颅内动脉瘤围手术期护理体会

颅内动脉瘤围手术期护理体会 颅内动脉瘤围手术期护理体会 颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变而产生的脑血管瘤样突起,是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因。其发病率高，仅次于脑血栓及脑出血，占脑血管病患者的第3位。该病致死致残率高达42%，且再出血率极高。患者可出现剧烈头痛，甚至意识丧失和神经功能障碍。脑动脉瘤一旦查出,为防止再出血应尽早手术,临床上常以手术夹闭或血管内栓塞动脉瘤，动脉瘤夹闭术的死亡率仅为1%～5%。为了提高患者手术的成功率，减少并发症，提高患者的生存质量，防止再出血，加强患者的围术期护理有着非常重要的意义。现对成都市第三人民医院2008-01/2009-12收治的35例颅内动脉瘤患者进行，如下。 1 临床资料 本组35例，男24例，女11例，年龄35～76岁，平均55.5岁。临床表现：以蛛网膜下腔出血（SAH）为首发症状者34例，以动眼神经损害为首发症状者1例。入院时Hunt-Hess分级评分：1级4例，2级14例，3级12例，4级5例。9例有高血压病史，其中颈内动脉瘤5例，大脑中动脉瘤8例，前交通动脉瘤4例，后交通动脉瘤7例，均于术前行DSA检查证实，且行动脉瘤切除术加夹闭术。住院时间23～159d，平均91d。 2 结果　本组治愈17例，好转12例，死亡2例，因经济原因自动出院4例。 3 护理 3.1 术前护理 3.1.1 心理护理 颅内动脉瘤可因情绪变化而致动脉瘤破裂，危及生命[1],患者常感紧张、恐惧和焦虑。部分患者因高额的医疗费用而担心给家人生活带来影响,因而悲观绝望。为了让患者尽快适应角色改变，承认疾病的客观存在，因此针对个体采取心理干预是必要的。护士应向患者介绍疾病有关知识，教育患者积极进行自我控制，调节情绪和心理状态。 3.1.2避免诱发动脉瘤再次破裂的因素 安排患者在安静,光线柔和,空气新鲜的单人病室,绝对卧床休息,并适当抬高头部, 限制探视及戒烟。营造良好的睡眠环境，尽量使仪器报警声、走路声及说话声降到最低；执行护理操作时，应尽量减少对患者睡眠的干扰，常规的护理操作安排在白天，在睡眠期间采取某些护理措施时,应尽量集中完成,将噪声降至最低；消除患者的不利心理因素,使患者适应新环境,有利于治疗[2]；保持大小便通畅。 3.1.3 体位 脑血管造影后嘱患者患肢制动6h，防止穿刺处出血。尽量避免患侧卧位，患肢摆放功能位，加放床档， 3.1.4 密切观察病情 按时观察生命体征和神经症状,以及血管痉挛等特异性症状,注意控制血压，脑动脉瘤术后患者血压调节非常重要,血压过高易引起再出血,血压过低脑流量减少影响预后[3],连续动态血压监测,重视降压药物的正确使用。护士在用降血压药物的过程中应严密监测血压，避免血压过低导致颅内灌注压过低而发生脑缺血和脑梗死，用药期间应严格执行医嘱，按时准确给药，以降低再出血危险。动脉造影术后，密切观察足背动脉的搏动，患肢皮肤的温度及血运以及穿刺肢体伤口敷料颜色情况。动脉瘤破裂前多数患者可再次出现头痛、头晕、恶心、眼痛、复视、颈部僵硬、癫痫发作、感觉或运动障碍等现象。应立即医生及时给予降低颅内压等对症治疗,并作好急诊手术准备。 3.1.5 应用抗脑血管痉挛药物的护理 动脉瘤破裂围手术期脑血管痉挛发生率为40%～60%,且持续2～3周,我科护士遵医嘱给予尼莫地平10mg/d微量泵静脉输入,尼莫地平系钙通道拮抗剂,能阻止细胞外钙进入神经细胞内,并抑制细胞内钙的释放,对脑血管的作用尤为突出,尼莫地平还可提高脑组织对缺血、缺氧的耐受性,改善病灶周边缺血区脑组织的代谢功能,具有抗血管痉挛、抗局部缺血作用,并能有效地预防和治疗由于脑血管痉挛所致的缺血性神经损害[4]。微量泵为一种较为新型仪器,对患者及家属而言比较陌生,易产生恐惧、害怕及不安心理,至心率加快及血压升高,使患者头痛症状加剧。因此,护士在使用前应告知家属及患者药物的主要作用及副作用，以及该仪器有关知识、优越性、科学性及注意事项,消除患者及家属的紧张情绪,积极配合治疗,利于病情恢复⑸。严格掌握其用量 及静脉泵入速度,同时避光,监测血压,脉搏,呼吸情况。敏感者予减速及心电监测用药,保证安全。 3.1.6 术前准备 包括头部备皮,禁饮食6～8h,术前完善凝血时间及凝血酶原时间、输血常规的检查,常规应用甘露醇脱水治疗。 3.2 术后护理 3.2.1 加强监护 术后6h内去枕平卧,头偏向一侧,防止呕吐物误吸,保持呼吸道通畅。清醒后，血压平稳者，抬高床头15～30°，以利颅内静脉回流。持续心电监护,持续监测患者的血压,脉搏,呼吸,血氧饱和度并记录,持续低流量吸氧2L/min，注意保暖；记录尿量，术后常规记录每小时及24ｈ尿量，对连续2ｈ，每小时尿量大于250ml者，提示尿崩的可能，并结合实验室检查确诊，一旦发生给予垂体后叶素皮下注射，本组有1例发生尿崩，经治疗后好转。 3.2.2 饮食 术后当日禁食，次日给予流质或半流质饮食连续3d，观察患者无异常反应后，改为普食。饮食以清淡、营养丰富、富含纤维素的食物为主。意识障碍、吞咽困难的患者要保证机体的营养需要，给予鼻饲饮食，并保持口腔清洁。 3.2.3 一般护理 严密观察患者的神志,瞳孔,肢体活动变化,若麻醉未及时清醒或短暂清醒后又发生意识障碍进行性加重者,应警惕颅内出血的可能,及时报告医生,行颅脑CT检查排除；躁动不安患者用床档保护，减少不必要的搬动，必要时保护性约束躁动肢体，定时放松；患者发热时给予头部物理降温，以降低脑细胞耗氧及降低脑水肿的程度；加强骶尾部等骨突处皮肤护理，加强按摩，本组无1例发生压疮；预防消化道出血，密切注意大便颜色、性质，留置胃管患者应注意观察胃液性质，本组无1例发生消化道出血。 3.2.4 管道护理　　 3.2.4.1 气管插管 随时吸痰保持呼吸道通畅，预防和减轻拔管后喉头水肿，予雾化吸入每日2次。 3.2.4.2 创腔引流管 引流袋内口应低于引流管出口位置，以免逆行感染；适当头部制动，妥善固定，防止引流管扭曲、脱出，定时顺行挤压引流管以保持引流通畅,密切观察引流物的颜色、性状、量，并纪录，每日引流量不超过500ml。注意伤口渗血、渗液，一旦发现头部伤口渗湿，应及时通知医生处理。本组有1例并发颅内感染重残。 3.2.4.3 留置尿管 留置尿管期间碘伏消毒尿道口2次/d, 0.9%NS500ml膀胱冲洗qd。神清合作者尽早拔出尿管。 3.2.5预防并发症 3.2.5.1 术后颅内血肿 本组1例术后第3天发生意识、瞳孔改变，CT提示并发颅内血肿，行颅内血肿清除术后，患者持续昏迷，后家属放弃治疗死亡。 3.2.5.2 脑血管痉挛(CVS) 颅内动脉瘤开颅夹闭术后,由于血液动力学的改变极易诱发CVS,是增加患者病死率和致残率的主要原因。本组35例均发生不同程度的CVS，术后12～24h是CVS的高峰期，应及早应用尼莫地平防治脑血管痉挛,并严格掌握用量和滴速。经治疗本组30例取得了良好的效果。 3.2.5.3 肺部感染 由于术后长期昏迷,使呼吸道梗阻加重脑水肿,影响预后,因此应保持呼吸道通畅,定时翻身拍背和雾化吸入,以利于痰液排出,及时清理呼吸道分泌物,气管切开者应持续湿化气道,加强吸痰。同时应尽早予营养支持,以增强患者抵抗力。本组3例并发肺部感染,3例行气管切开,1例死于肺部感染。 3.2.5.4 脑积水 由于蛛网膜下腔出血使脑脊液通路发生狭窄或堵塞致脑积水增多，本组术后并发脑积水3例，1例轻度经过药物治疗好转，2例行脑室腹腔分流术效果较好。 3.3 康复功能锻炼 术后早期开展康复训练可以改善功能转归，通过药物改善局部脑组织供血、运动疗法和物理疗法相结合，强化训练偏瘫肢体随意运动的诱导及选择性分离运动训练，2次/d，每次30min。患者由深昏迷转浅昏迷，此阶段治疗在肢体功能锻炼的基础上配合语言、音乐等疗法。 3.4 出院指导 指导患者进食清淡易消化、少盐饮食,多吃新鲜蔬菜、水果, 保持大便通畅，养成良好排便习惯；保持乐观情绪,忌烟洒；无功能障碍者或轻度功能障碍者，尽量从事一些力所能及的工作，不要强化患者角色，对遗留肢体功能障碍者,及早长期进行康复功能训练,终生避免重体力劳动；指导患者坚持服用抗高血压、抗癫痫、抗痉挛等药物，不可擅自停药、改药，以免病情反复；教会患者测量血压，便于血压的观察和控制；出院后半年需行DSA复查,并建议定期来医院复诊。 4.结论 颅内动脉瘤是严重的危及人类健康的疾病,如能及时确诊、合理治疗,绝大部分患者是完全可以治愈的。然而治疗效果与患者病情,高血压程度,年龄等因素密切有关,任何能诱发颅内压增高的因素均可导致颅内动脉瘤破裂而改变治疗结果。因此,由训练有素的护理人员严密的观察和评估患者是至关重要的。另外，术前评估、充分的准备及心理护理是治疗成功的基础,医护密切配合加强监护是防止发生并发症成功的关键。总之,对颅内动脉瘤破裂的围手术期的科学护理,及时有针对性地采取护理对策,降低再出血相关危险因素的影响是脑动脉瘤患者临床护理的重点,并可能有效地防范再出血的发生。