病历书写规范

null病 历 书 写病 历 书 写病历书写包括的内容病历书写包括的内容1、住院病历：普通住院病历，再次住院病历，接收病历，完整病历 2、病程：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录 3、其它医疗文件：医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录普通住院病历普通住院病历1、一般项目 2、病史：主诉 现病史 既往史，个人史，月经婚育史，家族史 3、查体：常规查体，专科查体 4、门诊检查结果 5、诊断与签名一般项目一般项目住 院 病 历住院号病史— 主诉主诉 = 主要症状 + 时间病史— 主诉病史— 主诉病史— 主诉 作为某一系统疾病的诊断向导；  主诉要有一定的意向性；  应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状；  诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患者感知的体征可作为主诉。病史— 现病史病史— 现病史内容包括：  起病情况：时间、地点、诱因、原因等；  主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；病史— 现病史 伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状；  诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；  一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。病史— 现病史病史— 现病史病史— 现病史注意事项：  现病史的时间应与主诉保持一致；  既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；  时间用倒推法，数字前后应一致；  应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。 入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级，慢性呼吸衰竭例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。（院外治疗情况）曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，（鉴别诊断）食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.5℃左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透”，提示“左侧胸腔积液”，给予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，链霉素0.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。9月3日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5公斤，夜休欠佳。例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.5℃左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透”，提示“左侧胸腔积液”，给予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，链霉素0.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。9月3日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5公斤，夜休欠佳。病史— 现病史病史— 现病史为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史:  病史过程  有鉴别意义的阴性症状  病后一般情况的改变病史— 既往史内容：  既往健康状况  急慢性传染病史  手术史  外伤史  药物过敏及过敏性疾病史  预防接种史病史— 既往史病史— 既往史病史— 既往史☺ 按时间先后顺序记录； ☺ 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态； ☺ 诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。病史— 个人史病史— 个人史内容： ☼ 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度； ☼ 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间； ☼ 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。病史— 月经史病史— 月经史末次月经时间 （或绝经年龄）初潮年龄行经期（天） 月经周期（天）经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等病史— 婚育史病史— 婚育史婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。病史— 家族史病史— 家族史家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。查体－常规查体连续记录不分段，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP ⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、情、体位、查体是否合作等 ⒊ 皮肤、淋巴结： ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口查体－常规查体查体－常规查体查体－常规查体⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； ⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音查体－常规查体查体－常规查体心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征查体－常规查体查体－常规查体⒎腹部： 视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音 ⒏肛门及外生殖器：与病史无关者可略查体－ 常规查体查体－ 常规查体⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。 ⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。查体－ 专科查体查体－ 专科查体记录专科检查情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”。门诊检查结果门诊检查结果 详细记载所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查；  如为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样；  如未作门诊检查，可记录为“缺如”。诊断与签名诊断与签名是患者入院时病史、查体及检查所得出的初步印象。格式：诊断与签名诊断与签名内容：  完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。  对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。诊断与签名诊断与签名病历书写的一般注意事项病历书写的一般注意事项 正确的格式；  用词准确、语句通顺，无错别字： 胆囊、早搏、年龄、感染、慢性、瓣膜、阑尾炎、器官、葡萄糖等  蓝黑钢笔记录；  新入院患者24小时内完成病历，急、重患者，在病情允许时随时完成住院病历。再次住院病历再次住院病历注意点：  用首页纸纪录；  于病历书写的第一行写“第n次住院病历”；  如系旧病复发，须将过去病历摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中；  如因新患疾病入院，则将上次住院诊断记录于既往史中，按初次住院病历要求书写。接收病历接收病历内容及格式：  用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央  一般项目：姓名、性别、年龄、职业等  转科前情况：主诉、简要病史，入院时的查体，入院后的检查及治疗情况，转科原因  接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗  诊断与签名病程纪录— 格式要求病程纪录— 格式要求 病程纪录（二）；  年月日顶格写，必要时注明具体时间，另起一行空两格书写内容，不分段，签全名；  记录中不留空格或空行；  根据病情随时记录：急、重、危患者随时记录，一般病人每2－3天记录一次，慢性病人每周1－2次。长期住院患者每月作月小结；  特殊病程纪录的标题：病程记录的内容要求－首次病程记录病程记录的内容要求－首次病程记录是对患者住院病历的浓缩＋诊断依据与诊疗计划  患者的姓名、性别、年龄  入院时的主诉及简要病史  入院查体  门诊检查  入院诊断及依据  入院时的处理意见和诊疗计划一般病程记录一般病程记录1、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，症状和体征的变化，新的症状和体征的出现，并发症的发生等； 2、特殊检查结果的，治疗的反应，治疗措施、重要医嘱更改的理由； 3、诊疗操作的经过； 4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；一般病程记录一般病程记录5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录； 6、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充； 7、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等； 8、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的重要问题，必要时可请家属签字。 病程记录病程记录存在的问题： 1、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录； 2、对查房的人应记录全名； 3、对上级医师意见记录不清； 4、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培养、腰穿等； 5、首次病程记录没有诊断的依据； 6、患者病情变化、告病危，未记录是否与患者家属达成共识。特殊病程记录特殊病程记录1、交接班记录 2、转科记录及接收记录 3、出院及死亡记录 4、术后记录： 是对手术的一个概括和 特殊病程记录特殊病程记录5、术前小结 ① 患者姓名、性别、年龄。 ② 术前诊断及诊断依据。 ③ 手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查的目的。 ④ 术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受性的估计。 ⑤ 术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的预防措施。 ⑥ 麻醉方式的选择。 ⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。其他医疗文件的书写－－医嘱其他医疗文件的书写－－医嘱㈠ 一般要求： 1、医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效； 2、书写医嘱时，开头应顶格写，如一行不够，下一行错后一个字； 3、每组液体以垂直线分组相连，停用其中一种药物时，应全部停用该组药物后重开。用法应另起一行，从医嘱栏的1／2后开写； 4、签名：前后封口，中间一“..”相连；其他医疗文件的书写－－医嘱5、注意不能使用简写，如“氨苄”、“先锋V”等，未公开使用的英文缩写如Vc，10％KCL等。 要么全英文、中文、拉丁文，不可混写。 6、用法书写均为小写，包括时间am、pm、t.i.d、b.i.d、q.d、q.i.d，用法i.v drip、 i.m、i.h、i.v等，口服药物不须注明。其他医疗文件的书写－－医嘱㈡长期医嘱的书写要求㈡长期医嘱的书写要求1、书写顺序为：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、护理内容（体位、吸氧、记出入量、留置导尿、胃管引流、测血压等）； 2、护理级别的开写须使用罗马字，如I级护理； 3、医嘱变动较大时可以重整，在医嘱的最后一项下面用红钢笔划一横线，横线上即自动停止执行。横线下空格足够重整医嘱时，按重整医嘱重新开写。如不够用，用红笔划斜线（医嘱栏，左下至右上），另一页重开重整医嘱。重整医嘱前不写时间，后不签名。㈡长期医嘱的书写要求4、长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停该医嘱，护士也于同时停该遗嘱； 5、外科手术后患者，需重开长期医嘱。在原有医嘱下画红笔横线，横线下中央书写“术后医嘱”（前不写日期，后不签名）。  术后医嘱第一项即护理常规，应注明麻醉方式及手术名称。例如“硬外麻醉下胆囊切除术后常规护理”；  第二项为护理级别，用罗马字书写；  病危  饮食种类  护理内容：测T、P、R、BP等㈡长期医嘱的书写要求null（三）临时医嘱要求（三）临时医嘱要求1、临时医嘱只供一次治疗，包括立即执行（ST）临时备用或需要时使用(p.r.n)。某项医嘱开错，或因故取消时，可用红笔在该项医嘱栏第二个字开始处重叠书写“作废”或“ DC”并在其后用红笔签名。护士对此医嘱不须处理。 2、临时医嘱的执行时间要具体。 3、手术患者术前一天在临时医嘱上开写术前医嘱。检查单检查单填写项目齐全； 粘贴整齐，留空白边； 标记清晰，规范，应包括日期及检查项目、结论。病案首页项目填写齐全、准确 主要诊断与次要诊断定义清楚。 临床病例讨论等临床病例讨论等 包括临床病例讨论、术前讨论和死亡讨论；  格式正确，结论应在第一页；  死亡讨论必须在病人死亡一周内，由科主任主持，在科室或病区进行。重点讨论病人的诊断、治疗、死亡原因及抢救措施是否及时准确，有无差错、不足和可汲取的经验教训等。记录后由主治医师签名，附在病历上。病历书写包括的内容病历书写包括的内容1、住院病历：普通住院病历，再次住院病历，接收病历，完整病历 2、病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录 3、其它医疗文件：医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录Thank you !Thank you !