胸腺瘤的治疗进展

-318· 生堡麴!坠鱼篮处拄苤盔垫!!生§旦筮!!鲞笙§翅—Chi—nJT—horacCa—rdiovascSurg,May2011,V01．27No．5 胸腺瘤的治疗进展 陈凯臧旺福 胸腺瘤是一种上皮来源的肿瘤，在成人前上纵隔肿瘤中 约占47％。临床可现为胸痛、气促、咳嗽等。晚期可有上 腔静脉综合征、一侧膈肌瘫痪、声音嘶哑、胸腔、心包积液等。 由于胸腺瘤的侵袭性及易复发的特点，其治疗一直是广 大医师探索的领域。 胸腺瘤分期 1999年，世界卫生组织(WHO)发表了新的胸腺瘤组织 学分类，并于2004年进行了修订⋯，其分类的依据是组成胸 腺瘤的肿瘤上皮细胞的形态及数目和非肿瘤组织的淋巴细 胞的数目。目前依据胸腺瘤侵袭性、转移和预后等特点的胸 腺瘤分期临床运用最广泛【21(见表1)。有作者认为手术范 围及是否完全切除会影响胸腺瘤病人的生存率，特别是在Ⅲ 期病人，所以应作为临床分期的一个重要因素，提出了GETr 分期¨1(见表2)。 表1 Masaoka分期 l 肉眼见肿瘤包膜完整，显微镜下见无包膜侵犯 IIa 显微镜下见肿瘤侵犯 IIb 肉眼见肿瘤侵犯周围脂肪组织或纵隔胸膜 Ⅲ 肉眼见肿瘤侵犯邻近器官(如：心包、大血管、肺) Iva 胸膜或心包转移 IVb 血行或淋巴转移 表2胸腺肿瘤研究组 (Grouped7EtudesdesTumeursThymique1982) I期 a．包膜内，无侵犯。完全切除 b．局部侵犯纵隔结构。完全切除 Ⅱ期 浸润生长至周嗣器官。完全切除 m期 a．浸润生长至周嗍器官。不完全切除 b一浸润生长至周围器官。肿瘤活检 Ⅳ 侵袭性肿瘤伴锁骨上淋巴结或胸膜或肺组织转移、血行转移 外科治疗 由于大部分的胸腺瘤局限生长于前上纵隔，且手术死亡 仅占1．2％～2．9％，外科治疗是MasaokaI、Ⅱ期和部分Ⅲ 期胸腺瘤的首选治疗方式，完全性手术切除是外科手术成功 的关键。在MasaokaI期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期病人实行完全 性手术切除可能性分别为100％、100％、85％和42％。IV期 DOI：10．3760／cma．j．issn．1001-4497．2011．05．027 本课受2009年教育部博士点专项科研基金资助 (20090073110086) 作者单位：200025上海交通大学医学院附属瑞金医院 通信作者：臧旺福Email：zangwf@hotmail．c．om ·综述· 胸腺瘤病人虽然无法完全治愈，但包括扩大的胸腺瘤切除术 在内的多学科综合治疗仍是理想的治疗方式H。，激素冲击疗 法、完全性切除和术后全胸腔的放疗可以推迟疾病的复 发”1。在多学科综合治疗辅助下。对有胸膜转移的胸腺瘤病 人行胸膜外的全肺切除术，可以控制肿瘤的局部复发，使病 人长期生存油J。无论是早期或晚期胸腺瘤病人，甚至是胸膜 转移者，手术后均可以长期生存。后期死亡的原因为第二肿 瘤或是相关的免疫性疾病可能比胸腺瘤复发更多见¨o。 手术方式正向以胸腔镜、机器人为代表的微创转变，但 巨大的肿瘤仍应以完全性切除为目标。 (1)胸腔镜F胸腺瘤切除术。该术式已在胸外科广泛开 展。胸腔镜F切除包膜内胸腺瘤已成为共识【8J。手术可以 获得良好的视野、创伤更小【91。晚期胸腺瘤在胸腔镜下完全 切除存在困难，少见报道。 (2)机器人胸腺瘤切除术。机器人由于其良好的视野和 操控性于上世纪90年代引入了微创外科领域，目前主要使 用的是达芬奇机器人¨⋯，但与胸腔镜手术相比未见明显优 势。目前暂没有关于机器人手术的前瞻性研究，且达芬奇手 术的费用较大．其使用的利弊仍待推敲。但可以预测，机器 人技术的成熟町能会改变现有的手术方式。 (3)复发或转移胸腺瘤外科治疗。胸腺瘤具有侵袭性生 物学特性，局部复发和胸膜、心包、膈肌转移较多见。对局部 复发胸腺瘤进行再次手术可取得比较理想的结果¨“。胸腺 瘤术后病灶数目少的胸膜复发．可考虑再次完全性手术切 除；如果病灶是弥漫的，应予以包括手术在内的多学科治疗， 如低剂量的全胸腔放疗、术中的胸腔热化疗等。术后予以高 危人群系统的化疗或长期的奥曲肽治疗，可以预防胸膜转 移¨。”o。总之，对于胸腺瘤术后胸膜转移者再次手术是安 全可行的。可以得到满意的生存期和对伴随症状的控制。 如果能予以多学科的治疗，结果将更好。 放疗 临床分期和是否完全性切除可作为选择放疗的依据。 对于完全切除术后的I期胸腺瘤，复发率仅为2％一 3％。过度的放疗只会迫使大多数病人接受不必要的放疗损 害，而无法从其中获益。 传统观点认为侵袭性胸腺瘤无论是否行完全切除术，都 应接受放疗。但最近的一些研究和随访表明，Ⅱ期完全切除 胸腺瘤术后接受放疗，其无病生存期和局部复发率与对照组 相比无统计学意义。 完全切除术后的Ⅲ期胸腺瘤病人是否应接受放疗目前 还缺乏充分的证据，仅有小样本的研究表明术后的化疗对肿 瘤的复发没有帮助11⋯。但术后肿瘤残余的Ⅲ期、Ⅳ期病人， 放疗应作为常规的辅助治疗。Masaokastagem／ivandWHO 万方数据 生堡胞!垒鱼蟹处整盈盍垫!!笙!旦筮!!鲞筮i魍g墅!』坠!!墼垦型壁i!!!墼!坚篷：丛型垫!!：!丛：堑塑!：主 celltypeB2／B3胸腺瘤病人需要行放疗‘151；晚期胸腺瘤放疗 可以获益‘16]。术后纵隔放疗可预防局部复发，术后全胸腔 放疗可预防胸膜的转移，放疗的剂量和方式被是安全和 可以耐受的‘’“。 化疗 胸腺瘤对化疗敏感，因此无法切除的Ⅲ期及有远处转移 的Ⅳ期胸腺瘤病人，化疗是比较理想的选择。惦一引。新辅助 化疗的临床应用也有助于胸腺瘤降期后的完全性切除。 分子靶向治疗 分子靶向治疗是肿瘤治疗的新领域，已知胸腺瘤细胞表 达EGFR(epidermalgrowthfactorreceptor)，且相应药物已在 临床应用。Pedersini等㈣j报道运用厄洛替尼进行治疗效果 不佳。日本有报道奥曲肽和泼尼松龙联合治疗侵袭性胸腺 瘤(B3)复发，对PAC化疗方案无效，予以奥曲肽和泼尼松龙 治疗后肿瘤缩小忙“。分子靶向治疗是目前研究的重点，虽 然目前在胸腺瘤治疗中尚未出现明显有效的药物，可以期待 将来会有所突破。 综合治疗 胸腺瘤晚期肿瘤无法完全切除将导致预后的不良。综 合治疗可以改善这一情况。手术前以铂类为主的新辅助化 疗有助于肿瘤的完全切除¨⋯，手术后40一60Gy放疗有助于 减少肿瘤的复发旧2‘2“。总之，对于Ⅲ～Ⅳ病人术前化疗、手 术、术后放疗的“三明治”治疗方式可以提高病人生存率。 综上所述，目前胸腺瘤仍以外科治疗为主，是否完全切 除是决定预后的重要因素，术前放疗和化疗在晚期病例中有 助于手术切除的完全性。术后局部及胸膜的复发可以考虑 再次手术。术后放化疗可以延长无病生存期。且对未完全切 除及晚期病人更有意义。微创手术和分子靶向治疗将是未 来胸腺瘤治疗的方向。 参考文献 [1]MarxA，StrobelP，ZelflA，ela1．Tumorsofthethymus／／TmvisW， BrambillaE，HarrisCC．WHOclassificationoftumors．Pathology 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