男性包皮环切预防HIV传播的有关研究进展

592 中国艾滋病性病 2007年 12月第 13卷第 6期 Chin J AIDS STD Vo1 ． 13 No．6 Dec．2007 男性包皮环切预防 HIV传播的有关研究进展 汤后林 ，曾刚 综述 吕繁 ，刘康迈 审校 (中国疾病预防控制中心 性病艾滋病预防控制中心，北京 100050) · 综述· 摘要：研究表明，男性包皮环切能减少艾滋病病毒(HIV)通过性途径传播的危险。该文分别从生物学机制、观 察性研究、试验性研究等方面概述男性包皮环切预防 HV传播 的有关研究情况，并简要介绍国际社会对此关注态 度，以及可能提供的相关技术支持和合作。 关键词：男性包皮环切；艾滋病病毒 中图分类号：R 512．91 文献标志码 ：A 文章编号：1672—5662(2007)06—0592—03 1 男性包皮环切定义及现状 1．1 男性包皮环切定义 男性 包皮环 切是 通过 外科 手术切 除阴茎上部分或所有的包皮。由于宗教信仰和文化传统的原 因，经常在婴儿出生后的两周内或从青少年开始作为进入成 年的仪式进行包皮环切I卜 。 1．2 男性包皮 环切现 状 全 球大 约 20％ 的男性 由于 宗教 、 文化、医学及其他原因接受了包皮环切，发展中国家的这个 比 例大约为 35％。男 性包 皮环 切 大多数 集 中在美 国、加拿 大 、 中东和亚洲穆斯林 国家以及大部分非洲国家l3 ，非洲不同 国家及地区的情况并不相同。男性包皮环切在西非国家已沿 袭了五千年以上，并且包皮环切是普遍的。尽管存在其他危 险因素 ，西非国家的 HIV感染率也低于东部非洲及南部非洲 的国家。在东部非洲及南部非洲艾滋病感染率较高的地方 ， 男性包皮环切率一般低于 20％。在穆斯林国家，男性也是普 遍进行包皮环切的。在肯尼亚，85％的成年男性进行 了包皮 环切，是作为成熟男性的标志。南非的男性包皮环切率比较 低，但东部好望角地区 80％～90％的男性接受了包皮环切。 在肯尼亚、乌干达、南非、斯威士兰 、坦桑尼亚共和国及津巴布 韦等国，对包皮环切接受性研究结果表明，60％的男性愿意进 行包皮环切。哈佛艾滋病研究所在博茨瓦纳进行的一项较大 调查结果显示 ：80％未进行包皮环 切的男性表示 ，如果可 以获 得便宜且安全的包皮环切，他们愿意接受。在艾滋病感染最 严重的地区如：斯威士兰、博茨瓦纳、莱索托及南非，过去男性 行包皮环切很常见，但是随着城市化进程及西方生活方式化 进程的推进，男性行包皮环切的传统被逐渐弱化。1992年美 国一项关于成人包皮环切概率抽样调查发现，77％的男性报 告进行了包皮环切，其中包括 81％白人男性、65％的黑人男 性和 54％的西班牙裔人男性 J。由于生理知识的缺乏和传 统保守观念的影响，有关专家估计，中国新生儿实施包皮切割 手术的比例不超过 3％。 2 男性包皮环切预防 ttIV传播 的研 究 收稿日期：2007—02—08；修回日期：2007—03—30 作者简介：汤后林(1974一)，男，安徽省枞阳县人，流行病与卫生 统计学硕士，从事艾滋病预防控制工作。 2．1 生物学机制 与干性外表皮肤表面相 比，包皮的内部黏 膜角质化低，含有大量 HIV易感的靶细胞——朗格汉斯细胞 (Langerhans cells)。实验室研究表 明，该细胞更易于被 HIV 感染I 。人们一直认为包皮在性交过程中其上皮容易损 伤，为包括 HIV在内的病原体提供了感染的通道[ 。另外， 在包皮卷缩与阴茎龟头之间形成的包皮囊 ，易积聚由皮脂腺 分泌和上皮细胞脱屑组成的包皮垢。这一微生物环境可能有 益于病毒的生存l2 J。最后，通过性传播的生殖器溃疡性疾病 高发病率(如梅毒)，在没有进行包皮环切的男性 中观察到可 以增加 HIV的易感性 8。 2．2 观察性研究 多项横断面研究、前瞻性研究和生态学研 究已经证实，包皮环切是减少 HIV感染的保护性因素，能减 少 60％HIV感染 的危险 l9j。一项 有关 非洲 HIV 异性传 播 的 系统回顾和 meta分析发现，在 HIV感染危险中，进行包皮环 切所具有 的保 护性 效果是 显著 的 ，同时也 减 少 了发生生 殖器 溃疡性疾病的危险l1⋯。在以人群为基础的研究中，经过调整 混杂因素后，包皮环切的男性感染 HIV的相对危险比没有进 行包皮环切的男性低 44％。高危男性人群中这种相关性最 大 ，例 如性 病门诊病 人 中，包 皮环 切男 性感 染 HIV 的调 整相 对危险度比没有进行包皮环切的男性病人低 71％。 另一项文献 回顾 l1 ，包 括对 10个 潜在 的混 杂 因素 的严 格估算，和根据研究类型或研究人群进行的分层，其中大部分 研究来自非洲。该文献 回顾包括 35项观察性研究 ，其 中 16 项研究涉及一般人群 ，得 出了不一致的结果。当中有一项最 大的前瞻性队列研究得 出有保护性效果，包皮环切的男性感 染 HIV的比值较没有进行包皮环切的男性低 42％【12]。其余 19项研究是在高危人群中进行的，这些研究得出包皮环切有 保护性效果的一致性结论，并且调整混杂因素后，保护性效果 会增加。这些研究 中有 4项研究是 队列研究，都证实包皮环 切有保护性效果，其 中两项研究的结果有统计学意义。美国 一 项在 MSM人群的横断面研究发现，缺少包皮环切会增加 两倍 HIV感染 的比值【¨』。另外一项在 MSM 人群的前瞻性 研究 发现，缺 少包皮 环切 HIV 血清阳转的危险会增加 两 倍_1 。这两项研究结果都具有统计学意义(包括控制可能的 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国艾滋病性病 2007年 12月第 l3卷第 6期 Chin J AIDS STD Vo1．13 No．6 Dec 2007 593 危险因素)。一项在城 市性病 门诊 对异 性性 接触 男性 的前 瞻 性研究发现 ，在控制 了其他危 险因素 后 ，没有 进行包 皮环切 的 男性感染 HIV的危险是做了包皮环切男性的 3．5倍。但是， 这种相关性没有统计学意义l】 。 生 态学 研究也 表 明 ，在人 群 水平 上 ，未 进行 包皮 环 切 与 HIV感染之间呈强相关性。尽管包皮环切 、文化、宗教信仰和 危险行为之 间的联 系可 能解 释了 HIV感染 流行 率 的部 分差 别 ，但是男性包皮环切 占不到 20％的非 洲和亚 洲 国家的 HIV 流行率 ，比男性包皮环切超过 80％的国家高很多倍l1 。 2．3 临床试 验研究 为 了解成 人包皮 环切 是否 会 降低 HIV 感染危险 ，在非洲进 行 了 3个 随机 对 照 临床试 验 。3个研 究 都发现，医学上的包皮环切会明显地降低男性通过异性性交 感染 HIV 的危险 。其 中一项研究 是在南 非进 行的 ，在进行 中 期评估时发现了包皮环切具有强保护性效果后，于 2005年停 止试验 。在研究 结 束 时 ，被 随 机 分 配 到 包 皮 环 切 组 的男 性 HIv感染的发生率，比等待进行包皮环切组的男性低 60％。 -- d,部分安排到包皮环切组的人没有完成研究程序，选择退 出。对 资料进行再分析发现 ，包皮环 切组 的男性 HIV感染 的 危险比没有进行包皮环切组的男性减少 76％l1 7 3。其他两项 分别在肯尼亚[幅】和乌干 达ltg]的研究也 支持 这一 结论 。这 两 项研究在中期评估发现有保护性效果后也 中止了。包皮环切 减少男性感染 HIv危险分别为 53％(肯尼亚)和 48％(乌干 达)[20]。由约翰 ·霍 普金斯 大学 研究 人员 主导 的另一 项 试验 评估 ，男性包皮环切对感染 HIv的男性向女性伴侣传播 HIV 风险的影 响 ，目前正在乌干达 进行 ，预期 在 2008年获得 结果 。 目前 尚未在 随机 对照试验 中就男性包皮环切 对减少男 男性接 触 者中 HIV传播风 险的影响开展研究 。 2．4 男性包皮环切与 男女之 间传 播 HIV 在 乌干 达早 期配 偶研究 中，男性是 HIv 阳性 ，女性开始是 HIV 阴性 ，由于男性 包皮环切和病毒载量 的不 同 ，女性 HIV感 染率 不 同。如果男 性血液中的 HIv病毒载量<50 000拷贝／ml，同时，如果男性 进行 了包皮环切就没有发生 女性感 染 HIV；相 比而言 ，如果男 性没有进行 包 皮 环切 ，女 性 HIV 感染 发 生 率 为 9．6／100人 年 。如果不进行病毒载 量控制 ，包 皮 环切 男性 与没有 进行 包 皮环切男性在降低男一女 HIV传播几率方面没有统计学意 义。这种保护效应可能被病毒掩盖，或者被包皮环切男性的 女性性伴患有溃疡性性病所降低[221。一项对肯尼亚 745名 男性卡车司机的前瞻性研 究发 现 ，在控 制 了相关 的混 杂 因素 后 ，没有进行包 皮环 切者 异性 性 行为 中感 染 的几率 为 1／78， 而包皮环切者感染的几率为 1／196_2引。 3 男性包皮环切和 其他健康 状况 包皮 环 切也 与生 殖器 溃 疡性 疾病 、婴儿尿 道感 染 、阴茎 癌、女性宫颈癌等的发生相关l2j。后两个健康状况也 与人乳 头瘤病毒(HPV)有关，这种病毒的传播也与缺少包皮环切有 关 l4 J。研究表明 ，在未 进行 过包 皮 环切 术 的男性 中，约 20％ 携带有 HPV，但进行此手术者中只有 6％。国内一项研究发 现，正常包皮组织中 HPV基因枪出率为 41．7％l2 。最近一 篇对 26项 研究结 果的 meta分析 ：包皮 环切 与生殖 器溃 疡性 疾病有相关性。包皮环切能显著降低感染梅毒和软下疳的危 险，在减少单纯疱疹病毒感染方面有统计学意义l8 J。 国内外也有些临床专家从包皮所具有的功能(保护功能、 免疫功能和性功能 )角度认为 ，要谨慎进行包皮环切 l2 ， 。 4 与包 皮环 切相关的风险 的包皮环切并发症发生率与操作机构(医疗机构与 非 医疗 机构 )、操作人 员 (医务人 员 与非 医务人 员 )、患者 年龄 (婴儿与成人)、手术方法和器械使用等有关 ，最常见的并发症 是 少量出血和感染 。针 对包 皮环 切 的大量研 究发 现 ，并发 症 的发生 率为 0．2％～3．8％。最 常报 告 的并 发症是疼 痛 ，其次 是肿胀 、充血、出血以及外露问题，阴茎伤害、感染以及愈合延 迟 ，没有报告死亡病例 和出现排 尿问题 l】 。包皮环 切有其他 需要特别注意的地方，如在包皮环切之后的愈合阶段，性活跃 的男性 可能更容易感染 HIV，在这期间(约 3—4周 )男性应该 节欲 ，避免性行为 l3 J。 5 国际组织对男性包 皮环 切的关注 5．1 对包皮环切预 防 HIV传 播的态度 早在 1987年科学家 就着手研究包皮 环切与 HIV感染 的联系 ，大 规模 的研究 直到 最近几年才 开始 。2006年底联 合 国艾 滋病 署 、世界 卫生 组织 、人 口基金会 、儿 童基 金会 和世界 银行 ，对美 国国立 卫生 研究院在非洲开展的包皮环切与 HIv传播危险的试验研究 结果十分关注。这些结果显示，男性包皮环切减少了男子感 染 HIv的风险 。但是这 些联合 国机构 强调 ，包皮 环切不 能针 对 HIV感染提供全部保护作用，包皮环切的男性仍然可能感 染该病毒，并且如果 HIV阳性，可以感染其性伴侣。男性包 皮 环切决不应取代其 他 已知有效 的 预防方 法 ，并且应 始终 将 其作 为预防 HIV 感染综 合 措施 中 的一部 分来 考 虑。这些 措 施包括正确并坚持使用男性或女性安全套，减少性伴数量，推 迟第 一次性行为 以及 HIv咨询和检测l3 J。 5．2 提供相关技 术支持和 合作 为 支持决 定推 广男 性包 皮 环切服务 的国家或机构 ，世卫组织 、联合 国艾滋病 规划署秘 书 处等，正在开发关于男性包皮环切符合伦理、以人权为基础、 临床和规划措施的技术指导；快速评估工具包 ，以便确定包皮 环切率 ，确定可接受性 ，查明主要提供者和估计费用 ；监测进 行的包皮环切数 量 、安全性 以及对性行为 的潜 在影 响；关于培 训、制定、和资格认证的指导。这些 国际组织还将继 续合作，以支持政府和其他发展伙伴，提供协调和最新指导， 包括 监测和评 价 服务 ，以及 对 已切 割包 皮 男性 的随访 指 导。 这些机构还将合作致 力于探索在这些 国家中扩大提供 安全的 包皮环切服务的最佳手段。世界卫生组织和联合国艾滋病规 划署已经于 2006年 11月公布了《局部麻醉下的包皮环切手 册》[ 。 男性包皮环切在 HIV预防作用 中有很 多重要差 异 ，值 得 注意 的是 ，基 于风险 一获益和成本 一效 益的考虑 ，到 目前 为止 的研 究 ，主要着 重于异性 的 ，即 阴茎 一阴道 性行 为 ，也 是非 洲 HIv传播的主导模式，而在 HIv传播的主导模式是男男性接 触者之间的阴茎 一肛门性行为是否有效 ，有待进一步研究。 此外 ，受到文化 、宗教和社 会 标准 的影 响 ，人们 是否愿 意接 受 维普资讯 http://www.cqvip.com 594 中国艾滋病性病 2007年 12月第 13卷第 6期 Chin J AIDS STD Vo1．13 No ． 6 Dec．2007 包皮环切手术，以及不同 HIV一1亚型对包皮环切的效果是否 不同，目前还不清楚[9,281。包皮环切作为一种 HIV预防干预 措施，有关国际组织和部门正着手开展另外的研究评估包皮 环切的潜在价值、风险和可行性。 参考文献 [1]UNAIDS．male circumcision and HIV[OL]．Accessed at：http：／／ data．unalds．org／Publications ct—Sheets04／fs—male—circumcision一 26ju105一en．pdf [2]Alanis MC，Lucidi RS．Neonatal circumcision：a review of the world’s oldest and most controversial opera tion[J]．Obstet Gynecol Surv， 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