原发性脑出血的分型分期治疗

中国现代神经疫瘸杂志2005年4月第5岳第2期 Chin』Cont~tp Neurol Neumsuqz,April 2 ，V[一1．5． 2 可采取锥颅穿刺抽吸术：当出血量>50ml时，多须 行开颅清除术。尤其是脑室受压较为明显者．更应 选择手术治疗： 4．小脑出血 小脑出血时，由于病变邻近脑_F (图4)，病情恶化之前多无明显征兆．为了防 突发 性脑疝形成，大多认为外科手术是惟一有效的治疗 手段，除非患者临床症状较轻，出血量<10M．可考 虑暂时内科治疗；对出血破人脑室井伴有严重积血 者，则需同时行脑室引流术 ． 5．脑干出血(图5) 由于解剖部位的特殊 ， 脑干出血一般较为凶险，应以内科治疗为主，有继 发性脑室积血者可行脑室引流。若出血量>5 ml，以 尉 l 壳棱出血CT舟型 la 血肿扩展 外囊 戎棱(I型 【h m肿扩展 内囊前肢(Ⅱ型) 1 血肿扩展 内堆后脑(IIIⅡ型) ld 血肿扩展至内囊后胜．破^脑室(Ⅲb型) I- 血忡扩牌毫Iq 囊前后肢(IV a型) 1f 血肿扩展至内囊前后肚．畦^脑室(Iv b 型) 1g 血血肿扩展至内囊．丘脑(V蜜) 图2 if_脑出血CT分 型 2B 血肿局艉于丘脑(J a型) 2b．2t-血肿J蔷限f丘脑．破 ^ 脑室(J b型)2d 血肿 。展葺内囊(Ⅱa型) 血肿扩晨基内 囊 破人脯室(Ⅱb型) 2f 血肿扩展至 ／．-丘腑或巾脑(皿a墅】 2E 血H申扩展至下丘脑或中脑．破人脑室(町b型】 选择手术治疗为宜，随着神经外科手术技术的不断 提高，亦有不少脑于出血者手术尤其是显微手术获 得成功的病例。 由此可见，在脑出血的急性期．尤其早期的临 床病理改变中．血肿部位、范围大小以及脑脊液循 环受影响的程度对患者预后均具有重要影响，换言 之血肿类型对病变进程起着关涟作用 因此．脑出 血分型对早期治疗至关重要。 四、分期治疗 脑出血后．由于血肿的fK迫、血红蛋白及脑组 织缺血等所引发的一系列病理生理变化。导致了脑 组织水肿、颅内高压。随着时间的延长．其脑组织病 维普资讯 http://www.cqvip.com 巾同现代神经提痈杂志2[)c]5年4月第5眷第2期 Chin J Contemp Neu~d Neu~osurg,April 2005．Vol 5， D 2 固嘲 围3 cT横断街平扫．脑时出血 网4 CT横断面乎扫 脑出血 图5 CT横断面平扫．脑干出血 5H 中脑出血 5b 脑拼出血 理损害达到高峰，其后则经历病情稳定、病理损害 缓解、逐渐恢复的过程；在临床上则表现为相应症 状和体征从加重到减轻的变化过程 这些病理与临 床变化也就是进行分期治疗的理论依据，即针对脑 出血的不同临床病理阶段．采取较为适宜的治疗 但仍须以调控m压、保持良好的内脏功能、改善脑 组织营养代谢等内科治疗为基础，如此方能保证颅 内环境的稳定 。 1．急性期 由于血肿的位置 大小及继发性脑 损害的差异性，所采取的主要治疗措施电有所不 同。对于血肿较小且无明显颅内压增高症状及体征 者，基本予以内科基础治疗，一般原则为早期应用 改善脑血液循环药物，或给予活血祛瘀中药制剂。 如伴发脑水肿、颅内高压则需积极施行合理的脱水 治疗：对血肿较大、中线结构移位明显者．多须及时 进行手术治疗=事实上，重症脑出血的治疗核心是 缓解缺血性水肿，尽可能恢复神经功能 町依据血 肿所在部位、范围以及继发性损害等，根据各单位 的技术条件而选择血肿穿刺引流、阡颅血肿清除 术；危重症患者则应紧急施行手术 据认为．在脑出 血的病理损害过程中，血肿破观为启动病理过程和 影响预后的关键因素 故主张虚尽早实施手术治 疗，甚至在发病6 h内早期行予术治疗，则可有效地 减轻继发性损害，从而提高抢救成功率．降低病残 率，获得较好预后。 2．恢复期 在此阶段，病理改变基本稳定，啮承 肿、颅内高压的临床征象消退，受损的神经功能逐 渐恢复。因此．除了原有的内科浩疗外．重点应放在 改善脑血液循环和促进营养代谢方面，前者应选择 使用血管扩张程度轻、对血容量影响小、作用缓和 的药物；应用剂量应掌握初始给予低剂量、逐渐增 加至治疗剂量的原则 另一重要恢复措施是康复治 疗，尤其是对有偏瘫、失语等神经功能缺损较为严 重的患者．应尽早有步骤地开始康复治疗，使患者 获得较好的预后，从而降低病残率。 3．后遗症期 重症脑出血患者多遗留肢体运 动、语言功能等严重的神经功能缺损症状。治疗手 段主要以神经功能鼹炼为主的康复治疗，只要方法 正确、持之以恒，多可获得不同程度的改善 此外， 必须注意针对病因及防止复发的治疗： 总之，脑出血的治疗，不能局限于不变的模式 中，必须依据患者的临床具体情况制定个体化的治 疗。除了注意其临床病理阶段的分期治疗外， 同时还应在脑出血的早期按脑组织病变情况进行 分型，采取针对性较强的有效治疗，如此方能不断 提高疗效，降低病死率和病残率。 参 考 文 献 1苏镇培．黄如训．急性脑梗塞临床分型 丹期治疗．巾国神经精神 戎病杂志，1998 24：63—64 2 Kann0 1．Smlo tL Shlnomiya Y．毗 ．Role of su~ry in hvpe~en一 e ；n zPacereb~l heRlatoma：8 comparative of 305 n~surgleal and 154 su cal⋯ g．J Neut~urg】984，6t：t091一1099． 3 Bae HG，Lee KS． tin IG． O1． R id xPans On of hyperte~dve intraeerehral hemorrhage Neurosurge~'．199L 31：35—41 4黄姻 郭正璞．2000年广州拿国脑血管病々题研讨会——脑享 巾的舒世分期治疗(建议草案)巾国神经精神疾旃杂志 2001， 27：73-75 5 Nath FP． Jenkins A，Mende|ow n^ ． Early hemodynamlc changes in experimental intracerebm[hemo~hage J Neu㈣u 1986．65：679—703． 6王忠嫩．关中学 赶海离．等．高血压脑 血觑后的影响吲素丹析． 中华神经外科杂志．1990．6t增刊)：73—76 7 Nehls DG,Mendekm'AD．Graham DI．et Exl~rimental[nlraoe~· bral hemorrhage：progression nr healUdy~amie,：hang~ after produt- tion a spo~ euus mass[esi,~n Neurosurger3．1988 23：439-444 g Sehatler C．Kohde V．Meyer B et ol st n t)Ia· II p~ettwe and hs器 of ，n s intracerebral hemo~hage using recombinant tissue pla~nfinogen activatoL NeurosurgetT，1995．36：328 335 {收蓿曰期：2004-12--．21) 维普资讯 http://www.cqvip.com