲课人员自己掌握手术 加抽剥术null食管(esophagus)是消化道的上部，为一富有弹性的肌性管。 起始于环咽肌下缘，成人平第6颈椎平面，上接喉咽下端，向下行于颈、胸后部，穿过横膈的食管裂孔，进入腹部与胃的贲门相连，约平第11胸椎平面。 食管基本位于颈胸中线，但行程略有弯曲。此食管镜检查时需先高后低的调整头位。概 述null食管的生理性狭窄 （4处）食管的生理性狭窄 （4处）null 食管自上而下有4处生理性狭窄是易受损伤及异物存留的部位，与上切牙间的距离因年龄不同、 食管长度不一而异。null第一狭窄是食管入口，是食管最狭窄部位，异物最易嵌顿于此处。 第二相当于第4胸椎平面，距第一窄约7cm，为主动脉弓压迫食管左侧壁所致，食管镜检查时局部可见搏动。 第三窄相当于第5胸椎平面，为左主支气管压迫食管前壁而成，距第二约4cm，由于第二、三窄位置邻近，临床上常合称为第二窄。 第四窄平第10胸椎，系食管穿过横膈裂孔所致。食管的结构食管的结构黏膜层：为复层鳞状上皮 黏膜下层：含有腺体、血管和神经 肌层与纤维层：由内环形、外纵层两种纤维构成；上1/3段为横纹肌、下1/3为平滑肌、中1/3含两种肌纤维食管的血供食管的血供动脉：主要来自甲状腺下动脉及胸、腹主动脉的分支 静脉： 上段：经甲状腺下静脉汇入上腔静脉 中段：回流至奇静脉 下段：注入门静脉系统 神经支配神经支配食管由交感神经、副交感神经支配，主要来自上下颈交感神经节和迷走神经。相关疾病相关疾病食管上段癌：上段指食管入口至主动脉弓上缘平面为界 食管中段癌：中段以主动脉弓上缘至肺下静脉下缘为界 食管下段癌：下段由肺下静脉下缘至胃贲门处 食道癌的病因食道癌的病因食管癌的发生与亚硝酸胺类化合物的慢性刺激，食管的炎症创伤，遗传因素，以及饮水及粮食蔬菜中的微量元素有关。症 状症 状早期症状： 食道内异物感或者食物滞留感，胸骨后的疼痛，闷涨感 。 晚期症状： 进行性的吞咽困难，最后发展成为饮水困难，甚至唾液也难通过，食物返流。体 位体 位麻醉：静吸复合全身麻醉 左侧剖胸适用于绝大多数食管胸下段、贲门及大部分胸中段病变者。取右侧卧位：头下垫枕头，用口水巾包裹，腋下垫枕头，用肾托固定，下腿伸直，上腿弯曲，骨骼隆突处垫好棉垫，髋部下肢用约束带固定。 颈胸腹三切口适用于上段癌及部分中段癌。取平卧位右侧后背垫高30度，左侧海绵垫支撑，膝关节绑约束带，右手绑于头架上。 颈腹二切口适用于食管癌早期病人。体位同三切口 手术配合及手术方式一手术配合及手术方式一与肋间隙或肋床上做一弧形切口，切开皮肤、皮下组织切开胸壁肌层，用梅氏剪剪开胸膜。 进胸探查，胸膜粘连时，用梅氏剪或电刀分离，两块干纱垫保护切口，中胸撑撑开，术者用生理盐水洗手，探查肿瘤部位。 游离食管，方纱垫包肺，食管旁用纱垫填塞，纱带套住食管，中弯牵引。主刀用长镊子、梅氏剪，助手用分离钳分离食管。米氏钳夹4#线结扎，暴露至欲作切除的食管长度，防止损伤胸导管 切开膈肌，用梅氏剪在膈肌上剪一小口，探查腹腔，扩大膈肌切口，必要时阑尾针7#线牵引膈肌。 游离胃贲门，用分离钳、梅氏剪分离胃左动脉，肝胃韧带、脾胃韧带，分离网膜，用4#线缝扎或结扎。手术配合及手术方式二手术配合及手术方式二切断食管，分离结扎主动脉弓下食管固有动脉，食管周围用纱垫保护，回拉胃管，梅氏剪剪一小口，中心杆上油，上皮圈后表面朝上置入，阑尾针7#线固定做荷包，用长的持针器、长镊子缝，尖刀片切断食管，碘伏棉球消毒残端及刀片，用过的器械。残端用7#线结扎。 切断贲门食管胃吻合，胃贲门部上库克肠钳，纱垫保护切口，上吻合器，尖刀片切开接标本，小圆针1#线包埋，在胃小弯侧切一小口，伸入中心杆，装上食道吻合器，吻合后检查残端是否完整，以免吻合口瘘，大弯侧上消化道吻合器，用小圆针1#线包埋，送入胃管，若弓上吻合食管残端套入中心杆，7#线结扎两次，上消化道吻合器需过主动脉弓。 关膈肌，清点物品，大圆针7#线缝合膈肌。 关胸，胸腔止血，检查胸腔有无破裂，小圆针1#线缝胸膜，生理盐水冲洗胸腔二遍，装胸管，酒精消毒皮肤，递两把布巾钳，直钳小弯换过的11#刀片。大三角7#线固定胸管，清点物品，关胸。肋骨用大圆针双7#固定，肌肉7#线，皮下1#线，皮肤4#线。 特殊物品特殊物品左剖胸：肠钳、消化道吻合器（吻合针2个）、食道吻合器（自带）、中胸撑 两切口：抽剥器（浸泡消毒）、甲拉、腹腔自动牵开器、消化道吻合器 三切口：肠钳、消化道吻合器（吻合针1个）、中胸撑、大S两个、腹腔自动牵开器、二个甲拉、菌状管、7*20圆针及角针个两枚、洁净带、长短电刀各一、三通 医生喜好：杜副院长胸撑一中一小，剪刀要用亚光。三切口三切口常规消毒铺巾（先两块方巾包头，布巾钳固定，颈部两侧塞纱垫 递方巾数块，中单对折塞胸部两侧，递方巾数块，纱布擦干铺保护膜，然后铺中单，最后铺腹单） 两组医生一起进行，先前外侧切口进胸（两块长纱垫保护切口中胸撑撑开，显露手术野，递湿方纱垫保护肺）分离食管（递纱垫的带子，中弯夹住牵引食管，游离食管，递米氏钳，梅氏钳 四号带线结扎，向上游离到胸阔入口，清扫淋巴结，递两把库口钳夹住靠肿块的一端，尖刀片切断，棉球消毒，残端用双7号结扎，电凝止血）腹部正中切口，进腹，探查,游离大网膜,游离贲门周围组织（用米氏钳分离，梅氏剪剪开，四号线扎）胃贲门处离断，消化道吻合器吻合（两把库口钳夹住贲门上段食管，尖刀片切断，棉球消毒残端以及手术器械，胃残端用消化道吻合器吻合，并缝合浆膜层）胃上座标记1,4,7各一针（将胃拉到胸腔）左颈部于胸锁乳突肌处切口,胃与食管行左颈吻合（提拉三根标志或胃颈食管牵到颈部，递小圆针1号线间断缝合食管胃后壁或前部壁）冲洗胸腔用电凝止血，清点物品 常规置管关胸,做空腔造瘘口，剪好的菌状管与荷包线结扎，把管子引出腹壁外.冲洗腹以及颈部常规关腹关颈部。二切口二切口常规消毒铺巾（先两块方巾包头，布巾钳固定，颈部两侧塞纱垫 递方巾铺腹部，纱布擦干铺保护膜，然后铺中单，最后铺腹单） 颈部经胸锁乳突肌切开皮肤，颈前肌，暴露颈段食管及肿瘤，梅氏剪、血管钳游离肿瘤，1#线结扎，在肿瘤下方用尖刀片切开正常食管，置入抽剥器由腹组将食管固定于抽剥器离断食管，内翻剥脱胸段食管，将腹组游离胃经食管床接合颈部，将胃与食管行左颈吻合用。 腹部经正中切口逐层切开，分离网膜，分离脾胃韧带，肝胃韧带，分离胃左动脉，与贲门处离断食管，用消化道吻合器吻合残端。 食管胃吻合，将食管裂口扩张至四指，将胃经食管床拉至颈部，行食管胃吻合，行幽门成形术，空肠造瘘术。冲洗止血，清点缝合。 谢谢！ 谢谢！