老年股骨转子间骨折手术治疗的风险与防范

老年股骨转子间骨折手术治疗的风险与防范 老年股骨转子间骨折手术治疗的风险与防范 探讨老年患者股骨转子间骨折手术治疗的风险与防范对策。 对老年股骨转子间骨折的38例患者进行治疗分析，其中男22例，女16例。年龄70~82岁，平均76岁。骨折按Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型17例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例。38例中有28例合并有内科疾病，其中高血压冠心病18例，慢性支气管炎肺气肿13例，糖尿病10例，胃肠疾病4例，老年神经精神疾病3例，并存2种及以上内科疾病的患者12例。结果 38例患者经围手术期准备后均顺利进行手术，住院8~23d，平均14d，术后并发肺部感染4例， 脑梗塞1例，下肢深静脉栓塞2例，心功能衰竭1例，其中有2种以上并发症者3例，并发症发生率为21%，随访时间为1~5年，平均2.1年，优良率84.2%。结论 多数转子间骨折的老年人同时患有1种或多种内科疾病，手术风险较大，主要风险不是手术本身，而是合并的内科疾病，但在充分做好术前准备控制内科并发症的情况下，尽可能的早期采取手术等积极措施是行之有效的方法。术中不追求解剖复位，而是注重缩短手术和麻醉时间，减少出血，尽可能减少麻醉对患者的干扰。 我国已逐渐步入老龄化社会。近年来，老年人常见的股骨转子间骨折的发生率明显上升，且发病年龄也在升高[1]。这可能与老年患者均有不同程度的骨质疏松、易发生骨折有关。老年人多患有一种或多种内科疾病，但保守治疗死亡率较高，现多主张早期手术治疗[2]。但手术治疗的风险比较大，因此围手术期的处理至关重要，不仅可能会影响手术的成败，有时甚至影响生命。如何使老年髋部骨折患者安全度过围手术期，越来越受到骨科医生的重视。2003-08 /2009-01采用动力髋螺钉（DHS）治疗70岁以上股骨转子间骨折38例，疗效满意。现将治疗情况如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组38例，男22例，女16例，年龄70~82岁，平均76岁。左侧25例，右侧13例，均为闭合性骨折。骨折按Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型17例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例。 1.2 合并症情况 本组38例中有28例合并有内科疾病，其中高血压冠心病18例，慢性支气管炎肺气肿13例，糖尿病10例，胃肠疾病4例，老年神经精神疾病3例，并存2种及以上内科疾病的患者12例。 1.3 术前准备 入院后进行详细的体格检查和实验室检查，了解患者全身情况及精神状态。正确评估手术耐受性和术后康复能力。同时积极治疗内科疾病：术前术后将高血压患者收缩压控制于20.0~22.0kPa，舒张压控制于11.0~12.0kPa；术前糖尿病患者血糖控制于＜10mmol/L，术后尽量回复到平日水平，期间必要时使用滴泵维持；老慢支术前应通过肺功能测试，症状较重者应用抗生素预防感染，术后可抗生素联合用药，加强护理；全身情况较差者给予支持疗法，，术前检查合格或调整至合格方能手术。 1.4 手术方法 手术主要采用硬膜外麻醉，全麻为次。38例术前准备时间1~7d，平 均3.5d；住院8~23d，平均14d。术后并发肺部感染4例，脑梗塞1例，下肢深静脉栓塞2例，心功能衰竭1例，其中有2种以上并发症者3例，并发症发生率为21%， 住院期间经治疗均好转后出院，本组38例全部使用DHS内固定，手术时间50~70min， 平均手术时间58min;出血50~200ml，平均130ml,术后康复师指导下康复锻炼。 1.5 康复锻炼 以往患者因担心疼痛，伤口裂开等原因，往往不敢早期活动。现在由专业的康复师指导训练，给患者做心理指导，争取得到患者的配合。术后6h即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，可预防深静脉血栓的形成。第2天可半卧位进行CPM锻炼。3d后根据患者情况可坐起，便于拍背，擦洗等护理，防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。根据情况，1周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。功能锻炼以患者不出现疲劳为度。 2 结 果 2.1 疗效评定 根据老年人的特点，疗效分为优、良、可、差4级。优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动回复到伤前状况；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：隔着畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能行走。 2.2 疗效评定结果 本组38例均获得随访。随访时间1~5年，平均2.1年，骨折均愈合，愈合时间4~7个月，平均5.4个月。优12例，良20例，可6例，差0例，优良率84.2%。 3 讨 论 股骨转子间骨折是老年人常见的一种骨折，既往因患者年龄大，又合并许多内科疾病，多采用非手术方法治疗。虽最终可获骨折愈合，但往往给患者带来更严重的并发症，如褥疮、肺炎、髋内翻等，死亡率明显增高[2]，所以临床应用越来越少。目前倾向对于有合并疾患的老年患者的骨折，在确保其生命安全的情况下进行手术治疗。在尽可能短的时间内，恢复骨折的连续性与稳定性，早期离床活动。既可以做到骨折复位、固定满意，又可避免因保守治疗需长期卧床而引起的并发症，减少死亡率。近年来医学的飞速发展及重症监护水平的提高等都给老年性疾病的治疗带来更有利的保障。为预防手术的风险，应有以下措施。 3.1 早期手术 对于没有合并内科疾病的老年患者，在第一时间完成术前准备，尽早手术。因为这些患者骨折后卧床时间过长可能引起肺部感染、褥疮、尿路感染、深静脉栓塞等并发症，易导致全身情况短期内急骤恶化，增加手术风险，甚至失去手术机会；对合并内科疾病的老年患者，也应尽早进行全面检查，请相关科室会诊，制定治疗，短期内控制内科疾病，达到手术要求。 3.2 选择合适的麻醉 术中麻醉以用连续硬膜外麻醉为首选，因为硬膜外麻醉对循环呼吸系统的影响较小，比较安全[3]，全麻对呼吸系统的影响较大，术后容易并发肺部感染，但在不能进行硬膜外麻醉及肺部功能可耐受手术时也可选用；腰麻对心血管的影响较大，且麻醉深度不易控制，一般很少采用。不建议术后使用镇痛泵，因为术后使用镇痛泵易导致老年人的精神异常及尿储留 3.3 手术方式要恰当 除根据骨折的部位、分型外，还应考虑患者的年龄、合并症的严重程度。应选择一种操作简便、出血量少、固定牢固、对患者全身情况影响较小的方法。文献报告[4-10]认为DHS治疗高龄股骨转子间骨折只要操作，功能锻炼正确，可以减少各种并发症，降低病残率。本组38例手术均由有经验的医生进行操作。全部使用DHS固定，不仅手术简便、时间短、出血少、固定牢固，而且在术中、术后并发症较少。 3.4 手术时间不宜过长 对合并内科疾病、身体状况较差的老年患者，不强求解剖复位，甚至可以牺牲一些骨折复位的对位对线，例如对粉碎性骨折、复位困难的骨折，以及一些原本对功能要求不高的肢体等，关键是尽可能缩短手术时间，减少麻醉和手术创伤对患者的影响。38例患者平均手术时间58min，手术效果良好。 3.5 康复治疗 老年人术后并发内科疾病较多见，以心肺并发症为常见，有的术后出现，有的继发于原有疾病，早期手术和缩短手术时间可明显减少并发症的发生。手术可使骨折固定牢固，便于护理，大大减轻了护理和家人的负担，通过康复治疗可以有效避免或减少肺部感染、褥疮、尿路感染、深静脉栓塞等并发症。而且通过康复治疗，可以加强肌肉力量，恢复关节活动度。术后早期下地，有利于骨折愈合。但术后功能锻炼进度和负重时间应根据术前患者行走能力，骨质疏松程度，骨折稳定与否，手术质量等因素确定[5-10]。本组38例手术患者，结合积极的康复治疗，术后并发症发生率明显减少。