脑出血与血压控制以及相关病例分享

null 脑出血与血压控制 ----病例与反思 脑出血与血压控制 ----病例报告与反思Case reportCase report赵某某，男，42岁 因“ 突发神志不清4小时 ”于入住EICU 既往有高血压病史一年余，血压控制情况不详。 入院前CT入院前CT脑干出血入ICU情况入ICU情况神志不清、GCS 6分 T37.3℃、P90次/分、R15次/分、BP188/108mmHg（MAP134mmHg） ABG：PH7.453、PCO2 28.7mHg、PO2 111mmHg、 BE2.2mmol/L、Lac0.6mmol/L、 Na+136.7mmol/L、K+3.19mmol/L 血常规：WBC10.3×109/L,N67.6% 凝血项：正常 治疗措施治疗措施甘露醇、速尿脱水 白蛋白 营养脑细胞 抗炎、抑酸、营养支持、保持正常体温……. 脑出血预后评分脑出血预后评分影响预后的因素：哪个可以改变？影响预后的因素：哪个可以改变？2007年美国AHA/ASA指南（血压控制）SBP>180mmHg or MAP>130mmHg可能合并ICP升高监测ICP 间断或持续静脉给药 维持CPP ≥60mmHg无证据提示ICP升高间断或持续静脉给药 MAP110mmHg or 目标血压160/90mmHg2007年美国AHA/ASA指南（血压控制）2006年欧洲EUSI指南（血压控制）2006年欧洲EUSI指南（血压控制）有高血压病史SBP>180mmHg and/or DBP>105mmHgABP 170/100mmHg or MAP 125mmHg无高血压病史SBP>160mmHg and/or DBP>95mmHgABP 150/90mmHg or MAP 110mmHg监测ICP升高维持CPP>70mmHg避免MAP下降>20%降压治疗 Cerebrovasc Dis 2006;22:294–316入院24h内血压控制情况入院24h内血压控制情况硝酸甘油0.5-1.5ug/kg/min 血压（mmHg）入院时间（ h）SBP175±9mmHgMAP128±8mmHgDBP104±8mmHg24h内意识逐渐改善24h内意识逐渐改善入院8h GCS评分9分 入院24h GCS评分12分d2血压控制情况d2血压控制情况硝酸甘油2.0-2.5ug/kg/min联合间断静推乌拉地尔12.5mg SBP180±13mmHgMAP127±10mmHgDBP101±9mmHg入院后第2个24h病情变化病情变化d3突发神志障碍、GCS评分6分 BP 202/116mmHg、HR 90次/分 予乌拉地尔12.5mg静推2次，硝酸甘油3ug/kg/min 30min后：血压213/111mmHg、HR 88次/分 改为佩尔1mg静推后4mg/h持续静脉泵入 根据目标血压160/90mmHg调整剂量1-4mg/h d3佩尔持续应用24h血压情况d3佩尔持续应用24h血压情况佩尔 mg/hMAP112±10mmHgSBP163±14mmHgDBP 86±9mmHg病情好转病情好转8h后神志改善，GCS评分9分 d4 GCS评分12分、d5后GCS评分13-15分 d4-d6：间断静脉泵入佩尔（1-2mg/h）控制血压 d9复查 CTd9复查 CTd20复查 CTd20复查 CT患者病情稳定、神志持续清楚反思反思早期是否须积极控制血压? 最佳目标血压是多少？ 早期降压对预后的影响？ 佩尔（尼卡地平）降压效果确切，是否可应用于脑出血早期?INTERACT 研究： 关注血压与血肿增大相关性INTERACT 研究： 关注血压与血肿增大相关性296 pts，ICH SBP 150～220mmHgIntensive group n＝151Guideline group n＝145SBP goal<180mmHg<140mmHg所有患者须在脑出血发生6h内接受降压治疗， 并于1h内达到目标血压，持续72hrandomlyStroke 2010;41:307-312nullAnderson et al. Stroke 2010;41:307-12.Guideline: SBP < 180 mm Hg Intensive: SBP < 140 mm Hg 2010年AHA/ASA指南增加推荐2010年AHA/ASA指南增加推荐对于收缩压为150～220mmHg的ICH患者，快速将收缩压降至140mmHg很可能是安全的(IIa推荐，B级证据)，New recommendation 。INTERACT 研究： 130～140mmHg可能是合理的降压目标INTERACT 研究： 130～140mmHg可能是合理的降压目标Hypertension. 2010;56:852-858.INTERACT 研究： 早期强化降压更能减少血肿增加INTERACT 研究： 早期强化降压更能减少血肿增加Stroke. 2012;43:2236-2238; INTERACT2研究 强化降压改善神经功能，不降低死亡率INTERACT2研究 强化降压改善神经功能，不降低死亡率n engl j med 368;25 nejm.org june 20, 2013INTERACT2研究 强化降压无严重不良反应INTERACT2研究 强化降压无严重不良反应n engl j med 368;25 nejm.org june 20, 2013欧洲指南： 尼卡地平是ICH一线控制血压药物之一欧洲指南： 尼卡地平是ICH一线控制血压药物之一 Cerebrovasc Dis 2006;22:294–316nullAntihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) investigators Crit Care Med 2010;38:637-48.nullQureshi et al. Arch Neurol. 2010;67:570-6. ATACH II: re. Qureshi AI, Palesch YY. Neurocrit Care. 2011 May 28. [Epub ahead of print]ATACH II: re. Qureshi AI, Palesch YY. Neurocrit Care. 2011 May 28. [Epub ahead of print]Baseline24 hrsSBP<180 mm HgSBP<140 mm Hg3 m日本研究：佩尔®可改善 急性脑出血患者出血体积和血肿周围脑水肿日本研究：佩尔®可改善 急性脑出血患者出血体积和血肿周围脑水肿22例急性脑出血患者佩尔® 应用>72小时对脑出血和周围脑水肿的影响 null佩尔®: 钙拮抗剂独特的神经保护作用，减轻脑水肿佩尔®: 对颅内压及脑灌注压的影响佩尔®: 对颅内压及脑灌注压的影响22 例急性脑出血患者 24 小时：尼卡地平 1.140.45(range：0.61~1.69) μg/kg/min 72 小时：尼卡地平 0.60 0.45(range：0.24~1.06) μg/kg/min Can J Anesth, 2000, 47(12) :1196~1201.严格降低血压有益的机制： ICH脑血管自动调节功能可能仍存在严格降低血压有益的机制： ICH脑血管自动调节功能可能仍存在尼卡地平或拉贝洛尔NEUROLOGY 2001;57:18-24INTERACT2nullReference: Peacock et al. Peacock et al. Critical Care 2011 [epub ahead of print].nullReference: Peacock et al. CLUE Study Evaluation of Intravenous niCardipine and Labetalol Use in the Emergency DepartmentPeacock et al. Critical Care 2011 [epub ahead of print].nullReference: Peacock et al. CLUE Study Evaluation of Intravenous niCardipine and Labetalol Use in the Emergency DepartmentPeacock et al. Critical Care 2011 [epub ahead of print].Final multivariable logistic regression model†* for “met target SBP within first 30 minutes”null