腹股沟区域的解剖与疝修补术

腹股沟区域的解剖 腹股沟疝的手术并不是简单的小手术。它需要精细的解剖与分离，需要术者对这一区域有深刻的 了解与认知，并在此基础上进行重建和修补。因此，为了学好腹股沟疝手术必须首先掌握腹股沟 区域的解剖结构，这是做好疝外科的基础。 第 1 节 腹股沟区的解剖层次 腹股沟区是连接腹部和下肢的过度区域，它的解剖层次与腹前壁基本分相同，由浅入深可分为 7 层： ①皮肤、②浅筋膜（camper's 筋膜）、③深筋膜（Scarpa 筋膜）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜 肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤腹横筋膜、⑥腹膜外脂肪和⑦腹膜（壁层）。 作为术者，首先要清楚手术操作在哪个层面进行。TEP 手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪 和腹膜之间进行。 一、腹外斜肌 腹外斜肌(obliquus externus abdominis)在腹股沟区域，已无肌肉，移行为腹外斜肌腱膜（external oblique aponeurosis）。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹股沟韧带 (inguinal ligament 或称股浅弓 femoral arch)。 腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（lacunar ligament,又称 为 Gimbernat 氏韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。陷窝韧带的游离内缘组成了股环的内界。 陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（pectineal ligament,又称为 Cooper 韧带）。上述各韧带 在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志（图 3-1）。 腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成 一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环(exterior ring)。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外 斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，两条神经纤 维可相互交叉相连，在手术中应注意保护，谨防误伤。 图 3-1：腹股沟区主要韧带 二、腹内斜肌与腹横肌 腹内斜肌(obliquus internus abdominis)和腹横肌(transversus abdominis)，在腹股沟管中，两者的 肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，止于耻骨结节。一些教科书和手术图 谱中称此部位两肌肉的弓状下缘为联合腱(conjoined tendon 或称腹股沟镰)。其实在手术的中发 现腹内斜肌和腹横肌的下缘弓多为肌肉，很少形成腱膜(仅约 5％)。因此，联合腱一词在多数情 况下是名不其实。但需要指出的是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘(或联合腱)在经典修补术 (Bassini 氏修补)是修补后壁的基本用物，有着非常重要的临床意义。 三、腹横筋膜 腹横筋膜(transversalis fascia)是位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，在腹横肌内深面和腹膜外 脂肪层之间。是腹壁筋膜的一部分，并与肾筋膜、髂筋膜和盆筋膜相连续。在腹股沟韧带中点 内上方，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环(interior ring)。男性有精索，女性有子宫 圆韧带在内环处穿过腹横筋膜。有研究发现，在精索穿过内环口处，腹横筋膜形成吊索呈褶状垂 下包绕精索，称之为“僧侣帽”(monk`s hood)，这一结构的作用使得内环具有“括约肌”作用， 当腹横肌收缩、紧张使内环像括约肌一样,可适度包绕收紧内环有保护作用。 此外，人体在发育过程中睾丸带着精索由内环处穿出，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋 膜。腹横筋膜向下沿伸覆盖股动静脉，并随伴至股部，形成股鞘前层。 (图 3-2) 四、髂耻束 髂耻束(iliopubic tract 或称股深弓 crural arch)是英国学者 Alexander Thomson 发现并命名的，故 又称为 Thomosn 氏韧带。长期以来由于我们中文的外科学教科书中从未出现过该名词，这可能 是早些年代的医生不做后入路的疝修补有关。因此，我国的医生和解剖专业人士对这一其认识都 甚少。近年来，特别是腔镜技术进入疝外科领域，TEP 手术在分离腹膜前间隙时见到了这一结构， 使我们从新认识髂耻束。 髂耻束是腹横筋膜的增厚部分，位于在腹股沟韧带深面与其平行走行。髂耻束内侧直接起源于 耻骨体上面的内侧部，位于耻骨结节腔隙韧带与耻骨结合处的后方，其外侧呈扇状延伸与腹横筋 膜和髂筋膜相交织，髂耻束全程与髂骨棘并无直接相连。髂耻束的宽度在与股动脉交界处平均为 4.6mm，在与髂前上棘邻近处平均为 5.3mm。有人曾做过测量，髂耻束的厚度约为腹横筋膜的２ 倍。因此，并不明显。 疝外科中髂耻束具有多种意义，Shouldice[34]修补术和 Nyhus 修补术都特别利用髂耻束对腹股 沟管后壁进行修补。TEP 手术的腹膜前间隙的建立，髂耻束是分离过程的标志之一。 五、Bogros 间隙和 Retzus 间隙 Bogros 间隙(Bogros` space)为腹壁和腹膜间隙的一部分,外侧为髂筋膜，前方是腹横筋膜，内 侧是壁层腹膜。进入这一间隙的途径一般是从脐下腹直肌后方，向外下分离。从这一间隙很容 易将腹壁与腹膜分开。这一间隙是法国解剖学家和外科医生 Bogros 在 1832 年提出的，当时是 为了找寻结扎下肢血管的途径，后来又发现这一间隙与女性盆腔脓肿的扩散有关。现在对疝外科 而言，Bogros 间隙的意文在于它是后进路修补(Stoppa，Nyhus 修补)和腹腔镜修补(TEP 及 TAPP) 经的通道或要分离的空间，也是放置补片的空间。 Retzus 间隙(Retzus` space)又称为耻骨后间隙或膀胱前间隙，这一间隙在腹直肌后方很容易 到达，向下即达耻骨后间隙。TEP 手术是利用这一间隙建立操作空间。 六、神经支配 在腹股沟区域的神经主要有三：即髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。 从脐水平至耻骨结节水平的前下腹壁皮肤和部分外生殖器的皮肤由第 10 胸神经（脐水平）至第 12 胸神经（肋下神经）的主干分支及第 1 腰神经支配。胸神经有前、侧皮肤分支。第 1 腰神经 的主干分支参与髂腹下、髂腹股沟神经的组成。髂腹下神经有一侧支在髂嵴正上方的腹外斜肌潜 出，支配臀部上侧方的皮肤。疝修补术中更为重要的是髂腹下神经的前支，它从腹股沟管外环的 正上方的腹外斜肌腱膜潜出，向下支配耻骨上区的皮肤。 髂腹股沟神经支配部分腹内斜肌，不穿出肌肉，通过腹股沟管外环，伴随精索下行，支配腹股 沟韧带远侧的下肢内侧、阴茎根部、阴囊前上部皮肤。在女性，神经从外环潜出，支配阴阜和 大阴唇。 生殖股神经的生殖支和股支结合或分为两支从腰大肌的前面潜出。生殖支通过腹股沟管内环出骨 盆，和精索一起行走，支配睾提肌神经仅有的支配肌，或者生殖股神经穿过精索，当穿出腹股沟 管外环侧方后，支配阴囊前侧方大部分区域。生殖股神经的股支来源于第 1～2 腰神经，穿过或 者在腹股沟韧带和下方穿过腹股沟韧带，在隐静脉裂孔的侧方横过，在股鞘中短距离行走后支配 股鞘区域的皮肤。（图 3-3） 精索从腹股沟管穿行而过，带出来了各层组织,形成了精索的结构。 从外环向下，它们分别是： 1.腹外斜肌腱膜向下移行为精索外筋膜。2.腹内斜肌和腹横肌向下移行为提睾肌。3.腹横筋膜向下移行为 索内筋膜。4.腹膜向下移行为睾丸鞘膜 下图箭头所指的一排就是髂耻束。 先要明确所在的层次，即左侧的精索，提睾肌已切开，精索表面是精索内筋膜，它是由腹横筋膜移行下来 的。 在这一层次上腹股沟韧带已去掉（腹股沟韧带是腹外斜肌腱膜形成的） 髂耻束与腹股沟韧带平行，在其深面。 箭头所指的是髂耻束(iliopubic tract) 先说局麻药的配方，我院做疝手术局麻配方如下： 1）2%利多卡因 20ml 2）0.75%耐乐品(罗哌卡因)10ml 3）NS（生理盐水）30ml 4）肾上腺素 两滴 共 60ml 上述局麻药的共有 4 种成分，即：1）2%利多卡因 20ml；2）0.75%耐乐品(罗哌卡因)10ml；3）NS（生 理盐水）30ml；4）肾上腺素 两滴。总量共 60ml。一般做一侧大约要麻药 40ml，若为双侧疝，就上述麻 药，仅再加 NS20ml,即总容量在职 80ml,也能达到满意的麻醉效果。有人证明仅用利多卡因，浓度在 0.3% 情况下都可以有良好的局麻作用。 我们的麻药配方主要从两个方面考虑，一安全，二麻醉快速，且持继时间长久。利多卡因为快速起效药物， 罗哌卡因为长效麻药。以前我们曾以布比卡因为长效麻药，但布比可能对心脏产生毒性作用，且很能消除， 所以近年改为罗哌卡因。 怎样打好局麻，主要是掌握好层次，分层注射是打好局麻的关键。 腹股沟区主要有三条神经分布，髂腹下，髂腹股沟和生殖股神经的生殖支， 注射层次主要是皮下包括皮下深层。腹外斜肌腱膜下，外环及精索，另外腹膜层为体神经分布，在内环周 围，也要注射。 LZ 的图片显示精索从提睾肌中分离，不知是否将提睾肌与腹横筋膜分离？因为我见过某个大腕手术，和你 的图片差不多，切开提睾肌，游离精索，找到疝囊、游离、高扎，平片放在精索后面，提睾肌和腹横筋膜 前面。可能是我没有看清楚，还望指点。谢谢！ 1）提睾肌是包铙着精索，要游离精索必须要切开提睾肌。 2）在这段视频中，老板是将提睾肌与腹横筋膜分离。下面是 HAOZHE 的截图 3）要指出的是，在内环处，提睾肌只是盖在精索的表面，也就是说精索在腹股沟管中提睾肌并没有完全 包裹住精索，后壁部分有时是直接贴在腹横筋膜上的。 4）经典的疝修补（Bassini 和 Shouldice）是要切除在腹股沟管中的提睾肌的，但我看老板并不是这样做， 曾问过为什么？回答提睾肌中常有神经穿过，切除提睾丸肌可能会增加术后的疼痛。老板说当时他们强调 切除提睾肌是为了手术的彻底性，现在都用补片了，因此没有必要了。 5）与你认为的一致，平片放在精索后面，提睾肌和腹横筋膜的前面。 在一全国的会上听唐健雄教授讲，现在有些病人包括一些老年人都很在意术后睾丸是否一高一低（因为切 除了提睾肌后引起）所以对提睾肌不切除而是要缝好。后来我问过导师是否同意这一观点，老板说，睾丸 的一高一低与切不切提睾肌关系并不大，关键是联着下面的神经有没有损伤。肌肉是受神经支配的。我想 这话是有道理的。下图中的精索后面无肌肉，就腹横筋膜。 Edoardo Bassini (1844–1924） 现代疝外科的奠基人，著名的意大利外科学家，他所开创的 Bassini 修补术式，被称之为划时代的疝外科治 疗方法，在这之前疝手术后复发率非常之高。他的这一手术方式主导了疝外科近一个世纪。 Theodor Billroth (1829-1894) 伟大的外科学家，胃癌手术的先驱，胃大部切除术式的创建者。 William Stewart Halsted (1852-1922) 美国外科的先驱和奠基人，对美国的住院医生培训，外科无菌术，乳癌的根治，疝外科有着重要的贡献。 这三位外科巨头生活在同一时代，都关注和从事疝外科临床。Bassini 和 Halsted 都分别拜会过 Billroth。或 者说他们之间相互认识，彼此来往过。下图为 Billroth 与他的弟子们，在西方手术室称为 Operation Theater, 因为当时的手术室就像剧场（没有无菌的概念） 在 Bassini 之前腹股沟疝治疗方法是用德国医生策尔尼（Czerny）的方法，Czerny 的方法是在外环口结扎 疝囊，然后 围绕精索关闭外环，术后还需要再加用疝托，实践证明，这种修补的结果是复发率可高达一半 的病人。 Bassini 在意大利的 Pavia 学医并接受外科训练，1883 年他决心建立一种术后再也不需要用疝托的方法，彻 底地治愈腹股沟疝，。他努力地找寻疝的原因，解剖尸体，研究腹股沟的结构和疝发病的原因，他发现了斜 疝的发病是因为腹股沟管变短，倾斜度变直的原因， 因此手术就是要通过重建腹股沟管的后壁，恢复腹股沟管的长度和斜度。1884 年底，他开始实施了一批新 的手术方式，用氯仿麻醉，严格消毒和细致止血，切开皮肤，分离腹外斜肌腱膜，在外环口的上方切除精 索上的脂肪和提睾肌，高位的结扎疝囊，切开腹横筋膜，在腹股沟管底部将腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜“三 层结构”用丝线间断缝合于腹股沟韧带的边缘。最下方的两针应带上一些腹直肌，三层结构间断缝合 6－8 针，为了确保腹股沟管的斜度与长度，在内环上方还要缝合一针。 若为女性病人，则需要切断园韧带，关闭内环口再加修补，直囊的疝囊内翻重叠缝合后再做加强后壁的修 补。 在缝合腹外斜肌腱膜前减轻麻醉，并诱导病人呕吐，以检查修补的可靠性，。Bassini 共做了 262 例病人， 无死亡病例，研究中排除 11 例绞窄疝及 4 例失访者。随访率为 98%，量长为 4.5 年。切口感染率为 5%， 7 例复发（2.7%）住院时间，为 11d。这是当时非常了不起的进步。 有趣的是在同一期德文杂志上也刊登了 Billroth 的报道。Billroth 的回顾分析当时疝手术的死亡率为 6%， 而存活的病人术后复发率为 33%。可见，尽管 Billroth 对胃大切做出了巨大贡献，被人尊敬，但做疝手术 他仍不是行家。 在美国，Halsted 引进了 Bassini 的方法，但 Halsted 并没有真正按照 Bassini 的方法去做，在腹股沟管的提 睾肌没有被切除，腹横筋膜没有被切开，（可能的原因，美国疝的老一辈专家 Read 认为）可能是 Halsted 当时切开腹横筋膜时有遇到出血，后又有髂静脉的血栓，所以 Halsted 就放弃了 Bassini 的做法，将精索放 在皮下，但他的复发率仍然较高。今天 Halsted 修补方法渐渐地被人遗忘了。 上述这些历史被今天的《Hernia》（2009；13，577－580）专文所披露（文题是:Herniolgy,past,present and future,作者:Read)。 中国近代和现代医学深受美国的影响，Bassini 的方法传到中国时已被“改造”了（Modify） 。 下图就是我国 20 多年前外科教课书中的 Bassini 修补，被 Modify 只缝三针。 真正的 Bassini 修补（见下图）将腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜“三层结构”用丝线间断缝合于腹股沟韧带的 边缘。最下方的两针应带上一些腹直肌，三层结构间断缝合 6－8 针，强调通过后壁重建腹股沟管的斜度、 长度。 分离腹膜前间隙，教授的方法是填入纱布（一般的方纱，共三块，顺着疝囊颈向下，分别在 1 点钟，4 点 钟和 8 点钟方向填入下去） 纱布是湿的，可用点麻药 这是填入纱布的示意图 耻骨肌孔又称为 Fruchaud 氏孔，由法国学者 Henry Rene Fruchaud 在 1956 年首次所描述的。Fruchaud 强调所有来自腹股沟的疝均发生在这一区域内，即耻骨肌孔。按照 Fruchaud 的所述，肌耻骨孔为一个独立 的孔隙，近似的四边形，有上、下、内、外 4 个边界。 下界为骨盆的骨性边缘，此处骨盆为髂骨的前界，由耻骨梳韧带和耻骨肌覆盖，耻骨梳韧带（Cooper 韧带） 为非常坚实的复合结构是在耻骨结节与髂耻隆突间加强耻骨梳的骨膜。在内侧与腹股沟韧带相连，形成 Cimbernat 韧带。上界是腹前外侧壁的肌肉分为两双层，浅层由腹外斜肌组成，深层由腹内斜肌和腹横肌 组成，深层肌肉在此形成腹股沟镰或联合腱。 耻骨肌孔的外侧，由髂腰肌、其增厚的腱膜和覆盖股神经的髂筋膜构成，覆盖髂肌的髂筋膜离开盆腔后， 其内侧的增厚，形成髂耻弓。该弓外侧连于髂前上棘，内侧达髂耻隆突。髂耻弓对外科操作无实际意义， 但作为下列腹股沟外侧结构的合点，该弓有非常重要解剖意义：即腹外斜肌腱膜纤维（腹股沟韧带的 纤维）的附着点，腹内斜肌、一些纤维的起点；腹横肌、髂耻束的外侧着点。髂耻弓还是股鞘外侧壁的组 成部分。 耻骨肌孔的内侧界由腹直肌和 Henle 韧带一起组成。 耻骨肌孔的内容，在浅面，耻骨肌孔被腹股沟韧带结构分为上下两部分。在上方腹股沟水平处为精索（或 子宫圆韧带）的通道，而下方部分有股神经、股动脉、股静脉和股管的通道。深部，肌耻骨孔由腹横筋膜 封闭，腹横筋膜外翻包绕在穿过此区域的精索或神经血管鞘结构周围。 PHS 无张力疝修补术又称为 Gibert 修补方法。它是美国疝外科专家 Gibert 医生在上世纪 80 年代设计手术， 90 年代后期由美国强生爱惜康公司 （Ethicon，Inc）的将其商品化，商品名称为普理灵疝装置(Prolene Hernia System, PHS).近年来 Ethicon 公司又将 PHS 进行了改进生产出 UHS，主要是下层补增加了可成 分，使得术中放置更容易，术后由于部分材料被吸收异物感更轻。 PHS 和 UHS 的手术原理是一致的。它的修补理念是针对耻骨肌孔的缺陷进行设计的。修补所用的人工假 体被称为“三合一疝装置”即有两层平片和一柱形网塞相连。利用腹股沟内环作为进入腹膜前间隙的途径， 通过前层和后层的补片延伸到来保护整个耻骨肌孔区域。 手术的关键找到并分离一个大小适当的腹膜前间隙。 找到腹膜前间隙是利用高位分离的疝囊颈，（此处的腹横筋膜或精索内筋膜很薄）在高位分离的疝囊颈时见 到腹膜外脂肪，说明它已被分破，以此作为进入腹膜前间隙的途径。 如何分离腹膜前间隙更为重要，它是手术成败的关键。试图直接应用 PHS 装置或带手套的手指直接分离腹 膜前间隙的做法是不恰当的，常引起出血，（此周围的血管有腹壁下血管、死冠）等并发症。以填入纱布块 方法是一简单有效的方法，一般要填入 3～4 块。在局麻时也可先在此间隙注入局麻药或生理盐水再填入纱 布块进行分离。 从解剖学的观点分析，前面 haozhd 所做的第 1 个视频截图是主要是讲“腹股沟盒”的理论，这个理论从 Bassini 时代就开始研究和临床应用，这个理论主要讲腹股沟管的 4 个壁，即前、后、上、下，无论是 Bassini 的张力性缝合，还是 Lichtenstein 的无张力修补以及 Rutkow 的网塞加补片都是强调加强腹股沟管的后壁。 从实践的检验来看这一理论应该是非常成功的。修补的结果复发率在 1-2%。 从上世纪 60 年代法国的疝专家 Stoppa 另劈路径，从腹膜前进行修补，放置大张的补片，即所谓的“大张补 片加强内脏囊手术”，Stoppa 手术的理论依据就是解剖上的耻骨肌孔（又称为 Fruchaud 孔），到了 80 年代 美国的 Gibert 设计了 PHS 手术（由强生公司生产的补片）。90 年代，美国的另一位医生 Kugel 也设计了 一种补片进行疝修补（即 Kugel 手术，补片由巴德公司出品）。Gibert 和 Kugel 的手术理念都是以耻骨肌 孔为依据。这样从 90 年代以后耻骨肌孔的理论大放光彩。 另外，再加上 90 年代兴起的腔镜技术，无论是 TAPP 还是 TEP 手术的理论依据也都是耻骨肌孔。 上次的帖子中已经说了耻骨肌孔的基本解剖，四个边界等结构，这里再简要强调一下耻骨肌孔被腹股沟韧 带一分为二，即上下两部分，上边的再被腹壁下血管一分为二，这样可以把耻骨肌孔有三个三角。腹股沟 区域的所有的疝都是从这三个三角出来的。 下图就是耻骨肌孔的三个三角。 下图是从腹腔内面看耻骨肌孔，粗的虚线就是耻骨肌孔的范围，细的虚线分别代表斜疝、直疝和股疝所在 的部位 腹膜前间隙在腹股沟区并不是平面，呈漏斗状或梯形，在腹股沟韧带处是有角度的，而平卧和站立时角度 是有变化的。 从这个观点出发，无论是 PHS、UHS 还是 Kugel 的补片设计都存有一定的缺陷，因为它们的立体结构基 本上是一个平面。另外无论是 PHS、UHS 还是 Kugel 手术它们在分离腹膜前间隙时都不可能做到直视下或 完全直视下，因为在这一部位还可能有死亡冠（我以前在丁香园的帖子上曾有描述， 详见：http://www.dxy.cn/bbs/thread/12825932），也就是说在这一分离的过程中可能存在着隐患，但有时 我们又未查觉到。这正是这两种术式的不足之处 在腹股沟区主要有三条神经与腹股沟管关系密切 1 髂腹下神经 2 髂腹股沟神经 3 生殖股神经生殖支 一般手术最常见的是髂腹股沟神经 下图是常规手术路径（右侧的腹股沟区域，头朝下的方位） 上方是髂腹下 N 中间示意的是生殖股神经的生殖支