使用双极电凝应该注意那些

使用双极电凝应该注意那些？ 使用双极电凝应该注意那些？ 2011-10-15 本文行家：nianyue 除用于一般的手术止血外，在下列情况时应用双极电凝有特殊价值:1、作皮质切开前，对脑表面血管先作电凝止血，可获得无出血的切开。2、脊髓或脑干表面血管的电凝止血(需调低输出电量)。3、切除血循丰富的肿瘤时，可先将双极电凝镊的两叶片从各个不同方向插入并通过肿瘤，以获得广泛的电凝止血(须调高输出电量)，然后即可象血循较少的肿瘤一样完成切除。双极电灼在颅内动脉瘤手术可使动脉瘤皱缩变小，从而使手术简化等 双极电凝镊 喜欢分享 除用于一般的手术止血外，在下列情况时应用双极电凝有特殊价值: 　　1、作皮质切开前，对脑表面血管先作电凝止血，可获得无出血的切开。 　　2、脊髓或脑干表面血管的电凝止血(需调低输出电量)。 　　3、切除血循丰富的肿瘤时，可先将双极电凝镊的两叶片从各个不同方向插入并通过肿瘤(两叶片相距约1/4寸)，以获得广泛的电凝止血(须调高输出电量)，然后即可象血循较少的肿瘤一样完成切除。 双极电灼在颅内动脉瘤手术的应用上也起到了重要作用。Yasargil氏指出应用双极电灼可使动脉瘤皱缩变小，从而使手术简化，用微小的电量，重复多次地电灼动脉瘤颈部，使之发白而充分皱缩为止，此时即可方便的使用较小的夹子夹闭动脉瘤颈部而完成手术。注意不可过度电凝，以免瘤壁碳化而破裂，也不可电凝动脉瘤的起源血管本身，经验证明，许多初看起来不可能应用夹子处理的动脉瘤，在经上述双极电凝处理后，动脉瘤体积缩小，有了一个适宜于上夹子的颈部，得以顺利完成手术。 最好能配备不同大小和式样的双极电凝镊子，以便按需要挑选使用，要留意接上电线后镊子的重量和两叶片是否均衡，并要注意使用时控制镊子的两个尖端保持一定距离，不可使两尖端互相接触而形成电流短路，失去电凝作用，具有合适的尖端又能夹住、分离和牵引组织的镊子，是较为适用的，例如镊尖宽度合适的膝状镊常被选作双极电凝之用。   在使用前，按手术的不同需要，调节电量输出的大小，应十分重视和熟悉。过量的电凝引起组织碳化而破裂脱落致继发性出血；不足的电凝则仅使表浅的外壳凝固，不能使血管与其内的血凝块融为一体，达不到有效止血。在使用电凝时尚须注意，应先使镊子接触组织，然后再踩脚踏开关接通电流，尤其是对薄壁血管更应注意，以免发生火花引起出血。 在应用可燃性的麻醉剂时，必须与麻醉师密切配合，以防止爆炸事故 1、对电凝镊的规定:         ⑴　需选用高硬度的金属制造，不变形，不被侵蚀；镊尖的接触面需达到高度光滑。         ⑵  镊尖宽度较常用为0.9和0.6mm两种。 　　　⑶　镊子的总长度较常用为16cm和19cm两种，偶而深部需用22cm长的；均采用膝状。 　　　⑷　镊尖的形状最常用的为直形；有时，需用直角向下弯曲形和直角向上弯曲形的镊尖。 　　　⑸　除镊尖外，其余部分经绝缘处理。 　　2、对电凝输出的规定:         　　　　一般止血用的电凝输出为1－4(负载100Ω时，相当于6－22瓦)，常用的电凝输出为2－3，(相当于12-17瓦)。 　　3、电凝血管是否完善的术中观察 　　　电凝完善: 　　　⑴　经电凝后，血管颜色先从紫红变白，然后变成褐黄色；管壁仍保持一定的柔韧性。         　　　⑵　血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；血管电凝的长度为其直径的2－4倍。 　　　⑶　电凝完毕时，镊尖与血管壁不发生粘连。 　　　⑷　一般的外力如牵拉、吸引或血压、颅压升高等作用，不致引起出血。 　　　电凝过度: 　　　⑴　血管颜色由褐黄变为焦黑，管壁硬而脆。 　　　⑵　血管剧烈皱缩，直径不及原来的1/3。 　　　⑶　镊尖与管壁可能发生粘连。 　　　⑷　经不起外力的轻微影响，易断裂出血. 　　　电凝不足: 　　　⑴　血管颜色由紫红仅变为白色。 　　　⑵　血管皱缩很少，血管直径未明显变小或变小后旋即又扩大；或血管电凝的长度不够。 　　　⑶　经不起外力的轻微影响而再次出血。 　　4、双极电凝止血方法 　　　　我们所采用的方法可归纳为六点要领:         　　　⑴　选用较宽的镊尖(最常用0.9mm) 和较低的电凝输出(最常用2.5)，以避免电凝过度或镊尖与血管壁粘连。         　　　⑵　间断电凝法: 不易发生电凝过度或镊尖与血管壁粘连。每次电凝约0.5秒，重复多次，直至达到电凝完善标准。         　　　⑶　移行递增电凝法: 对较大的动脉，从血管近端向远端逐渐移行电凝，并逐渐增加间断电凝的次数，直至远端血管电凝表面发黑为止，在发黑处剪断血管。 　　　⑷　阻断血流电凝法: 用于直径>2mm的动脉，或血流异常快速的血管 (如AVM)，           先用血管夹暂时阻断血流，再进行电凝；可更安全，更易于达到完善电凝。 　　　⑸　血管灼闭区的长度争取达到其直径的2-4倍，并尽量靠远侧剪断。 　　　⑹　电凝前必须用生理盐水湿润血管壁，以避免电凝过度或镊尖与血管壁粘连。 　　5、各种组织的电凝止血方法: 　　　⑴　头皮:头皮的止血以用止血钳钳拉帽状腱膜为主，皮瓣游离侧则以使用头皮夹为主；需用电凝止血时，一般用单极，如果用双极，镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2.5或3.切口遇较大动脉时，可解剖一段后先电凝再切断。如血管被切断，则先用止血钳夹住血管，在止血钳的缝隙内电凝血管断端后，撤去止血钳，再电凝被止血钳夹过的那段血管。距头皮表面已很近的皮内小出血点不必电凝，以免造成头皮坏死，影响愈合。 　　　⑵　肌肉:一般用单极电凝止血，如用双极，镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2或2.5，常在肌纤维间白色的结缔组织内找到出血的血管。 　　　⑶　肿瘤组织:肿瘤表面血管的电凝一般用0.9mm宽的镊尖，电凝输出1－2，若为毁损肿瘤组织(如扁平脑膜瘤等)，一般用单极电凝较方便，可选用圈状、球状等烧灼电极；若用双极，为提高其毁损效率，则需用0.6或0.4mm宽的镊尖和较大的电凝输出(4-8)。电凝时镊尖距离可较大(约2-3mm)以增大毁损范围；时间可较长，以增加毁损深度，电凝时须不断用生理盐水冲洗，以避免镊尖与组织粘连。 　　　⑷　硬膜:镊尖宽度为0.9mm，电凝输出用2或2.5，切开硬膜前沿硬膜切口将所能见到的血管一一电凝，较大的动脉(如脑膜中动脉或眶脑膜动脉等)不必将它从硬膜夹层中解剖出来，可隔着一层硬膜组织，两镊尖沿血管两旁与血管平行移行电凝，直至够长的一段血管颜色变白发黄为止，也可将两镊尖放在与血管垂直方向作移行电凝，两镊尖距离约0.5－1mm。切开硬膜后如有出血，先在脑表面覆盖湿棉片，然后在硬膜夹层内电凝血管断端，止血后，再在硬膜表面将此血管电凝一段；硬膜上的电凝不宜过多，以免硬膜过度皱缩。 　　　⑸　神经组织:脑组织一般用镊尖宽度为0.6mm的镊子，电凝输出用2，特殊部位如脑干、脊髓或神经上的止血，电凝输出应用1。 　　6、不同血管的电凝条件: 　　　⑴　动脉血管:血管直径为0.3－0.5mm时，适宜的镊尖宽度为0.6－0.9mm,电凝输出为2－2.5；血管直径大于0.5mm小于1.5mm时，适宜的镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2.5－3；血管直径大于1.5mm时，电凝输出为3-4，如采用阻断血流电凝法，则电凝输出可减为2。 　　　⑵　静脉血管:适宜的镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为1。 　　7、电凝时血管表面的湿润度: 　　　血管如浸泡在液体内，电凝时由于热能沿液体的散失，将会大大降低电凝效力，故须在电凝的同时，用吸引器不断地吸去过多的液体；如血管暴露过久，表面干燥，则用常规电凝条件电凝时，将会发生与组织粘连等电凝过度的情况，故手术助手须在电凝前随时用生理盐水湿润暴露的手术野。 　　8、电凝输出大小是否合适的判定: 　　　按操作常规对直径约0.5mm的动脉进行电凝时，若电凝血管达完善所需的间断电凝累积时间为1.5－2.5秒，电凝输出的大小为合适；如电凝累积时间超过3秒，尚未达到血管凝完善程度，可认为电凝输出过小，须调大一档再试；如电凝累积时间不到1秒钟，血管电凝已达到完善程度，应该认为电凝输出可能过大，应调小1档再试。 　　四、双极电凝的器械与敷料配合 　　⑴吸引器:　是电凝时的主要配合器械，它可为电凝止血创造种种有利条件，如吸去出血以发现出血点，吸去过多的液体以免降低电凝效力，吸去少量脑组织以暴露一段出血的血管，甚至用吸引管头吸住已呈游离状态的出血血管而便于电凝等。一般情况下是左手持吸引管，右手持电凝镊，吸引管的负压不宜过大，以免造成血管或脑组织损伤，我们的经验并经过实验证明，100－200mmHg是安全和有效的负压，吸引管须有不同的粗细以便选用，我们所用外径分别为1,2,3及4mm4种，前两种用于脑部操作，后两种用于硬膜、肌肉及头皮下操作，选用柔软具有韧性、在300mmHg负压下不会瘪陷的透明硅胶管作导管，接头的口径不应小于胶管，常规地准备两套吸引装置。 　　⑵　湿纱布：主要用于头皮皮瓣或肌肉止血时，轻压创面后，可获得较大范围的暂时清晰创面，便于发现主要出血点施以电凝，在用吸引器协助电凝一个出血点时，用湿纱布暂压其他出血点，然后逐点止血，在寻找头皮创缘的出血点时，用湿纱布比用吸引器更为方便迅速。    ⑶湿棉片：在脑、脊髓或神经上止血时，用吸引器再加上湿棉片来协助寻找出血点和电凝 止血，往往可提高工作效率和减少对神经组织的损伤。 　　五、双极电凝止血的人员配合 　　手术开始前，巡回护士检查电凝及其开关的功能是否正常，并将电凝输出常规置于2.5。手术中，若须更改电凝输出的大小，由手术者口授电凝输出的数字，巡回护士调整后，调整完毕，手术者才能开始使用，由手术助手控制电凝器的脚踏开关(可有助于手术者的专心和保持显微手术时所需的身体平衡)，通过手术摄像的电视屏幕或参观镜及手术者的口授，配合电凝进行；此外，手术助手随时替手术者调整手术显微镜的焦距和中心视野，可使手术免于停顿。器械师或助手在每次电凝前和电凝后须将镊尖用湿纱布擦洗一下，以保证镊尖的光洁和湿润，助手或器械师随时察看和灌洗吸引管及其管道，以保证通畅，遇有吸引管阻塞时，立即由器械师更换另一备用的同等口径吸引管，并随即将换下的吸引管疏通以备更换，如使用壁式中心吸引器，则由手术助手调整接管上的侧孔开放数目来控制负压大小。 　　六、几点体会 　　1、止血是神经外科手术中一种基本而又特殊的问题，自Greenwood设计应用双极电凝以来，神经外科的止血问题有了划时代的改观，与银夹止血相比，双极电凝止血更为方便，在组织中不留异物，术后CT复查没有伪影的干扰；与单极电凝止血相比，双极电凝的止血更准确，对周围组织的损伤也较小，即使在脑干表面进行电凝止血，也不影响呼吸和心脏的正常活动，基于双极电凝的上述优点，它已成为当前显微神经外科操作技术中一个重要的组成部分。         2、实验研究表明，理想的血管闭合，在病理上应表现为管壁内层胶合紧密,结缔组织凝固，但仍保留纤维结构特征，过度或不足的电凝不能达到理想的血管闭合是止血失败的主要原因，采用较宽的镊尖和较低的电凝输出并应用间断电凝法，易于获得满意的血管灼闭，而经过大量实践的考验和实验研究所总结出的电凝是否完善的术中观察标准则便于手术医师在实际操作中掌握分寸。        　　3、动脉血管特别是较大的动脉(包括AVM)因管壁中层较厚，透热率低，加之血流速度快，在用一般电凝条件下，不易达到满意的灼闭，为此，我们采用阻断血流和移行递增电凝法来解决这一问题，移行递增电凝法有意造成血管电凝段的近端电凝不足，远端电凝过度，而中间必有一处可达到电凝的最佳境界；阻断血流后电凝，因减少了血管内血流对热能的消耗，也就抵消了管径粗、管壁厚和血流快对热能需要的增加，即使采用低于一般的电凝输出，也可获得完善的血管灼闭。 　　在操作常规中，我们要求血管电凝的长度达到其直径的2－4倍，并尽量靠远侧剪断。经实验验证，这样电凝的血管，血管抗张强度明显增高，原因是血管灼闭区的增加等效于增加了血管壁的厚度。 　　电凝前，电凝镊如何夹持血管依血管直径的不同而不同，血管直径为0.3－0.5mm时可以血管直径为两镊尖的间隔距离；若血管直径为1mm左右，应先用电凝镊轻轻夹住血管，使被夹的血管两侧管壁刚好靠拢时即开始电凝，此法适用于压力较大的血管，但对初学者来说，可能在夹血管时，用力过大，这样电凝时反易造成镊尖与血管壁的粘连，故不妨以阻断血流电凝法代替之。 　　4、静脉血管由于管壁薄，透热好，在常规操作电凝下，易于达到满意的灼闭，另一方面如电凝条件掌握不好则易发生血管管壁的击穿、粘连撕破等情况，手术中须特别注意在电凝桥静脉时，应远离静脉窦，靠近脑表面处电凝，以防静脉窦的破裂。 　　5、电凝时发生镊尖与血管粘连，是导致止血失败的最常见原因，除因镊尖粗糙、不洁、镊尖和/或血管过于干燥等原因外，它的发生主要与镊尖过细，电凝输出过大以及连续电凝时间过长有关。其直接原因为血管受热过急或过多；我们主张用较宽镊尖(0.9或0.6mm)、较小电凝输出(1－3)和间断电凝法，它可避免血管受热过急或过多，从而可有效地防止镊尖与血管的粘连，前已述及，在对较大动脉电凝时采用阻断血流和移行递增电凝法，因为以往电凝不易成功的原因是在用一般的电凝输出时，由于大部分热能被血流带走而致电凝不足，如果加大电凝输出，又可因血管外层受热过急与镊尖发生粘连而撕破血管；阻断血流后则可采用低于一般的电凝输出，并缓慢重复加热，从而避免了镊尖与组织的粘连，并易于达到完善电凝的要求。 　　6、电凝时人员的配合默契，吸引器和脑棉片等辅助措施的配合，不仅可保持手术视野的清晰，及时发现出血点，而且可及时清除故障，保持镊尖光洁，使手术得以顺利地进行，如果没有这些必要的辅助性措施，即使有适易的电凝条件和方法也难以获得满意的止血效果 颅底脑膜瘤的显微手术 2011-10-16 本文行家：nianyue 陈立华主任医师著有实用颅底显微外科，主持举办多次颅底显微外科训练中心培训活动。神经外科手术应将术后病人生活质量（qualityoflife，QOL）的高低作为评价治疗好坏的关键指标。颅底脑膜瘤是血运异常丰富的实质性肿瘤，且颅底解剖复杂，视野视角狭小多变，仍是目前专科的难题、热点之一。 陈立华主任医师  3.1  手术原则问题  自2000年DeMonte［2］提出：“将术后病人生活质量（quality of life，QOL）的高低作为评价治疗方案好坏的关键指标”的观点，已经得到大家的认可。过分强调手术或过度依赖放疗的观点均存在片面性，而个性化的治疗方案日益受到推崇。总之，目前颅底外科手术应遵循如下原则［1］：（1）良好的病变暴露：依照颅底解剖特征，选择路径最短和暴露最充分的入路进行肿瘤切除。（2）骨窗选择尽量接近（贴近）颅底。（3）减少脑组织牵拉，选择最佳手术入路，充分利用解剖间隙，释放脑脊液，充分降低颅压和暴露肿瘤。（4）提高肿瘤切除率和降低手术并发症：联合应用显微镜、手术导航、内镜和各种电生理学监测技术。（5）术前准备硬脑膜、颅骨及软组织重建的合理方案，防止脑脊液漏等并发症，如骨蜡、生物胶、生物腱膜、钛板钉等。（6）把保护脑神经和脑组织功能，提高患者术后生活质量作为决定继续手术或停止手术的主要依据，不能盲目追求肿瘤的全切率。     3.2  手术入路问题  颅底肿瘤的手术入路选择是现代颅底外科最为关注的课题之一。手术入路的选择有多种［3，4］，各有利弊。而多数学者认为其设计原则应力求术野暴露充分，颅底重要结构得以保护。同时兼顾面部及功能的恢复。单侧或双侧额下入路可用于切除嗅沟、鞍结节、眶顶部或蝶骨平台肿瘤。而对斜坡肿瘤我院此方面经验少。我院最常用的手术入路为前额及翼点入路或改良翼点入路。但对蝶骨嵴内1/3脑膜瘤常感显露不佳，而对岩骨后脑膜瘤则采用乙状窦后入路，成功将肿瘤全切。     3.3  颅底脑膜瘤附着点处理问题［5，6］  脑膜瘤生长分球形及片状生长两类。术前CT、MRI可明确其部位、大小、生长方式、与周围结构关系。对球形生长者，因包膜完整，一般亦不侵犯周围血管、神经，亦不破坏蛛网膜。因此对这类肿瘤，主要考虑先在肿瘤附着处阻断烧灼处理供瘤血管，视肿瘤大小可完整切除取出。如邻近重要结构，还是采取包膜内分块切除，再沿蛛网膜层从邻近重要结构分离切除之。而对片状生长者，大多呈侵袭性生长，常常包绕重要血管、神经，应先沿肿瘤边缘血管、神经逐一分离，多次分块切除瘤体，避免行瘤内切除。的确分离困难，我们主张：可行大部分切除，不要强求全切，否则可导致严重并发症，甚至有生命危险。特别对在重要功能区域，解剖位置深在，复杂部位的肿瘤（如内1/3蝶骨嵴、岩斜区、海绵窦区、斜坡等），要权衡全切带来的严重后果，果断终止手术，对残留小片状肿瘤可行术后γ－刀治疗。本组无死亡病例，取得如此满意效果，除采取显微微创技术外，还与掌握上述原则有关。     3.4  颅底与硬脑膜、软组织重建问题［7，8］  颅底及硬脑膜的重建，亦是颅底外科一个重要环节，也是手术关键之一。早年多使用带蒂颞肌筋膜进行修复硬脑膜，近年则使用人工硬脑膜（Bio-Vasculur、Lux生产的脑膜卫士、Dara Guard）。对已侵袭或缺损颅骨（咬除或去除骨片者），则使用钛板、钛钉固定修复。术后由于切口基本位于发际内，亦保留了额、颞等肌肉功能及外形，头形、容貌与术前一样，病人心理、生理无忌。但早前未使用高速气钻，对处理病变骨质，特别是厚硬的嵴骨，处理残端骨面较缓慢、费时、粗糙，出血较多。自使用气磨钻后则显轻松、自如，极大地缩短了颅骨处理时间和减少了出血，使颅底及肿瘤的暴露更充分，路距更贴近。术后整复外形，美容使其符合生理。但对广泛侵袭受累颅底骨或侵犯颅底多个区域的肿瘤，不仅全切困难，而且修复重建大范围缺损棘手，力不从心，从而易致脑脊液漏及颅内感染。     3.5  供瘤血管异常处理问题  对部分血供特别丰富的颅底脑膜瘤，为减少术中出血，提高手术的全切除率及安全、效果等，术前应进行脑血管造影及选择性供瘤动脉栓塞，这样可以极大地降低手术的风险和难度。栓塞后一般宜24～72 h内进行手术。太早不能完全栓塞供瘤血管，太迟（3天后）则会因肿瘤坏死、液化，影响术野美观及手术的完整性。本组对CT显示供瘤血管异常丰富，解剖部位复杂者5例，为手术安全起见，而行脑血管造影。造影见肿瘤团块状染色显著，供瘤血管增粗如火柴头大小。其中4例在造影中即行供瘤血管栓塞。3例栓塞后选择次日再行手术切除肿瘤。1例因栓塞后4 h意识障碍即急复查CT，见患侧大脑半球大片低密度影，即急诊手术行开颅去骨瓣减压，肿瘤切除术，并予以扩容、解痉、抗凝、护脑等综合抢救处理，抢救成功。患者出院时仍留下后遗症——不完全性偏瘫，但生活尚能自理。而另1例未能栓塞。如何掌握栓塞供瘤血管的准确性及技巧仍有待进一步提高。     3.6  骨瓣大小与微创问题  当今手术均提倡微创，其特点就是采用手术显微镜来进行局部解剖显露病灶。用精细手术器械进行剪、切、割、分离、牵拉、吸引等手术操作，并采用双极电凝进行细小血管止血，目的是减少手术所引起的创伤，保存脑神经组织功能，缩短术后康复期。这些都要求神经外科医生熟悉这些部位解剖。术前行MRI或MRA及必要时DSA，了解肿瘤血供与周围血管及神经的关系。术中动作轻柔，操作技巧娴熟，避免反复烧灼、牵拉等损伤，耐心、细致，才能获得较好的效果。而对骨窗的设计，虽锁孔手术较流行，但我们认为，应以最短距离，显露病灶为目的，才能成功完全切除病灶，或保护好周围脑组织，尽量减少不必要的开颅范围，并且取得更好的效果。     总之，颅底脑膜瘤是血运异常丰富的实质性肿瘤，且颅底解剖复杂，视野视角狭小多变，仍是目前专科的难题、热点之一。要提高颅底肿瘤手术效果，必须加大局部解剖及显微操作技术训练以及高、尖、精细医疗设备的使用及综合治疗，但显微外科技术是各种技术的精髓及主导。 实用颅底显微外科 双极电凝镊如何应用？ 2011-10-15 本文行家：nianyue 双极电凝早在1940年就开始使用，1966年yasargil将双极电凝应用于显微外科手术。在有生理盐水血液脑脊液存在的情况下，仍然可以起到止血作用是其特点。电池操作型双极电凝适合野外如部队医院战争期间使用，或者电源不能保证的地区使用。交流电操作型双极电凝目前应用广泛。冲水式镊子，开始使用小功率电凝电凝尖端使用合金材料和自动间隔电凝等都是防止电凝尖端粘连的方法。 双极电凝 喜欢分享 双极电凝  早在1940年就开始使用，1966年 yasargil将双极电凝应用于显微外科手术。在有生理盐水 血液 脑脊液存在的情况下，仍然可以起到止血作用是其特点。 电池操作型双极电凝  适合野外如部队医院战争期间使用，或者电源不能保证的地区使用。 交流电操作型双极电凝 目前应用广泛。 双极电凝镊： 由双瓣镊体和电极座组成，双瓣镊体的尾端分别与电极座相连，电极座上设有高频输入插头，双瓣镊体外表设有绝缘层，在双瓣镊体的任一瓣的内部沿镊体方向设有水通道，该水通道的前端出水口位于该瓣镊体端头导电工作尖端处，其后端入水口从该瓣镊体的壁上引出密封连接至输水导。双极电凝镊由于在镊体内嵌入有输水导管构成的水通道，且输水导管的出水口处贴近双极电凝镊的头部，故双极电凝镊在外科手术中进行电凝止血时，无菌生理盐水会通过输水导管缓缓地、源源不断地流至双极电凝镊的头部，由此可杜绝产生疤痕。 双极电凝可以对小血管及其他结构进行更精细的电凝止血和处理，原理是通过加热使蛋白凝固 血管闭合 组织加热到凝固和沸点的同时，可以自动断电。同时由于双极电凝的叶片绝缘，仅镊尖之间传导电流，电凝时电流从一镊尖到另外一镊尖 ，在两镊尖的组织受到电流的热效应作用，而镊尖外组织少受或者不受影响，而对脑组织有保护作用。双极电凝还具有分离 夹持等作用。冲水的作用可降低电凝产热，并能预防被电凝的组织粘连在双极电凝的尖端。双极电凝在动脉瘤手术对瘤颈等的塑形处理对手术的成败有特殊作用。 对于不同的组织采用合适的输出功率：头皮肌肉 15-20mw 硬膜10-15mw 脑组织10mw 鞍区组织和重要脑功能区6-8mw 脑干 4-6mw 动脉出血需要电凝血管长度为管径的三倍左右；有作者 主张三点电凝法。电凝过程如有粘连应防止过度操作撕裂管壁。  双极电凝有不同的长度和宽度型号，镊尖也有不同曲度和角度，分别适用于不同的手术功能。  双极电凝尖端直径0.25-1.5mm，尖端越细电流越大，因此，使用双极电凝时应从低功率开始，以防功率过大烧破血管或引起粘连。镊的尖端嵌有合金 材料也有助于防止粘连。双极电凝可自动间隔电凝，如通电工作0.3-0.6秒，断电0.2秒，使电流有短暂的起伏波动，减少电凝镊的组织粘连。有的在器械上作了改进，如在双极电凝的镊子上附加自动温度控制装置，镊子的尖端与自动温控制器相偶合，使电凝的温度保持在40－100℃之间，以避免过度电凝，用来防止电凝器械与组织的粘连。镊子的尖端要随时保持清洁，剔除粘连在其上的碳化组织或血块，以消毒液体石腊或生理盐水湿润。 要注意双极电凝两叶片之间的弹性；烧灼脑血管时双极电凝的功率不宜过大，使用三点式，可以保证有2-3mm的血管内腔被电凝闭塞，剪断时方便。当双极电凝工作时，镊的尖端应保持微张，以保证电流可穿透血管的程度即可。另外镊尖不应在血管上滑动以免撕裂血管。血管电凝后颜色发白而非变为黑色，这点是新手医生尤其需要知道的。如果血管烧成黑色说明电凝功率过大或时间过长。为防止镊尖粘连，电灼时镊子尖端不要靠紧，应与血管保留一定距离，电灼时不断用生理盐水冲洗是防止粘连的 正确方法，应经常用湿纱布擦拭双极电凝尖端，或用专用的砂纸擦净结痂。锐利的刀剪清理镊尖的粘连物会造成镊子尖端粗糙，结果更容易粘连，应尽量避免。   近年来 研制出具有肿瘤切除功能的双极电凝，应用环形电凝镊切割肿瘤同时可以止血。  有的电凝具有自动档，只要双极电凝两端靠拢到一定距离，就会自动电凝。但赵继宗教授认为，这种操作方法不够理想。因为有时候双极电凝镊首次放置的位置未必准确，此时如果进行电凝，可能会造成强伤。另外，双极电凝碰到不该电凝的组织，也可能造成正常脑组织的损伤。为此，手术时应常规使用脚闸开关，尤其是脑深部手术时，使用脚控开关，在双极电凝未工作状态下，还可以利用双极电凝镊分离组织。双极电凝配有脚闸开关用于控制电凝，脚闸开关以宽大的为好，便于术中手术者利用足部寻找和控制。脚闸板由术者控制，便于协调手中的操作和脚踏板开关动作。由助手踩脚踏板不易和手术者协调，有时会发生危险。 使用双极电凝应该注意那些？ 2011-10-15 本文行家：nianyue 除用于一般的手术止血外，在下列情况时应用双极电凝有特殊价值:1、作皮质切开前，对脑表面血管先作电凝止血，可获得无出血的切开。2、脊髓或脑干表面血管的电凝止血(需调低输出电量)。3、切除血循丰富的肿瘤时，可先将双极电凝镊的两叶片从各个不同方向插入并通过肿瘤，以获得广泛的电凝止血(须调高输出电量)，然后即可象血循较少的肿瘤一样完成切除。双极电灼在颅内动脉瘤手术可使动脉瘤皱缩变小，从而使手术简化等 双极电凝镊 喜欢分享 除用于一般的手术止血外，在下列情况时应用双极电凝有特殊价值: 　　1、作皮质切开前，对脑表面血管先作电凝止血，可获得无出血的切开。 　　2、脊髓或脑干表面血管的电凝止血(需调低输出电量)。 　　3、切除血循丰富的肿瘤时，可先将双极电凝镊的两叶片从各个不同方向插入并通过肿瘤(两叶片相距约1/4寸)，以获得广泛的电凝止血(须调高输出电量)，然后即可象血循较少的肿瘤一样完成切除。 双极电灼在颅内动脉瘤手术的应用上也起到了重要作用。Yasargil氏指出应用双极电灼可使动脉瘤皱缩变小，从而使手术简化，用微小的电量，重复多次地电灼动脉瘤颈部，使之发白而充分皱缩为止，此时即可方便的使用较小的夹子夹闭动脉瘤颈部而完成手术。注意不可过度电凝，以免瘤壁碳化而破裂，也不可电凝动脉瘤的起源血管本身，经验证明，许多初看起来不可能应用夹子处理的动脉瘤，在经上述双极电凝方法处理后，动脉瘤体积缩小，有了一个适宜于上夹子的颈部，得以顺利完成手术。 最好能配备不同大小和式样的双极电凝镊子，以便按需要挑选使用，要留意接上电线后镊子的重量和两叶片是否均衡，并要注意使用时控制镊子的两个尖端保持一定距离，不可使两尖端互相接触而形成电流短路，失去电凝作用，具有合适的尖端又能夹住、分离和牵引组织的镊子，是较为适用的，例如镊尖宽度合适的膝状镊常被选作双极电凝之用。   在使用前，按手术的不同需要，调节电量输出的大小，应十分重视和熟悉。过量的电凝引起组织碳化而破裂脱落致继发性出血；不足的电凝则仅使表浅的外壳凝固，不能使血管与其内的血凝块融为一体，达不到有效止血。在使用电凝时尚须注意，应先使镊子接触组织，然后再踩脚踏开关接通电流，尤其是对薄壁血管更应注意，以免发生火花引起出血。 在应用可燃性的麻醉剂时，必须与麻醉师密切配合，以防止爆炸事故 1、对电凝镊的规定:         ⑴　需选用高硬度的金属材料制造，不变形，不被侵蚀；镊尖的接触面需达到高度光滑。         ⑵  镊尖宽度较常用为0.9和0.6mm两种。 　　　⑶　镊子的总长度较常用为16cm和19cm两种，偶而深部需用22cm长的；均采用膝状。 　　　⑷　镊尖的形状最常用的为直形；有时，需用直角向下弯曲形和直角向上弯曲形的镊尖。 　　　⑸　除镊尖外，其余部分经绝缘处理。 　　2、对电凝输出的规定:         　　　　一般止血用的电凝输出为1－4(负载100Ω时，相当于6－22瓦)，常用的电凝输出为2－3，(相当于12-17瓦)。 　　3、电凝血管是否完善的术中观察标准 　　　电凝完善: 　　　⑴　经电凝后，血管颜色先从紫红变白，然后变成褐黄色；管壁仍保持一定的柔韧性。         　　　⑵　血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；血管电凝的长度为其直径的2－4倍。 　　　⑶　电凝完毕时，镊尖与血管壁不发生粘连。 　　　⑷　一般的外力如牵拉、吸引或血压、颅压升高等作用，不致引起出血。 　　　电凝过度: 　　　⑴　血管颜色由褐黄变为焦黑，管壁硬而脆。 　　　⑵　血管剧烈皱缩，直径不及原来的1/3。 　　　⑶　镊尖与管壁可能发生粘连。 　　　⑷　经不起外力的轻微影响，易断裂出血. 　　　电凝不足: 　　　⑴　血管颜色由紫红仅变为白色。 　　　⑵　血管皱缩很少，血管直径未明显变小或变小后旋即又扩大；或血管电凝的长度不够。 　　　⑶　经不起外力的轻微影响而再次出血。 　　4、双极电凝止血方法 　　　　我们所采用的方法可归纳为六点要领:         　　　⑴　选用较宽的镊尖(最常用0.9mm) 和较低的电凝输出(最常用2.5)，以避免电凝过度或镊尖与血管壁粘连。         　　　⑵　间断电凝法: 不易发生电凝过度或镊尖与血管壁粘连。每次电凝约0.5秒，重复多次，直至达到电凝完善标准。         　　　⑶　移行递增电凝法: 对较大的动脉，从血管近端向远端逐渐移行电凝，并逐渐增加间断电凝的次数，直至远端血管电凝表面发黑为止，在发黑处剪断血管。 　　　⑷　阻断血流电凝法: 用于直径>2mm的动脉，或血流异常快速的血管 (如AVM)，           先用血管夹暂时阻断血流，再进行电凝；可更安全，更易于达到完善电凝。 　　　⑸　血管灼闭区的长度争取达到其直径的2-4倍，并尽量靠远侧剪断。 　　　⑹　电凝前必须用生理盐水湿润血管壁，以避免电凝过度或镊尖与血管壁粘连。 　　5、各种组织的电凝止血方法: 　　　⑴　头皮:头皮的止血以用止血钳钳拉帽状腱膜为主，皮瓣游离侧则以使用头皮夹为主；需用电凝止血时，一般用单极，如果用双极，镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2.5或3.切口遇较大动脉时，可解剖一段后先电凝再切断。如血管被切断，则先用止血钳夹住血管，在止血钳的缝隙内电凝血管断端后，撤去止血钳，再电凝被止血钳夹过的那段血管。距头皮表面已很近的皮内小出血点不必电凝，以免造成头皮坏死，影响愈合。 　　　⑵　肌肉:一般用单极电凝止血，如用双极，镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2或2.5，常在肌纤维间白色的结缔组织内找到出血的血管。 　　　⑶　肿瘤组织:肿瘤表面血管的电凝一般用0.9mm宽的镊尖，电凝输出1－2，若为毁损肿瘤组织(如扁平脑膜瘤等)，一般用单极电凝较方便，可选用圈状、球状等烧灼电极；若用双极，为提高其毁损效率，则需用0.6或0.4mm宽的镊尖和较大的电凝输出(4-8)。电凝时镊尖距离可较大(约2-3mm)以增大毁损范围；时间可较长，以增加毁损深度，电凝时须不断用生理盐水冲洗，以避免镊尖与组织粘连。 　　　⑷　硬膜:镊尖宽度为0.9mm，电凝输出用2或2.5，切开硬膜前沿硬膜切口将所能见到的血管一一电凝，较大的动脉(如脑膜中动脉或眶脑膜动脉等)不必将它从硬膜夹层中解剖出来，可隔着一层硬膜组织，两镊尖沿血管两旁与血管平行移行电凝，直至够长的一段血管颜色变白发黄为止，也可将两镊尖放在与血管垂直方向作移行电凝，两镊尖距离约0.5－1mm。切开硬膜后如有出血，先在脑表面覆盖湿棉片，然后在硬膜夹层内电凝血管断端，止血后，再在硬膜表面将此血管电凝一段；硬膜上的电凝不宜过多，以免硬膜过度皱缩。 　　　⑸　神经组织:脑组织一般用镊尖宽度为0.6mm的镊子，电凝输出用2，特殊部位如脑干、脊髓或神经上的止血，电凝输出应用1。 　　6、不同血管的电凝条件: 　　　⑴　动脉血管:血管直径为0.3－0.5mm时，适宜的镊尖宽度为0.6－0.9mm,电凝输出为2－2.5；血管直径大于0.5mm小于1.5mm时，适宜的镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为2.5－3；血管直径大于1.5mm时，电凝输出为3-4，如采用阻断血流电凝法，则电凝输出可减为2。 　　　⑵　静脉血管:适宜的镊尖宽度为0.9mm，电凝输出为1。 　　7、电凝时血管表面的湿润度: 　　　血管如浸泡在液体内，电凝时由于热能沿液体的散失，将会大大降低电凝效力，故须在电凝的同时，用吸引器不断地吸去过多的液体；如血管暴露过久，表面干燥，则用常规电凝条件电凝时，将会发生与组织粘连等电凝过度的情况，故手术助手须在电凝前随时用生理盐水湿润暴露的手术野。 　　8、电凝输出大小是否合适的判定: 　　　按操作常规对直径约0.5mm的动脉进行电凝时，若电凝血管达完善所需的间断电凝累积时间为1.5－2.5秒，电凝输出的大小为合适；如电凝累积时间超过3秒，尚未达到血管凝完善程度，可认为电凝输出过小，须调大一档再试；如电凝累积时间不到1秒钟，血管电凝已达到完善程度，应该认为电凝输出可能过大，应调小1档再试。 　　四、双极电凝的器械与敷料配合 　　⑴吸引器:　是电凝时的主要配合器械，它可为电凝止血创造种种有利条件，如吸去出血以发现出血点，吸去过多的液体以免降低电凝效力，吸去少量脑组织以暴露一段出血的血管，甚至用吸引管头吸住已呈游离状态的出血血管而便于电凝等。一般情况下是左手持吸引管，右手持电凝镊，吸引管的负压不宜过大，以免造成血管或脑组织损伤，我们的经验并经过实验证明，100－200mmHg是安全和有效的负压，吸引管须有不同的粗细以便选用，我们所用外径分别为1,2,3及4mm4种，前两种用于脑部操作，后两种用于硬膜、肌肉及头皮下操作，选用柔软具有韧性、在300mmHg负压下不会瘪陷的透明硅胶管作导管，接头的口径不应小于胶管，常规地准备两套吸引装置。 　　⑵　湿纱布：主要用于头皮皮瓣或肌肉止血时，轻压创面后，可获得较大范围的暂时清晰创面，便于发现主要出血点施以电凝，在用吸引器协助电凝一个出血点时，用湿纱布暂压其他出血点，然后逐点止血，在寻找头皮创缘的出血点时，用湿纱布比用吸引器更为方便迅速。    ⑶湿棉片：在脑、脊髓或神经上止血时，用吸引器再加上湿棉片来协助寻找出血点和电凝 止血，往往可提高工作效率和减少对神经组织的损伤。 　　五、双极电凝止血的人员配合 　　手术开始前，巡回护士检查电凝及其开关的功能是否正常，并将电凝输出常规置于2.5。手术中，若须更改电凝输出的大小，由手术者口授电凝输出的数字，巡回护士调整后，报告调整完毕，手术者才能开始使用，由手术助手控制电凝器的脚踏开关(可有助于手术者的专心和保持显微手术时所需的身体平衡)，通过手术摄像的电视屏幕或参观镜及手术者的口授，配合电凝进行；此外，手术助手随时替手术者调整手术显微镜的焦距和中心视野，可使手术免于停顿。器械师或助手在每次电凝前和电凝后须将镊尖用湿纱布擦洗一下，以保证镊尖的光洁和湿润，助手或器械师随时察看和灌洗吸引管及其管道，以保证通畅，遇有吸引管阻塞时，立即由器械师更换另一备用的同等口径吸引管，并随即将换下的吸引管疏通以备更换，如使用壁式中心吸引器，则由手术助手调整接管上的侧孔开放数目来控制负压大小。 　　六、几点体会 　　1、止血是神经外科手术中一种基本而又特殊的问题，自Greenwood设计应用双极电凝以来，神经外科的止血问题有了划时代的改观，与银夹止血相比，双极电凝止血更为方便，在组织中不留异物，术后CT复查没有伪影的干扰；与单极电凝止血相比，双极电凝的止血更准确，对周围组织的损伤也较小，即使在脑干表面进行电凝止血，也不影响呼吸和心脏的正常活动，基于双极电凝的上述优点，它已成为当前显微神经外科操作技术中一个重要的组成部分。         2、实验研究表明，理想的血管闭合，在病理上应表现为管壁内层胶合紧密,结缔组织凝固，但仍保留纤维结构特征，过度或不足的电凝不能达到理想的血管闭合是止血失败的主要原因，采用较宽的镊尖和较低的电凝输出并应用间断电凝法，易于获得满意的血管灼闭，而经过大量实践的考验和实验研究所总结出的电凝是否完善的术中观察标准则便于手术医师在实际操作中掌握分寸。        　　3、动脉血管特别是较大的动脉(包括AVM)因管壁中层较厚，透热率低，加之血流速度快，在用一般电凝条件下，不易达到满意的灼闭，为此，我们采用阻断血流和移行递增电凝法来解决这一问题，移行递增电凝法有意造成血管电凝段的近端电凝不足，远端电凝过度，而中间必有一处可达到电凝的最佳境界；阻断血流后电凝，因减少了血管内血流对热能的消耗，也就抵消了管径粗、管壁厚和血流快对热能需要的增加，即使采用低于一般的电凝输出，也可获得完善的血管灼闭。 　　在操作常规中，我们要求血管电凝的长度达到其直径的2－4倍，并尽量靠远侧剪断。经实验验证，这样电凝的血管，血管抗张强度明显增高，原因是血管灼闭区的增加等效于增加了血管壁的厚度。 　　电凝前，电凝镊如何夹持血管依血管直径的不同而不同，血管直径为0.3－0.5mm时可以血管直径为两镊尖的间隔距离；若血管直径为1mm左右，应先用电凝镊轻轻夹住血管，使被夹的血管两侧管壁刚好靠拢时即开始电凝，此法适用于压力较大的血管，但对初学者来说，可能在夹血管时，用力过大，这样电凝时反易造成镊尖与血管壁的粘连，故不妨以阻断血流电凝法代替之。 　　4、静脉血管由于管壁薄，透热好，在常规操作电凝下，易于达到满意的灼闭，另一方面如电凝条件掌握不好则易发生血管管壁的击穿、粘连撕破等情况，手术中须特别注意在电凝桥静脉时，应远离静脉窦，靠近脑表面处电凝，以防静脉窦的破裂。 　　5、电凝时发生镊尖与血管粘连，是导致止血失败的最常见原因，除因镊尖粗糙、不洁、镊尖和/或血管过于干燥等原因外，它的发生主要与镊尖过细，电凝输出过大以及连续电凝时间过长有关。其直接原因为血管受热过急或过多；我们主张用较宽镊尖(0.9或0.6mm)、较小电凝输出(1－3)和间断电凝法，它可避免血管受热过急或过多，从而可有效地防止镊尖与血管的粘连，前已述及，在对较大动脉电凝时采用阻断血流和移行递增电凝法，因为以往电凝不易成功的原因是在用一般的电凝输出时，由于大部分热能被血流带走而致电凝不足，如果加大电凝输出，又可因血管外层受热过急与镊尖发生粘连而撕破血管；阻断血流后则可采用低于一般的电凝输出，并缓慢重复加热，从而避免了镊尖与组织的粘连，并易于达到完善电凝的要求。 　　6、电凝时人员的配合默契，吸引器和脑棉片等辅助措施的配合，不仅可保持手术视野的清晰，及时发现出血点，而且可及时清除故障，保持镊尖光洁，使手术得以顺利地进行，如果没有这些必要的辅助性措施，即使有适易的电凝条件和方法也难以获得满意的止血效果 ​ 上一篇：双极电凝镊如何应用？ 下一什么是神经显微外科？ 2011-10-03 本文行家：nianyue 神经显微外科是指使用光学放大镜或显微镜进行颅内脊髓和周围神经病变的手术。和传统手术方法比较，创伤更小，手术更精准，手术器械更优良施术者必须经过正规专门训练，熟悉手术野的微解剖等才能很好的完成。目前神经外科的发展，单纯的显微手术已经为术中核磁共振脑电图微骨窗入路神经内镜神经导航（影像导引神经外科）立体定向亚低温和血管内治疗等手段相结合的微创手术，而非仅仅使用小骨窗和单纯使用手术显微镜的手术。  神经显微外科是指使用光学放大镜或显微镜进行颅内 脊髓和周围神经病变的手术。和传统手术方法比较，创伤更小，手术更精准，手术器械更优良 施术者必须经过正规专门训练，熟悉手术野的微解剖 等才能很好的完成。  目前神经外科的发展，单纯的显微手术已经为术中核磁共振 脑电图 微骨窗入路 神经内镜 神经导航 （影像导引神经外科）立体定向 亚低温和血管内治疗等手段相结合的微创手术，而非仅仅使用小骨窗和单纯使用手术显微镜的手术。目前 赵继宗 石祥恩 陈立华等都有相关方面的著作发表。    （一）显微镜下手术特点 　　在手术显微镜下做手术，组织被放大，不仅能看清手术野肉眼看不清的细小组织，而且还有立体感，因而有利于外科医生精确地解剖、游离、切开和缝合各种组织。但即使是肉眼缝合血管很有经验的外科医生，如不经过专门训练，在刚开始作显微外科手术时，仍很不习惯，常出现手眼不协调，影响显微镜下的手术操作，因此，要熟练地在手术显微镜下作好手术需要经过一段时期的训练和适应过程。显微镜下的手术特点：①由于显微镜的视野小，手术器械和针线常越出视野范围而很难找到；②由于景深有限，略有上下移动即出现手术野模糊；③肉眼所不能看见的抖动在显微镜下却很显著，因此，细微的抖动就会影响操作；④由于眼肌对不同焦距有一个调节过程，因此，眼睛离开目镜后再返回，不能立即看清微细结构。 　　（二）显微外科技术训练要求 　　根据手术显微镜下手术操作的特点，在显微外科技术训练过程中，应按以下要求去做： 　　1.先应将手术显微镜安放妥当，调整目镜与术者瞳孔之间的距离，消除复视，达到手术野的物像清晰，有立体感。 　　2.训练手的动作要轻柔、稳健，动作幅度小，避免越出视野范围的抖动。要求对显微镜下看到的组织位置感觉准确，能够很快从视野外抵达视野内的手术部位。 　　3.训练切开、缝合、打结、剪线能在—个平面上进行，避免上下移动，出现视物模糊现象。还要求在手术中能够适应多种放大倍数和景深。 　　4.训练将前臂靠在手术台面上，通过发挥拇指、示指和手腕的协调动作使用器械。 　　5.训练眼睛不离目镜，在镜下练习切开、分离、缝合、打结等基本操作，并训练能迅速定位，掌握多种器械的使用。作到眼不离目镜，双手能更换器械。 　　6.训练眼离开和返回目镜时，眼肌有迅速的调节能力。 　　7.训练术者与助手之间的配合，两人都应经过显微外科技术的训练，了解显微镜下操作的特点，明确手术的全过程，熟悉手术操作的顺序和方法。 　　8.显微外科技术训练要求达到高度微创、高度精细和高度准确。 　　（三）显微外科基本技术 　　显微外科基本技术有别于一般外科基本技术。外科医生在进行显微外科小管道吻合时，一定要在显微外科基本技术方面有一个适应和再训练的过程。 　　1.显微切开和分离技术 为使组织切开时损伤小、准确，一般使用ll号刀片或15号刀片，使切开技术犹如微雕技术一样。显微组织分离以锐性分离为主，用尖头刀片或锐利剪刀分离。 　　2.显微组织提持技术 使用尖头、无齿的显微镊子提持组织。显微外科小管道吻合时，只用镊子提持小管道外膜，避免损伤内膜。 　　3.显微组织的牵引显露技术 手术野的显露，均采用手外科小拉钩；血管、神经的牵开，常采用薄的橡皮片牵引。血管吻合时，多用小型自动撑开器显露手术野。 　　4.显微外科的结扎及止血 止血常应用双极电凝器。所吻合血管的分支的止血则以结扎为主。 　　5.显微外科的清创技术 要求尽可能消除坏死组织，创造具有良好血供的血管床和神经床。采用无损伤的清洗可以减少感染。 　　（四）显微血管缝合 　　显微血管吻合的方法有五种：即缝合法、套管法、粘合法、机械吻合法及热凝吻合法，目前仍以缝合法较为常用。 　　1.显微血管缝合原则 　　（1）微创技术：显微血管缝合时，勿将锐器进入血管腔或用镊于夹持血管壁，以免损伤血管内膜，导致血栓形成。应不断用肝素普鲁卡因或肝素生理盐水滴于血管表面，保持血管湿润。 　　（2）彻底清创血管使其成为正常的血管：在实验外科中，动物的血管都是正常的，但创伤引起的血管断裂，缝合前必须将损伤的血管段彻底清创切除，使其达到正常为止。 　　（3）口径一致，张力适当：缝合的血管尽量保持口径相似。当口径不一致，小于另一断端血管直径的1/2时，宜行端侧吻合。两断端血管靠拢缝合后张力要适当，张力过大，易引起吻合口漏血，而血管过长，张力过小又可导致血管扭曲影响血流。 　　（4）切除血管外膜：切除血管断端外膜，以免缝合时将其带入管腔，引起血栓形成。 　　（5）准确进针，针距、边距均匀：血管缝合的进针应一次性完成，切忌反复穿刺血管壁。缝合血管的针距和边距视血管直径与管壁厚度而定，一般针距为0.3～0.5mm，边距为0.2～0.4mm。 　　2.显微血管缝合技术 具体操作可分为对端缝合和端侧缝合两类。 　　（1）对端缝合 　　1）放置止血夹与背衬：止血夹放置方向应与血管纵轴垂直，位置距断端4～5mm。然后在血管深侧衬入一片约1cm×1cm的淡黄色或淡蓝色硅胶薄膜作为背衬。 　　2）外膜旁膜的修剪：用血管镊将血管外膜旁膜夹住牵向断侧，使外膜旁膜尽量拉出，用剪刀将过长的外膜旁膜剪去。一般剥离吻合口周围血管外膜长约2～3mm(图7-1)。  图7-1 血管外膜旁膜修剪方法 　　3）断口的冲洗与扩张：断端的血管腔如有血液或血块存在，可用肝素盐水(100m1生理盐水内含12.5mg肝索)冲洗干净。若血管断端有痉孪时，为便于自外膜进针，可用血管镊准确伸入血管腔作轻柔扩张。 　　4）进针的方法：进针的方向应与纵轴平行，针刺入时，除看准针距与边距外，应尽量使缝针与血管壁垂直。缝针一般先从右侧由外向管腔进针，经断口后自左侧管腔由内向外出针，同时用左手血管镊进行反压(图7-2)。由外向内缝时，可用尖头镊伸向血管腔内进行反压，使缝针自镊头尖间出来。由内向外时，则用镊边反压或夹住外膜进行反压(图7-3)。  图7-2 缝合第一针 图7-3 缝合第二针 　　5）进针的顺序：二定点端端缝合法(即180°缝合法)，以缝合6针为例，方法是：将两吻合的血管端端对合后，如以断口按钟面计算，在吻合口缘12点和6点处，用9/0至11/0的单丝尼龙无损伤缝针，缝合第一针和第二针，分别打结，留有10～15mm的尼龙线作为牵引(图7-2、3)；在血管前壁缘2点处缝合第三针(图7-4)，在4点处缝合第四针，然后牵引第二针牵引线使血管翻转180°，让血管吻合口的后壁缘暴露，分别于后壁缘8点和10点处缝合第五针和第六针。至此血管缝合完毕。剪除牵引线，放松血管夹通血。血管对端缝合6针的顺序若按钟面描述如图7-5。  图7-4 缝合第三针 图7-5 血管对端缝台6针，按钟面描述的顺序 　　若缝合8针时，第—、二针缝合同上法，第三针缝合在血管前壁缘3点处，第四针缝合在1点半处，第五针缝在4点半处。然后翻转血管180°，于血管后壁缘9点处缝合第六针，于7点半处缝合第七针，最后于10点半处缝合第八针(图7-6~8)。这种等分的缝合方法容易使针距一致，减少渗漏与补针。   图7-6 翻转血管 图7-7 缝合第五、六针 图7-8 缝合完毕，去血管夹通血 　　(2)端侧缝合：端侧缝合技术与对端缝合相似，其不同之处为血管壁的开孔。 　　1)血管壁的开孔：端侧吻合通常以供区血管的末端与受区血管的侧壁裂孔缝合。供区血管端剪成45°斜面，受区血管侧壁剪成椭圆形裂孔，裂孔周径宜与缝合的血管断端口径相同。选定受区血管侧壁开孔部位后，先要剪除开孔部血管外膜旁膜，用小镊子夹作开孔处血管壁轻轻提起，并依血管的纵轴方向剪去血管壁(图7-9)。 医学教.育网收.集 　　2)缝合顺序：先缝合血管最远心端与最近心端的两针，使吻合口对合后打结，暂不剪线以留作牵引。然后依次缝合前壁中间的一针(图7-10)，再缝合上述三针间的两针(图7-11)。前壁缝合完毕后，将血管翻转，用血管摄轻轻提起血管壁，通过后壁自血管腔查看上述五针缝合的情况。然后续合后壁中间的一针，接着缝合邻近后壁中间一针的最后两针，血管端侧缝合完毕。 图7-9 血管壁开孔  图7-10 牵引缝合完毕后缝合前壁第三针 图7-11 血管前壁缝合完毕 　　如缝合部位较深，血管翻转有困难时，缝合顺序应作相应调整。仍以缝合8针为例，一般可先缝合后壁中间的一针，以后依次缝合邻近第—针的两针、最近心侧与最远心侧的两针、前壁中间的一针、最后缝合邻近前壁中间一针的两针。 　　(五)显微神经对接 　　1.神经缝合的原则 　　(1)神经组织必须正常：在动物实验或复合组织移植时切断的神经，其断端往往是正常的；而创伤性神经断端，则必须将损伤的神经束或神经瘤彻底切除，直至能清楚看到断端的神经束，才能进行缝合。 　　(2)避免扭转：在神经缝合时，如果发生扭转，即有可能将运动纤维神经束与感觉纤维神经束交叉缝合而使功能不能恢复。因此，需在手术显微镜下按营养血管的位置、神经束的形状与排列、准确判明方向后进行缝合。 　　(3)无张力下缝合：无张力缝合可保证神经外膜或束膜缝合后神经束不回缩，有利于神经纤维再生。 　　(4)保证局部血供：分离显微神经时要尽可能避免损伤神经血管，保证神经缝合处周围组织血供接近正常。 　　2.显微神经对接技术 显微神经缝合有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。 　　(1)神经外膜缝合法