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美国感染病学会念珠菌病治疗指南

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美国感染病学会念珠菌病治疗指南 中国感染与化疗杂志 2006 年 6 月 15 日第 6 卷第 3 期 Chin J Infect Chemot her , J un. 2006 , Vol . 6 , No. 3 ·信息交流 ·   编者按 :为了帮助医师在治疗念珠菌病时正确选用抗真菌药 ,制定合理的给药方案。美国感染病学会 ( IDSA)组织相关学科的专家制订了念珠菌病治疗指南。该指南发表在 Clinical Infectious Diseases , 2004 , 38 :1612189。现将其主要内容编译供临床参考。该指南提出的建议适用于大多数...
美国感染病学会念珠菌病治疗指南
中国感染与化疗杂志 2006 年 6 月 15 日第 6 卷第 3 期 Chin J Infect Chemot her , J un. 2006 , Vol . 6 , No. 3 ·信息交流 ·   编者按 :为了帮助医师在治疗念珠菌病时正确选用抗真菌药 ,制定合理的给药方案。美国感染病学会 ( IDSA)组织相关学科的专家制订了念珠菌病治疗指南。该指南发在 Clinical Infectious Diseases , 2004 , 38 :1612189。现将其主要内容编译供临床参考。该指南提出的建议适用于大多数念珠菌病患者。但是 ,需 要指出的是在制定该指南时所依据的研究资料均来自国外 ,而病原真菌分布及药物敏感度在不同国家、不同 地区和不同时期均可能存在差异。因此 ,该指南并不一定完全适用于国内情况 ,临床医师可参考当地医院的 病原真菌分布及药敏情况选用药物。 美国感染病学会念珠菌病治疗指南 周颖杰  李光辉 中图分类号 :R379 . 4 ;R978 . 5   文献标识码 :C   文章编号 :100927708 (2006) 0320203206 IDSA guidel ines for treatment of candidiasis Z HOU Yi ng2j ie , L I Guang2hui . ( I nst i t ute of A ntibiot ics , Fu dan U ni versi t y H uashan Hos pi tal , S han g2 hai 200040 , Chi na)  作者单位 :复旦大学附属华山医院抗生素研究所 ,上海 200040。  作者简介 :周颖杰(19802) ,女 ,住院医师 ,主要从事感染性疾病诊断治疗。  通讯作者 :李光辉 ,E2mail : liguanghui @fudan. edu. cn。 概 述 念珠菌是真菌感染最常见的病原体 ,可引起皮 肤、黏膜感染 ,也可侵入任何器官导致危及生命的重 症侵袭性感染。本指南总结现今对于各种念珠菌病 的治疗原则 ,主要包括以下四方面的内容 :微生物实 验室的作用 ;侵袭性念珠菌病的治疗 ;皮肤黏膜念珠 菌病的治疗 ;侵袭性念珠菌病的预防。 美国感染病学会2美国公共卫生事业局 ( IDSA2 U SP HS)临床指南推荐分级系统见表 1。 白念珠菌是口咽部和皮肤念珠菌病最常见的病 原真菌 ,但近年来非白念珠菌所致侵袭性念珠菌病 持续增多 ,尤其是危及生命的急性侵袭性念珠菌病。 通常根据菌种可推测其对现有抗真菌药的敏感度 , 见表 2 ,但菌株之间存在差异。例如 ,白念珠菌通常 对常用的抗真菌药物敏感 ,但在 H IV 感染患者反复 发作性口咽部念珠菌病和重症侵袭性念珠菌病患者 中 ,该菌对吡咯类耐药者常见。因此 ,将吡咯类药敏 试验用以指导临床治疗日益重要 ,尤其是对于初始 经验治疗失败的病例。另一方面 ,绝大部分念珠菌 仍对两性霉素 B 敏感 ,但最近资料提示光滑念珠菌 和克柔念珠菌可能需使用最大耐受剂量。 表 1  IDSA2USP HS 临床指南推荐分级系统 分 级 定    义 推荐强度 A 使用依据充足 B 使用依据中等 C 使用依据不足 D 不使用依据中等 E 不使用依据充足  依据可靠度 Ⅰ 源于≥1 个恰当的随机对照试验 Ⅱ 源于 : ≥1 个良好的非随机化临床试验 ; 队列或病例对照研究 (应 ≥1 个中心) ;多时 间序列 ;非对照试验的戏剧性结果 Ⅲ 源于权威专家的临床经验 ,或描述性研究 ,或 专家委员会报道 302 中国感染与化疗杂志 2006 年 6 月 15 日第 6 卷第 3 期 Chin J Infect Chemot her , J un. 2006 , Vol . 6 , No . 3 表 2  念珠菌属对常用抗真菌药物的敏感度 菌种 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 a 氟胞嘧啶 两性霉素 B 棘白菌素b 白念珠菌 S S S S S S 热带念珠菌 S S S S S S 近平滑念珠菌 S S S S S S(到 I ?) 光滑念珠菌 S2DD 到 Rc S2DD 到 Rd S 到 Ia S S 到 Ie S 克柔念珠菌 R S2DD 到 Rd S 到 Ia I 到 R S 到 Ie S 葡萄牙念珠菌 S S S S S 到 Rf S  I :中介 ;R :耐药 ;S :敏感 ;S2DD :剂量依赖性敏感。  a : 伏立康唑 MICs 的意义尚未明确 ,缺乏相关资料。  b : 对棘白菌素类 (卡泊芬净 ,micafungin 和 anidulafungin)无体外敏感试验判断。  c : 最近血培养分离菌株监测 ,15 %光滑念珠菌对氟康唑耐药。  d : 46 %~53 %的光滑念珠菌和 31 %克柔念珠菌对伊曲康唑耐药。  e : 基于体内和体外试验结果 ,有相当部分的光滑念珠菌和克柔念珠菌对两性霉素 B 的敏感度降低。  f : 尽管并非所有的菌株 ,但该菌株通常对两性霉素 B 耐药。 微生物实验室的作用 与其他真菌病不同 ,念珠菌病的治疗可以参考 体外药敏试验结果 ,根据试验结果可以高度预测其 敏感度 ,并指导治疗。药敏试验主要用于指导非白 念珠菌深部感染的治疗 ,尤其适于已经用吡咯类抗 真菌药物治疗而可能产生耐药的病例。 以 NCCL S M272A (现在更新为 M272A2 方法)为标准 ,可重复与临床相关的酵母菌药敏试验 方法。该方法的判断标准仅用于测定念珠菌属对氟 康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶的敏感度。 抗真菌药敏试验并非诊疗的标准 ,亦未广泛应 用 ,且获知试验结果需耗时数日。药敏试验常用于 评价临床治疗反应不佳的原因 ;也可为从各种静脉 制剂改为口服氟康唑提供依据 ,此对于门诊治疗和 需长程治疗的感染 (如脑膜炎、心内膜炎和骨髓炎) 者尤为重要。 治疗指南概述 两性霉素 B 去氧胆酸盐 ,以下简称两性霉素 B 及其含脂复合制剂、吡咯类和棘白菌素类抗真菌药 为治疗选用药物。治疗侵袭性念珠菌病时 ,选择药 物应权衡两性霉素 B 及其含脂制剂、棘白菌素类与 现有口服和注射用吡咯类药物对部分非白念珠菌 (如克柔念珠菌)的活性。氟胞嘧啶对许多念珠菌分 离株具有活性 ,但一般不单独应用。治疗黏膜念珠 菌病一般选用吡咯类药物 ,可局部或全身应用。各 种念珠菌病的治疗指南见表 3。 一、念珠菌血症和急性血行播散性念珠菌病 近平滑念珠菌感染通常与静脉导管相关 (A2Ⅱ) 。 拔除静脉导管可降低病死率 (B2Ⅱ指适用于表 1 的 2 次分级 ,下同) ,尤其是非粒细胞缺乏患者。粒细胞缺 乏患者 ,血行播散性念珠菌病可源于消化道。 初始药物治疗选用卡泊芬净、氟康唑、两性霉素 B 及其含脂制剂 ,或氟康唑联合两性霉素 B (仅治疗 最初 5~6 d 使用两性霉素 B) 。严重感染时可以考 虑氟胞嘧啶联合两性霉素 B (C2Ⅲ) 。选用何种药物 应依据患者的临床情况 ,分离菌株对抗真菌药的敏 感度 ,药物的毒性 ,患者的肝肾功能 ,药物在该类患 者中的使用经验 ,以及患者先前使用抗真菌药物的 情况而定。卡泊芬净 (首次剂量 70 mg ,继以每日 50 mg)虽治疗经验有限 ,但其抗菌活性好 ,抗念珠菌谱 广 ,不良事件发生率低 ,为成年患者治疗首选 ( A2 Ⅰ) 。临床情况稳定、近期未接受吡咯类治疗者 ,亦 可选用氟康唑 (每天 ≥6 mg/ kg ;如体重 70 kg ,每天 ≥400 mg) (A2Ⅰ) 。临床情况不稳定、病原真菌不 明者推荐使用抗菌谱更广的两性霉素 B (每天 ≥0 . 7 mg/ kg) 。如选用两性霉素 B 含脂制剂 ,每日剂量至 少为 3 mg/ kg ( C2Ⅲ) 。也可应用氟康唑 (每天 800 mg)联合两性霉素 B (最初 5~6 d ,每天 0 . 7 mg/ kg) (A2Ⅰ) 。 新生儿播散性念珠菌病通常选用两性霉素 B。 氟康唑 (每天 6~12 mg/ kg)对少数新生儿有效。 当鉴定出病原真菌时 ,即可预测抗真菌药的敏 感度。白念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌感染 可选用两性霉素 B (每日 0 . 6 mg/ kg) 、氟康唑 (每日 6 mg/ kg) 或卡泊芬净 (首次剂量 70 mg ,继以每日 50 mg) (A2Ⅰ) 。光滑念珠菌对吡咯类和两性霉素 B 402 中国感染与化疗杂志 2006 年 6 月 15 日第 6 卷第 3 期 Chin J Infect Chemot her , J un. 2006 , Vol . 6 , No. 3 表 3  念珠菌病治疗指南总结 感染类型 抗菌药物选择 首选药物 替代药物 疗  程 备  注 念珠菌菌血症  非粒细胞缺乏成人 两性霉素 B 0 . 6~1 . 0 mg · kg21 ·d21 静滴 ;或氟康唑 400 ~800 mg/ d ,静滴或口服 ; 或 卡泊芬净 a 两性霉素 B 0 . 7 mg ·kg21 · d21加氟康唑 800 mg/ d ×4~ 7 d ,继以氟康唑 800 mg/ d 末次血培养阳性和临床症 状及体征消失后 14 d 拔除静脉导管  儿童 两性霉素 B 0 . 6~1 . 0 mg · kg21 ·d21 静滴 ; 或氟康唑 6 mg/ kg q 12 h ,静滴或口服 卡泊芬净 临床症状及体征消失 14 ~21 d ,反复血培养阴性 无卡泊芬净儿童药理学 参数  新生儿 两性霉素 B 0 . 6~1 . 0 mg · kg21 ·d21 静滴 ;或氟康唑 5~ 12 mg ·kg21 ·d21静滴 卡泊芬净 临床症状及体征消失 14~21 d ,反复血培养阴性 无卡泊芬净新生儿药理学参数  粒细胞缺乏 两性霉素 B 0 . 7~1 . 0 mg · kg21 ·d21 静滴 ;或两性霉素 B 含脂制剂 3 . 0~6 . 0 mg ·kg21 ·d21 ;或卡泊芬净 氟康唑 6~12 mg ·kg21 ·d21 ,静滴或口服 末次血培养阳性和临床症状及体征消失后 14 d ,并且粒细胞计数恢复 在粒细胞缺乏患者拔除所有静脉导管尚有争议 ;常源于胃肠道  慢性播散性念珠菌病 两性霉素 B 0 . 6~0 . 7 mg · kg21 ·d21 静滴 ;或两性霉素 B 含脂制剂 3~5 mg ·kg21 ·d21 氟康唑 6 mg ·kg21 ·d21 或卡泊芬净 3~6 个月 ,并且影象学上病变消退或钙化 如果两性霉素 B 治疗 1~2 周后 ,临床情况稳定或改善 ,可改为氟康唑  播散性新生儿皮肤 念珠菌病 两性霉素 B 0 . 5~1 . 0 mg · kg21 ·d21 氟康唑 6~12 mg ·kg21 ·d21 临床情况改善后 14~21 d 与新生儿念珠菌血症治疗相同  泌尿系念珠菌病 详见本文的相关内容 ⋯⋯ ⋯⋯ ⋯⋯  骨髓炎和关节炎 详见本文的相关内容 ⋯⋯ ⋯⋯ ⋯⋯  腹腔内念珠菌病 详见本文的相关内容 ⋯⋯ ⋯⋯ ⋯⋯  心内膜炎 两性霉素 B 0 . 6~1 . 0 mg · kg21 ·d21 静滴 ;或两性霉素 B 含脂制剂 3 . 0~6 . 0 mg ·kg21 ·d21联合氟胞嘧啶口服 ,25~ 37 . 5 mg/ kg q. i . d. 氟康唑 6~12 mg ·kg21 · d21 ,静滴或口服 ;或卡泊芬 净 瓣膜置换后至少 6 周 通常需进行瓣膜置换 ;对 无法进行瓣膜置换者 ,长 期氟康唑抑制治疗  化脓性静脉炎 详见本文的相关内容 ⋯⋯ ⋯⋯ ⋯⋯  脑膜炎 详见本文的相关内容 ⋯⋯ ⋯⋯ ⋯⋯  眼内炎 两性霉素 B 0 . 7~1 . 0 mg · kg21 ·d21 静滴 ;或氟康唑 6~ 12 mg ·kg21 ·d21 ,静脉或口服 ⋯⋯ 外科手术后 6~12 周 玻璃体炎时通常行玻璃体切除术 皮肤黏膜念珠菌病  口咽部念珠菌病 克霉唑 10 mg ,每日 5 次 ;或制 霉菌素 20 万~40 万 u ,每日 5 次 ;或氟康唑 100~200 mg/ d 口服 伊曲康唑 200 mg/ d 口服 ;或 两性霉素 B 口服 1 mL q. i . d. b ;或两性霉素B > 0 . 3 mg ·kg21 ·d21静滴b ;或卡泊芬 净 50 mg/ d 静滴b 临床改善后 7~14 d 氟康唑 (200 mg/ d) 长期 抑制治疗可用于 AIDS 和有 OPC 史的患者 ,似 乎不会导致氟康唑耐药  食管念珠菌病 氟康唑 100~200 mg/ d ,口服 或静脉 ;或伊曲康唑 200 mg/ d 伏立康唑 4 mg/ kg b. i . d. c , 静滴或口服 ;或两性霉素 B 0 . 3~0 . 7 mg ·kg21 ·d21静 滴c ;或卡泊芬净c 临床改善后 14~21 d 对于严重或 (和) 难治性 感染必需静脉用药  生殖道念珠菌病 详见本文的相关内容 ⋯⋯ ⋯⋯ ⋯⋯  注意 : a卡泊芬净成人静脉剂量为首次剂量 70 mg ,继以 50 mg 静脉滴注。 b两性霉素 B 静脉滴注和口服 ,以及卡泊芬净静脉滴注用于治疗难治性或咽部念珠菌病。 c伏立康唑 ,两性霉素 B 和卡泊芬净用于治疗严重或 (和)难治性食管念珠菌病。 502 中国感染与化疗杂志 2006 年 6 月 15 日第 6 卷第 3 期 Chin J Infect Chemot her , J un. 2006 , Vol . 6 , No . 3 的敏感度较差。克柔念珠菌和光滑念珠菌对卡泊芬 净敏感 ,是适宜的替换药 (A2Ⅰ) 。光滑念珠菌菌血 症推荐选用两性霉素B (每日 ≥0 . 7 mg/ kg) (B2Ⅲ) ; 根据药动学资料推测 ,氟康唑 (每日 12 mg/ kg ; 70 kg 患者每日 800 mg)可能为一种适宜的替换治疗 , 尤其是病情较轻的患者 (C2Ⅲ) 。克柔念珠菌菌血症 治疗宜选用两性霉素 B (每日 1 mg/ kg) (C2Ⅲ) 。欧 洲还批准伏立康唑用于治疗氟康唑耐药的严重侵袭 性念珠菌病 (包括克柔念珠菌) ,可作为替换治疗 (B2 Ⅲ) 。多数葡萄牙念珠菌 (但非全部) 对两性霉素 B 耐药。治疗宜选用氟康唑 (每日 6 mg/ kg) (B2Ⅲ) 。 伏立康唑和卡泊芬净对葡萄牙念珠菌具有活性 (C2 Ⅲ) 。两性霉素 B 含脂制剂作为二线药物批准用于 不能耐受两性霉素 B 的患者 (如 ,需长期用药 ,已有 肾功能不全 ,或需与其他肾毒性药物合用)或两性霉 素 B 治疗无效的患者。使用氟康唑 ( A2Ⅱ) 和两性 霉素 B (B2Ⅱ)疗效欠佳的患者可进行药敏试验。 念珠菌血流感染的疗程一般为末次血培养阳性 和临床症状及体征消失后 2 周 (A2Ⅲ) 。两性霉素 B 或卡泊芬净可改为氟康唑 (静脉或口服)直到疗程结 束 (B2Ⅲ) 。 抗真菌治疗过程中发生的念珠菌菌血症提示可 能存在血管内装置感染 ,严重的免疫抑制或耐药株 感染。应使用不同种类的药物 ,并进行菌种鉴定及 药敏试验。拔除感染的血管内装置 ,改善免疫抑制 状况。 所有的患者应至少进行一次眼科检查以除外念 珠菌眼内炎 ( A2Ⅱ) 。检查时机为念珠菌菌血症控 制 ,且不可能再次播散时 (B2Ⅱ) 。对于粒细胞缺乏 患者 ,应在粒细胞计数恢复后检查。 二、非粒细胞缺乏发热患者怀疑为播散性念珠 菌病的经验治疗 鉴于这种情况应用抗真菌治疗的有效性并未确 定 ,且不恰当的抗真菌治疗的广泛应用将导致真菌 耐药性的增长。因此 ,如果给予抗真菌治疗亦仅限 于 :念珠菌定植 (尤其是多部位定植) ;患者存在多种 其他危险因素 ;除外其他原因引起的发热 ( C2Ⅲ) 。 治疗可选择两性霉素 B、或伊曲康唑、或静脉或口服 氟康唑。如并无念珠菌寄殖 ,则宜延缓抗真菌经验 治疗。 三、粒细胞缺乏患者抗细菌治疗后仍持续发热 时的经验抗真菌治疗 经验治疗应覆盖酵母和霉。治疗可选用两性霉 素 B、两性霉素 B 脂质体 ( AmBisome) 、伊曲康唑、 伏立康唑、卡泊芬净。而氟康唑因抗菌谱有限 ,需选 择性应用 (见下述) 。 粒细胞缺乏患者经恰当抗菌药物治疗 4~7 d 后仍持续发热 ,原因不明者可予以经验性抗真菌治 疗。一旦开始治疗 ,疗程应持续至粒细胞缺乏症缓 解。两性霉素 B (每日 0 . 5~0 . 7 mg/ kg) 为沿用药 物 ,该药是惟一的抗菌谱较广的可靠的注射剂 ( A2 Ⅱ) 。两性霉素 B 脂质体 (中位剂量每日 3 mg/ kg) 与两性霉素 B (中位剂量每日 0 . 6 mg/ kg) 相比 ,临 床疗效大致相仿 ,但安全性更好 ,并可降低深部真菌 感染的发生率 ,尤其是对于接受骨髓移植患者 ( A2 Ⅰ) 。伊曲康唑 (200 mg 静脉滴注 2 次/ d ×2 d ,而 后 1 次/ d ×12 d ,继以每日口服液 400 mg) 与两性 霉素 B (每日 0 . 7 mg/ kg) 相比 ,深部真菌感染的发 生率和病死率大致相仿 ,但毒性更低 (A2Ⅰ) 。伏立 康唑在预防高危患者深部真菌感染方面优于两性霉 素 B 脂质体 (A2Ⅰ) ,但有争议。因此 ,伏立康唑主 要限用于接受同种异体骨髓移植患者和白血病复发 患者。氟康唑 (400 mg/ d) 曾成功地治疗选择性病 例 (A2Ⅰ) ,可作为替换治疗用于 (1 ) 属低危人群的 侵袭性曲霉病患者 ; (2)无任何其他症状或体征提示 曲霉病者 ; (3)当地流行病学资料提示患者为吡咯类 耐药念珠菌感染低危人群者 ; (4)患者未用吡咯类作 为预防治疗者。 四、慢性播散性念珠菌病 (肝脾念珠菌病) 临床情况稳定者通常选用氟康唑 (每日 6 mg/ kg) (B2Ⅲ) 。两性霉素 B (每日 0 . 6~0 . 7 mg/ kg) 或 两性霉素 B 脂质体 (每日 3~5 mg/ kg) 可用于急性 危重或难治性感染患者。难治性感染可联合氟胞嘧 啶。亦可初始两性霉素 B 1~2 周后继以氟康唑长 程治疗。疗程用至病灶钙化或损害消失 ,尤其是仍 需接受化疗或免疫抑制剂治疗者。过早停药可导致 复发。 五、播散性新生儿皮肤念珠菌病 健康、正常体重新生儿原发性黏膜念珠菌病通 常予以局部用药。具有急性血流或内脏感染危险的 患儿可按急性播散性念珠菌病处理。 早产儿、低体重新生儿、或羊膜早破新生儿有播 散性新生儿皮肤念珠菌病临床迹象时应给予全身性 治疗。通常选用两性霉素 B (每日 0 . 5~1 mg/ kg , 总剂量为 10~25 mg/ kg) (B2Ⅲ) 。氟康唑可作为二 线用药 (B2Ⅲ) 。 六、泌尿系念珠菌病 无症状念珠菌尿症一般不需治疗 (D2Ⅲ) 。下 602 中国感染与化疗杂志 2006 年 6 月 15 日第 6 卷第 3 期 Chin J Infect Chemot her , J un. 2006 , Vol . 6 , No. 3 列情况应予以治疗 (B2Ⅲ) :有症状者 ,粒细胞缺乏 者 ,低出生体重患儿 ,肾移植者 ,进行泌尿系统操作 者。疗程 7~14 d。拔除或更换导尿管有效。氟康 唑 (每日 200 mg ,7~14 d) 及两性霉素 B (每日 0 . 3 ~1 mg/ kg ,1~7 d) 治疗有效 (B2Ⅱ) 。肾功能正常 的患者 ,口服氟胞嘧啶 (25 mg/ kg ,4 次/ d)对于非白 念珠菌的泌尿系感染有效 (C2Ⅲ) ,但该药单独应用 易快速产生耐药性。两性霉素 B 膀胱冲洗可清除 念珠菌菌尿 ,但一般无应用指征 ( C2Ⅲ) 。免疫缺陷 患者有持续念珠菌尿需作肾脏超声波或 CT 检查。 七、下呼吸道念珠菌病 (肺和喉部念珠菌病) 治疗选用两性霉素 B (每日 0 . 7~1 mg/ kg) (B2 Ⅲ) 。血行播散性念珠菌病继发的肺炎应以治疗播 散性念珠菌病为主。对于念珠菌喉炎 ,氟康唑适用 于轻症患者。 八、念珠菌骨髓炎、纵隔炎和关节炎 骨髓炎 ,尤其是椎骨骨髓炎 ,最佳治疗为外科手 术和抗真菌治疗。初始予以两性霉素 B 2~3 周 ,继 以氟康唑 ,总疗程 6~12 个月 (B2Ⅲ) 。复杂性病例 可在骨水泥中加入两性霉素 B。 自身关节念珠菌病治疗成功的关键为恰当或 (和)反复引流 ,而念珠菌髋关节炎则需开放引流。 治疗选用两性霉素 B 或氟康唑。不需关节内局部 给药。疗程与骨髓炎相仿 (C2Ⅲ) 。人工关节念珠菌 关节炎需去除人工关节 ,抗真菌治疗同自身关节 (C2 Ⅲ) 。 念珠菌纵隔炎在外科引流后选用两性霉素 B 或氟康唑治疗。不推荐用两性霉素 B 纵隔灌洗。 疗程与骨髓炎相仿 (C2Ⅲ) 。 九、胆囊、胰腺和腹膜念珠菌病 胆道疾病的治疗包括引流和两性霉素 B 或氟 康唑抗真菌治疗 (C2Ⅲ) 。腹膜透析导管相关性腹膜 炎的治疗宜首先去除导管 ,并予以两性霉素 B 或氟 康唑全身治疗 (B2Ⅱ) 。腹腔内应用两性霉素 B 可 导致化学性腹膜炎 ,且疼痛明显 ,应避免应用。腹腔 内粪漏相关的念珠菌腹膜炎的治疗为外科修补、引 流及两性霉素 B 或氟康唑抗真菌治疗 ( C2Ⅲ) 。念 珠菌腹膜炎的疗程应依据患者的治疗反应而定 ,一 般为 2~3 周。反复胃肠道穿孔的外科患者为念珠 菌腹膜炎的高危人群 ,预防性应用抗真菌药物可能 有益 (B2Ⅰ) 。 十、念珠菌心内膜炎、心包炎、化脓性静脉炎和 心肌炎 自身瓣膜和人工瓣膜感染均应手术换瓣治疗。 抗真菌药首选两性霉素 B 或两性霉素 B 联合氟胞 嘧啶 ,给予最大耐受剂量 (B2Ⅲ) 。疗程为术后 6 周 或更长 (C2Ⅲ) 。念珠菌心内膜炎易于复发 ,需随访 1 年以上。如不能进行瓣膜置换 ,感染控制后需应 用氟康唑进行长期 (可能终生)抑制治疗 (C2Ⅲ) 。氟 康唑及两性霉素 B 脂质体亦可选用。 心包炎需要外科清创或 (和)切除。如发生心脏 压塞 ,需急诊手术解除压塞。抗真菌治疗选用两性 霉素 B 或氟康唑 ,疗程宜长 (C2Ⅲ) 。 外周化脓性静脉炎的最佳治疗为手术切除受累 静脉 ,继以抗真菌药物治疗 2 周 (B2Ⅲ) 。治疗参考 急性血行播散性念珠菌病。 十一、念珠菌脑膜炎 初始治疗宜选用两性霉素 B (每日 0 . 7~1 mg/ kg)联合氟胞嘧啶 (25 mg/ kg 4 次/ d) (B2Ⅲ) 。氟胞 嘧啶血药浓度需维持在 40~60 mg/ L 。氟康唑可用 于病情控制后的后续治疗和长期抑制治疗。疗程至 症状体征消失后至少 4 周。神经外科手术相关念珠 菌脑膜炎的治疗还包括去除人工装置。 十二、念珠菌眼内炎 所有念珠菌血流感染患者均应进行视网膜检查 (A2Ⅱ) 。如有眼内炎 ,治疗选用两性霉素 B ,通常联 合氟胞嘧啶。亦可选用氟康唑 ,尤其作为后续治疗 (B2Ⅲ) 。疗程 6~12 周。对于视力确实丧失的患 者 ,可行玻璃体切除术和玻璃体内注射两性霉素 B。 十三、口咽部及食管念珠菌病 口咽部念珠菌病可选用局部用吡咯类、口服吡 咯类或口服多烯类。难治性和反复发作性感染可应 用口服吡咯类、两性霉素 B 混悬液、卡泊芬净或静 脉用两性霉素 B。食管念珠菌病局部治疗无效 ,治 疗选用吡咯类 (氟康唑、伊曲康唑口服液、伏立康 唑) 、卡泊芬净。两性霉素 B (仅其他治疗无效时) 。 初发的口咽部念珠菌病可用克霉唑锭剂每次 10 mg 每日 5 次 ,或制霉菌素混悬剂 (10 万 u/ mL ,4 ~6 mL 4 次/ d)局部应用 ,疗程 7~14 d (B2Ⅱ) 。口 服氟康唑 (100 mg/ d ,7~14 d)疗效与局部疗法相同 或更优 ( A2Ⅰ) 。伊曲康唑口服液与氟康唑疗效相 仿 (A2Ⅰ) 。酮康唑和伊曲康唑胶囊由于吸收不稳 定 ,疗效不及氟康唑。抑制治疗可有效预防复发 (A2Ⅰ) 。 氟康唑治疗失败的口咽部念珠菌病 ,其中 2/ 3 口服伊曲康唑口服液 ( ≥200 mg/ d) 有效 ( A2Ⅱ) 。 两性霉素 B 混悬液 (浓度为 100 g/ L 的 1 mL 4 次/ d)则对伊曲康唑无效的患者有效 (B2Ⅱ) 。静脉用卡 702 中国感染与化疗杂志 2006 年 6 月 15 日第 6 卷第 3 期 Chin J Infect Chemot her , J un. 2006 , Vol . 6 , No . 3 泊芬净 (50 mg/ d)和静脉用两性霉素 B (每日 ≥0 . 3 mg/ kg)对难治性患者通常有效 (B2Ⅱ) 。 食管念珠菌病需全身治疗 (B2Ⅱ) 。由于食管念 珠菌病的症状无特异性 ,在内镜检查前可进行诊断 性抗真菌治疗 (B2Ⅱ) 。氟康唑 (100 mg/ d ,口服) 或 伊曲康唑口服液 (200 mg/ d) ,疗程 14~21 d ,疗效 良好 (A2Ⅰ) 。酮康唑和伊曲康唑胶囊由于吸收不 稳定 ,疗效不如氟康唑 (A2Ⅰ) 。伏立康唑与氟康唑 同样有效 ,但不良反应较多 ( A2Ⅰ) 。卡泊芬净 (50 mg/ d ,静脉用药) 与两性霉素 B 或氟康唑一样有效 (A2Ⅰ) 。抑制治疗可用于预防复发 ( A2Ⅱ) 。氟康 唑治疗失败 ,可用伊曲康唑口服液 ( ≥200 mg/ d) 、 伏立康唑 (200 mg ,2 次/ d) 、或卡泊芬净 (50 mg/ d) (A2Ⅲ) 。其他难治病例 ,可用两性霉素 B (每日 0 . 3 ~0 . 7 mg/ kg) (B2Ⅱ) 。 通常不需作真菌药敏试验 ,但难治性患者可能 有用 (B2Ⅱ) 。对于 A IDS 患者 ,高效抗逆转录病毒 治疗 H IV 感染是预防和治疗真菌感染的关键 (B2 Ⅱ) 。 十四、甲念珠菌病 局部用药通常无效。伊曲康唑 (200 mg ,2 次/ d ,治疗 1 周 ,每月重复 1 次 ,共 3~4 个月)为适宜选 择。 十五、念珠菌皮肤感染及甲沟炎 局部应用吡咯类或多烯类药物 ,包括克霉唑、咪 康唑和制霉菌素。局部保持干燥至关重要。甲沟炎 进行引流最为重要。 十六、乳房念珠菌病 诊断标准和治疗方案尚未确定。局部用制霉菌 素和口服氟康唑可用于哺乳期妇女。 十七、慢性皮肤黏膜念珠菌病 需长期治疗 ,全身用药。所有的吡咯类均有效 , 治疗剂量同其他黏膜念珠菌病。 十八、生殖道念珠菌病 非复杂性阴道念珠菌病可用氟康唑 150 mg 单 剂口服 ,或局部吡咯类 (克霉唑、布康唑、咪康唑、替 康唑、特康唑等 ,疗程 1~7 d) 及制霉菌素 (每日 10 万 u ,疗程 7~14 d)均有效 (A2Ⅰ) 。 复杂性阴道念珠菌病 ,抗真菌疗程 ≥7 d ,可每 日局部用药 ,或氟康唑 150 mg 每 3 日 1 次。非白念 珠菌吡咯类疗效不佳 ,可局部用硼酸明胶胶囊 (600 mg/ d ,共 14 d) (B2Ⅱ) ,或局部用氟胞嘧啶 (B2Ⅱ) 。 反复发作的阴道炎 ,局部或口服吡咯类诱导治 疗 2 周后 ,继以维持治疗 6 个月。维持方案有氟康 唑 (150 mg/ 周) 、酮康唑 (100 mg/ d) 、伊曲康唑 (100 mg ,隔日 1 次) ,或每日局部使用吡咯类 (A2Ⅰ) 。 预   防 一、H IV 感染患者 参见口咽部及食管念珠菌病。 二、粒细胞缺乏症患者 氟康唑 ( 400 mg/ d) 或伊曲康唑口服液 ( 2 . 5 mg/ kg 每 12 小时 1 次口服 ,粒细胞缺乏期间) 对于 侵袭性念珠菌病的高危患者有益 (A2Ⅰ) 。Micaf un2 gin 也是很好的选择。亦可选用两性霉素 B。预防 的疗程至少应包括处于粒细胞缺乏的这段危险 时期。 三、实体器官移植受者 肝移植的高危受者 ( ≥2 个危险因子 :再次移 植 ,血肌酐 > 176 . 8μmol/ L ,胆总管空肠造瘘术 ,手 术中使用的血制品 ≥40 个单位 ,移植前 2 d 内或 3 d 后检测到真菌寄殖) 应在手术后早期预防性使用抗 真菌药。宜选用两性霉素 B 或氟康唑。 ICU 和其他监护室患者 在成人或新生儿监护室 ,尽管采用了标准控制 感染 ,如侵袭性念珠菌病仍然高发 ,可谨慎的选 择患者进行氟康唑预防治疗 ( A2Ⅰ) 。但目前仍存 在很大争议。 收稿日期 :2005211202 802
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