高血压与糖尿病

null高血压与糖尿病高血压与糖尿病主要主要内容糖尿病及合并高血压的流行病学 高血压与糖尿病共同存在时危险性增加 各种降压治疗在减少糖尿病的心血管合并症中的作用 糖尿病合并高血压的治疗糖尿病及合并高血压 的流行病学糖尿病及合并高血压 的流行病学中国糖尿病流行病学资料中国糖尿病流行病学资料%患病率* 全国糖尿病研究协作组，中华内科杂志，1981;20:678  全国糖尿病防治协作组，中华内科杂志，1997;36:384 # 向红丁等，中国糖尿病杂志，1998;6:131世界各国糖尿病患病率预测世界各国糖尿病患病率预测预 测 患 病 率 （百万）World Health Organization 19971995—2025年糖尿病患者数量最多的三个国家1995—2025年糖尿病患者数量最多的三个国家糖尿病患者数量King H.Rewers M, WHO:Diabetes Care 1993（百万）WHO2型糖尿病流行病学资料WHO2型糖尿病流行病学资料在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在医疗花费中列第8位 中国已成为拥有糖尿病人口最多的国家，估计糖尿病人数 1995年 1600万 2025年 3800万British Diabetic Association, The King’s Found Report 1996 IDF:Diabetes Around the World ,Belgium,19942型糖尿病患者的高血压患病率2型糖尿病患者的高血压患病率高 血 压 患 病 率 （%）高血压的定义≥160/95mmHg（WHO）或≥140/90mmHg（JNC V） Parving et al 1996正常白蛋白尿，n=323 微量白蛋白尿，n=151 巨白蛋白尿，n=75 所有2型糖尿病患者， n=5491995年中国19省市25岁以上25万人群高血压（140/90）发生率1995年中国19省市25岁以上25万人群高血压（140/90）发生率NGT（n=9187） 34.2% IGT（n=3067） 44.5% 糖尿病（n=3106） 55.3% OGTT2小时血糖每上升1mM/L，高血压危险性增加1倍（OR 1.03，95％CI 1.05－1.02）UKPDS研究中糖尿病人 高血压患病率UKPDS研究中糖尿病人 高血压患病率“在3648例（平均年龄52岁，男性比例59%）入选UKPDS的初诊2型糖尿病患者中，高血压患病率达39%。”Hypertension in Diabetes Study Group. HDS.J Hypertens 1993; 11:309-17 Prescott-Clarke P, Primatesta P, eds. Health survey for England 1995,London:HMSO,1997Framingham研究根据高血压状况分析的糖尿病发病率Framingham研究根据高血压状况分析的糖尿病发病率Adapted from Kannel.JAMA 275:1571.1996正常血压 临界高血压 确诊为高血压男性 女性代谢综合征的特征代谢综合征的特征葡萄糖不耐受 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 极低密度脂蛋白和甘油三酯增高 高密度脂蛋白胆固醇降低 腹型肥胖 高尿酸血症糖尿病与高血压 合并发生率高的原因糖尿病与高血压 合并发生率高的原因共同遗传影响 胰岛素抵抗 糖尿病抗氧化作用减弱，自由基产生增多 合并肾病糖尿病合并高血压的心血管危险性增加糖尿病合并高血压的心血管危险性增加糖尿病人心血管疾病相关危险性糖尿病人心血管疾病相关危险性糖尿病对比非糖尿病（Framingham） 男 女 任何心血管事件 2.31 2.47 脑卒中 1.51 1.82 间歇性跛行 5.27 2.60 充血性心力衰竭 2.55 4.92 心肌梗死 2.16 4.37 冠心病死亡 2.38 3.60 心绞痛 1.23 1.59Framingham心脏研究30年随访结果：糖尿病患者（35-64岁）的心血管病事件Framingham心脏研究30年随访结果：糖尿病患者（35-64岁）的心血管病事件调整年龄后每年在1,000人中的事件发生率 除*为P<0.05外，其余均为P<0.001 Wilson PWF, Kannel WB,in: Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease. Rudeman N et al. Eds. Oxford:1992总心血管病 冠心病 心力衰竭 间歇性跛行 脑卒中 男性 女性糖尿病病人的心血管疾病：流行病学糖尿病病人的心血管疾病：流行病学Framingham: 非糖尿病男性和女性冠心病的死亡率分别为4%和8%，但糖尿病二者的死亡率为16% Finmonica:11,000名心肌梗死病人随访1年的死亡率 - 非糖尿病男性对比糖尿病男性 38%：49% - 非糖尿病女性对比糖尿病女性 26%：42%在Framingham研究随访20年中的 年平均每千人心血管疾病发病率在Framingham研究随访20年中的 年平均每千人心血管疾病发病率每千人心血管疾病发病率参考文献：Kannel WB,McGee DL, Clrculation. 1979;59:8-13糖尿病 非糖尿病男性 女性高血压增加2型糖尿病并发症的危险高血压增加2型糖尿病并发症的危险高血压糖尿病患者与血压正常糖尿病患者相比： 显著增加了糖尿病相关性死亡危险，特别是由心血管事件所致的死亡 （高血压较正常血压患者的优势比为1.82） 显著上升心肌梗塞、心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率 （高血压较正常血压患者的优势比为1.56）Hypertension in Diabates Study Group.HDS.J Hypertens 1993;11:319-25.糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿 病患者相比的心血管事件相对危险性糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿 病患者相比的心血管事件相对危险性压患者危险性非糖尿病正常血糖尿病患者危险性增加为2倍糖尿病高血压患者危险性增加为4倍参考文献：Hypertension in Diabetes Study (HDS), J Hypertens. 1993; 11: 319-325.心 血 管 事 件 相 对 危 险 性在MRFIT平均12年的随访后，不同收缩压水平 糖尿病与非糖尿病男性的心血管死亡率在MRFIT平均12年的随访后，不同收缩压水平 糖尿病与非糖尿病男性的心血管死亡率每万病人年的心血管死亡率参考文献：Stamler J Dlabater Care 1993;16:434-444≥mm hg糖尿病 非糖尿病各种降压治疗在减少糖尿病的心血管合并症中的作用各种降压治疗在减少糖尿病的心血管合并症中的作用高血压最佳治疗（HOT）试验高血压最佳治疗（HOT）试验试验设计 多中心，随机，安慰剂对照，双盲研究。 目的 评价主要心血管不良事件（非致死性心梗，非致死性中风和心血管死亡）与不同目标血压（舒张压≤90，≤85和≤80mmHg ）的关系。 患者 约19,000名高血压患者（平均舒张压105mmHg），年龄50-80岁，其中1501名伴有糖尿病。参考文献：Hansson L.Lancet,1998;351:1755-1762.nullHOT研究中主要 心血管事件的危险性减少30%100 95 90 85 80mmHg达到的舒张压83mmHgHOT研究中最 佳的舒张压下降105危险减少％参考文献：Hansson L.Lancet,1998;351:1755-1762.HOT试验中糖尿病患者的心血管 发病率和死亡率HOT试验中糖尿病患者的心血管 发病率和死亡率每千病人年事件数RR2.06 P=0.005RR1.6 P=0.045RR3.0 P=0.016参考文献：Hansson L Lancet.1998;351:1755-1762主要心血管事件 主要心血管事件＋无症状MI 心血管死亡HOT入选时合并糖尿病的患者心血管死亡率与目标血压组的关系HOT入选时合并糖尿病的患者心血管死亡率与目标血压组的关系事件 事件数 事件/千病人年 相对危险 95％CI 心血管死亡 90mmHg 21 11.1 0.99 0.54-1.82 85mmHg 21 11.2 3.03 1.29-7.13 80mmHg 7 3.7 3.01 1.28-7.08HOT研究中各类 抗高血压药物使用情况HOT研究中各类 抗高血压药物使用情况 全球 亚洲 入选 终点 入选 终点 非洛地平％ 78 96 ACE抑制剂％ 21 41 25 15 B－阻滞剂％ 15 28 24 49 利尿剂％ 18 22 19 13 副作用％ 2.2 1.1HOT研究单联治疗 和联合治疗的情况比较HOT研究单联治疗 和联合治疗的情况比较90mmHg80mmHg85mmHg全球亚洲收缩压/舒张压 mmHg144/85 142/83 140/81收缩压/舒张压 mmHg136/80 133/79 132/78单药 联合UKPDS高血压研究UKPDS高血压研究目的 明确在糖尿病高血压患者严格控制血压（目标血压<150/85mmHg）是否可降低心血管发病率和死亡率。 患者 共有1148名患者，平均年龄56.4岁。 治疗 卡托普利25-50mg每日两次或阿替洛尔20-100mg每日一次。 随访时间 平均随访8.4 参考文献：UKPDS 38. Br Mad J. 1998;317:703-713;UKPDS 39, Br Mad J. 1998;317:713-720UKPDS治疗UKPDS治疗方案血压严格控制组: 卡托普利25mg Bid  50mg Bid(n=400) 阿替洛尔50mg/d  100mg/d(n=358) 血压非严格控制组: ACE抑制剂与受体阻滞剂之外的其他降压药物 血压未达到控制目标可加用: 速尿、缓释硝苯地平、甲基多巴、哌唑嗪UKPDS积极控制血糖或严格控制血压 对糖尿病远期预后的影响UKPDS积极控制血糖或严格控制血压 对糖尿病远期预后的影响 积极控制血糖 严格控制血压 所有糖尿病相关终点 12％，P＝0.029 24%，P＝0.0046 糖尿病相关死亡 10％，P＝0.34 32%，P＝0.019 脑卒中 11％，P＝0.52 44%，P＝0.043 心肌梗死 16%，P＝0.052 21%，P＝0.13 微血管并发症 25%，P＝0.0099 37%，P＝0.0092UKPDS-血压控制研究UKPDS-血压控制研究当ACEI与-受体阻滞剂对比时，两者在2 型糖尿病高血压病人中同样有效地降低平 均血压和减少下列事件发生危险： 任何糖尿病相关终点 糖尿病相关死亡 微血管终点Syst-Eur 研究糖尿病亚组分析Syst-Eur 研究糖尿病亚组分析目的：比较尼群地平治疗糖尿病或非糖尿病高血压患者的预后。 492例糖尿病高血压患者（10.5%），随机分组服用CCB尼群地平或安慰剂，平均随访2年。Syst-Eur 研究糖尿病亚组分析Syst-Eur 研究糖尿病亚组分析与安慰剂相比 尼群地平治疗组血压降低8.6/3.9mmHg。 死亡率降低55％ 心血管疾病死亡降低76％ 卒中降低73％ 心脏事件减少63％ 所有心血管事件在糖尿病组高于非糖尿病组（P＝0.01－0.04）。老年收缩期高血压研究（SHEP）老年收缩期高血压研究（SHEP）随机、双盲、安慰剂对照，多中心 利尿剂加阻滞剂与安慰剂对比 4736例60岁以上收缩期高血压者 血压下降12/5mmHg 致命及非致命卒中减少37％ 冠心病发病率减少25％ 糖尿病亚组获类似益处瑞典老年高血压患者试验 Stop-Hypertension 瑞典老年高血压患者试验 Stop-Hypertension 随机、双盲、安慰剂对照，多中心 应用阻滞剂＋利尿剂或安慰剂 1627例70－84岁高血压患者 血压下降20/8mmHg 所有心血管终点事件减少40％ 卒中减少47％ 总死亡减少43％CAPPP研究目的CAPPP研究目的利用实证医学的严格评估卡托普利与-受体阻滞剂及利尿药在治疗高血压方面对硬终点指标的影响The CAPPP group. J Hypertens. 1990研究方法研究方法设计： 前瞻性、随机、开放、盲终点研究 （PROBE），多中心（在瑞典和芬兰475个 研究中心进行） 人群： 10,985名原发性高血压患者（未经治疗的卧位舒张压≥100mmHg） 药物： 卡托普利50-100mg/天或非ACEI治疗（利尿药及-受体阻滞剂） 随访： 平均五年，每六个月随访一次The CAPPP group. J Hypertens. 1990卡托普利对主要终点 与传统一线药物的异同点卡托普利对主要终点 与传统一线药物的异同点两组主要终点（心梗、卒中或心血管死亡）的发生率相似（卡托普利组为每千病人年11.1，传统治疗组为每千病人年10.2，RR 1.05，95％CI 0.90－1.22，P＝0.52） 卡托普利组死亡率（76个病人）的趋势低于传统治疗组（95个病人）（RR 0.77，95％CI0.57－1.04，P＝0.092） 卡托普利组卒中较多（RR 1.25，95％CI 1.01－1.55，P＝0.044），而心梗的发生率两组相似。 Lancet 1999; 353: 611-616.卡托普利对次要终点比 传统一线用药更有效卡托普利对次要终点比 传统一线用药更有效两组间总死亡率（RR=0.93,P=NS）和心脏事件发生危险（ RR=0.94,P=NS ）相似 开搏通组糖尿病发生率显著降低 （RR=0.86,P=0.04） 意向治疗分析与治疗中分析的结果相似Lancet 1999; 353: 611-616.卡托普利比-阻滞剂更有利于 HbA1c与血糖的控制卡托普利比-阻滞剂更有利于 HbA1c与血糖的控制 卡托普利 阿替洛尔 P值 HBA1c% 7.0% 7.5% 0.0044 随机化后增加 随访4年 53% 66% 0.0015 降糖药物的比例 随访8年 71% 81% 0.029CAPPP结论CAPPP结论CAPPP试验首次证实ACEI可降低高血压相关的发病率和死亡率。并与传统用药一样有效 卡托普利比-受体阻滞剂及利尿药更有效降低高血压病人及糖尿病人的临床事件 卡托普利更有效地预防糖尿病的进程ACEI作用机理ACEI作用机理降低球血压：扩张出球小动脉>扩张入球小动脉 改善球膜通透性：减少蛋白尿 减少肾小球内细胞外基质蓄积 注意SCR <4mg/dl可用 防止高血钾，应用中SCR<50％ 12周恢复 >50％或升高幅度 >1.5mg/dl 2周不恢复停用络活喜® 有效减慢糖尿病高血压 患者肾损害，作用与ACEI相似络活喜® 有效减慢糖尿病高血压 患者肾损害，作用与ACEI相似参考文献：Velussi M et al. Diabetes, 1996, 45: 216-222.*与基线相比p<0.05，两治疗组间无差异，在3年治疗中，44名糖尿病高血压患者随机给予络活喜®（5mg/天）或西拉普利（2.5mg/天）减少2型糖尿病患者的微量白蛋白尿 27µg/min39µg/min49µg/min36µg/min**糖尿病合并高血压的治疗糖尿病合并高血压的治疗糖尿病高血压治疗首要的是血压降到目标水平UKPDS－总结－疾病管理UKPDS－总结－疾病管理UKPDS的发现支持现有指导原则 对HbA1c<7% 对血压<140/85mmHg 现在已知对血压和血糖控制的强化治疗 是安全的 减少事件 具有成本效益关系 总体上对生活质量无影响Results presented by the UKPDS group. EAPDS 34thcongress, Barcelona. September 10-11.1998控制目标：亚太地区2型糖尿病政策组（1999）控制目标：亚太地区2型糖尿病政策组（1999）血浆葡萄糖* mmol/l 空腹： 4.4-6.1 7.0 >7.0 非空腹： 4.4-8.0 10.0 >10.0 糖化血红蛋白** % <6.2 6.2-8.0 >8.0 血压 mmHg <130/80 >130/80- >160/95 <160/95 体重指数*** kg/m2 M<25 M<27 M27 F<24 F<26 F26 总胆固醇*** mmol/l <4.5 4.5 6.0 高密度脂蛋白胆固醇*** mmol/l >1.1 1.1-0.9 <0.9 甘油三酯*** mmol/l <1.5 <2.2 2.2 低密度脂蛋白胆固醇*** mmol/l <2.5 2.5-4.4 >4.5 ** 参考值范围取决于检测方法。根据DCCT方法校正，非糖尿病人的糖化血红蛋白<6.0%。 6.2%是基于UKPDS的资料。 *** 这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各国自己人群的正常值范围内。 良好 一般 不良美国高血压联合委员会第6号报告 （JNC－VI）治疗目标美国高血压联合委员会第6号报告 （JNC－VI）治疗目标只要机体耐受，血压可降到并维持<140mmHg和<90mmHg或更低 较低水平血压有利于预防脑卒中，保护肾功能，预防心力衰竭 如果尿蛋白>1g/24小时，血压应降至130/85mmHg或125/75mmHg。 糖尿病患者应尽早开始治疗。目标血压130/85mmHg。 高血压防治的生活方式改善高血压防治的生活方式改善减轻体重 运动 饮酒限量 少量啤酒或 葡萄酒 中等量钠盐 每天盐量不超过6g. 摄钾、镁、钙丰富的饮食，多食水果。 戒烟糖尿病患者降压药物的应用（1）糖尿病患者降压药物的应用（1）ACE-抑制剂：适用于伴发糖尿病，进行性肾脏疾病、心衰 监测肾功能/血钾 -受体阻滞剂：适用于伴发心梗后及伴心绞痛患者 避免与噻嗪类利尿剂使用，有周围血管病变禁用降压药物的应用（2）降压药物的应用（2）钙通道拮抗剂：适用于合并糖尿病，进行性肾脏疾病 只用长效制剂 有些药物存在致液体潴留的问题（有足部溃疡者禁用）噻嗪类利尿剂：可用于合并糖尿病患者 小剂量应用，并禁止与-受体阻滞剂合用降压药物的应用（3）降压药物的应用（3）利尿剂：与ACEI有良好的协同作用 -受体阻滞剂：能有效地降压和促进代谢 只能应用长效药物（体位性低血压） 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：无明显优势降压药物的应用（4）降压药物的应用（4）药物的选择－总结： 经常需要综合治疗，ACEI和利尿剂使用，噻嗪类利剂一般不与-受体阻滞剂合用。 许多老的、价格低廉的药物治疗效果和新药无异 如果出现蛋白质排泄异常，尤其呈进行性者，应首选ACEI，或选用钙通道拮抗剂。 如果有缺血性心脏病，考虑-受体阻滞剂各种抗高血压药物对代谢的影响各种抗高血压药物对代谢的影响 －阻滞剂 利尿剂 －阻滞剂 ACEI CCB ARB 空腹胰岛素   0 0 0 0 空腹血糖 （）   （ ） 0 0 胰岛素敏感性     0 0 总胆固醇 0（ ）   0 0 0 HDL  0  0 0 0 LDL    0 0 0 TG    0 0 0 ＝升高，＝降低，0＝无作用或无临床显著性。