泌尿、生殖系统外科检查和诊断

nullnull甘肃省人民医院泌尿外科 罗能钦 泌尿系统 解剖学回顾 泌尿系统 解剖学回顾nullnullnullnullnullnull概述概述泌尿外科是处理和研究男性泌尿、生殖系统和女性泌尿系统以及肾上腺外科疾病的学科。 全面了解和掌握症状、体征，正确运用各种诊断方法和检查手段，对泌尿外科疾病的诊断、治疗和预防，具有重要意义。 第一节 泌尿、男生殖系统 外科疾病的主要症状 第一节 泌尿、男生殖系统 外科疾病的主要症状 泌尿外科疾病的症状有以下四类： 与男性泌尿生殖道或女性泌尿道直接有关,如血尿、阴囊肿块等； 与其他器官系统相关的症状,如消化道症状、骨痛等； 全身症状，如发热、体重减轻等； 无明显的症状,在其他检查时偶被发现； (一)疼痛 (一)疼痛为常见症状，原因：　　　　 由于实质性脏器炎症使器官肿胀，包膜受到牵张导致病变的器官发生疼痛。 空腔器官梗阻造成平滑肌痉挛． 肿瘤扩展压迫临近神经． 放射痛.更为常见。 需问明疼痛的部位、性质、程度、规律、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴随症状等。 泌尿外科疾病的症状泌尿外科疾病的症状 一、疼痛： 空腔脏器 （膀胱、输尿管） 平滑肌痉挛实质器官（肾、 前列腺）肿胀包膜张力疼痛肿瘤侵犯邻近神经(1)肾和输尿管疼痛(1)肾和输尿管疼痛肾及其包膜、上段输尿管的受脊髓的胸10-腰1的感觉神经支配。 多由病肾使肾包膜扩张、炎症或集合系统扩张所致。 　 null当肾盂输尿管连接部或输尿管急性完全性梗阻时，发生肾绞痛：呈阵发性发作的刀割样剧烈疼痛，恶心、呕吐，放射痛。 　　　　　　　　　　　　　　　 疼痛由脊肋角向下沿输尿管行径可放射至下腹部、膀胱区及会阴部，男性放射至同侧阴囊或睾丸，女性放射至大阴唇。间歇期可无任何症状。nullnull肾脏疼痛 原因：肾结石 感染、肿瘤等肾区疼痛null输尿管疼痛（肾绞痛） 原因：输尿管痉挛 null输尿管疼痛（肾绞痛） 原因：肾盂输尿管连接部或输尿管急性完全性梗阻 症状：一侧腰腹部阵发性发作的刀割样剧烈疼痛，恶心、呕吐，放射痛。 null输尿管疼痛（肾绞痛） 放射：疼痛由脊肋角向下沿 输尿管行径可放射至下腹部、膀胱区及会阴部，男性放射至同侧阴囊或睾丸，女性放射至大阴唇。间歇期可无任何症状。 可有血尿。Renal colic distributionnull膀胱疼痛： 耻骨上区疼痛不适急性尿潴留、膀胱结石、感染、 晚期肿瘤等耻骨上区疼痛null(2)膀胱痛　 急性尿潴留导致膀胱过度扩张，疼痛常为下腹部胀痛不适。 慢性尿潴留即使膀胱扩张平脐，但无明显症状。 在膀胱充满时出现严重疼痛，常为间质性膀胱炎、严重的结核性膀胱炎所致， 在排尿终未出现之疼痛，常见于膀胱结石、膀胱炎等，常伴有尿频、尿急及排尿困难，有时疼痛可放射至阴茎头部。null（3）前列腺痛null前列腺疼痛： 原因：急、慢性前列腺炎、晚期前列腺癌等null(4)阴囊疼痛：　 附睾或睾丸炎症、睾丸扭转，损伤等可致阴囊部疼痛，现为胀痛，剧烈疼痛和跳痛，并沿精索放射引起腹股部和下腹部疼痛， 鞘膜积液、精索静脉曲张和睾丸肿瘤时可有阴囊坠胀感,疼痛并不明显。　 null睾丸、附睾疼痛 原因：附睾炎、睾丸扭转等(4)阴囊疼痛null1、膀胱刺激症状 （尿路刺激症状）： 尿频、尿急、尿痛 （可同时或单独出现） (二)排尿改变null (1)尿频　即患者自觉有尿意的排尿次数明显增多．正常人尿次白天4～6次，夜间0～1次。 正常膀胱容量男性约400ml，女性约500ml。 随年龄、气侯、饮水量、精神因素尿次可增多，null尿频大致有下列两种情况： 尿总量增加，每次排尿量不变，尿次增加．除饮水量增加所致尿次增加的正常情况外，常见于某些内科疾病，如糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭多尿期等； 尿总量不变，每次排尿量减少，尿次增加。又可分为三种情况：①泌尿、生殖道炎症；②膀胱容量减少；③下尿路梗阻时导致残余尿。 null(2)尿急　有尿意即需迫不及待的排尿而不能自制。正常情况下有尿意时因环境条件不允许可延迟排尿。但膀胱炎症或容量过小则不能自制。常伴有尿频。 null(3)尿痛　 null2、排尿困难：尿液排出受阻（如排尿踌躇、尿线变细、射程短、尿不尽感、尿末滴沥等） 原因：前列腺增生、外伤、尿道狭窄。null3、尿流中断：排尿中突发尿流中断伴疼痛 原因：膀胱结石null4、尿潴留：大量尿液存留于膀胱内，不能自主排出（急性、慢性） 尿潴留肾功能 损害慢性null5、尿失禁：尿液不自主漏出。 真性尿失禁 充盈性尿失禁 压力性尿失禁 急迫性尿失禁 null真性尿失禁：完全性尿失禁 原因：膀胱颈及尿道括约肌损伤、女性尿道口异位、膀胱阴道瘘null充盈性尿失禁：假性尿失禁 原因：尿道不全梗阻， 膀胱内压 > 尿道阻力尿失禁null 压力性尿失禁 原因：尿道括约肌力量减弱 （经产女性等）尿失禁腹压升高时（咳嗽等））null 急迫性尿失禁 原因：膀胱严重感染(三)尿液改变(三)尿液改变1、尿量改变 正常人24小时尿量为1000-2000ml 。 　 每24小时尿量少于400ml，称为少尿。 每24小时尿量少于100ml即为无尿。 少尿和无尿提示肾功能受损或衰竭。 多尿患者24小时尿量为3000-5000ml 。2、尿的肉眼观2、尿的肉眼观(1) 混浊尿 晶体尿：尿中盐类过饱和致有机或无机物沉淀。 脓尿：尿液中有大量的白细胞或脓细胞即为脓尿。为泌尿系感染所致。 磷酸盐尿：尿中含有大量磷酸盐结晶，尿液白色而混浊．若外界气温低，尿排出时尚清亮、稍等即见变白，这是因为变冷后溶解度变小，磷酸盐结晶析出之故。 临床上鉴别是否磷酸盐尿，取此尿4～5ml置于试管中，加入冰醋酸数滴，或加热可使尿液变清。null乳糜尿：尿中含有乳糜或淋巴液，尿呈牛奶状，可有乳糜凝块及脂肪滴漂浮。 null乳糜尿： 滴入乙醚后，小便变为清亮 乳糜试验阳性 乙醚null乳糜尿 原因：多见于丝虫病 null乳糜尿发生机制 淋巴管堵塞、 淋巴液回流受阻脂肪乳（乳糜） 进入尿中丝虫病肾盂淋巴管 破裂null(2) 气尿null (3) 血尿：即尿中含有血细胞。 根据尿液中血液的含量可分为： 肉眼能察觉的血尿称之为肉眼血尿。 仅显微镜下才能发现的血尿叫镜下血尿。 一般认为离心尿沉渣镜检红细胞每高倍视野超过3个即有病理意义。 null根据出血部位与血尿出现阶段的不同，肉眼血尿可分为： ①、初始血尿：血尿出现于排尿初期，提示出血部位在尿道和膀胱颈。 ②、终未血尿：血尿出现于排尿终未，提示病变在后尿道、膀胱颈和膀胱三角区 ③、全程血尿：血尿出现于排尿全程，提示病变在膀胱或其以上部位。 null血尿： 初始血尿尿道、膀胱颈null血尿： 终末血尿后尿道、膀胱颈、三角区null血尿： 全程血尿膀胱或以上出血null临床上常用尿三杯试验来鉴别初始血尿、终未血尿和全程血尿。 血尿的色泽因含血量、尿pH及出血部位而不同，来自膀胱的血尿或尿呈碱性时，色泽较鲜艳；来自肾、输尿管的血尿或尿呈酸性时，色泽较暗。来自膀胱的血尿可伴有大小不等的血块；来自肾、输尿管的血尿可伴有蚯蚓状血块。null几个注意的问： ①、有些药物可引起血尿，如环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素等。 ②、不是所有红色尿液都是血尿，有些食物和药物可以使尿液呈红色、黄红色或褐色，如大黄、酚酞、利福平、四环素、酚红、嘌呤类药物等。 ③、血红蛋白尿、肌红蛋白尿或因前尿道病变出血所致尿道口滴血以及临近器官出血混入尿液不能称为血尿,应注意与相鉴别。 ④、血尿程度与疾病严重性不成正比。 （四）尿道分泌物（四）尿道分泌物 血性分泌物提示尿道癌； 黄色、粘稠脓性分泌物多为淋菌性尿道炎所致； 少量无色或白色稀薄分泌物多由支原体、衣原体所致非淋菌性尿道炎； 慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量乳白色、粘稠分泌物。 （五）男性性功能症状（五）男性性功能症状性欲改变 勃起功能障碍 射精障碍 早泄 不射精 逆行射精 血精第二节 泌尿生殖系统外科检查第二节 泌尿生殖系统外科检查一、体格检查 包括全面系统的全身检查，和泌尿及男性生殖器官系统而细致的检查。 体 格 检 查 体 格 检 查 望 诊 触 诊 叩 诊 听 诊null 体格检查 肾：上腹部是否对称、肋脊角有无压痛（肾盂肾炎） 、肾区有无叩痛（结石、积水）、肾区有无血管杂音（肾动脉狭窄）;null 体格检查 输尿管： 位置较深，不易检查。 下端结石有时可在阴道内触及（女性）。nullnull 体格检查 膀胱： 耻骨上区有无膨隆， 膨隆时叩诊是否为浊音。null 体格检查 阴茎：有无包茎， 阴茎头有无新生物， 尿道口有无红肿、 分泌物（淋病）。null 体格检查 阴囊：双侧是否对称（如有包块： 透光试验） 透光试验   （鞘膜积液） （电筒照射可透光）null 体格检查 睾丸：质地、大小、有无硬结、双侧是否等大， 一侧或双侧阴囊空虚  提示“ 隐睾 ”。null 体格检查 附睾：头、体、 尾部有无肿大、 结节、压痛。null 体格检查 精索：有无“蚯引团” 状的静脉曲张， 输精管有无结节。null 体格检查 前列腺： 直肠指诊 大小、质地、 有无结节及压痛。 null 体格检查 前列腺： 按摩 前列腺液  镜检 null肛门指诊 及 前列腺按摩null 体格检查 前列腺： 质地坚硬  前列腺癌？ （活检）二 实验室检查二 实验室检查（一）尿液检查 1．尿标本采集方法： （1）标本应收集新鲜中段尿； （2）尿液细菌学检查应消毒尿道外口，收集清洁中段尿或无菌导尿标本； （3）耻骨上膀胱穿刺抽取尿液标本最为准确。 （4）男性包皮过长应翻开包皮后收集；女性应避开月经期。 （5）24小时尿液标本根据检验项目要求收集。null2．尿沉渣 新鲜尿离心后，每高倍镜视野RBC>3个为镜下血尿；WBC>5个为白细胞尿或脓尿。 3．尿三杯实验 以最初5—10ml尿为第一杯，以排尿最后10ml为第三杯，中间部分为第二杯，收集时尿流应连续。可初步判定镜下血尿和脓尿的来源和病变部位。 nullnull4．尿液细菌学检查 （1）Gram染色尿沉渣涂片检查：可初步提供细菌的种类，作为选用药物的参考。 （2）尿结核菌检查：尿沉渣抗酸染色涂片检查或结核菌培养。检查结核杆菌需收集24小时尿，浓缩后抗酸染色，应连续作三天。 （3）尿细菌培养及菌落计数：尿内菌落计数每毫升10万以上提示为尿路感染，同时做药物敏感试验，供临床用药参考。null⒌尿细胞学检查 应收集新鲜尿液的沉渣，涂片染色，镜下检查肿瘤细胞。阳性结果提示可能有泌尿系统移行细胞肿瘤。采用荧光显微镜检可提高检出率。 ⒍膀胱肿瘤抗原检查（BTA）：通过定量或定性反应，测定尿中有无膀胱肿瘤相关抗原。阳性结果提示有尿路上皮性肿瘤可能。 null（二）肾功能检查 1．尿比重测定：最基本的肾功能测定方法，但不够精确。主要反映肾脏的浓缩功能和排泄废物功能。 2．血肌酐和尿素氮测定：正常肾组织不少于双侧肾总量的1/3，血肌酐值仍保持正常水平。尿素氮受分解代谢、饮食、消化道出血等多种因素影响，不如血肌酐准确。null3．内生肌酐清除率：血肌酐由肾小球滤过。内生肌酐清除率接近于用菊糖测定的肾小球滤过率。 4．酚红排泄试验：反映肾小管排泄功能。null（三）前列腺特异性抗原（PSA）测定 前列腺特异性抗原由前列腺腺泡和导管的上皮细胞产生，是一种含有237个氨基酸的单链糖蛋白。具有前列腺组织特异性。健康男性血清PSA＜4ng/ml，如＞10ng/ml应高度怀疑前列腺癌可能。null（四）流式细胞仪检查 主要进行定量细胞大小、形态、 DNA含量、细胞表面标志、细胞内抗原和酶的活性等。 临床意义null 前列腺液常规： 前列腺液涂片镜检。 正常值：白细胞（WBC） 应 < 10 个/HP 卵磷脂小体应大量存在（+++ ~ ++++） 前列腺液细菌培养+药敏——必要时（五）前列腺液检查null（六）精液检查 手淫或体外排精收集标本。检查前5天内没有排精，精液标本应立即送检或保存在体温下半小时内送检。 是了解男性生育能力或输精管结扎术后效果的重要依据。 常规精液检查包括量、颜色、pH、粘稠度、精子状况及精浆生化测定。 null正常精液量2～6毫升，乳白色不透明的粘稠液体，5～30分钟内液化，Ph7～8，精子计数不少于2000万/ml，精子活动度超过60%，正常形态精子超过60%，畸形精子少于10％。 精浆中果糖反映精囊功能，枸橼酸和酸性磷酸酶反映前列腺功能，肉毒碱反映附睾功能。三 诊断性器械检查三 诊断性器械检查（一）导尿检查：用于诊断（测定残余尿、注入造影剂、确定有无膀胱损伤等）或治疗（解除尿潴留、引流等）。尿管以法制（F）为计量单位，尿管的周径为直径的3倍。 （二）尿道金属探条：用以扩张狭窄尿道。有多种周径，首先选用18～20 F探条。null导尿 导尿管分类：  导尿管分为 气囊 和 非气囊导尿管； null尿道探条检查 null(三) 膀胱尿道镜检查 为泌尿外科的基本检查手段，应有广泛。 但检查时应掌握好适应征和禁忌症，严格无菌操作，防止并发症。 null膀胱尿道镜适应症及禁忌症膀胱尿道镜适应症及禁忌症用来直接观察膀胱、尿道内有无异常情况或病变； 用活检钳取活体组织作病理检查； 通过输尿管口插管，作逆行肾盂造影或收集双侧肾盂尿送检，进一步了解肾脏及输尿管的情况； 行输尿管逆行置入支架管内引流。 尿道狭窄、膀胱炎症或膀胱容量过小为其禁忌症。 nullnull（四）经尿道输尿管镜检查 以硬性或软性输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输尿管及肾盂进行直视下观察有无病变。 适用于原因不明的单侧肉眼血尿、细胞学检查阳性及造影显示输尿管充盈缺损者,尿结石等。 可直视下取石、碎石、切除或电灼肿瘤，取活体组织作病理检查等。 全身出血性疾病、前列腺增生、病变以下输尿管梗阻及其他禁忌膀胱镜检查者为禁忌症。null输尿管镜检查 作用： 诊断、处理输尿管内 的 肿瘤、结石、异物等； null输尿管镜检查 作用： 小肿瘤切除等。 注意： 防止输尿管穿孔null（五）经皮肾镜 经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，直视下观察肾盂内有无病变。可进行取石、碎石、活检及肾造瘘等操作。 （六）尿流动力学测定 是借助流体力学及电生理学方法研究和测定尿路输送,储存,排出尿液的功能，为排尿障碍原因分析治疗方法选择及疗效评定提供客观依据。 （七）前列腺细针穿刺活检 可判断前列腺结节或其他部位的良恶性病变。四 影像学检查四 影像学检查（一）超声检查 B型超声系无创检查，作为泌尿、生殖系统疾病的筛选方法广泛用于诊断、介入治疗和随访,具有重要价值。 常规用于肾上腺、肾、膀胱、前列腺、精囊、阴茎和阴囊疾患。 临床应用对肿块性质的确定、结石和肾积水的诊断、残余尿测定及前列腺体积测量等，能提供正确信息。 B型超声引导下可行穿刺、引流及活检等操作。 null彩色多普勒超声仪可确定动、静脉走向，清楚地显示血管内血流情况。 可选择肾实质切开部位、诊断睾丸扭转、显示阴茎血管和血流情况、监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况等。 null（二）X线检查 是泌尿生殖系疾病的重要诊断手段，检查前需进行肠道准备。 1.尿路平片 可了解肾脏的轮廓、大小、位置、腰大肌阴影、脊柱病变情况及不透光阴影。null泌尿系平片： 右肾结核 （钙化自截）null 2.排泄性尿路造影： 静脉注射有机碘造影剂20ml，分别于注射后5、15、30、45分摄片。 观察尿路形态是否规则，有无扩张、推移、压迫和充盈缺损等。 肾功能良好者5分即可显影，可初步定性判断分侧肾功能。null常规剂量造影显影不良时，可用双倍剂量（40ml）或大剂量（2ml/kg）造影检查。 妊娠、肾功能严重损害及有机碘造影剂过敏为其禁忌。 null静脉肾盂造影（IVP）： 静脉注射碘造影剂 （60% 泛影葡胺40ml）后， 在其经肾脏排泄时摄片。null静脉肾盂造影（IVP）： 意义  体现出分肾功能；  泌尿系形态null静脉肾盂造影（IVP）： 注意事项  肾功能明显受损时禁忌  造影前须作“碘过敏试验”（ 30%泛影葡胺1ml，静脉注射），阳性者禁忌。null3.逆行肾盂造影： 经膀胱镜输尿管插管注入有机碘造影剂，能清楚显影。 适用于禁忌作静脉尿路造影或显影不清晰者。 虽影像比较清晰，但需做膀胱镜检查及输尿管插管，属侵入性检查。null逆行尿路造影： 方法：  在膀胱镜下向输尿管内插管， null逆行尿路造影： null逆行尿路造影： 方法：  注射造影剂、摄片。 null逆行尿路造影： 适应征：  碘过敏试验   静脉尿路造影效果不理想。 缺点：不能反应出肾脏的功能。null4.经皮肾盂穿刺造影： 适用于上述造影方法失败或有禁忌而怀疑为尿路梗阻性病变者。 需在B超引导下施行。 null5.排尿性和逆行性膀胱、尿道造影： 能较清楚的显示膀胱病变如较大肿瘤、憩室、输尿管返流及尿道病变如狭窄、肿瘤、憩室等。 null尿道膀胱造影： 主要用于诊断尿道狭窄等null尿道损伤后狭窄null6.血管造影： 适用于肾血管疾病、肾实质肿瘤及肾损伤。 可作为治疗手段如肾动脉扩张成形术治疗肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压。 肾动脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤以及对肾肿瘤进行化疗等。null7.淋巴造影： 经足背淋巴管注入碘油，显示腹股沟、盆腔、腹膜后淋巴管及淋巴结。 用于显示膀胱癌、阴茎癌、睾丸肿瘤、前列腺癌的淋巴结转移、和淋巴系统梗阻，及乳糜尿的通路。null8.精道造影： 经输精管穿刺、切开或经尿道镜射精管插管造影。 用以显示输精管、精囊及射精管。 适用于血精症。 null 9.电子计算机X线断层扫描（CT） 为非侵入性检查。有平扫,增强二种方法. 对泌尿生殖系统实质性和囊性疾病的鉴别诊断，确定肾损伤的范围和程度，恶性肿瘤分期及肾上腺肿瘤等疾病的诊断。 提供的依据可靠，准确率很高，分辨力高于B超，已广泛应用于临床。 仍有放射性损害。null肾上腺肿瘤null右肾肿瘤（强化显示肿瘤血供较丰富）null肾损伤（右肾形态明显增大）null移植肾三维立体成像null（三）核磁共振成像（MRI） 核磁共振成像是一种利用生物磁自旋成像技术，通过横断、冠状、矢状三个切面的扫描观察图像。 与CT比较，无放射性损害，不需用造影剂，组织分辨力更高。显示被检查器官组织的结构和功能,血流灌注情况．null但空间分辨力及对钙化病灶分辨力不如CT。 对泌尿生殖系统肿瘤的诊断和分期、囊性疾病内容性质的鉴别及肾上腺肿瘤的诊断，提供较CT更可靠的依据。 null磁共振血管成像（MRA） 是无创、无放射形损害和无明显肾毒性的血管成像方法，能较好的显示肾动脉，但不能显示血管末梢。 适用于肾动脉瘤、肾动静脉瘘、肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成、肾癌分期、肾移植术后血管情况。 null磁共振尿路成像（MRU） 无需造影剂和插管而显示肾盏肾盂、输尿管的结构和形态，是了解上尿路梗阻的无创检查。 nullnull（四）放射性核素检查 1．同位素肾图 系通过静脉注入同位素示踪剂，通过仪器监测示踪剂测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻。 可以直观、定量地显示出分肾功能及尿路梗阻的程度。 null2．肾显像 系应用放射性示踪剂经静脉注入后，进行闪烁性照像或扫描，影像经电子计算机处理。 显示肾脏的形态、位置、大小及有无占位性病变等情况，也可以了解分肾功能，对移植肾的肾功能情况亦可予以监测。 null3.肾上腺皮质和髄质核素显像:嗜络细胞瘤的定位诊断. 4.阴囊显像:怀疑睾丸扭转,精索静脉曲张,睾丸存活及能力. 5.骨显像：确定肾癌、前列腺癌骨转移 null放射性核素骨扫描下课了,下课了, 谢谢大家!