早期镇痛及心理干预对重型多发伤患者应激反应的影响

早期镇痛及心理干预对重型多发伤患者应激反应的影响 早期镇痛及心理干预对重型多发伤患者应激反应的影响 探讨早期镇痛及护理心理干预对降低重型多发创伤患者疼痛及应激反应的有效性。方法 48例重型多发伤患者，随机分为观察组和对照组各24例，观察组在受伤后4h之内实施镇痛+护理干预，对照组按常规处理。入院当日、24、48h分别采用疼痛视觉模拟标尺（VAS），焦虑自评量表（SAS）对疼痛进行评分及测评焦虑值；监测入院即刻、24、48h体温、心率、血压、血氧饱和度的变化，对比分析其差异。结果 第24、48h，观察组疼痛明显减轻（P＜0.01），焦虑发生率明显低于对照组（P＜0.01）；观察组体温＞38℃、心率＞90次/分、血压升高，血氧饱和度＜95%的例数显著低于对照组（P＜0.05）。结论 早期综合疼痛管理可显著减轻重型多发创伤患者的疼痛，减轻创伤刺激及创伤后疼痛刺激所产生的应激反应。 疼痛是创伤应激的一个重要组成部分，并对患者的生理、心理及创伤的预后有较大的影响[1]。如何消除创伤后患者的疼痛，减轻由于疼痛刺激所产生的继发性损伤，已引起医学界的广泛重视。但由于创伤患者的病情复杂性和时间紧迫性，其疼痛处理具有特殊性[2]。在关于创伤的护理探讨中，对疼痛护理干预报导较少，本文探讨早期规范镇痛及护理干预对重型多发创伤患者创伤应激反应的影响，以达到降低重型多发创伤患者疼痛程度，减轻创伤后应激反应的目的。 1 对象与方法 1.1 对象 2008-03/2009-11从资中县人民医院ICU收治的患者中遴选符合条件的病例48例，男性32例，女性16例；年龄15～68岁；致伤原因：交通事故24例，坠落伤11例，挤压伤7例，打击伤6例。胸部损伤10例，其中合并创伤性湿肺6例，合并肢体骨折4例；多发肋骨骨折、反常呼吸8例；胸腹联合伤18例，其中合并肢体骨折9例；骨盆骨折、骨盆及左或右大腿挤压伤12例。职业：农民25例，工人7例，干部4例，学生5例，其他7例。经急诊科急救处理后转入35例，直接收住ICU13例。均为受伤后4h以内就诊入院的患者，损伤严重度评分（lSS）16～25。排除标准：合并有严重颅脑损伤患者（GCS评分＜12分），或腹腔内伤情诊断不明，以及伴有呼吸抑制和原有基础疾病患者。病情出现重大变化如突发意识障碍或3d内行手术治疗者自行退出研究。 1.2 方法 1.2.1 操作方法 将符合条件的病例随机分为观察组和对照组各24例。观察组使用静脉PCA（PClA），仪器采用上海德朗医疗设备有限公司生产的DL-S100-A一次性输注泵；将芬太尼1.0mg加生理盐水稀释至100ml，浓度为10ug/ml，背景剂量：以2 m l/ h的速度持续静脉泵入，单次剂量0.5 ml。对照组患者疼痛难以忍受时，临时给予肌肉注射哌替定75mg或肌肉注射曲马多100 mg或皮下注射吗啡5mg，治疗。 1.2.2 护理干预 对照组常规护理，观察组采用芬太尼PCA实施镇痛+综合护理干预：①通过视觉模拟评分（V A S）对疼痛进行准确评估了解患者的疼痛程度，指导镇痛药物的使用。②用焦虑自评量表（SAS）测评焦虑程度，根据焦虑情况与患者进行交谈，通过解释、鼓励、暗示等心理支持治疗方法调整患者焦虑程度。③分散患者的注意力，护士有意识地轻握患者的手，以示安慰鼓励。④音乐疗法：选择患者喜欢的音乐，以减轻患者焦虑、抑郁心理。 1.3 观察指标 1.3.1 镇痛效果评定 采用疼痛视觉模拟标尺（VAS）测定疼痛强度[3]，0～10评分法，由弱到强，0代表不痛，10代表最剧烈的疼痛。让患者面对标尺无刻度的一面上标明疼痛的相应位置后，操作者面对有刻度的一面记录疼痛强度数值（评分）。 1.3.2 焦虑情绪评定 采用Z u n g 焦虑自评量表（SAS ）[4]。共20个条目，为1.3.3 四级评分，标准分等于各条目累计粗分乘以1.25，焦虑指数等于标准分/80，焦虑指数0.5以上为存在焦虑情绪。 1.3.4 临床观察指标 患者入院时测体温、心率、呼吸、血氧饱和度及血压，以此为基础值，进行动态监测。 1.4 统计分析 将所有数据纳入SPSS11.0进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 一般结果 两组在性别、年龄、病情、职业、文化程度、家庭条件等方面经统计学处理差异无统计学意义（χ22=12.35,P＞0.05），具有可比性。 2.2 疼痛及焦虑评分 入院时两组患者焦虑值、疼痛评分差异无统计学意义(χ2=13.36,P＞0.05）。第24、48h，观察组疼痛明显减轻（χ22=5.37,P＜0.01）(表1)；焦虑发生率明显低于对照组（χ22=3.31,P＜0.05）(表2)。 2．3入院时两组患者体温、心率、呼吸、血氧饱和度 其基础值均差异无统计学意义（χ22=11.6,P＞0.05）。第24、48h，观察组体温＞38℃、心率＞90次/分、呼吸＞20次/min，血氧饱和度＜95%的例数及血压升高（收缩压较基础值升高30mmHg）例数低于对照组（χ22=3.18,P＜0.05）（表3）。 注：组间比较：χ22=3.18,﹡P＜0.05。 3 讨论 不论什么机制所致创伤，身体的剧烈疼痛以及心理所受的强烈刺激皆可能诱发较严重的应激反应。引起机体内环境失衡，导致神经、内分泌、免疫系统功能紊乱，细胞因子和急性期反应物质的释放，儿茶酚胺、皮质醇、生长激素和促肾上腺皮质激素水平的升高，免疫系统抑制、血液高凝状态、氧耗增加等，这些反应是创伤患者死亡的重要因素[5]。同时严重的创伤后疼痛在短时间内还可引起神经系统解剖和生理上的变化，其结果是细胞内启动连锁反应[6]。因此，早期疼痛干预和心理干预有极其重要的意义。 疼痛是生理感觉和心理反应结合的感受。传统的疼痛处理办法为：在患者疼痛难以忍受时（VAS＞8分），临时给予肌肉注射哌替定75mg或肌肉注射曲马多100Mg或皮下注射吗啡5mg，结果是患者一直处于极度疼痛状态中（VAS为7±2分），患者痛苦、焦虑，表现为烦躁、体温升高、心动过速、血压升高主要表现为收缩压升高或不稳定，呼吸增快，SPO2常低于95%，掌心出汗等。早期应用芬太尼PCA镇痛治疗，持续地给予镇痛剂控制疼痛，芬太尼具有以下优势：半衰期短、对血流动力学影响小，几乎没有中枢神经系统效应。因此我们用于重型多发伤患者的早期镇痛，其结果是患者疼痛明显减轻一直处无痛或轻微疼痛状态。由表一可见，与传统镇痛方法比较，观察组患者的视觉模拟疼痛量表（VAS）评分指标显著降低有显著意义（P＜0.01）。 创伤性事件发生后，遭遇者感情变得激烈，特别地焦虑或紧张，甚至感到恐惧，极度心理压力导致的负性情绪会影响患者对疼痛的感受，焦虑越重疼痛反应越明显，同时疼痛刺激可加重焦虑心理。心理护理能较好地解决患者在创伤性事件中的各种负性情绪及心理问题，起到药物起不到的作用[7]。本研究结果表二显示两组患者第24、48h焦虑值、焦虑情绪发生率比较，观察组与对照组差异有统计学意义（P＜0.01）。对照组患者体温升高、血压升高、心率增快、血氧饱和度低于95%明显高于PCA组见表3。可见疼痛刺激可加重焦虑心理，焦虑亦能降低痛阈，加重疼痛；这是因为人的情绪不仅与大脑皮层有关，而且与人的内分泌系统、植物神经系统、下丘脑和边缘系统有关；不良情绪如焦虑、紧张、恐惧等可通过中枢神经系统导致植物神经功能紊乱，影响内分泌和免疫系统，造成血压升高、心率增快及不良反应发生率升高。因此，我们在护理工作中应充分关注患者焦虑情绪及疼痛的相互影响。同时本研究采用疼痛视觉模拟标尺（VAS），焦虑自评量表（SAS）评估伤者的疼痛及焦虑程度简单、易操作，为药物镇痛治疗提供依据；为有效的心理护理提供依据，减轻伤者的焦虑情绪，缓解疼痛，减轻继发性损伤。 本研究证实，有效的护理干预，创伤后早期镇痛不仅能缓解焦虑情绪，减轻痛苦，使伤者感觉舒适，重要的意义在于还可在一定程度上降低创伤后过度应激反应，恢复器官功能和消除疼痛刺激所产生的继发性损害。有利于病情的稳定和恢复，改善预后。