75例70岁以上老年晚期非小细胞肺癌临床分析

·231·Chin J Lung Cancer, April 2008, Vol.11, No.2中国肺癌杂志2008年4月第11卷第2期 70岁以上老年人非小细胞肺癌的生存研究 张子瑾 程刚 孙建坤 李晶 【摘要】 背景与目的 随着全球的老龄化，老年人疾病受到越来越广泛的关注。肺癌是典型的老年人疾病， 大约三分之一的非小细胞肺癌患者年龄超过70岁。国际上文献大多数也以70岁作为老年人肺癌的划分界限。本 文的目的是研究70岁以上老年人非小细胞肺癌的生存状况，影响其预后的因素。 回顾性研究148例70 岁以上老年人非小细胞肺癌患者的临床资料，利用SPSS13.0统计软件COX回归模型分析性别、年龄、吸烟、症状、 病理类型、分期、ECOG状态评分、合并症、手术、放疗、化疗等11个预后因素对生存期的影响。 结果 随访5-168 个月，死亡119例，存活率19.6％。1、2、3、5年生存率分别为43.2％、19.0％、9.5％、5.4％，中位生存期9.29个月。 COX回归多因素分析显示，影响预后的独立因素是：临床分期（P =0.002）、ECOG评分（P=0.000）、病灶手术切除 （P=0.012）和原发灶放疗（P=0.012）。 结论 临床分期早及身体状态好的老年非小细胞肺癌患者生存时间长，病 灶切除手术及原发灶放疗可以延长其生存期。 【关键词】 肺癌 老年医学 生存期 预后 【中图分类号】 R734.2 DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2008.02.004 Survival Analysis of Non-Small Cell Lung Cancer in Patients aged 70 and over ZHANG Zijin, CHENG Gang, SUN Jiankun, LI Jing Department of Medical Oncology, Beijing Hospital, Beijing 100730, China Corresponding author: ZHANG Zijin, E-mail: zhangzijin123@yahoo.com 【Abstract】 Background and Objective With a trend of worldwide increasing incidence of elderly population, more and more people pay close attention to diseases in the elderly. Lung cancer is a typical disease of the elderly patients. Around one- third of all patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) are over the age of 70. Many authors use the age 70 to define the elderly patients in lung cancer. The objective of this study is to evaluate the survival of patients older than 70 with NSCLC and explore the independent prognostic factors in this group of patients. Methods 148 elderly patients with NSCLC were reviewed. All the potential prognostic factors, including sex, age, smoke, symptoms, pathological types, clinical stage, ECOG performance status, complication, focus resection, radiotherapy and chemotherapy were analyzed by COX regression in SPSS 13.0 software. Results After 5-168 months follow-up, 119 patients died, the overall survival rate was 19.6%. 1,2,3,5-year survival rates were 43.2%, 19.0%,9.0% and 5.4% respectively. Median survival time (MST) was 9.29 moths. COX regression showed clinical stage(P =0.002), ECOG performance status(P =0.000), focus resection(P =0.012) and radiotherapy of primary site(P =0.012) were the independent prognostic factors. Conclusion The elderly patients with NSCLC in early stage and good performance status tend to have longer life expectance, whereas resection and radiotherapy of primary site can prolong the survival time (P<0.05). 【Key words】 Lung neoplasms Geriatrics Survival Prognosis 随着全球逐渐老年化，老年病受到越来越广泛的 重视。恶性肿瘤平均发病年龄男性是69岁，女性67岁。 恶性肿瘤的60％及恶性肿瘤死亡中66％的患者都大于 65岁[1]。非小细胞肺癌（NSCLC）是全球发病率最高的 恶性肿瘤，同样在我国，NSCLC也成为老年人恶性肿瘤 的第一位死因。本文旨在通过研究我院148例70岁以上 老年人NSCLC的生存情况，找出影响老年人NSCLC的 预后因素，分析各治疗方法对生存期的影响，从而为临 床工作提供循证医学的理论依据。 1 材料与方法 1.1 临床资料 选取我院1990年1月至2006年12月间住 院，临床资料完整，确诊时年龄在70岁以上的非小细胞 肺癌患者148例，男性120例，女性28例，平均年龄77.43 ±5.66岁（70-94岁）。其中吸烟（每天吸烟包数×吸烟 · 临 床 研 究 · 作者单位：100730 北京，卫生部北京医院肿瘤内科 (通讯作者：张子瑾，E-mail: zhangzijin123@yahoo.com) 中国肺癌杂志2008年4月第11卷第2期 Chin J Lung Cancer, April 2008, Vol.11, No.2·232· 年数＞5）患者116例，包括已戒烟5年以上者57例。无症 状查体发现肺癌患者54例，其他为出现不同程度症状 （咳嗽、咯血、胸痛、憋气等）后确诊。患者经细胞学或 组织学确诊，腺癌84例，鳞癌57例，腺鳞癌3例，其他4 例。临床分期为I、II、IIIa、IIIb、IV期的患者分别为30、 24、18、19、57例。ECOG评分0－4分别为13、59、53、 21、2例。临床上合并心脏病（冠心病、肺心病、风湿 性心脏病、心功能不全）或慢性阻塞性肺疾病患者97 例。 1.2 治疗情况 确诊后选择手术患者37例，其中肺叶切 除患者30例，肿块楔形切除4例，仅开胸探查3例。直接 化疗或术后化疗46例，化疗至少一周期，化疗为 单药吉西他宾、泰索蒂或NP（去甲长春花碱＋顺铂或 卡铂）、CE（卡铂＋足叶乙甙）、TP（紫杉醇＋顺铂或卡 铂）等联合方案。原发灶放疗45例，其他部位（脑、骨） 放疗6例。未行任何手术及放化疗患者共59例。 1.3 生存期 观察终点为死亡或截至日期2007年5月30 日。生存期计算是指确诊日期至观察终点日期之间的 时间，以月为单位。 1.4 统计方法 所有数据录入SPSS13.0软件数据库，利 用软件中生命表分析各变量中位生存期及显著性差 异，Kaplan-Merier法计算生存率，COX多因素回归模型 对所有变量分析确定影响预后的独立因素。 2 结果 2.1 随访结果 电话随访5-168个月，无失访，随访率 100％。截至2007年5月30日，累计死亡119例（80.4％）。 1、2、3、5年生存率分别为43.2％、19.0％、9.5％、 5.4％，中位生存期9.29个月（图1）。 2.2 预后因素分析 2.2.1 单因素分析 对所有患者性别、年龄、吸烟、症 状、病理类型、临床分期、ECOG评分、合并症、手术、 放疗、化疗进行单因素分析，显示76岁及以上、出现症 状再发现、晚期、状态差、未做手术及放化疗患者预后 较差，生存时间较短，并具统计学意义（P<0.05）。联 合化疗比单药化疗获得生存期更长（P =0.032）。同时 说明性别、吸烟与否、是否腺癌、是否合并心肺疾病 并不影响预后（表1）。 2.2.2 COX回归模型多因素分析 将以上变量放入 COX回归模型进行多因素分析显示， 临床分期为早 期（I、II、IIIa）患者的生存时间明显长于晚期（IIIb、 IV）患者（P<0.01）（图2）。状态好（0-1分）患者预后好 （P<0.001）（图3）。病灶切除患者生存优于未作手术者 （P<0.05）（图4）。原发灶放疗患者优于未放疗或其他 图 1 70岁以上老年非小细胞肺癌患者Kaplan-Meier生存函数图 Fig 1 The Kaplan-Meier survival curves of NSCLC aged over 70 years old 图 2 不同临床分期患者的生命函数图 Fig 2 The survival curves of different clinical stages 图 3 不同ECOG评分患者的生命函数图 Fig 3 The survival curves of different ECOG scores ·233·Chin J Lung Cancer, April 2008, Vol.11, No.2中国肺癌杂志2008年4月第11卷第2期 表 1 老年非小细胞肺癌生命表单因素分析 Tab 1 Single analysis for survival of NSLCL in the elderly *MST: middle survival time 部位放疗者（P<0.05）（图5）。说明临床分期、ECOG状 态评分、病灶切除手术、原发灶放疗是影响预后的独立 因素（表2）。经过多因素分析，年龄、有无症状和化疗不 作为影响预后的独立因素。 3 讨论 恶性肿瘤的发病虽和多种因素有关（比如长期接 触致癌物、免疫力降低、抑癌基因缺陷等），但年龄是 最大的危险因素[2]。肺癌也不例外，50％以上的NSCLC 发生在65岁以上，30％大于70岁。在美国，肺癌死亡中 三分之二患者大于65岁[3]。Montella等人大规模的研究 认为，老年人肺癌在临床表现、分期、状态评分、病理 等特点上与年轻人无明显差别，而在合并症及器官功 能上有显著区别[4]。在本组研究中，70-75岁中位生存期 是14.22个月，而75岁以上只有8.64个月，有显著性差异 （P =0.036），说明年龄是影响NSCLC预后的因素。但在 多因素分析中并没有显示年龄是独立因素（P =0.668）， 这可能与年龄越大合并症越多以及行为状态评分越低 有关。 在本组单因素分析中，确诊时无症状，即通过查体 发现肺癌的患者中位生存期16.5个月，而出现症状再发 现肺癌者中位生存期才8.71个月，两组具有显著性差异 （P =0.011）。这充分说明老年人定期健康查体的重要 性。定期查体可以早期发现肿瘤，病人身体状态较好， 也有条件选择更彻底的治疗。 本研究显示影响预后最显著的独立因素是行为状 态评分及临床分期（P 值分别为0.000和0.002）。这预示 着老年人如果能早期发现肿瘤，预后将比较理想。国际 上公认分期是NSCLC显著的预后因素：IA期NSCLC的5 年生存率可达60％，而IV期不足1％[5]。其实，老年人诊 断NSCLC时分期相对年轻人早。一项包括1802例病人的 研究显示，年轻人（<55岁）NSCLC确诊时早期（I、II期） 占6％，晚期（IIIB、IV期）占66％，而老年人（>80岁）早 期是33％，晚期49％（P<0.05）[6]。本文大于70岁老人早 Characteristic n（％） MST(month) P value Sex Male 120（81.1） 11.24 0.288 Female 28（18.9） 6.00 Age 70-75 64（43.2） 14.22 0.036 ≥76 84（56.8） 8.64 Smoke No 32（21.6） 9.60 0.542 Yes 116（78.4） 11.15 Symptoms No 54（36.5） 16.5 0.011 Yes 94（63.5） 8.71 Pathology Adenocarcinoma 84（56.8） 9.25 0.058 Other NSCLC 64（43.2） 13.20 Clinic stage I, II, IIIa 70（47.3） 23.67 0.000 IIIb,IV 78（52.7） 5.81 ECOG 0－1 72（48.6） 22.47 0.000 ≥2 76（51.4） 5.18 Pulmonary and No 51（34.5） 10.45 0.579 heart disease Yes 97（65.5） 11.08 Resection No 114（77.0） 7.72 0.000 Yes 34（23.0） 60.00 Radiotherapy No 103（69.6） 7.01 0.000 Yes 45（30.4） 16.51 Chemotherapy No 102（68.9） 8.80 0.006 Yes 46（31.1） 14.90 Chemotherapy Single agent 9（19.6） 7.35 0.032 Combination 37（80.4） 17.81 中国肺癌杂志2008年4月第11卷第2期 Chin J Lung Cancer, April 2008, Vol.11, No.2·234· 期占36.5％（54/148），晚期占51.4％（76/148），与文献报 道相似。老年人虽然发现相对早，但死亡率却相对高， 究其原因可能与老年人合并症多以及全身状态差有关。 行为状态评分是本文显示的影响老年人NSCLC预后的 又一重要指标。ECOG评分的高低直接反应了老年人的 全身状态，并且决定着后续的治疗。但是也有报道指 出，ECOG评分在老年人群中的评估作用比年轻人差， 原因是ECOG评分并没有完全反应出合并症以及各脏器功 能的情况，而老年人恰恰这些方面情况比年轻人复杂[7]。 一般来说，对于70岁以上老年人NSCLC的治疗，大 多数人可能不会选择手术、放疗或化疗。但是本文通过 具体数据并结合其他国际上文献报道显示了这三种治 疗的临床意义。 手术作为肺癌的治疗方法之一，是否能延长老年 人群的生存期呢？在本研究中，是肯定的。做病灶 切除手术的老人中位生存期是60.00个月，大大超过不 做手术的7.72个月（P =0.000）。其中早期（I、II期）病人 手术率51.9％（28/54），手术与不手术MST分别为60.00 及15.49个月（P =0.000），而对于晚期（III期）病人手术 （6/37）则没有显著延长生存期（P =0.061）。Spaggiari等 同样证实了这样一个结果，并且认为对于早期NSCLC, 如果身体状态允许，即使是80岁以上的老人，手术切除 仍有益处，但同时强调老年人不宜做过大的手术，如全 肺切除术[8]。 相对早期的NSCLC老年患者，如果合并心肺疾病 （冠心病或肺功能较差），常更愿意选择放疗代替手 术。放疗同样是能延长老年人NSCLC生存期的治疗方 法。本文接受原发灶放疗的病人占30.4％，MST16.51 表 2 老年非小细胞肺癌COX回归多因素分析 Tab 2 Cox regression of variables in the equation of NSCLC in the elderly 图 4 病灶切除对生存期的影响 Fig 4 The survival curves effected by resection of focus 图 5 原发灶放疗对生存期的影响 Fig 5 The survival curves effected by radiotherapy Variable β SE Wald df Sig.(p) Exp(β) 95％CI for Exp(β) Lower Upper Sex -0.008 0.302 0.001 1 0.980 0.992 0.549 1.794 Age 0.100 0.234 0.184 1 0.668 1.105 0.699 1.747 Smoke 0.206 0.282 0.534 1 0.465 1.229 0.707 2.138 Symptom 0.091 0.237 0.148 1 0.700 1.095 0.689 1.741 Pathology -0.203 0.210 0.934 1 0.334 0.816 0.541 1.232 Stage 0.755 0.241 9.812 1 0.002 2.128 1.327 3.415 ECOG 0.921 0.242 14.448 1 0.000 2.511 1.562 4.037 Complicaton -0.091 0.245 0.137 1 0.711 0.913 0.566 1.475 Resection -0.861 0.341 6.364 1 0.012 0.423 0.217 0.825 Radiotherapy -0.579 0.230 6.315 1 0.012 0.561 0.357 0.880 Chemotherapy -0.188 0.239 0.618 1 0.432 0.829 0.519 1.324 ·235·Chin J Lung Cancer, April 2008, Vol.11, No.2中国肺癌杂志2008年4月第11卷第2期 3 4 5 6 7 8 9 10 11 个月，比未做放疗的7.01个月明显延长（P =0.000）。 Newaishy等研究表明，单纯放疗就能使老年NSCLC生 存期获益[9]。多数文献认为，不同的年龄段病人接受放 疗并没有显著的差异，总体认为早期大于70岁NSCLC 放疗后MST可达22-27个月，5年生存率15-34％[10]。 铂类为主的化疗可以提高晚期NSCLC的总生存 期和生活质量。而年轻人与老年人化疗后疾病进展时 间与中位生存期并没有显著差别[11]。本文结果显示 老年NSCLC患者化疗是受益的（MST14.9和8.8个月， P =0.006）。如果按分期统计，晚期（III、IV期）化疗 率33.0%（31/94），接受化疗比不化疗生存期明显延长 （MST11.2和5.4个月，P =0.000），而早期NSCLC化疗并 没有显示这一结果（P =0.545）。 总之，老年人NSCLC如果能早期发现将有较好的 预后。在疾病的早期，如果身体状态好，应积极选择手 术治疗；晚期病人如果可能应考虑化疗，化疗可以延长 老年NSCLC的生存期。对于不能耐受手术患者，可考虑 放疗，同样可以延长寿命。 参 考 文 献 Yancik R, Ries LA. 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