慢性疼痛病人的处理

慢性疼痛病人的处理 慢性疼痛病人的处理 刘树孝 慢性疼痛是常见的临床症状，涉及到的疾病包括临床各科，不少慢性疼痛原发疾病不易消除，对其引起的疼痛症状多采用对症处理，由于麻醉科医师对各种镇痛药比较了解，全面掌握了其使用方法，特别是各种神经阻滞技术，更是麻醉科的特长，因此由麻醉科开设疼痛诊疗门诊和病房对一些有关疼痛疾病的治疗，取得良好效果。包括急慢性疼痛、术后痛、癌痛、分娩痛的镇痛和一些非疼痛疾病的治痛，其中特别是慢性疼痛治疗的非手术治疗，使疗效有明显提高，给大量慢性疼痛病人解除痛苦，改善生活质量。尽管如此仍有一些慢性疼痛还不能由止痛成为治疗，这些均需今后进一步研究提高。 一、神经阻滞与局部阻滞疗法：这是目前疼痛诊疗科对慢性疼痛治疗的主要手段，也是较快取得治痛的方法：阻滞疗法不是暂时止痛，而是治疗疼痛，有些病人经几次阻滞，甚至一次阻滞就使疼痛消除，立杆见影，多数疼痛经一次阻滞镇痛时间超过局麻药的作用时间，应认真掌握。 （一）阻滞治痛作用机理 1．感觉神经阻断消除疼痛的恶性循环，局部疼痛经感觉神经传入脊髓，通过脊髓的反射，引起交感兴奋，导致血管收缩，缺氧，代谢异常，使局部的病损不易修复，同时产生致痛物质，使疼痛加重，形成恶性循环。神经阻滞后，阻断了恶性循环，局部血循环改善，与阻滞前状态不同，疼痛可明显减轻。有时原发性疼痛的病因可能已去除，但恶性循环仍残留，经阻滞治疗就可一次阻滞，疼痛治愈。 2．肌松作用：疼痛多伴肌肉保护性痉挛性收缩，长期疼痛使局部肌肉长期挛缩、僵硬，加以血管收缩缺血，甚至产生肌筋膜炎样的改变，阻滞治疗可使疼痛消除，肌肉立即松驰，血循环改善，在数小时后就可使症状明显改善。 3．改善局部循环：交感神经阻滞和阻断疼痛引起的恶性循环，可使局部血流增加，除直接治疗某些血管性疾病可有消炎作用。 4．促使局部组织修复：由于肌肉松驰，改善血循环，局部损伤易修复，特别肌肉和肌腱部位。 5．抗炎作用：慢性疼痛多为无菌性炎症引起，除交感神经阻滞有抗炎作用，局部用少量皮质激素，也是有效的消炎药物。 6．心理因素：慢性疼痛引起的心理障碍，情绪不稳，烦燥，苦闷，加重了局部疼痛，阻滞疗法后疼痛立即消除或明显减轻，心情也会愉快，增加治病的信心，和对医生的信赖。 （二）阻滞疗法的目的： 1．镇痛：是阻滞疗法的常见目的。 2．预防：带状疱疹早期交感神经阻滞，可预防带状疱疹后遗症，肢体残端神经阻滞预防断端痛和幻觉痛。 3．破坏性神经阻滞：用纯酒精、酚甘油等破坏性药物注射使末梢神经损坏，产生永久或较长期的止痛作用。 4．诊断性阻滞：交感阻滞后看疗效，决定手术的适应症，神经阻滞决定疼痛的原因和有关的神经。 （三）常用阻滞药： 1．局麻药：利多卡因：浸透性强，阻滞作用效果好，起效快，但因作用时间短，持续时间1－2小时，应用较少，布比卡因为长效局麻药，作用时间持续5－7小时，常选用，常用浓度为0.125-0.25%，也少数情况也有普鲁卡因。 2．肾上腺皮质激素：应用的目的主要是消炎、消肿、松驰组织粘连，也有镇痛作用。常用药： ⑴醋酸曲安舒松（去炎松－A、确炎舒松－A）：注入体内数小时生效，经1－2天达局部最大效应，吸收慢，局部可维持1－2周，每次用量20mg，间隔7天，用药5－6次为一疗程，两个疗程间隔宜在1个月以上，局部组织有轻度刺激，为常用药。 ⑵醋酸氢化泼尼松（强的松龙）：每次用量25－50mg,1周1次，1疗程为3次，对组织有较强刺激，少数可引起组织坏死，继发感染，混悬液不用或少用，水溶液或乳剂可考虑应用。 ⑶地塞米松：用于急性扭伤，早期肿胀出现前应用，局部很快吸收，因而在局部作用时间短，对组织无刺激。 利美达松（Limethason）：地地塞米松的长效乳状制剂，每1ml含地塞米松2.5mg，局部持续作用时间两周，因脂质体被炎性病灶血细胞吞噬起作用，因而产生作用于病灶，对靶器官有趋向性，用量少，作用强，对局部组织刺激轻。 ⑷得宝松（二丙酸倍他松Diprospan）：起效快，局部持续作用1个月，局部组织刺激轻，比氢化考地松消炎作用大15倍。每次用1ml（1.5mg)，有镇痛作用，硬膜外或痛点注射，可不加局麻药1次即愈。 局麻药加皮质激素：用于痛点、硬膜外注射，单纯神经阻滞局麻药内没有理由加皮质激素类药。皮质激素类应用的禁忌症是感染（特异性和非特异性）、消化道溃疡、糖尿病、高血压、骨质疏松，遇有禁忌症者用量减少。 3． 维生素类：这类药也是慢性疼痛阻滞治疗常用药。B1缺乏时神经痛和肌肉痛。局部应用可能有减轻神经痛和肌肉痛作用，但因对组织刺激强及少数发生过敏性休克现已少用。B6催化谷氨酸变成r－氨基丁酸（GABA）、为中枢性抑制氨基酸，有用于硬膜外注入50－100mg治疗腰腿痛。B12维持中枢和外周髓鞘神经纤维功能的正常，用于外周神经炎，常规用于硬膜外，有人认为有镇痛作用和抗神经炎作用，用量每次0.1mg。 4． 其他：无水酒精局部注射0.5-1ml。美兰对末梢神经有暂时可逆的损坏作用，应用浓度0.2-1%。吗啡1-2mg硬膜外注入，镇痛时间较长。但有潴留，恶心、呕吐、皮肤骚痒和呼吸抑制的副作用。慢性疼痛较少应用，以住院应用较安全，中药活血药物如丹参等。 （四） 配方与使用方法：可单独用局麻药，但多数为局麻药加维生素B类药和激素制剂，我院的配方为0.225%布比卡因生理盐水溶液100ml内加去炎松－A：50mg，B12：0.5mg，每次用量这10－20ml。本院配方特点为激素用量少，10ml内含5mg去炎松，相当于每天用氢化考地松3mg，因对皮质激素应用有禁忌症的病仍可安全应用。以上混合液可做为局部注射，神经阻滞和硬膜外注射。 （五）常用阻滞方法： 1．局部阻滞（痛点注射）：是最常用的阻滞方法，也很有效的方法。在行局部阻滞时应做到：⑴“点面结合”：多为骨关节表面肌肉或韧带附着处痛，药物不是仅阻滞一点，而是疼痛的面，不应用一点注射大量药物扩散阻滞法，而应用针寻找疼痛的范围，给以完全阻滞。⑵点线结合，是肌肉丰富部位疼痛，阻滞注意由浅入深，在穿刺线注药才会阻滞彻底。⑶手感与针感相结合，通常局部阻滞应有明显的压痛点，针刺入到病损部又有明显的酸胀感，注药效果明显，二者缺一都会影响效果。 2．神经干阻滞：常用于：三叉神经痛和带状疱疹后遗症需注意：⑴定位准确，掌握要领，尽量做到每次阻滞成功；⑵注意安全，减少并发症；⑶注意无菌操作，以防感染；⑷损坏性神经阻滞，尽量减少阻滞范围，以免使感觉缺损范围广，带来不适；⑸避免针刺入神经`进针要慢，一旦碰到神经，病人诉异感将稍退再注药，防止产生强的触电感，损伤神经产生反射性交感神经萎缩症。 3．交感神经阻滞：常做颈星状神经节阻滞和胸腰交感神经阻滞，注意并发症的防治。 4．硬膜外腔注射：是治疗腰腿痛的重要方法：可单次注入，也可持续滴注，要注药后不影响下肢活动，不使血压下降，门诊病人注药后观察10-20分钟，可行动自如。关键是局麻药的用药浓度，通常用0.1-0.125%10ml。近几年国内在开展硬膜外镇痛，注入各种合剂，应引起注意，需非常谨慎，不能把硬膜外变成垃圾箱。慢性疼痛治疗，主要局麻药和皮质激素，必要时加维生素B12，注药过杂易引起并发症。骶管注药也用于治疗腰腿痛和会阴部痛。硬膜外阻滞除感觉神经阻滞，交感神经也阻滞，治疗作用广泛。 一、常用镇痛药物：慢性疼痛的治疗必须结合镇痛药物的应用，镇痛药物应用可强化阻滞术的镇痛作用，镇痛药物治痛作用机制与阻滞治痛机制相类似，但较弱，不同种类的镇痛药有其不同的治痛作用。 （一）、消炎镇痛类药：此类药物除镇痛作用外，还有消炎作用，慢性疼痛多为非感染性炎症，其消炎作用，有利于慢性疼痛的治疗。镇痛作用是外周性的，前列腺素（PG）可使末梢感受器对缓激肽等致痛因子敏感，本类药通过抑制PG合成而产生镇痛作用，具有中等度镇痛作用，对头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛及月经痛镇痛效果较好；对外伤痛及内脏平滑肌痛无效，不成瘾，不产生镇静作用。消炎作用是取消PG对缓激肽等致炎介质的增敏作用。本类药均有程度不同的胃肠道反应，大剂量出现恶心、呕吐、长期服用可加重诱发溃疡病，甚至出血。因此溃疡病及胃炎患者慎用或不用。PG抑制胃酸分泌。PG合成减少，胃酸分泌增加。此类药种类很多，常用药物有：消炎痛：25mg 3次/日；氨糖美锌片：本片为氨基葡萄糖25mg和消炎痛25mg合剂。布洛芬类：优洛芬、消炎镇痛作用比阿斯匹林强约150倍，毒性为消炎痛的1/20，50mg，3次/日。芬必得为布洛芬缓释胶囊，300mg，2次/日。扶他林（双氯芬酸钠）25mg，3次/日，扶他林乳胶剂外用可有消炎镇痛作用。散利痛含扑热息痛250mg，异丙安替比林150mg，咖啡因50mg，对胃肠道刺激较轻，1-2片，3次/日。鲁南贝等是由中枢性骨骼肌松驰剂氯唑沙宗和消炎镇痛药对乙酰氨基酚组成复方制剂，具有消炎、镇痛和肌松作用，2片，2次/日。 （二）、麻醉性镇痛药：镇痛作用为中枢性作用，如吗啡，镇痛作用还可减轻伴随着疼痛的紧张、烦燥不安等不愉快情绪，有镇静催眠作用，本类多数具有成瘾性，除用于晚期癌症，慢性疼痛较少应用，用成瘾较弱的强痛定和不成瘾的镇痛新。 （三）、其它：曲马多为非吗啡人工合成强效镇痛药，作用于中枢与疼痛有关的受体，具有吗啡作用镇痛、镇咳，但无呼吸抑制、欣快、释放组织胺和平滑肌抑制作用。无耐受性和依赖性，用于除具有消炎镇痛药的镇痛作用外，对于内脏痛和外伤手术痛也有镇痛作用。副作用为心跳快、恶心、呕吐，用量100mg，2次/日。最大用量600mg/1日。解痉镇痛药：卡马西平：用于神经痛：0.1mg，3次/日，大量或长期应用注意检查血象和肝功。苯妥钠或新药利必通：100mg，3次/日作用与卡马西平相同。抗忧郁药阿米替林和多虑平，此类药有阻断五羟色妥，增加镇痛作用，25-100mg口服，睡前服。常用有效调节疼痛的主诉，改善情绪，有助于夜间睡眠（因疼痛而失眠者）。 二、其它治疗方法：针灸、理疗均可用于慢性疼痛的治疗，但没有阻滞治疗起效快；按摩疗法可有选择地应用，这些治疗的科室，不属于麻醉科，可与其协作，激光疗法、经穴位电刺激疗法，可配合应用；小针刀疗法对一些粘连性疼痛疾病效果较好。 三、常见慢性疼痛的诊疗：对慢性疼痛的诊断原则：⑴首要的是除外恶性肿瘤，特异和非特异性感染和骨折，以免延误治疗，需要有关科室协助；⑵慢性疼痛的诊断多数以临床症状和体征为主，因此注意详细而准确地了解病史。⑶在做阻滞治疗时，认真操作以防并发症发生，并备好急救的药物和器材；⑷对病人要耐心，特别是病人因长期慢性疼痛折磨，心情忧郁，要关心安慰，绝不能以悲观的语言使病人更加绝望。 （一）、头颈部疾患： 1偏头痛：根据病史诊断并不困难，治疗方法是偏头痛处敏感点骨膜下阻滞加局部浸润眶上神经、枕后神经和耳颞神经阻滞。星状神经节阻滞认为是治疗偏头痛的有效方法，星状神经阻滞在颈7横突处，效果好，但易出现气胸等并发症。颈6横突处不能保证每次效果好，影响治疗，在人主张用超激光在颈7处刺激星状神经节可起到同样效果。药物治疗除传统的麦角类药，西比林和非甾体类抗炎药。β-肾上腺素受体阻滞剂，钙通道阻滞剂虽然对某些病人有效，但副作用也应值得注意。三环类抗抑郁药阿米替林25mg，1次/日，长期服用有防治作用。丛集性头痛：2%利多卡因滴鼻效果很好，每次4-5滴，为使药物较好吸收，可用浸有利多卡因的棉签插入鼻孔内作用更加理想。少数病人用肾上腺皮质激素治愈。 2．紧张型头痛：包括精神性和紧张性头痛，与偏头痛主要区别是：偏头痛是发作性、搏动性，单侧，伴恶心呕吐，属中或重度痛，影响工作；紧张型头痛为持续性，压迫痛和紧箍痛，双侧，不伴胃肠道症状，属轻度或中度痛。治疗方法与偏头痛基本相同。本院生产的头痛灵10ml 3/日也有疗效。 3．三叉神经痛：是常见慢性、极其痛苦的疾病，老年人多见，根据临床表现，三叉神经分布区，单侧、针刺、阵发性，火灼样疼痛，疼痛突然发生，并突然中止。第二、三支三叉神经痛早期很容易误诊为牙痛而拨牙。治疗原发三叉神经痛，常用药物有卡马西平对三叉神经痛在较好的治疗效果。但因系对症处理，均需长期服用。因而有部分病人有效的同时副作用也严重，不得不停药，遇此情况可改用苯妥英钠。 三叉神经的有效治疗为神经阻滞，尽量从末梢阻滞，因比较安全，感觉消失区较小，可减少病人不适。通常眶上、眶下、颏、耳颞、上齿槽和下齿槽神经阻滞已足够解决绝大多数三叉神经痛病人，这些神经阻滞表浅，容易进行，安全。上齿槽神经阻滞有口内法和口外法，口外法容易成功且不易感染，下齿槽神经阻滞口内法易成功，因三叉神经所选药物首次以0.25%布比卡因加皮质激素和B12为好，或用单纯0.75%布比卡因。有些病例一次阻滞即治愈。其中有些病人可能正巧为数周或数年的缓解期。但从大量临床实践可以证明神经阻滞对三叉神经痛是可能治愈的，但需反复多次阻滞。为此可用纯酒精或1%美兰0.1-0.5ml做破坏性阻滞，对破坏性药物阻滞尽量做到：⑴注入量小，以免损坏过多周围组织；⑵末梢注射，以免发生阻滞后面肌麻痹；⑶注射准确。我院口腔科采用面部埋线治疗三叉神经痛、长征医院采用三叉神经撕脱术有些病人效果也较好。射频热凝疗法、显微外科微血管减压术，较多病人有效，但也有严重并发症。 5． 颈椎病（颈椎综合征）：颈椎病可用X线和CT检查，结合临床可做出明确诊断，根据其类型不同采用适当的治疗方法，颈型颈椎病以局部压痛点肌筋膜下注射效果较好。根型颈椎病以牵引为主。并行硬膜外和椎间孔注药。我们体会到仅做颈肩软组织痛点局部浸润阻滞也能起到良好的治疗作用。椎动脉型行星状神经阻滞。加川穹静脉滴注或口服头痛灵。交感型较少见。星状神经阻滞具有独特的效果。脊髓型一旦临床症状明显即证明有明显椎管变窄，不应再行硬膜外注药，以手术治疗为主。 （二）胸部疾病：常见肋间神经痛（末梢性）：呈持续性针刺样剧烈疼痛，特点是深呼吸疼痛加重，因本病大多数为继发，除积极寻找原因，行病因治疗外，有效的治疗是行椎旁直到腋前浅间的肋间神经阻滞，注意发生气胸，通常针触肋骨，在其下缘下滑0.3-0.5cm。术者固定针，病人呼吸平静，由助手推局麻药，避免换手针移位，针退出阻滞点失败或将针推进刺破胸膜。肋软骨炎诊断不困难，局限于第二或第三肋骨与软骨交界处。局部阻滞效果很好，除注射在肋软骨压痛点表面，还需肋软骨骑跨式注射。肋软骨痛为胸骨与肋软骨连接部痛，治疗将局麻混合液注入痛点肋软骨表面即可。 （三）上肢痛 1．肩周炎：这是疼痛诊疗门诊最多见的病，根据病史和有肩周围常见的压痛点，即可做出诊断，如经几次治疗无明显好转，拍摄X光片进一步明确诊断。肩周炎的治疗阻滞疗法效果最好，局部痛点浸润、针刺到部位病人有明显酸胀感注药效果好，注意点面结合。敏感点周围也应阻滞。肩关节囊内注射应非常慎重，能够引起感染带来不良后果。对老年患者只要达到止痛即可。活动逐渐会改善。如疼痛明显，有半年以上病史，活动明显受限，已发展为冻结期的病例，行手法松解术，用1%利多卡因20ml肌间沟臂丛阻滞下。患者平卧，术者一手按肩，一手慢慢将患者的手上举达90度，可听到或触及粘连撕开的声音和感觉，同时做手对肩和背后运动。松解后肩适当休息。 2．肘部疼痛：肱骨外上髁炎（网球肘）、肱骨内上髁炎（高乐夫球肘）、尺骨鹰嘴炎（矿工肘）、肱桡滑囊炎等发生在肘部不同部位的疼痛，相应区有压痛，治疗以局部注射局麻混合剂效果最好。 3．手腱鞘炎：也是老年人常见疼痛疾病，腱鞘内注射要确实注入鞘内，为减少病人针刺时疼痛，进针速度要快，应用拇指将腱鞘固定，能比较准确刺入，注药时病人感到药液向近端或远端流动，术者固定腱鞘的拇指也有同样感觉，证明注入腱鞘内，如局部肿要调整针的方向。治疗期间手指活动应减少。 （四）腰腿痛： 1．腰痛：腰椎间疼痛，并有压痛多为棘间综合征，除棘间进行阻滞外，棘间两侧也应进行浸润。加用腰围固定效果较好。急慢性腰扭伤及腰肌劳损用局麻药合剂做局部浸润效果较好。痛点多数为两侧骶髂关节处和两侧骶棘肌，细致检查和注射，不应遗漏痛处。硬膜外阻滞也是有效的治疗方法，但不如局部阻滞简便，安全。急性腰扭伤不主张推拿。理疗要在急性损伤后24小时后进行。口服消炎镇痛药不可少。 2．腿痛：臀上皮神经、股外侧神经、生殖股神经、闭孔神经、髂腹股沟神经等神经痛，临床表现痛的范围与其相关神经分布相同，程度各异，均为持续性疼痛，休息不明显减轻。神经阻滞用局麻合剂，除注射在神经阻滞定位处，需注意寻找神经卡压点，多数在阻滞定位外附近有一明显压痛点，于此处做阻滞效果更好。 老年膝关节退变，主要的主诉是上楼梯和下蹲立起后疼痛，通常走路痛不明显，手摸膝关节伸屈时有磨擦感。两膝眼常有压痛，局麻合剂即注入膝眼压痛处3-5ml。很多病人一次注射即疼痛明显减轻，甚至消失。膝关节内注射局麻合剂，要慎重，除因药物刺激加重损害，一旦感染后果严重。 3．腰腿痛：腰腿同时痛多见腰椎间盘脱出，主要表现是坐骨神经痛，坐骨神经痛首先要鉴别是根痛还是干痛，除有诊断意义，也有治疗意义。坐骨神经干痛，交叉直腿抬高试验，屈颈试验和内旋髋试验为阳性。腓肠肌中点有压痛，咳嗽不加重。腰椎间盘脱出以硬膜外阻滞效果较好，每次注入局混合剂0.1%布比卡因10ml，加去炎松-A：20mg加B12：0.5mg，也有主张持续滴入。轻症可不手术。病史较长者除硬膜外阻滞，还需加患肢痛点局部阻滞。这是由于长期疼痛，产生肌筋膜炎，虽然神经根阻滞，但局部肌筋膜炎痛不能立即消除。 坐骨神经阻滞对腰椎间盘脱出引起的疼痛也有效，但坐骨神经阻滞不主张寻找异感，在体表定点处垂直缓慢进针，一旦触及神经稍退注药，未有触及神经针碰到骨质稍退针注局麻合剂5ml，后缓慢退针并同时在针道2-3cm处注5ml。 腰椎滑脱症引起的腰腿痛，Ⅰ°滑脱通常不行手术，可行外周局麻合剂局部阻滞，加以体位纠正可取得良好效果。Ⅱ°以上滑脱伴椎管狭窄，局部阻滞或硬膜外阻滞只能暂时减轻症状，硬膜外阻滞要远离椎管狭窄处，否则易穿破硬膜外。 （六）全身性疼痛： 1．肌筋膜炎（肌筋膜综合征）：全身所有横纹肌均可引起肌筋膜炎，多见颈部、腰背部、上、下肢，疼痛特点是痛稍作活动减轻，再活动又加重，因而表现晨起痛，日间轻，傍晚又加重，休息又减轻，弥漫性触痛：在痛点深处可触及宽度5-10mm条状硬结，并有明显压痛，此即为“扳机点”，将局麻混合剂注入扳机点，疼痛立即消除，针刺入扳机点内病人诉酸胀感，所谓“针感”，口服消炎镇痛药鲁南贝特还有肌松作用，应用更较理想。要注意与纤维肌痛综合征鉴别，纤维肌痛综合征（Fibromyalgia Shndrom）本病与免疫功能失调有关，广泛的肌纤维炎特点是疼痛广泛无扳机点痛点注射无效，有疲劳和睡眠障碍，治疗困难。 2．带状疱疹后神经痛：这是目前较难治疗的慢性疼痛疾病，关于诊断以往定为带状疱疹消退后半年仍有遗留局部疼痛者。1999年又提出3个月为限。实际上应该是带状疱疹消退后局部仍有疼痛，即应诊断为带状疱疹后神经痛，发生率很高。年龄越大发生机会越多，时间越长越难治愈，超过半年多数不易治愈。疼痛为持续性，火烧样，针刺样或刀割样，非常痛苦，为此病人想轻生，因此积极早期预防性治疗非常重要，我们的做法是：⑴用局麻混合剂行，神经阻滞加局部皮下浸润。如痛区皮肤针刺痛觉消失，局部皮下浸润效果较差。每周一次4-6次可治愈或使痛减轻，范围缩小；⑵阿米替林25mg，1-2/日连续服1-2个月；⑶弥可保片，3/日，早期可肌注B12 0.1mg 1/日。以上措施有较好的预防带状疱疹后神经痛的作用。我院痛门诊治疗12例就诊时间为带状疱疹消失后1个月到两年治愈3例，其余疼痛明显减轻，提高生活质量。卡马西平、奋乃静应用均可不同程度减轻疼痛。氯胺酮滴鼻每次4-6滴也可起一定的止痛作用。 3．不定陈诉综合征：诊断以病史为主其临床症状的主要特点是：⑴疼痛的可变性：疼痛的部位不定，疼痛的程度、性质不定；⑵不一致性主诉与客观检查不相符主诉很重，但体征和和客观检查无阳性发现；⑶症状多样性：同时具有多种系统疾病症状，⑷伴有植物神经功能紊乱，如不明原因出汗，突然腹泻，手脚发凉，失眠等。多数病人已经多科室门诊，并做了多种检查没有发现明显器质改变，但诊断有数种都不能确立。到疼痛门诊主要是因疼痛而来，对此种病人处理首先要耐心，并表示有信心治好，做阻滞治疗时加以暗示。常用药有：谷维素、维生素B、安定等。在用药前首先了解已用过何种药，如以上药已用过无效，就不应再用以免使病人失去信心，可用多虑平或阿米替林25mg1/日。镇痛药可用一般消炎镇痛药。星状神经阻滞效果较好，主要作用是调节紊乱的植物神经功能。本病的症状多数与植物神经功能紊乱有关。某种治疗方法一旦效果明显，病人治愈信心大增，改变绝望悲观的情绪，病人情绪对本病治疗非常重要。 （七）几例特殊病人处理个案： 病例一：男，36岁，阴茎冠状沟不明原因疼痛，针刺样跳痛，不影响睡眠。检查：阴茎发育正常，皮肤无红肿破溃，按压冠状沟处有明显疼痛，诊断为皮痛症，给用扶他林霜局部涂擦治愈。 病例二：女，32岁，右小指甲内侧有大头针帽大小处自发性疼痛，不敢碰触，碰触巨痛。检查：皮肤颜色、光泽正常，右小指甲内侧近甲根处有一固定针帽大压痛点，，诊断为皮痛症？第一次用局麻药混合剂局部阻滞，痛减轻，一周后用0.2%布比卡因、美兰混合液局部阻滞，未见明显好转，用扶他林霜好转。 病例三：男40岁，胸骨后持续性疼痛，吞咽时痛加重，但不影响进食，胸骨无明显压痛。胸部X检查，食道貌岸然镜、胃镜未发现异常，用1%利多卡因3ml口服，疼痛立即消失，带利多卡因回家服，因系外地病人以后治疗效果如何不知。 病例四—七：直肠癌腹会阴联合切除术，会阴部疤痕痛，持续性钝痛或针刺样痛，严重影响睡眠和坐，采用局麻混合剂局部注射，寻找敏感点，针进入皮肤后缓慢进针，直到痛敏感处注药，经2-7次注射除1例痛减轻，其他几例基本治愈。其中一例一年后复发再次注射成功。 例八：男，73岁，20年前因左侧腰带状疱疹后疼痛，陈发性加重，疼痛难忍并出现紫绀现象，全身肌肉抽动。两次手术切断腰2和腰3神经根，疼痛未改善，后住院行硬膜外持续注入0.125%布比卡因加芬太尼，仍痛，蛛网膜下腔注0.5%布比卡因1ml，痛消失同时出现脊麻体征，平面消退痛又出现。后用韩氏治疗仪局部刺激，痛有减轻，但停止刺激又出现。疼痛区皮肤无痛觉，稍有色素沉着，用0.2%美兰椎旁阻滞和痛区皮下浸润，痛可减轻，但仅维持1-2小时。消炎镇痛药无效。强痛定可少许缓解疼痛，曾用卡马西平0.1g，3/日加阿米替林25mg 3/日加奋乃静2mg 3/日同时服用，虽能控制疼痛，但出现走路不稳、头昏、食欲不振等副作用，后减量，加用氯胺酮每次5滴滴鼻，必要时加用强痛定，维持一年后死亡。蛛网膜下腔注射酒精因怕出现大小便失禁而未进行。 （七）疼痛治疗门诊要安全第一，我院开展疼痛诊疗门诊起初并发症较多，如硬膜外漏发生高平面蛛网膜下腔阻滞，臂丛和肋间神经阻滞发生气胸，硬膜外阻滞后昏倒，局部阻滞后虚脱和感染虽未留下严重后果，需引起注意。近来基本未发生，我们的体会是：⑴尽量采用良好的局部阻滞术，硬膜外注药必须进行5ml试验量观察3-5分钟后再注全量；曾有1例椎间盘脱出行硬膜外阻滞在成功后（主治医生操作）注入0.125%布比卡因合剂5ml，5分钟后患者感到双下肢麻木，针刺于T12以下痛觉明显减退，双肢能动，拨针后10分钟患者站立，走路感腿软无力。证明无漏入蛛网膜下腔。因此5ml试验量，不但防止漏入产生脊麻，同时也了解硬膜外注入所需药量；⑵严格无菌操作；⑶站位或坐位发生虚脱立即平卧，但平卧位时发生应将双下肢抬高可缓解；⑷急救设备要齐全，无故障，如简易呼吸器，气管插管用具，小氧气瓶，静脉输液装置，麻黄素、肾上腺素、阿托品、葡萄糖液体等；⑸检诊与治疗室隔开，在病人坐或卧位舒适，安静情况下进行操作；⑹认真登记，建立完整的档案资料，以备将来总结提高。麻醉科开展慢性疼痛诊疗是一项非常重要和有意义的工作。患慢性疼痛病人非常多见，特别多见老年人，对这些病人目前其他有关临床科室只做一般处理，病人疼痛得不到解决，不知到哪里去治，疼痛诊疗门诊，使这些病人有了去处。曾遇一例女病人，70多岁，直肠脱出手术后肛门疼痛，肛周肌肉痉挛，抽动已6年，日夜呻吟不停，亲人更是焦急万分，有关科说手术没问，疼痛与手术无关，与病人发生矛盾，病人求医无门，后到疼痛门诊，经我们治疗后虽然并无完全解决，但疼痛减轻，病人和家属觉得有了依靠。不少患慢性疼痛病人因无法忍受长期痛苦，有轻生的念头，等待着麻醉科设立的疼痛诊冶门诊给他们送去关怀和温暖，治疗疼痛。望从事慢性疼痛诊疗的同事共同努力，进一步提高诊疗水平和技术，为更多病人解除痛苦，造福人民。