大范围脑梗塞的处置

null大范围脑梗塞一般处理准则 大范围脑梗塞一般处理准则 中国卒中中心卒中单元培训部ConceptionConception大范围脑梗塞〈Large hemispheric infarct〉一般是指梗塞范围占中大脑动脉分布区三分之二以上 ；虽只占所有缺血性中风的3%到15%左右，但却是造成高死亡率与重度残障的主要原因。 恶性中大脑动脉梗塞〈malignant MCA infarction〉则指因病情恶化，需住进加护病房治疗呼吸衰竭及脑压升高的病例 。 CharacterizationCharacterization大范围脑梗塞〈Large hemispheric infarct〉虽只占所有缺血性中风的3%到15%左右，但却是造成高死亡率与重度残障的主要原因。 范围脑梗塞的死亡率可从17%到80%，死亡率与梗塞范围有很密切关系，若是整个中大脑动脉范围(complete MCA)的梗塞，其死亡率至少在20%至25%，若再伴随病情恶化之死亡率则达42%到70%，恶性中大脑梗塞动脉的病例更可高到80%。 Diagnosis & Survey Diagnosis & Survey 临床现 病人表现出偏瘫、偏麻、偏盲、语言障碍及眼球偏移至中风侧脑半球，病人也可能在发病起始就有意识障碍。 大约一半左右的病人会恶化，恶化的原因包括脑水肿、梗塞范围扩大、出血性梗塞，癫痫发作或其它内科并发症。 脑水肿多在第二至第五天发生，进而造成症状恶化，主要是意识障碍并常伴随瞳孔变化与其它脑脱疝之征象，病人可能出现脑干症状与呼吸衰竭。 Diagnosis & Survey Diagnosis & Survey 辅助检查 CT MRI+MRA CTA Diagnosis & Survey Diagnosis & Survey 监测 大范围脑梗塞的病人，需严密监测血压、心跳、呼吸、血氧浓度、体温、意识状态、肌力与瞳孔等生命迹象与神经症状。 头部计算机断层摄影或颅内超音波追踪中线偏移之程度，有助于早期预测脑水肿与脑脱疝之可能性 (Level III)。 对疑似高颅内压的病人做连续性的颅内压监测，可能有助于预测病人的预后。 Management Management一般治疗原则 大范围脑梗塞一般处置与急性缺血性脑中风相同 ; Management Management一般治疗原则 血压： 急性缺血性脑中风时，如收缩压在220 mm Hg以下且舒张压在120 mm Hg以下时，可以不需要立即药物治疗，首先考虑急性脑中风之压力(stress)反应，排除膀胱尿胀，治疗疼痛或颅内压升高。降低血压可能使脑部的灌流压力不足，更加重脑缺血。建议收缩压在220mm Hg或舒张压在120 mm Hg以上才考虑给予降血压治疗(Level IV)。 Management Management一般治疗原则 血压： 除非病人在发作三小时内需血栓溶解治疗，或血栓溶解治疗当中或之后，而血压仍在180/105 mm Hg以上时可根据NINDS的治疗建议来处理高血压。此时建议使用labetalol (10-20 mg)IV注射，可以每十分钟追加剂量，总剂量以160 mg为上限。若效果不好，或舒张压大于140 mm Hg，则用nitroprusside 0.5-10 ug/kg/minute IV infusion。避免给病人服用短效性钙离子阻断剂nifedipine。 Management Management一般治疗原则 血糖 急性脑中风时血糖太高，会影响脑中风病人的预后，血糖每增加100 mg/dl时，复原机会减少24%，出血性脑梗塞的机会也会增加，且容易引发电解质不平衡及其它的并发症，所以脑中风病人血糖在200 mg/dl以上时，可以重复注射低剂量的Insulin将血糖控制在150 mg/dl以内(Level III)。 血糖太低也会加重病情或与脑中风病情混淆，此时可用口服或注射10-20%葡萄糖。 Management Management一般治疗原则 输液 在急诊室即需建立静脉输液通道，最好不用只含葡萄糖的溶液，不宜注射低张性5%葡萄糖水，以避免血糖增加及加重脑水肿。建议使用等张性液体，如生理食盐水注射。意识障碍或吞咽困难者，可先用鼻胃管喂食及补充水分，视病况需要，应定期监测血中电解质。 Management Management脑水肿的治疗 一般治疗原则 脑水肿的治疗目标：1.降低颅内压；2.维持恰当的脑灌流压，避免脑部的二度缺血伤害；3.避免脑脱疝造成的二度伤害。 初步治疗方针为稍微限水，但不宜过度限水导致脑部灌流不足，避免使用低张性的输液（如：5﹪葡萄糖水）（level III到IV）。 Management Management脑水肿的治疗 一般治疗原则 将病床头侧上升20到30度，且头部摆在正中位置，如此较有利头颈部静脉回流。 避免过度刺激病人，尽可能解除病人之痛楚与不适，排除会加重颅内压上升的因子（如：低血氧浓度、高二氧化碳浓度或高体温等），给予适度氧气，及保持正常体温。 Management Management脑水肿的治疗 高渗透压制剂 临床上常用glycerol 或 mannitol 来做中风后降脑压治疗，唯应只在怀疑有脑水肿或出现块状效应（mass effect）时才给予，不宜常规使用。 Management Management脑水肿的治疗 高渗透压制剂 Mannitol迄今仍无临床试验支持此药物的使用可改善中风病人的预后（level III到IV），使用方法为每公斤体重注射0.25到0.5克，每3到6小时以静脉快速注射(约20到30分钟)一次的方法，来降低脑压，通常每天最大剂量为每公斤体重2克，维持血中渗透压在310-330 mOsm/L为目标。 以glycerol治疗重度中风，可以降低死亡率（level II），一般使用方法为一次注射250㏄，一小时内静脉滴注完成，一天注射4到6次。 Management Management脑水肿的治疗 巴比妥类药物 巴比妥酸塩也有降脑压的作用，但通常效果维持不久，且临床试验无法显示使用后之病人的预后可改善（level II） Management Management脑水肿的治疗 类固醇 至目前为止临床试验之证据显示类固醇无法治疗脑梗塞后之脑水肿与降低颅内压，故不建议使用（level I） 。 Management Management脑水肿的治疗 过度换气法(hyperventilation) 过度换气法作用迅速但只在病况危急时使用，PaCO2降低5-10 mm Hg可降低25-30%的颅内压（level III到IV），目标将PaCO2维持在30-35 mm Hg间。 过度换氧法的效果不持久，须接着使用其它治疗方法。 使用过度换气法会导致颅内血管收缩，为了防止脑部二度缺血，应注意维持适度的脑灌流。 Management Management低体温疗法 降低体温可以降低大脑代谢率及对氧气和葡萄糖的需求，维护脑血屏障的正常及减少脑内再灌流的炎症反应。 少数非随机之临床试验显示轻度低体温(32-34℃)可以降低颅内压与改善结果（level III到IV），但是低体温疗法可能有血小板减少、心跳过慢与肺炎等副作用，而且在回温过程可能会因颅内压反弹升高或心律不整导致死亡。 低体温疗法应视为实验性疗法，且需要在极度审慎与密切监测下施行。 Management Management开颅减压术 外科的开颅减压术治疗大范围脑梗塞，再加上术后加护病房严密的监测，存活率明显的提高。 然而，亦有学者持不同的意见，毕竟到目前为止仍尚未有随机临床实验证明开颅减压术对于治疗大范围脑梗塞的临床效果。 Management Management开颅减压术 在早期的研究，通常以病人意识变差、出现脑脱疝，且计算机断层显示厉害的块状效应引起脑中线偏移为开刀的适应症。因此，当病人恶化时，适时的执行开颅减压术能立即有效的降低颅内压，并改善脑组织血流，可以降低死亡率至30%（level III到IV）。甚至有报告显示，提早在24小时内执行手术更能降低死亡率至16%，并改善病人最终的功能。 Management Management开颅减压术 至于何时是执行手术的时机？目前也尚未有定论。 对于提高存活率比较没有争议； 但对于是否能够使得功能性预后更好目前尚有争议。 因此未来仍需要大规模的临床随机实验，以探讨开颅减压术施行的适当对象与时机。 Management Management开颅减压术 至于小脑半球之大范围梗塞，若单以保守疗法治疗，其死亡率亦高达80%；若适时的外科治疗，包括脑室引流及开颅解压术可将死亡率降至30% （level III到IV）。 null